Yumuşak Doku Romatizmaları


(Bahtın Atakan Soysal) #1

Günümüzde tıp biliminin gelişmesiyle insan ömrü uzadı. Bu da bize romatizmal hastalıkların özellikle de yaşlı bireylerde ortaya çıkmasına neden oldu. Bu yazımızda o hastalıklardan birisi olan yumuşak doku romatizmaları hakkında önemli bilgiler vereceğiz.

Yumuşak doku romatizması dediğimiz zaman kas, tendon, bursa, yağ dokusu, eklem kapsülü, periferik sinir ve fasyada meydana gelen romatizmal hastalıklardır.

FİBROMİYALJİ

Etiyolojisi bilinmeyen, yaygın vücut ağrıları, belirli anatomik noktalarda hassas noktalar, azalmış ağrı eşiği, uyku bozuklukları, yorgunluk ve psikolojik sıkıntı ile karakterize eklem dışı bir romatizmal hastalıktır.

Eşlik eden semptomlara baktığımız zaman baş ağrısı, irritabl barsak ve mesane sendromu, dismenore, paresteziler, raynoud fenomeni, ellerde şişlik hissi, depresyon, anksiyete, uyku bozukluğu, yorgunluk, bellek bozukluğu, konsantrasyon bozukluğu, sabah tutukluğu, sikka kompleksi ve artralji vardır.

Epidemiyolojisini incelediğimiz zaman toplumdaki sıklığı kadınlarda %2, erkeklerde %0.5 olarak bildirilmiştir. Romatoloji polikliniklerinde %14-20, genel polikliniklerde %6 civarında bildirilmiştir. Kadınlarda sıktır (%80-90). Başlangıç yaşı 30-50 arasındadır, ancak çocuk ve yaşlılarda da görülebilir.

Etyopatogenezinde bir çok hastalık yatar. Mesela uyku bozuklukları vardır. Non-REM uykunun bozulduğu ve belirgin azaldığı bulunmuştur. Fibromiyaljide görülen uyku bozukluğuna alfa-delta uykusu denir. Ancak başka hastalıklarda da görülebildiği için özgül değildir. Kasta oksijenasyon bozukluğu vardır. Biyopsilerde lokal iskemik lezyonlar, mukopolisakarit birikimi, mast hücrelerinde artış saptanmıştır. Bu kişiler egzersize karşı düşük kondisyon cevabı gösterirler.

Nörohormonal disfonksiyon bulunur Somatomedin C seviyesinde azalma, prolaktin düzeylerinde artış, BOS’ta substans P düzeylerinde artış, serum triptofan ve seratonin düzeylerinde azalma, BOS seratonin düzeylerinde azalma bildirilmiştir.

İmmünolojik bozukluk önemli ölçüde insanı etkiler. Deri biyopsilerinde dermoepidermal bileşkede IgG depolanması, ANA pozitifliği bildirilmiştir. Santral sinir sistemi aktivitesi azalmıştır. Nükleus kaudatus ve talamusta kan akımında azalma bildirilmiştir.

Genetik olarak incelediğimizde ailesel geçişler söz konusudur. Doku grupları arasında fark olmamakla birlikte aile birikimi nedeniyle genetik yatkınlık düşünülmüştür. Hastalığın başlangıcında fiziksel travma, cerrahi girişim gibi bir öykü alınabilir.

Kliniğinde ağrı yaygın, simetrik, servikal ve lomber segmentlere yayılım gösteren karakterdedir. Gün içi veya günden güne farklılık gösterir ve tamamen kaybolması enderdir. Soğuk, nem, stres, fiziksel veya mental yorgunluk, aşırı fizik aktivite veya inaktivite ile artar, sıcak duş, tatil ve dinlendirici uyku, programlı fizik aktivite ile azalır.

Tutukluk vardır. Sabahları daha belirgindir, tüm vücutta hissedilir. Yorgunluk genellikle tüm gün boyuncadır. Uyku düzensizliği gece sık uyanma, yorgun kalkma şeklinde ortaya çıkar. Subjektif yumuşak doku şişliği ekstremitelerde, eklem veya eklem dışı lokalizasyonda olabilir.

DUYARLI NOKTALAR (Bilateral)

-Oksiput; suboksipital kas yapışma yeri
-Alt servikal; C5-7 arasında intertransvers aralıkların ön yüzü Trapezius; üst kenar orta noktası
-Supraspinatus; spina skapula üstünde medial kenara yakın kısım
-İkinci kosta; kostokondral bileşke
-Lateral epikondil; 2 cm distali
-Gluteus; üst dış kadran
-Büyük trokanter; posterior kısmı
-Diz; medial yağ yastığı

Bu bölgeler ağrıya daha duyarlı hale gelmişlerdir.

Laboratuvar testleri sadece tanıyı desteklemek içindir. Tanı koydurucu bir laboratuvar bulgusu yoktur. Eşlik eden bir hastalık yoksa laboratuvar bulguları normaldir. Tam kan, ESH, CRP, kas enzimleri, tiroid fonksiyonları, gerekli durumlarda RF ve ANA gibi tetkikler eşlik eden bir patolojiyi saptamak için kullanılır

Tanısı için vücutta yaygın ağrılar bulunmalıdır. Bu ağrılar en az 3 aydır süren, vücudun sağ ve sol yarısında, belin alt ve üstünde ve omurga ağrısı (servikal, göğüs ön duvarı,torakal veya lomber omurga) şeklinde olmalıdır.

Palpasyonda 18 ağrıya hassas noktanın 11 inde ağrı olması anlamlıdır (Parmak palpasyonu yaklaşık 4 kg güçle yapılmalıdır ve hastanın ağrılı olarak tanımlaması gereklidir, hassas ifade edilmesi ağrılı anlamına alınmamalıdır). İkinci bir hastalığın olması tanıyı dışlamaz.

Fibromyalji ile karışan bir çok hastalık vardır. O yüzden bazı hastalıklar ayırıcı tanıda önemlidir. Bunlar RA, SLE, polimiyozit, polimiyalji romatika gibi enflamatuvar romatizmal hastalıklar; osteoartrit, osteomalazi, paraneoplazik sendromlar, hipotiroidi, hiperparatiroidi gibi metabolik hastalıklar; miyopatiler, nöropatiler, miyofasiyal ağrı sendromu, kronik yorgunluk sendromu gibi subjektif hastalıklardır.

Tedavisi geniş kapsamlıdır. Hasta bilgilendirilmeli ve hastanın güveni kazanılmalıdır. Aerobik egzersiz, germe ve güçlendirme egzersizleri önerilir. Anksiyete ve depresyon gibi eşlik eden tablolar nedeniyle psikiyatrik danışma gerekebilir. Uyku bozuklukları düzeltilmelidir.

Fizik tedavi yöntemleri (yüzeyel ve derin ısıtıcı, analjezik akımlar, biofeedback, masaj) uygulanabilir. Lokal anestezik ve kortikosteroid enjeksiyonları yararlı olabilir. Analjezik ilaçlar ve kas gevşeticiler verilebilir. Trisiklik antidepresanlar ve seratonin geri alım inhibitörleri gibi psikotrop ajanların uyku bozukluğunu ve ağrıyı azaltmada etkili oldukları bildirilmiştir.

PANNİKÜLİT

Subkutan yağ dokusunun enflamasyonudur. Histopatolojik olarak 4 tiptir. Bunlar septal pannikülit, lobüler pannikülit, mikst pannikülit, vaskülit ile birlikte bulunan pannikülittir. Kadınlarda menopoz döneminde selülit adı verilen benzer tablo ortaya çıkabilir. Palpasyonla portakal kabuğu görünümü, ağrılı nodüller saptanır. Bunun ağır şekline Darcum hastalığı denir. Tedavide diyet, egzersiz, lokal sıcak uygulama ve masaj yararlıdır.

Septal pannikülit eritema nodosum, vilanova hastalığı (subakut nodüler migratuvar pannikülit), skleroderma panniküliti ve euzinofilik fasiit ten oluşur.

Eritema nodosum; 20-40 yaşları arasında ve kadınlarda sık görülür, ancak her yaşta görülebilir. Lezyonlar genellikle pretibial yerleşimlidir. Sıcak ve hassastırlar. Kırmızı bir nodül şeklinde başlar, genellikle 2. haftada morlaşmaya başlar. Daha sonra sarıyeşil bir renk alarak 8 hafta içinde skar bırakmadan iyileşir. Poliartralji/artrit, ateş, kırgınlık gibi semptomlar eşlik edebilir.

Eritema nodosum nedenleri çok çeşitlidir. Enfeksiyonlar (Streptokok, Tbc, Mantar enfeksiyonu, Yersinia, Salmonella, Lepra), sistemik hastalıklar (Gebelik, Sarkoidoz, Enflamatuvar barsak hastalığı, Kollajen doku hastalığı, Malignite, Behçet hastalığı), ilaçlar(Penisilin, Sülfonamidler, Oral kontraseptifler) ve idiyopatik olarak meydana gelir.

Lobüler pannikülit weber christian hastalığı, poststreoid pannikülit, konnektif doku panniküliti ve enzimatik panniküliti (pankreatik, 1-antitripsin eksikliği) içerir.

Tedavisinde etkene yönelik tedavi (saptanırsa) önemlidir. Yatak istirahati ve ıslak pansuman, NSAİ kullanımı, potasyum iyodür (360/900 mg/gün), kortikosteroid gerekli vakalarda etkilidir.

TENDONLAR

• Tendinitis tendonun enflamasyonu,
• Tenosinovitis tendon kılıfının iç kısmını döşeyen sinoviyal yapının enflamasyonu,
• Tenovajinitis tendon kılıfının enflamasyonudur.

TENDİNİT

Tendinit dejeneratif veya enflamatuvar kaynaklı olabilir. Bazen kalsiyum tuzları çökebilir ve kalsifik tendinit adını alır. Aşırı kullanma, zorlanma ve mikrosirkülasyonun bozulduğu bazı hastalıklarda (diabetes mellitus gibi) görülebilir. En sık omuz bölgesinde (rotator manşon) olmak üzere gastrokinemius, aşil ve ön tibial kasta görülebilir. Omuzda en sık supraspinatus ve biseps tendiniti görülür. Kalsifik tendinit en sık supraspinatusta görülür.

Tendinitte ilgili kasta ağrı vardır. Palpasyon, kasın hareketi ve kasın gerilmesi ağrı uyandırır. Spazm ve bazen şişlik saptanabilir. Supraspinatus tendinitinde hasta kolunu abduksiyona getirirken 60-70 dereceye kadar ağrı hissetmez. Daha sonra ağrı başlar ve 110-120 derecede ağrı ortadan kalkar, buna ağrılı ark belirtisi denir. Kalsifiye olmamışsa direk grafi normaldir. Ultrasonografi ve MR tanıda yardımcı olur.

TENOSİNOVİT

Tenosinovitis tendon kılıfının iç kısmını döşeyen sinoviyal yapının enflamasyonudur. Ağrı ana yakınımdır ve hareketle artar. Şişlik saptanabilir. Tendonun enflamasyonlu kılıf içindeki hareketi sırasında krepitasyon alınabilir.

DE QUERVAİN HASTALIĞI

Abduktor pollisis longus ve ekstansör pollisis brevis tendonlarının stenozan tenosinovitidir (tenovajinit). Tekrarlayan kavrama, eli radiyal yönde hareket ettirme gibi durumlarda ortaya çıkar. Elin radiyal kısmında, başparmak kaidesinde ağrı yakınımı vardır ve hareketle artar. Tendon şiş olabilir. Finkelstein testi pozitiftir. Krepitasyon alınabilir.

TETİK PARMAK

Elin parmak fleksörlerinde görülen stenozan tenosinovittir (tenovajinit). Tekrarlayan travmalar sonucu ortaya çıkar. MKF eklem seviyesinde kılıfta fibrozis ve daralma, tendonda sürtünmeye bağlı nodül oluşumu söz konusudur. Fleksiyonda tendon darlıktan geçerken zorlanır ve kilitlenir, ekstansiyona geçemez. Ekstansiyona zorlanırsa birden boşalır. MKF eklem seviyesinde nodül palpe edilebilir.

Tedavisinde istirahat, atelleme, NSAİ, lokal kortikosteroid enjeksiyonu vardır. Akut dönemde soğuk, kronik dönemde sıcak tatbiki ve diğer fizik tedavi uygulamaları yapılabilir. İnatçı vakalarda cerrahi serbestleştirme gerekli olabilir.

FASYA

  • Kasların çevresinde bulunan ve subkutan yerleşimli bağ dokusu laminalarından oluşan yapılardır.
  • Yüzeyel ve derin fasyalarda (euzinofillik fasiit) enflamasyon oluşabilir ve fasiit denir.

DUPUYTREN KONTRAKTÜRÜ

Palmar fasyanın nodüler fibrozisi ve parmakta fleksiyon deformitesi ile karakterizedir. Özellikle 4-5. parmaklarda görülür. Fasyadaki fibrozis alttaki fleksör tendonlara ilerler ve fleksiyon deformitesi gelişir. İlk belirti fibrozisin cilde ilerlemesi sonucu ortaya çıkan ciltte sertleşme ve nodül oluşumudur. Tedavide erken dönemde lokal sıcak uygulama, masaj, eklem hareket açıklığı egzersizi ve germe egzersizi, parafin, su içi ultrason uygulaması, lokal kortikosteroid enjeksiyonları yararlı olabilir. PİF eklemde fleksiyon oluşursa cerrahi uygulanır.

PLANTAR FASİİT-EPİN KALKANEİ

Tekrarlayan travmalar ile plantar fasyanın kalkaneusa yapıştığı yerin enflamasyonudur. Uzun yürüyüşler, uygunsuz ayakkabı gibi nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilir. Topukta ağrı yakınımı vardır ve sabah daha fazladır. Günün ilerleyen saatlerinde tekrar ağrılar artar. Zamanla fasyanın kalkaneusa tutunduğu yerde spur (epin) oluşur (topuk dikeni). Hastada ağrının nedeni fasyadaki gerilime bağlı olarak ortaya çıkan traksiyon periostiti ve epin teşekkülüdür.

LATERAL EPİKONDİLİT (TENİSÇİ DİRSEĞİ)

El bileği ekstansör kaslarının lateral epikondile yapışma yerinde ortaya çıkan tendoperiostittir (Özellikle ekstansör komministen ekstansör karpi radialis brevis’in ayrıldığı bölgede ortaya çıkar). El bileği ekstansiyonuna neden olan zorlayıcı veya tekrarlayıcı hareketler sonucu ortaya çıkar. El sıkma, elde ağırlık kaldırma, kapı açma gibi hareketlerde ağrı ortaya çıkar. Ağrı önkola yayılabilir. Muayenede lateral epikondilde hasasiyet saptanır. Bu bölgede hafif şişlik görülebilir.

MEDİAL EPİKONDİLİT (GOLFÇU DİRSEĞİ)

El bileği fleksör kaslarının medial epikondile yapışma yerinde lezyon ortaya çıkar. El bileği dirençli fleksiyonu ile dirsekte ağrı oluşur. Medial epikondil hassastır. Nedenler ve patoloji olarak lateral epikondilite benzerdir.

Tedavide tutulan taraf istirahata alınır, gerekirse el bileğine atel uygulanabilir. NSAİ ilaçlar önerilebilir. Lokal kortikosteroid enjeksiyonları etkilidir. Lokal fizik tedavi uygulamaları yararlıdır. Dirençli vakalarda tendonun uzatılması ya da serbestleştirilmesi nadiren gerekebilir.

BURSA

Bursalar iç yüzeyi sinovyal yapı ile kaplı, eklem aralığı ile de bağlantılı olabilen yapılardır. Tendon ve kasların hareketini kolaylaştırırlar. Kronik mekanik irritasyona bağlı olarak enflamasyon gösterebilirler. En sık olekranon, subakromiyal, subdeltoid, trokanter, prepatellar ve aşil bursalar etkilenir. Şişlik ve ağrı en sık yakınımlardır.

Tedavide istirahat, NSAİ, akut fazda soğuk tatbiki, kortikosteroid enjeksiyonu, kronik dönemde sıcak ve fizik tedavi uygulamaları, inatçı vakalarda cerrahi uygulanır.

MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU

Bir kas ya da kas grubunda ağrı, kas dokusunda hassas lokal alanlar (tetik nokta), spazm, kas içinde sert bantlar, yorgunluk, hareket kısıtlılığı, nadiren otonomik disfonksiyon görülen bir klinik tablodur. Psikolojik bozukluklar burada da etkilidir.

Kasın ani zorlanması ile kas içi ve fasyada hipersensitif, ağrılı bir alan oluşur ve aktif tetik nokta ortaya çıkar. Kötü postür, çevre faktörleri, kasın boyunda kısalık, uzun immobilizasyon gibi durumlar aktif tetik nokta oluşumunu tetikler.

Aktif tetik nokta istirahat ile rahatlatılırsa latent tetik nokta ortaya çıkar, spontan ağrı yoktur. Tetik noktanın palpasyonu ile kasta seğirme yanıtı veya hastada sıçrama yanıtı ortaya çıkar. Tetik nokta ağrısı yansıma ağrısı şeklinde yayılım gösterebilir. En sık tutulan bölgeler baş-boyun, omuz, sırt ve beldir. Ağrı künt ve sancı şeklindedir.

Tedavi tetik noktadaki ağrının giderilmesi, kısır döngünün kırılmasıdır. Daha sonra kasa germe egzersizleri uygulanır. Tutulan kas gerilir ve spray ile ağrının giderilmesi sağlanabilir. Tetik noktaya enjeksiyon yapılabilir, kuru iğneleme de bazen yararlıdır. NSAİ, kas gevşeticiler verilebilir. Lokal fizik tedavi uygulamaları yapılabilir.

REFLEKS SEMPATİK DİSTROFİ SENDROMU

Ağrılı bir olay sonrası ortaya çıkan, ağrıyı başlatan olayla orantısız gelişme gösteren, otonomik disfonksiyon (siyanoz, soğukluk, şişme), etkilenen ekstremitede yanıcı ağrı, trofik değişiklikler (tırnak değişiklikleri, kıllanma, atrofi) ile karakterize bir sendromdur. Travma, yaralanmalar, cerrahi, MI, periferik sinir hasarı, anti konvülsan ya da anti tbc ilaç gibi nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilir.

Klinik olarak 3 dönemdir: Akut dönem tutulan ekstremitede yanıcı ağrı, şişlik, hiperestezi, ödem, sıcaklık ve kırmızılık vardır. Fiziksel uyaranlar ağrıyı arttırır. Distrofik dönemde kıl ve tırnaklarda değişiklikler ortaya çıkar, ağrı sürekli hal alır, cilt soğuk, kuru ve atrofik değişiklik gösterir. Radyolojik olarak benekli osteoporoz görülür. Atrofik dönemde sempatik hiperaktivasyon bulguları kaybolur. Cilt, kas ve kemikte atrofi görülür. Hareket kısıtlıdır.

Tedavide ilk dönemde kuvvetli analjezi, egzersiz uygulanır. Kalsitonin, sempatolitik ilaçlar ve kortikosteroidler yararlı olabilir. Sempatik blokaj yararlı olabilir. Distrofik dönemde kortikosteroidler dışındaki tedaviler verilebilir. Son dönemde ise rehabilitasyon ağırlık kazanır.

ADEZİV KAPSÜLİT

Eklem kapsülü ve eklem çevresi yumuşak dokuların yangılanması ile gelişen, kapsülde yapışıklık, sertleşme, bunun sonucunda da eklemin aktif ve pasif hareketlerinde kısıtlanma ve ağrı ile karakterize bir tablodur. En sık omuz ekleminde görülür.

Toplumda %2-5 civarında görülmektedir. 40-60 yaşlarda ve kadınlarda daha sıktır. Tendinite omuza yayılan ağrılar, travma, uzun süreli eklemin immobilizasyonu, diabetes mellitus, miyokard enfarktüsü, tbc, serebrovasküler olaylar neden olabilir.

Başlangıçta omuz ağrısı ve kas spazmı vardır. Ağrı boyuna ve kola doğru yayılım gösterir. Zamanla ağrı azalırken eklem daha kısıtlı hale gelir. Radyolojik olarak direkt grafi normaldir. US ve MR yumuşak doku değişikliklerini göstermede yararlı olabilir. Erken dönemde eklem hareket açıklığı egzersizleri, NSAİ ve gerekli durumlarda miyorelaksan, fizik tedavi uygulamaları yararlıdır. Kortikosteroid enjeksiyonu yararlıdır.

NEVRİTLER

Nöroprakside sinirde geçici iletim bloğu vardır, anatomik hasar yoktur. Turnike paralizisi, cumartesi gecesi felci gibi 4-6 haftada düzelir. Aksonotmezisde miyelin kılıf sağlam ancak akson hasarlıdır. Akson günde 1-2 mm hızla tamir olarak iyileşir. Nörotmezisde kılıf ve akson hasarlanmıştır. Akson tamir olsa bile miyelin kılıf olmadığı için hedefe ulaşamaz. Cerrahi tedavi ile tamir gerekir.

TUZAK NÖROPATİLERİ

Periferik sinirin komşu kemik, tendon, ligaman gibi yapılar tarafından bası altına alınması ile ortaya çıkan klinik tablodur. Travma, sinovit, diabetes mellitus, hipotiroidi, amiloidoz, osteoartrit neden olabilir. Sinirin duyu alanında özellikle gece ve istirahatta ortaya çıkan duyu bozuklukları olur. Kompresyon uzun sürerse motor kusur ortaya çıkar. Bası seviyesine dışarıdan vurulması ile duyu bozukluğu ve ağrı oluşur (tinnel belirtisi). Tedavi konservatiftir. Konservatif tedaviye rağmen atrofi, kuvvet kaybı ortaya çıkarsa cerrahi serbestleştirme gerekebilir.