Kanıta Dayalı Tıp, Yaşam Kalitesi ve Tıbbın Maliyeti


(Bahtın Atakan Soysal) #1

asss1

Bireysel hastaların tanısı ve tedavisi doktor açısından klinik deneyim ve beceri ile klinik çalışmalarla elde edilen bilimsel verilerin bilinmesini gerektirir. Geçmişte günlük pratiklerin çoğu informal öğrenmeye dayanmaktaydı ve deneyimli klinisyenlerden asistanlara ve diğer doktorlara geleneksel bilgi aktarılırdı. Ancak giderek artan şekilde bu resım olmayan teknik klinik mantığın bilimsel altyapısının detaylı incelenmesi ile desteklenmektedir. Elektronik veri tabanları ve internet teknolojisi bilginin toplanması ve yayılımını kolaylaştırarak klinik deneylerce hangi tekniklerin desteklendiğini belirlemeye yardım ederler.

Kanıta dayalı tıp son 10 yılda gelişmiştir ve klinik kararlarda temel olarak basılmış araştırmalardan elde edilen en yaygın kanıtın kullanılmasını vurgulamaktadır. Bu temel klinik deneyime ek olarak ve hastanın tercihine saygı göstererek en iyi sonuçları sağlamakta ve hastanın yaşam kalitesini arttırmakta doktora yardımcı olacaktır. Ancak, tıpta yeni tekniklerin gelişimi büyük maliyetlere yol açarak toplumun bu tip hizmetleri sağlamak ve finanse etmek konusundaki yeterliliğini köreltir. Yeni ve geleneksel tanı ve tedavi biçimlerinin eleştirel bir değerlendirmesine gerek vardır.

Kanıta dayalı tıp uygulamasında kanıtların tipinin bilinmesi önemlidir. Araştırma çalışmaları primer ve sekonder olmak üzere iki ana kategoriye ayrılabilir. Primer çalışmaların bir çok yöntemi olabilir. Randomize kontrollü çalışmajarda denekler iki girişim grubundan birine rastlantısalolarak ayrılırlar. Her iki grup da belirli bir süre için izlenir ve çalışmanın sonunda kesin sonuçlar açısından anajiz edilir. Bu çalışma biçimi tanımlanmış bir hasta grubunda tek değişkenin titiz bir değerlendirmesini mümkün kılar, prospektif bir yapısı olduğundan başka yönlerden benzer iki grubu karşılaştırarak muhtemel ön yargıları önler ve meta analize olanak sağlar. Ancak bu tür çalışmalar hem pahalı hem de çok zaman alıcıdır.

kanta-dayal-tp-30-728

Randomize kontrollü çalışmajarın sonuçlarının tıp pratiği üzerinde büyük bir etkisi vardır. Kadın Sağlığı İnisiyatifi randomize kontrollü çalışması bunun tipik bir örneğidir. Bu çalışma sağlıklı kadınlarda post menapozal hormon kullanımının risklerini ve yararlarını değerlendirmek için planlanmıştır. Ancak çalışma meme kanserinin, koroner kalp hastalığının, inmenin ve tromboembolik hastalığın hormon verilen grupta artması üzerine durdurulmuştur. Kohort çalışmalarda belirli bir ajana maruz kalma farklılıklarına dayanarak seçilen iki yada daha çok denek grubu bulunur. Denekler, prospektif olarak her grupta kaç kişide hastalık geliştiği ve diğer özgül sonuçlar açısından izlenirler. Bunun iyi bilinen bir örneği Frarrungham Kalp çalışmasıdır. Bu çalışmaya 1948 de 5200 kişi dahil olmuş ve kalp hastalığının ilerlemesi ve risk faktörleri açısından zaman içinde incelenmelidir. Fraıningham çalışmasından elde edilen veriler klinisyenlerin kalp hastalığının gelişim ve ilerlemesi ile risk faktörlerini anlamalarına yardımcı olmuştur. Randomize deneylerde olduğu gibi kohort çalışmalar da zaman alıcıdır. Olgu kontrol çalışmaları belirli bir hastalığı veya durumu olan ve kontrol hastaları ile eşleştirilen denekleri içerir.

Kontrol grubu başka bir hastalığı olanlardan veya genel popülasyondaki kişilerden seçilebilir. Retrospektif bu çalışmaların geçerliliği kontrol grubunun dikkatli bir şekilde seçimine bağlıdır. Örneğin erkeklerde ve kadınlarda risk faktörlerinin etkisi son zamanlarda Kardiyo 2000 çalışmasında değerlendirilmiştir. Yazarlar ilk akut koroner sendrom atağından sonra hastaneye yatırılan 1848 hastayı değerlendirmiş ve 1078 hasta yaş ve cinsiyet bakımından eşlendirilmiş kontrol olarak kullanmışlardır.

Veriler ilk ataklarını geçiren kadınların erkeklere göre anlamlı olarak daha yaşlı olduğunu göstermiştir. Olgu raporları tek bir hastanın tıbbi öyküsünü tanımlar. Belirli bir durumu olan birden çok hastanın tıbbi öyküleri hastalık sürecinin bir özelliğini tanımlamak için bir araya gelirse buna olgu serisi adı verilir. Sekonder (integratif) çalışmalar primer bilgileri özetlemeyi veya bunlardan sonuç çıkarmayı denerler. Meta analizler primer çalışmaların sonuçlarını özetlemek ve birleştirmek için istatistik tekniklerini kullanırlar. Meta analizler, birçok deneyin sonuçlarını kombine ederek, bir girişimin veya risk faktörünün etkisinin büyüklüğünü tahmin edebildikleri gibi alt grup analizi yaparak daha önceleri yanıtlanamamış soruları da yanıtlarlar. Metaanalizlerin kullanımı tartışma yaratmıştır.

Bazı araştırıcılar meta analizlerin randomize kontrollü deneyler olarak güvenilirliğine inanırken diğerleri tekniğin randomize çalışmalara bir alternatif olarak kullanılması gerektiğine inanırlar. Ancak büyük randomize kontrollü çalışmaların yokluğunda fazla sayıda daha küçük çalışma özgül bir soruyu yanıtlamak için en iyi bilgi kaynağı olabilir. Klinik pratik rehberler hekime özgün durumlarda yardım etmek için sık rastlanan klinik sorunların tanı ve tedavi stratejilerini özetlemeye çalışırlar. Çoğunlukla American College of Physicians (Amerikan Hekimler Derneği), sağlık yönetimi politikası ve araştırmaları gibi hükümet organları benzeri tıbbi organizasyonlarca basılırlar. Karar analizi primer çalışmaların sonuçlarını kullanarak sağlık profesyonellerine ve hastalara klinik yönetim hakkında seçim yaparken yardımcı olacak olasılık seçeneklerini ortaya çıkarır. Maliyet analizi belirli bir eylem şeklinin kaynakları etkili bir şekilde kullanıp kullanmadığının değerlendirir.

page_ankarali-kimyagere-insan-uzerinde-deney-yapma-cezasi_235587240

Tarama testleri asemptomatik sağlıklı insanlarda gizli hastalıkları saptamak için yapılır. nen kriterleri karşılamak zorundadır. Tarama testleri bir toplumda bir hastalığın yüksek prevalansı saptandığında ve testin yeterli duyarlılık ve özgüllük parametreleri varsa çok kullanışlıdır. Düşük prevalanslı bir hastalığa uyarlandığında, düşük özgüllüklü bir test kabul edilemez sayıda yalancı pozitif sonuçlar verir ve bunlar daha ileri pahalı ve invaziv işlemlere neden olur. Tanı testleri semptomatik insanlarda hastalığın nedenlerini saptamak için kullanılır ve hasta yönetiminde hastalığın ciddiyetini değerlendirerek, prognozu saptayarak, hastalık tekrarını ortaya çıkararak veya uygun ilaçları ve diğer tedavileri seçerek yararlı olur. Tanı testleri göz önüne alındığında, hekim potansiyel yararları risk ve harcamalarla karşılaştırmak zorundadır. Yeni bir tanı testinin etkinliğini karşılaştırırken kritik konular şunlardır. Yeni testin halen kabul gören testte mevcut olmayan bir özell iği var mıdır? Yeni test, test sonrası olasılığını değiştiren, testi pozitif çıkan hastanın hastalığı taşıma olasılığı hakkında ek bir bilgi vermekte midir? Testi yapmaya karar vermeden önce, test sonrası olasılığı test öncesi olasılığı ile karşılaştırılmalı ve böylece tanısal olasılıkların klinik değerlendirmesi yapılmalıdır.

Test öncesi olasılıkları ile ilgili bazı değerler yayınlanmış olup ancak bu olasılıklar çok daha sık olarak doktorların klinik deneyiminden elde edilirler ve çalışma ortammdan etkilenirler. Örneğin, ABD’ nin kırsal güney bölgesinde yaşayan şişman bir Afro-Amerikan kadında halsizlik, görme bulanıklığı, sık vaginal mantar enfeksiyonu ile ailede sık diyabet öyküsü varsa; bu özelliklere dayanarak Tip II DM bakımından yüksek bir test öncesi olasılığı vardır. Eğer diyabet tanısı için yeni bir tanı testi varsa bu durumda standart testten (açlık kan şekeri) beklenen test sonrası olasılığı ile bu yeni test arasında bir karşılaştırma yapılabilir. İdeal olan yeni testin daha yüksek bir tanı değerine sahip olmasıdır. Bir tanı testinin değerlendirilmesinde duyarlılık ve özgüllük önemli parametrelerdir. Duyarlılık tanı testinin hastalığı var olduğu zaman teşhis edebilme özelliğidir. Ozgüllük ise tanı testinin hastalığın olmadığını doğru olarak belirleme yeteneğidir. Bu parametreler 2x2 tablosunun kullanılması ile hesaplanır. Ek bir değer olan olasılık oranı, duyarlılık ve özgüllüğü kullanır ve test performansının daha iyi bir göstergesidir. Yüksek pozitif olasılık oranı hastalığın yüksek olasılıkla varlığını gösterirken, yüksek negatif olasılık oranı hastalığın yokluğunu belirtir.

Tanı testinin geçerliliği saptandıktan sonra, hastaya soru olarak uygulanılabilirliği, maliyetinin uygunluğu ve belirli bir ortamda kesinliği kanıtlanmalıdır. Eğer tanı testi uygulama ortamında bulunmayan özel aletler veya yetenekler gerektiriyorsa, elde edilen sonuçlar doğru olmayabilir. En önemlisi, testin önerilen tedaviyi değiştirip değiştirmeyeceği veya diğer testlerin kullanımına gereksinimi azaltıp azaltmayacağı konusunda bir değerlendirme yapılmasıdır.

seviye

Doktorların en sık karşılaştıkları problemlerden biri, geliştirilen yeni tedavilerin değerinin yanında yıllardır kullanılan geleneksel tedavilerin değerini saptamaktır. Örneğin pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılmış olan bir hastada antimikrobiyal tedaviye hastaneden çıktıktan sonra ne kadar devam edilmelidir? Trombotik trombositopenik purpurada plazmaferezin değeri nedir? Prospektif tedavilerin değerlendirilmesindeki ilk adım bilgilerin randomize kontrollü bir çalışmadan elde edilip edilmediğine dikkat edilmesidir. Çalışmaya dahil edilen her hasta çalışmanın sonunda değerlendirilmelidir. İzleme sırasında kaybolan hastaların sonuçları genellikle değişiktir. Eğer çalışmanın sonucu izleme sırasında kaybolan hastalar da dahil edildiğinde değişmiyorsa, bu çalışmanın değerini arttırır. Dikkat edilmesi gereken başka bir nokta da araştırılan girişime tabi tutulmasalar da hastaların başlangıçta randomize edildikleri grupta analiz edilip edilmedikleridir. Bu duruma tedavi etme niyeti analizi adı verilir. Her iki grubun başka girişimlerle (örn., yardımcı girişimler) tedavi edilip edilmediği de tanımlanmalıdır.

internet

Tıbbi bilginin yayılmasında bilgisayar sistemlerinin kullanımı çok artmıştır. Dünyaca yaygın birçok web sitesinde yüksek kalitede tıbbi haberler, pratik kılavuzları hakkında bilgiler, online kitaplar ve dergiler ile kanıta dayalı tıp hakkında bilgiler sunulmaktadır. Buna ek olarak birçok resmi sitede bilgilerin güncellenmesi mevcuttur (örn., Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi, Ulusal Sağlık Enstitüsü).

En iyi kanıtın aranmasının ve uygulanmasının en önemli amacı daha iyi bir hasta bakımının sağlanmasıdır. Bu süreçte aynı zamanda hastanın mevcut seçenekler hakkında bilgilendirilmesi ve iyi bir kanıta dayanan seçeneklerin ona sunulması da bulunmalıdır. Hastanın sağlık bilgisini göz önünde tutan etkili bir iletişim, hastanın bilgilenmiş bir şekilde karar verebilmesi için çok önemlidir. Belirli bir tedavinin veya tanı testinin kullanılması uygun olmayabilir veya hastada onun yaşamak istemeyeceği bir yan etki ortaya çıkabilir. Hastanın karar verme sürecine katılması için iyi bir iletişime ve hasta eğitimi için yeterli kaynaklara gereksinim vardır.

Günümüzde sağlık bakımı anlamlı olarak değişmiştir. Giderek artan sayıda hasta önceleri ölümcülolan birçok hastalıktan kurtulmakta ve çok sayıda hastada çeşitli hastalıklar bir arada bulunmaktadır. Belirli bir tedaviye bağlı klinik düzelmenin değerlendirilmesi klinisyenin başarısının sadece bir yönünü kapsamaktadır. Örneğin kanserli hastalarda hastalıktan kurtulmak önemli bir sonuç olmasına karşın yaşam kalitesi de temel bir sorundur. Bir hastada hastalıktan kurtulmak anlamlı bir yaşam kalitesi değişimi
sağlayamayabileceği gibi bunun tersi de geçerli olabilir. Yaşam kalitesi soyut bir kavram olup fiziksel,
duygusal, sosyal ve kognitif fonksiyonları içerir; aynı zamanda hastalık semptomları ile yapılan bir tedavinin veya girişimin yan etkileri de yaşam kalitesini etkiler. Örneğin kemoterapi sonrası anemide kullanılan bir ilacın sadece hemoglobin düzeyini yeterince arttırdığının bilinmesi önemli olmayıp; aynı zamanda hastanın subjektif olarak daha çok enerjiye sahip olması ve günlük yaşamını normal bir şekilde sürdürebilmesi de önemlidir. Yaşam kalitesi, klinik çalışmalarda artan bir şekilde sonuç değerlendirme ölçütü olmaktadır. Giderek artan sayıda çalışmada sağlığa bağlı yaşam kalitesi birincil veya ikincil son nokta olmaktadır. Umarız ki klinisyenler bu verilerden bilgi elde ederek bunları optimum hasta
bakımı için kullanabilirler.

Tıp pratiği son 30 yılda anlamlı bir şekilde değişmiştir. Tıp maliyeti astronomik bir şekilde artmış olup doktorların günlük uygulamada bunun bilincinde olmaları gerekmektedir.Sağlık bakımına yapılan harcamalar ekonominin diğer kısımlarından çok daha hızlı bir şekilde büyümektedir. Hastane masraflarının artmasının yeni ilaçlara ve teknolojilere olan gereksinirnin artması ile toplumun yaşlanması gibi birçok nedeni vardır. Doktorlar ilaç fiyatlarını bilerek ve testleri uygun bir şekilde kullanarak harcamaların azalmasına katkıda bulunabilirler. ilaç endüstrisi tıbbi enflasyona neden olmakla suçlanmıştır. Bu endüstri promosyon ve pazarlama için yılda 2 milyar dolardan çok harcamakta olup doktor başına yılda 8000- 13000 dolar arası bir harcama yapmaktadır. ABD’de her 2 doktor için 1 ilaç temsilcisi istihdam edilmektedir. İlaçların ortalama fiyatları 1992- 2000 yılları arasında % 50 artmıştır. Yayınlar doktorların ilaç firması temsilcilerinden aldıkları hediye ve yan gelirlerin pratik ilaç yazma alışkanlıkları üzerinde önemli bir etkisi olduğunu düşündürmektedir. Tıbbi temsilcilerden elde edilen verilerin analizinde temkinli olunması ve bunların pazarladıkları ilaçlar hakkındaki ön yargının dikkate alınması tavsiye edilmektedir.

Tıp mesleği hastalara mevcut en iyi bakınıın sağlanmasından sorumlu olup; tıbbi temsilcilerden hediye veya bağış kabulü, uygun ve etki-maliyet bakımından en iyi tedavinin seçilmesine engel oluşturabilir. Mümkün olan her zaman jenerik ilaçlar yazılmalıdır. Çalışmalar jenerik ilaç yazıldığında ABD’de yılda 5.9 milyar dolara varan bir tasarruf yapılabileceğini göstermiştir. Buna ek olarak tıp fakültelerinde asistanlara ve öğrencilere jenerik ilaç kullanımının önemi anlatılmalıdır. Maliyet göz önüne alındığında doktorların dikkatli olması gereken bir başka konu da testlerin kullanımıdır. Pahalı ve gereksiz testlerin istenmesi tıbbi kültürün bir parçası olmuşsa da bunların hiçbir zaman iyi bir hikaye ve fizik muayenenin yerini tutamayacağı unutulmamalıdır. Kanıta dayalı tıp bir hastanın bakımında belirli bir testin gerekli olup olmadığına karar vermede önemli bir silahtır. Örneğin over kanseri olduğundan kuşkulanan asemptomatik bir hasta doktorundan pelvis ultrasonu yaptırmasını isteyebilir. Bilgili bir doktor toplumda over kanserinin prevalansının düşük olduğunu ve bu nedenle literatürün bir tarama testi olarak pelvis ultrasonu yapılmasını desteklemediğini bilir. Bu nedenle bütün kadın hastaların over kanseri bakımından pelvis ultrasonu ile taranması maliyet-etkili değildir