SIRT VE BOYUN AĞRISI
Toplumda sırt ve boyun ağrısının önemi aşağıdaki şekilde vurgulanabilir:
(1) Amerika Birleşik Devletleri’nde sırt ağrısının yıllık maliyeti 20 ile 50 milyar dolar arası olarak tahmin edilmektedir;
(2) 45 yaşın altındaki erişkinlerde en yaygın iş görememezlik nedeni sırt ağrılarıdır;
(3) bir araştırmaya göre çalışan erişkinlerin % 50’sinde her yıl sırt ağrısı gözlenmektedir;
(4) A.B.D, nüfusunun yaklaşık % 1’i sırt ağrısı nedeni ile kronik olarak iş göremez durumdadır.
Sırt ağrısı bulunan hastaların akılcı ve etkin tedavisine yönelik olarak bu hastalar için klinik uygulama rehberleri (KUR) oluşturulmuştur. Bu rehberler hastanın değerlendirilmesi ve tedavisinin her adımında öncülük eden algoritmalardır. Akut bel ağrıları (ABA) için oluşturulmuş rehber tamamlanmamış kanıtlara dayanmakla birlikte ortak bir tıbbi uygulamanın standart hale getirilmesi amaçlanmıştır. Gelecekte sırt ağrısına yönelik KUR’larda esaslı değişiklikler yapılması öngörülmektedir. Kronik bel ağrılı (KBA) hastaların durumu ise daha karmaşık olup, basit algoritmik yaklaşımlara şu anda cevap verir nitelikte değildir.
VERTEBRA ANATOMİSİ
Vertebranın ön tarafı birbirinden discus intervertebralis’ler aracılığı ile ayrılan silindirik şekilli vertebra gövdelerinden oluşur ve ligamentum longitudinalis anterior ve posterior tarafından bir arada tutulur. Discus intervertebralis ortada jelatinöz bir yapıdaki nucleus pulposus ve onun etrafında daha sert bir kıkırdak halka olan anulus fibrosus’tan meydana gelir. Bu diskler columna vertebralis’in uzunluğunun % 25’ ini oluşturur. Diskler medulla spinalis’ in en hareketli olduğu bölgeler olan servikal ve lomber bölgelerde en büyüktür. Gençlerde daha esnektir ve vertebraların birbiri üzerinde rahatça hareket edebilmelerine imkan sağlar. Esnekliği yaşla birlikte kaybolur. Omurganın ön kısmının görevi, yürüme ve koşma gibi tipik hareketler sırasında şoku emmektir.
Vertebranın arka tarafı arcus vertebrae’ler ve yedi tane uzantıdan oluşur. Her bir arcus vertebra önde bir çift silindirik pediculus ve arkada bir çift laminaya sahiptir . Arcus vertebra her iki yana birer tane olmak üzere processus transversus (transvers çıkıntı) ve arkaya doğru tek olarak processus spinosus (spinöz çıkıntı) adlı uzantılarını verir. Ayrıca alt ye üst eklem yüzü halinde her iki tarafta ikişer tane uzantısı bulunur. Omurganın arka kısmının görevi spinal kanaldaki omurilik ile sinirleri korumak ve kaslarla ligamentlerin tutunması için alanlar sağlayarak omuriliği sabitlemektir. Dik olarak duran bir insanda ağırlık merkezi omurganın önünde bulunur. Bu pozisyon, omurganın yan tarafında bulunan ve lamina, processus transversus ve processus spinosus’a tutunan iyi gelişmiş kasların kademeli kasılmaları ile korunur.
Servikal bölgede sinir kökleri kendilerine karşılık gelen vertebra gövdesinin daha üst seviyesinden çıkarken (C7 sinir kökü 6. ve 7. vertebralar arasından çıkar), lomber ve torakal bölgelerde kendilerine karşılık gelen vertebra gövdesinin daha altından çıkar (T1 ve T2 arasından çıkar). Medulla spinalis L1 ya da L2 vertebralar seviyesinde sonlanır. Sonuçta, lomber sinir kökleri omurilik kanalı içerisinde üst lomber bölgeden foramen intervertebrale’ deki çıkış noktalarına kadar uzun bir seyir gösterir ve bu sırada herhangi bir yerde zedelenebilir. Örneğin, L4-L5 seviyesindeki disk hernilerinde S1 sinir köküne bası sık gözlenir. Aksine, servikal bölgedeki sinir kökleri omurilik kanalı içerisinde kısa bir seyir gösterir ve kendine karşılık gelen omurilik segmenti ile aynı seviyeden (üst servikal bölgede) veya bir segment aşağısından (alt servikal bölgede) çıkar.
Omurganın ağrıya duyarlı yapıları vertebra gövdesi periosteumu, dura mater, faset eklemler, discus intervertebralis’in anulus fıbrosus’u, epidural venler ve ligamentum longitudinalis posterior’dur. Sinirsel olmayan tüm bu yapıların zedelenmesi ağrı oluşturabilir. Normal şartlarda discus intervertebralis’teki nucleus pulposus ağrıya duyarlı değildir. Ağrı duyusu, medulla spinalis’in her bir segmentine ait spinal sinirden çıkan ve aynı seviyede foramen intervertebrale’den tekrar spinal kanala dönen sinuvertebral sinir (r. meningeus) ile taşınır. Omurga ve omuriliğe ait ağrıya duyarlı bu karmaşık yapıların hastalıkları sinir kökü basısı olmadan pek çok sırt ağrısını açıklayabilir. Omurganın lomber ve servikal bölgeleri potansiyel olarak hem hareketin hem de yaralanmanın en çok olduğu yerlerdir.
Hastaya Yaklaşım
Sırt Ağrısı Tipleri
Hasta tarafından tarif edilen ağrının tipinin anlaşılması ilk basamak değerlendirmede çok önemlidir. Spesifik değerlendirme gerektiren altta yatan ciddi hastalıklar bakımından risk faktörlerinin tespiti için dikkat gösterilmelidir.
Lokal ağrı, sinir uçlarına bası yapan ya da uyaran, ağrıya duyarlı yapıların gerilmesi sonucu oluşur. Ağrının yeri sırtta etkilenen yerin yakındadır.
Sırta yansıyan ağrı abdominal ya da pelvik organlardan kaynaklanabilir. Ağrı genellikle primer olarak abdominal ya da pelvik olarak tanımlanır ancak sut ağrısı eklenmiştir ve genellikle postürden etkilenmez. Hasta bazen sadece sırt ağrısından şikayetçi olabilir.
Omurga ağrısı sırtta yerleşebilir veya kalça ile alt ekstremiteye yansıyabilir. Üst lomber bölgeyi etkileyen hastalıkların ağrısı lomber bölge, kasık ya da uyluğun ön tarafına yansır. Alt lomber bölgeyi etkileyen hastalıkların ağrısı ise kalça, uyluğun arka tarafı ya da nadiren baldıra yansır. Ağrıya duyarlı yapılara uygulanan enjeksiyonlar herhangi bir dermatom sahasına uymayan bacak ağrısı oluşturabilir. Bu ”sclerotomal” ağrının gerçek patogenezi açıklanabilmiş değildir, ancak sinir kökü basısı olmayan kombine sırt ve bacak ağrısı olan durumları açıklayabilir.
Radiküler sırt ağrısı tipik olarak keskindir ve bir sinir kökünün seyrini izleyecek şekilde omurgadan bacağa yayılır. Öksürme, hapşırma ya da karın kaslarının istemli kontraksiyonu (ağrı cisimlerin taşınması gibi) var olan ağrının uzamasına yol açar. Ağrı siniri ya da sinir köklerini geren pozisyonlarda artabilir. Oturmak siyatik siniri (L5 ve S1 kökleri) gerer çünkü sinir kalçanın arkasından geçer. Femoral sinir (L2, L3 ve L 4 kökleri) kalçanın önünden geçer ve oturmakla gerilmez. Tek başına ağrının tarifi sıklıkla sklerotomal ağrı ve radikülopati ayrımını yapmakta yetersizdir.
Kas spazmına eşlik eden ağrı, nedeni bilinmemesine rağmen genellikle omurga bozuklukları ile birliktedir, Spazm postür bozuklukları, kasılmış paravertebral kaslar ve künt ağrı ile bir arada bulunur.
İstirahat halindeki veya belirgin bir postür bozukluğu ile birlikte olmayan ağrı altta yatan ciddi bir neden (örneğin: tümör, kırık, enfeksiyon ya da iç organlardan yansıyan ağrı gibi) için şüpheleri arttırır. Altta yatan nedenleri araştırırken sırt ağrısının gelişimi ile bağlantılı şartların bilinmesi önemlidir. Trafik veya iş kazası geçirmiş bazı hastalar psikolojik nedenlerle ağrılarım abartabilirler.
Sırt Muayenesi
Karın ve rektum muayenesini içeren bir fizik muayene önerilir. İç organlardan yansıyan ağrı (pankreatit, abdominal aorta anevrizması), karın muayenesi ya da kostovertebral açı perküsyonu (piyelonefrit, adrenal hastalığı, L 1-L2 processus transversus kırığı) sırasında yeniden ortaya çıkabilir.
Kalça hastalığından kaynaklanan ağrı lomber omurga ağrısını taklit edebilir. İlk hareket tipik olarak kalçanın iç rotasyonudur. Diz ve kalça fleksiyonda iken kalçaya elle iç ve dış rotasyon yaptırılması (Patrick işareti) ve aynı şekilde (uzatılmış gergin bir bacakta) topuğun avuç içi ile perküsyonu ağrı oluşturabilir.
Supin pozisyonda diz ekstansiyonda iken uyluğun karma doğru pasif fleksiyonu L5 ve S1 sinir kökleri ve siyatik sinirin gerilmesine neden olur çünkü sinir kalçanın arkasından geçer. Bu işlem sırasında ayağın pasif dorsal fleksiyonu gerginliği arttırır. Normalde ağrı olmaksızın en az 80 C ’ye kadar fleksiyon yapılabilirken, hamstring kasları bu hareketi kısıtlayıp ağrıya neden olabilir ve bu durum hasta tarafından hemen belirtilir. Eğer bu işlem hastada sırt-bel ağrısına yol açıyorsa düz bacak kaldırma (DBK) işareti pozitiftir. DBK işaretini hasta otururken de ortaya çıkarmak bulgunun tekrarlanabilir olduğunu belirlemede yardımcı olur. Hasta ağrısının yerini belde, kalçada, uyluğun arkasında ya da bacakta olarak tarif edebilir ancak önemli olan hastanın ağrısının yeniden ortaya çıkarılmasıdır. Çapraz DBK işareti ise hastada testin uygulandığı tarafın karşı tarafında, kalça ya da bacakta ağrı oluşmasıdır. Sinir ya da sinir kökü lezyonu daima ağrı olan taraftadır. Ters DBK işareti, hasta ayakta dururken bacağının pasif olarak arkaya doğru gerilmesi ile ortaya çıkarılır. Bu işlem L2-L4 sinir köklerini ve femoral siniri gerer çünkü sinir kalçanın önünden geçer. İşlem hastada ağrı oluşturursa ters DBK testi pozitiftir.
Nörolojik muayene güç kaybı, kas atrofisi, fokal refleks değişiklikleri, ayaklarda duyu azalması ve medulla spinalis hasarına ait işaretlerin araştırılmasını içerir. Laboratuar Çalışmaları Tam kan sayımı, eritrosit sedimentasyon hızı, biyokimya profili ve idrar analizi gibi rutin laboratuar çalışmaları, akut (3 aydan daha az), non spesifik, bel ağrılarının başlangıç değerlendirmesi için nadiren gereklidir. Eğer altta yatan ciddi hastalıklar için risk faktörleri mevcut ise o zaman (hasta hikayesi ve muayene bulgularına göre) laboratuar çalışmaları endikedir.
Omurga kırığı için risk faktörleri (travma, kronik steroid kullanımı) mevcut ise lomber ve servikal düz grafiler yardımcı olabilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT)-myelografi omurgayı tutan çoğu ciddi hastalığın değerlendirilmesinde radyolojik yöntemler olarak ön plana çıkmıştır. Genellikle yumuşak dokuların değerlendirilmesinde MRG daha üstün iken, foramen intervertebrale gibi kemik yapılar BT- myelografi ile daha uygun bir biçimde görüntülenmekte ve özellikle klostrofobik hastalar tarafından daha iyi tolere edilebilmektedir. Çok nadir istisnalar dışında konvansiyonel myelografi ve kemik tarama MRG ve BT- myelografi’ den üstün değildir.
Elektromyografi (EMG) sırt ağrısına periferik sinir sisteminin katılımının değerlendirilmesinde kullanılabilir. Sinir kökü hasarına bağlı fokal duyu kaybında duyu iletim çalışmaları normaldir çünkü dorsal kök ganglionlarında sinir kökleri sinir hücre gövdelerinin proksimalindedir. Radikülopati’ de iğne EMG’nin tanısal faydası sinir iletim çalışmalarından fazladır. Bir myotomal dağılımdaki denervasyon değişiklikleri farklı sinir kökleri ya da sinirler tarafından innerve edilen çok sayıda kas örneklemesi ile tespit edilir, kas tutulumu durumu lezyondan sinir kökünün/köklerinin sorumlu olduğunu gösterir.
SIRT AĞRISININ NEDENLERİ
Sırt-Omurga Bölgesinin Doğuştan Anomalileri vertebranın pars interarticularis (pediculus ve lamina arcus vertebrae birleşim yeri yakınındaki bir bölüm) adlı kısmının kemik defektidir. Bu defektin etyolojisi doğuş¬tan anormal bir bölümdeki stres kırığı olabilir. Genellikle bilateral olan defekt en iyi oblik grafilerde ya da BT ile görüntülenir. Defekt tek bir yaralanma, tekrarlanan küçük yaralanmalar ya da vücudun büyümesi sonucu oluşur.
Spondilolistezis vertebra gövdesi, pediculus ve processus articularis superior’ ların arkadaki yapılan geride bırakarak öne doğru kaymalarıdır. Spondilolizis ve dejeneratif hastalıklarla bir aradadır ve kadınlarda daha sık görülür. Kayma asemptomatik olabildiği gibi bel ağrısına, sinir kökü hasarına (sıklıkla L5 kökü) ya da semptomatik spinal stenoza neden olabilir. Öne kayan segmentin (en sık olarak L4 L5’ in üstüne ya da nadiren L5 S1 ’in üstüne kayar) yakınındaki hassasiyet ortaya çıkarılabilir. Spondilolistetik eklemin üzerinde bir ’’basamak” şeklindeki yapı derin palpasyon ile hissedilebilir. Gövde kısalmış olabilir ve ciddi spondilolisteziste L4 ’ün L5 üstüne doğru aşırı öne yer değiştirmesine bağlı olarak karın ileri çıkıktır. Bu vakalarda cauda equina sendromu olabilir.
TRAVMA
Travma akut bel ağrısının önemli bir nedenidir. Bel ağrısı olan ve bacaklarını hareket ettiremeyen bir hastada omurga kırığı ya da çıkığı, kırık L1 seviyesinin daha üstünde ise medulla spinalis basısı olabilir. Bu durumda medulla spinalis ya da sinir köklerine daha fazla zarar vermekten kaçınmak için dikkatli olunmalı ve sırt bölgesi immobilize edilmelidir.
Burkulma - Gerilme (Sprain - Strain)
Burkulma, gerilme ya da bel spazmı gibi deyimler, ağrı eşya kaldırma, düşme ya da otomobil kazalarında olduğu gibi ani hız kesilmesi gibi nedenlerle küçük ve sınırlı yaralanmalar için kullanılır. Bu deyimler net bir anatomik lezyonu tanımlamazlar. Ağrı genellikle bel bölgesinde sınırlıdır ve kalça ya da bacağa yayılmaz. Bel ağrılı ve paravertebral kas spazmı olan hastalar sıklıkla alışılmadık bir postür sergiler.
Vertebra Kırıkları
Lomber vertebra gövdelerinin travmatik kırıklarının çoğu öne doğru sıkışmaya neden olan sıkışma ve bükülme tipi yaralanmaların sonucudur. Daha ciddi travmalarda hastada sadece bir kırık - çıkık olabileceği gibi, vertebra gövdesi dışında daha arkadaki yapıları da içeren ’’burst (patlama)” tipi kırıklar da gözlenebilir, Travmatik vertebra kırıkları yüksekten düşme (L5 vertebranın pars interarticularis kısmının kırığı sıktır), otomobil kazasında ani hız kesilmesi ya da doğrudan yaralanma sonucu meydana gelebilir. Nörolojik hasar genellikle bu yaralanmalara eşlik eder ve erken cerrahi tedavi endikedir.
Kırıklar atravmatik ise kemiğin patolojik bir nedenle zayıfladığı düşünülür. Nedeni genellikle postmenopozal (tip 1) ya da senil (tip 2) osteoporozdur. Osteomalazi, hiperparatiroidizm, multipl myelom, metastatik karsinom ya da glukokortikoid kullanımı gibi altta yatan sistemik bozukluklar da vertebra gövdesini zayıflatabilir. Klinik özellikleri, nörolojik işaretler ve omurganın grafi görüntüleri tanıyı koydurur. Bifosfatonatlar, alendronat, transdermal östrojen ve tamoksifen gibi ilaçların osteoporotik kırık riskini azalttığı gösterilmiştir.
LOMBER DİSK HASTALIĞI
Bu hastalık kronik ya da tekrarlayan bel ve bacak ağrısının sık nedenidir. Disk hastalığı sıklıkla L4-L5 ve L 5-S1 seviyelerinde oluşur ama nadiren daha üst seviyelerde de gözlenebilir. Disk zedelenmesinin nedeni sıklıkla bilinmez; ancak aşırı kilolu kişilerde risk artmıştır. Nucleus pulposus ve anulus fibrosus’ un dejenerasyonu yaşla birlikte artar ve bu durum asemptomatik ya da ağrılı olabilir. Hapşırma, öksürme ya da önemsiz bir hareket yıpranmış ve zayıflamış anulus fibrosusu arkaya iterek nucleus pulposus’un prolapsusuna yol açabilir. Ciddi disk hastalığında nucleus pulposus anulus fibrosus içinden geçebilir (hemiasyon) ya da serbest bir parça şeklinde omurilik kanalı içine doğru çıkabilir.
Discus intervertebralis zedelenmesinin hangi mekanizma ile sut ağrısına neden olduğu tartışmalıdır. Nucleus pulposus ve anulus fibrosus normal olarak innervasyonsuzdur. Enflamasyon ve fıtıklaşmış ya da rüptüre olmuş diskten proenflamatuar sitokin üretimi sırt ağrısını tetikleyebilir. Nosiseptif sinir liflerinin hastalıklı intervertebral diskin iç kısımlarına doğru ilerlemesi kronik ’’diskojenik” ağrının nedeni olabilir. Disk herniasyonu (fıtıklaşma) nedeniyle oluşan sinir kökü zedelenmesi (radiklopati) bası, enflamasyon ya da her ikisine bağlı olabilir ve patolojik olarak da genellikle çeşitli derecede demyelinizasyon ve aksonal hasar mevcuttur.
Rüptüre bir intervertebral diskin semptomları sırt ağrısı, anormal postür, omurga hareketinde kısıtlılık (özellikle fleksiyon) ve radiküler ağrıyı içerir. Lomber disk hastalığı genellikle tek taraflıdır ancak aynı seviyedeki birkaç sinir köküne bası yapan büyük merkezi disk fıtıklaşmalarında çift taraflı tutulum da olabilir. İlerleyici olmayan sinir kökü ha¬sarı ile birlikte bulunan lomber disk fıtıklaşmasının konservatif tedavi (örneğin, cerrahi olmayan tedavi) ile başarılı bir biçimde düzeltilebileceği konusunda kanıtlar bulunmaktadır. Disk kaymasının boyutu zaman içerisinde kendiliğinden azalabilir.
Dışa doğru gerçek bir taşma olmadan yalnızca intervertebral diskin dejenerasyonunda sadece bel ağrısı olabilir. Bel ağrısının az ya da hiç olmadığı ve sinir kökü tutulumuna ait bulgu olmaksızın bacakta ya da kalçada yansıyan ağrı bulunabilir. Lomber disk sendromları genellikle tek taraflıdır ancak büyük merkezi disk fıtıklaşmaları çift taraflı semptom verip bir cauda equina sendromuna yol açabilir.
Maksimum efor göstermesi istenen hastada kas kontraksiyonu sırasında hastanın bu işlemi tam olarak yapmaktan kaçınması nedeniyle bir güçsüzlük tespit edilebilir. Bu ağrıya bağlı olabildiği gibi hem ağrı hem de altta yatan gerçek bir güçsüzlük sonucu da olabilir. Bazen ağrı olmadan da hasta bir hareketi yapmaktan kaçınabilir ki bu sadece efor göstermemekten kaynaklanır. Böyle davranan hastalara spesifik bir kası test etmenin ağrılı olup olmadığı sorulmalıdır. Net olmayan vakalarda EMG gerçek güçsüzlük olup olmadığını belirleyebilir.
Lomber disk hastalığının ayırıcı tanısında epidural apse, hematom ya da tümör gibi bir grup ciddi ve tedavi edilebilir durumu göz önünde bulundurmak gerekir. Ateş, pozisyona bağlı olmayan sürekli ağrı, sfinkter anomalileri ya da medulla spinalis ile ilgili hastalık işaretleri lomber disk hastalığından farklı etiolojileri düşündürür. Bilek refleksinin çift taraflı kaybı yaşlılarda ya da çift taraflı S1 radikülopatisinde normal bir bulgu olabilir. Bir derin tendon refleksi ya da duyu kaybı sinir kökü hasarının yansıması olabilir ancak sinir boyunca gözlenen diğer hasarlar da değerlendirilmelidir. Örneğin, patella refleksinin kaybı L4 sinir kökü zedelenmesinden çok femoral sinir nöropatisine bağlı da olabilir. Ayak üzeri ve baldırın distal kısmının yan tarafındaki duyu kaybı L5 sinir kökü zedelenmesinden çok peroneal sinir ya da lateral siyatik nöropatiye bağlı olabilir. Kas atrofisi sinir kökünden gelen motor aksonların kaybına ya da periferik sinir hasarına, bir ön boynuz hücre hastalığına ya da kullanılmamaya bağlı olabilir.
Patolojinin yerini ve tipini belirlemede MRG ya da BT-myelografi gereklidir. MRG kemik ve çevre yumuşak doku anatomisi hakkında mükemmel sonuç verir ve tanı konulmasında düz grafi ya da myelografiye göre daha üstündür. Foramen intervertebrale ya da recessus lateralisin kemik lezyonları en uygun olarak BT- myelografi çalışmalarında görülebilir.
Nöroradyolojik bulgularla semptomların, özellikle de ağrının korelasyonu genellikle sorunludur. Örneğin, anulus fibrosus’taki kontrast gösteren yırtıklar ya da diskin protrüzyonu bel ağrısının genel nedeni olarak kabul edilir. Ancak son zamanlarda yapılan bir çalışmada, asemptomatik erişkinlerin yarısından fazlasında anulus fibrosus yırtığı olduğu ama bu yırtıkların tamamının kontrast artışı gösterdiği MRG ile tespit edilmiştir. Üstelik, asemptomatik disk protrüzyonları erişkinlerde daha yaygındır ve bunların çoğu kontrastla artar. Tüm bu gözlemler, MRG’ deki disk protrüzyonu, annulus fibrosus yırtığı gibi bulguların sık rastlanan tesadüfi bulgular olabileceğini ve bunların tek başına bel ağrılı bir hastada tedaviye karar verme konusunda yönlendirici olamayacağını düşündürmektedir. Cerrahi ya da konservatif tedaviden 10 yıl sonra persistan disk fıtığının varlığı ya da yokluğu başarılı bir klinik sonucun etkisi değildir.
İntervertebral disk cerrahisi için dört endikasyon vardır:
(1) klinik muayene ya da EMG ile gösterilebilen sinir kökü hasarına bağlı ilerleyici motor güçsüzlük,
(2) mesane, barsak rahatsızlıkları ya da medulla spinalis ile ilgili diğer hastalıklar,
(3) en az 4 hafta konservatif tedaviye rağmen geçmeyen ağrı,
(4) konservatif tedaviye rağmen tekrarlayan ağrı. Son iki kriter diğerlerine göre çok daha sübjektiftir. Ağrı ve/veya nörolojik bulgularda 4-12 hafta içinde gözle görülür biçimde düzelme olmaması durumunda da cerrahi tedavi düşünülmelidir.
Cerrahi öncesi MRG ya da BT-myelografi patolojinin yeri ve tipini tanımlamak için gereklidir. Uygulanan genel cerrahi yöntem kısmi hemilaminektomi ile birlikte hasarlı ve prolabe diskin çıkarılmasıdır. Hasarlı lomber segmentlerin artrodezisi sadece belirgin spinal instabilite varlığında (örneğin; dejeneratif spondilolistezis ya da spondilozis) düşünülür.
BEL AĞRISININ DİĞER NEDENLERİ
Spinal stenoz dar bir lomber ya da servikal spinal kanalı vurgulayan anatomik bir tanıdır. Orta ya da ileri dereceli spinal stenozda klasik nörojenik kladikasyo vardır ve tipik olarak yürürken ya da ayakta dururken ortaya çıkan bel, kalça ya da bacak ağrısı ile birliktedir. Oturmakla ağrı geçer. Bacaktaki semptomlar genellikle çift taraflıdır. Radikülopati ile birlikte ise güçsüzlük, duyu kaybı ya da refleks değişiklikleri olabilir. Semptomlar vasküler kladikasyonun aksine, genellikle yürüme yerine ayakta durma sonucu gelişir ve lomber disk hastalığının aksine genellikle oturunca kaybolur. Paralizi ve üriner inkontinans gibi ciddi nörolojik kayıplar nadiren görülür. Spinal stenoz edinsel (%75), konjenital ya da miks edinsel/konjenital faktörlere bağlıdır. Konjenital formları (akondroplazi, idiopatik) hem spinal kanalı hem de recessus lateralis’ i daraltan kısa, kaim pediculus’larla karakterizedir. Spinal stenoza yol açabilecek edinsel faktörler dejeneratif hastalıklar (spondilozis, spondilolistezis, skolyoz), travma, omurga cerrahisi (postlaminektomi, füzyon), metabolik ya da endokrin hastalıklar (epidural lipomatozis, osteoporoz, akromegali, renal osteodistrofi, hipoparatiroidizm) ve Paget hastalığıdır. MRG ya da BT-myelografi anormal anatomiyi en iyi tanımlayan yöntemlerdir.
Konservatif tedavi nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAII), eksersiz programları ve akut ağrı ataklarının semptomatik tedavisinden oluşur. Cerrahi tedavi, eğer tıbbi tedavi ağrı karşısında etkisiz, hasta günlük aktivitelerini yapamaz durumda ya da önemli nörolojik belirtiler mevcut ise düşünülür. Cerrahi yöntemlerle tedavi edilmiş hastaların % 65-80’ inde sırt ve bacak ağrısında %75 azalma tespit edilir, % 25’ inde cerrahi girişimden 5 yıl sonra, aynı ya da komşu spinal seviyede tekrarlayan stenoz gelişir. Tekrarlayan semptomlar genellikle ikinci bir cerrahi dekompresyona cevap verir.
Faset eklem hipertrofisi kemik basıya bağlı olarak tek taraflı radiküler semptomlar oluşturabilir ve bunlar disk ile ilgili radikülopatiden ayırt edilemez. Hastalar gerilme işaretleri, motor güçsüzlük, hiporefleksi ya da duyu kaybı gösterebilir. Hipertrofik alt ya da üst fasetler sıklıkla radyolojik olarak görüntülenebilir. Foraminotomi % 80 ile 90 vakada bel ve bacak ağrısının uzun dönemde geçmesiyle sonuçlanır.
Radikülopati ile birlikte olan lomber adesif araknoidit, subaraknoid boşlukta lokal doku yaralanmasına inflamatuar bir cevap olarak oluşan fibrotik olayın sonucudur. Fibrozis; motor, duyu ve refleks değişiklikleri ile birlikte bel ve bacak ağrısının olduğu sinir kökü adezyonu ile sonlanır. Myelografinin neden olduğu araknoidit yağ bazlı kontrast madde kullanımının kalkması ile artık nadiren meydana gelmektedir. Araknoiditin diğer nedenleri arasında çok sayıda lomber bölge operasyonu, kronik spinai enfeksiyon, medulla spinalis yaralanması, ıntratekal kanama, intratekal steroid ve anestetik madde enjeksiyonu ile yabancı cisimler sayılabilir. MRG ile araknoidit bulguları sinir köklerinin merkezi ve periferik olarak duramater’e kümelenmesi ya da beyin omurilik sıvısının (BOŞ) tekal kese içinde sinir kökünün görüntülenmesine izin vermeyecek şekilde toplanmasını içerir. Tedavi çoğunlukla tatminkar değildir. Adezyonların mikro cerrahi yöntemlerle lizisi, dorsal rizotomi ve dorsal kök ganglıonektomi yetersiz sonuçlar vermiştir. Ağrının giderilmesi amacı ile dorsal kolon stimulasyonu farklı sonuçlar vermiştir. Epidural steroid enjeksiyonunun değeri sınırlıdır.
ARTRİT
Artrit omurga ağrısının ana nedenlerinden biridir.
Spondilozis
Osteoartritik omurga ağrısı tipik olarak hayatın geç dönemlerinde ve primer olarak servikal ve lumbosakral bölgede oluşur. Hastalar çoğunlukla hareketle artan, hareket kısıtlılığı ve zorluğu ile birlikte olan bel ağrısından şikayetçidir. Klinik semptomlarla radyolojik bulgular her zaman birbirine paralel değildir. Grafi görüntüleri minimal olup belirgin ağı hisseden hastalar olabilirken, orta ya da ileri yaşta büyük osteofıtli hastalar asemptomatik olabilirler. Hipertrofik fasetler ve osteofitler sinir kökünü foramen intervertebrale’ de sıkıştırabilir. Vertebra gövdesinden köken alan osteofıt spinal kanal darlığı oluşturabilir. Discus intervertebralis yüksekliğinin azalması foramen intervertebrale’ nin dikey boyutlarının azalmasına yol açarak bu seviyeden çıkan sinir kökünün basısına neden olur. Lomber seviyedeki osteoartritik değişiklikler nadiren cauda equina’ya bası yapar.
Ankilozan Spondilit
Bu artritik omurga hastalığı klasik olarak sinsi başlangıçtı bel ve kalça ağrısı ile karakterizedir. Hastalar genellikle 40 yaşın altındaki erkeklerdir. Sabahları olan bel katılığı, gece ağrıları, dinlenmekle geçmeyen ağrı, yükselmiş sedimentasyon hızı ve HLA-B27 histokompatibilite antijeni eşlik eden bulgulardır. Ayırıcı tanı tümör ve enfeksiyonu içerir. Genç yaşta başlangıç ve eksersizle ağrının artması ankilozan spondiliti düşündürür. Normal lomber lordozun kaybı ve torakal kifozun artması hastalığın gelişmesiyle birlikte gözlenir. Anulus fibrosus’un dış liflerinin vertebra gövdesi ile bağlantı noktasındaki enflamasyon ve erozyonu osifikasyon ve kemik büyümesi izler. Kemik büyümesi (sindesmofit) komşu vertebra gövdeleri arasında köprüleşmeye yol açar ve tüm düzlemlerde omurga hareketliliğinde azalma ile sonuçlanır. Hastalığın radyolojik karakteristiği periartiküler harabiyet değişiklikleri, sakroiliak eklem sklerozu ve vertebra gövdelerinin birbiri ile köprüleşerek oluşturduğu “bambu kamışı” görüntüsüdür. Benzer kısıtlanmış omurga hareketi Reiter sendromu, psöriatik artrit ve kronik enflamatuar barsak hastalığında da gözlenebilir. Osteoporotik omurganın ankiloze arka kemik elemanlarındaki stres kırıkları ağrı, medulla spinalis basısı ya da çatıda eqüina sendromu ile sonuçlanabilir. Nadiren medulla spinalis basısı ile birlikte, atlantoaksial subluksasyon olabilir. Kaburgaların omurgaya bilateral ankilozu ve torakal yapıların yükseldiğindeki azalma solunum faaliyetlerinde belirgin aksamaya neden olabilir.
DİĞER DESTRÜKTİF HASTALIKLAR
Neoplazma Sistemik kanser vakalarında bel ağrısı en sık rastlanan nörolojik semptomdur. Tanı konmamış bel ve boyun ağrılı hastaların üçte biri ile sistemik kanseri olan hastalarda epidural genişleme ya da tümör metastazı bulunur. Üçte bir hastada ise sadece vertebra metastazına eşlik eden ağrı vardır. % 11 oranında metastatik hastalıkla ilgisi olmayan bel ağrısı olabilir. Metastatik karsinoma (gö¬ğüs, akciğer, prostat, tiroid, böbrek, gastrointestinal sistem), multipl myelom ile Hodgkin ve non-Hodgkin lenfomalar sıklıkla omurgayı tutar. Primer tümör asemptomatik ya da gözden kaçmış olduğu için bel ağrısı ortaya çıkarıcı semptom olabilir. Ağrı, künt, dinlenmekle geçmeyen ve geceleri şiddetlenen tarzda olmaya eğilimlidir. Aksine mekanik bel ağrısı genellikle dinlenmekle hafifler. Düz grafiler her zaman olmamakla birlikte genellikle bir ya da birkaç vertebra gövdesindeki destrüktif lezyonu gösterir. MRG ya da BT-myelografı şüpheli medulla metastazının ortaya konulmasında uygulanan seçeneklerdir ancak MRG kullanımı daha avantajlıdır. Tanı sürecindeki gecikme hastanın kötüleşmesine neden olabileceğinden en hızlı yöntem seçilmelidir.
Enfeksiyon
Vertebral osteomylit genellikle stafilokokların ancak bazen diğer bakterilerin ya da tüberküloz basilinin de (Pott Hastalığı) sorumlu olabildiği bir hastalıktır. Hastaların % 40’ında enfeksiyonun primer kaynağı sıklıkla üriner sistem, deri ya da akciğerler olarak tespit edilebilir.
Intravenöz ilaç kullanımı iyi bilinen bir risk faktörüdür. Hareketle artan ve dinlenmekle geçmeyen bel ağrısı, tutulmuş spinal segment üzerinde hassasiyet ye yükselmiş eritrosit sedimentasyon hızı en sık rastlanan bulgulardır. Hastaların az bir kısmında ateş ve artmış beyaz küre sayısı vardır. Düz grafılerde kom¬şu vertebranın erozyonu ile birlikte daralmış disk mesafesi bulunabilir. Bu tanısal değişikliklerin görülmesi haftalar ya da aylar alabilir. MRG ve BT osteomyelit için duyarlı ve spesifiktir. Yumuşak doku detayları hakkındaki MRG çalışması son derece duyarlıdır. BT incelemeye ise hem daha kolay ulaşılabilir hem de ciddi bel ağrısı olan bazı hastalar tarafından daha kolay tolere edilebilir.
Spinal epidural abse bel ağrısı (palpasyon ya da hareket ile artan) ve ateş ile kendini gösterir. Hastada duyu kaybı, inkontinans ya da paraplejinin eşlik ettiği sinir kökü hasarı ya da medulla spinalis basısı olabilir. Abse birden fazla spinal seviyede olabilir ve en iyi olarak MRG ile tanımlanabilir.
Osteoporoz ve Osteoskleroz
Kaydadeğer miktarda kemik kaybı hiperparatiroidizm, kronik glukokortikoid kullanımı ya da immobilizasyon gibi bazı hastalıklarla birlikte ya da bunlar olmadan gözlenebilir. Ciddi osteoporozlu vakaların yarısına yakınında kompresyon kırıkları oluşur. Taban (baseline) kırığı bulunan hastalarda osteoporotik kontrol grubuna göre 3 yıl içinde osteoporotik vertebra kırığı riski 4.5 kez daha fazladır. Bir kompresyon kırığının tek göstergesi hareketle artan, (sıklıkla ufak bir kaza sonrası) fokal lomber ya da torakal ağrı olabilir. Diğer hastalar torakal ya da üst lomber radiküler ağrıya sahiptir. Kısmi omurga hassasiyeti yaygındır. Kompresyon kırığı teşhis edildiğinde, tedavi edilebilir risk faktörleri araştırılmalıdır. Orta torakal bölgenin üzerindeki kompresyon kırıkları maligniteyi düşündürür.
İÇ ORGANLARDAN YANSIYAN AĞRI
Abdominal Hastalıkta Alt Torakal ve Üst Lomber Ağrı
Peptik ülser ya da mide ile duodenum arka duvarı tümörü tipik olarak epigastrik ağrıya neden olur, ancak retroperitoneal yayılım varsa arka orta hat ya da paraspinal ağrı bulunur. Peptik ülsere bağlı sırt ağrısı portakal, alkol ya da kahve tüketimi ile uyarılır ve yiyecek ya da antasit ile geçer. Safra sistemi ile ilgili ağ¬rı daha çok yağlı gıdalarla uyarılır. Pankreas hastalıkları omurganın sağ (pankreas başı tutulumunda) ya da sol (gövde ya da kuyruk tutulumunda) tarafında ağrı oluşturabilir. Retroperitoneal yapılardaki patoloji (hemoraji, tümör, piyelonefrit) alt abdomen, kasık ya da ön uyluk bölgesine yayılan paraspinal ağrıya neden olabilir. Iliopsoas bölgesindeki bir kitle genellikle tek taraflı olarak kasık, dış dudak ya da testise doğru yayılan lomber ağrıya neden olur. Antikoagülan kullanan hastada ani ortaya çıkan lomber ağrı retroperitoneal hemorajiyi düşündürür.
İzole bel ağrısı abdominal aorta anevrizmasının (AAA) "contained” rüptürü olan hastaların % 15-20’ sinde bulunur. Hastaların % 20’ sinden daha azında abdominal ağrı, şok ve sırt ağrısından olu-şan klasik klinik triad gözlenir. Bu üç belirtinin ikisi hastaların üçte ikisinde bulunurken hipotansiyon yarısında bulunur. Rüptüre AAA yüksek mortaliteye sahiptir; tipik olarak yaşlı, sigara içen, sırt ağrılı, erkek hastalardır. Semptom ve işaretler nonspesifik olduğundan hastaların üçte birinde tanı başlangıçta konamaz. Sık rastlanan yanlış tanılar arasında nonspesifik sırt ağrısı, divertikülit, renal kolik, sepsis ve myokard enfarktüsü yer alır. Dikkatli karın muayenesi ile pulsatil bir kitlenin (hastaların % 50 ile 75 ’inde vardır) varlığını tespit etmek önemli bir bulgudur.
Alt Abdominal Hastalıklarda Lomber Ağrı
Enflamatuar barsak hastalıkları (kolit, divertikülit) ya da kolon neoplazmaları alt abdominal ağrıya, bel orta bölgesi ağrısına ya da her ikisine birden neden olabilir. Ağrı gövde etrafında kemer gibi dağılım gösterebilir. Transvers ya da inen kolondaki bir lezyon L2-L3 seviyesinde, orta hatta ya da solda yansıyan ağrıya neden olabilir. Sigmoid kolon hastalıkları üst sakral ya da suprapubik bölgelerde ya da karnın sol alt çeyreğinde yansıyan ağrı oluşturabilir.
Jinekolojik ve Ürolojik Hastalıklarda Sakral Ağrı
Pelvik organlar uterosakral ligamentleri tutan jinekolojik hastalıklar hariç nadiren bel ağrısına neden olur. Ağrı sakral bölgeye yansır. Endometriozis ya da uterin karsinom uterosakral ligamentleri tutabilir; uterusun mal pozisyonu uterosakral ligamentin gerilmesine yol açabilir. Endometriozise bağlı ağrı premenstrüel dönemde başlar ve çoğunlukla menstrüel ağrı ile karışarak devam eder. Uterus malpozisyonu (retroversiyon, descensus ve prolapsus) birkaç saat ayakta kalmakla sakral ağrıya neden olabilir.
Menstrüel ağrı sakral bölgede hissedilebilir. Hafifçe lokalize edilebilen, kramp tarzında ağrı bacağa doğru yayılabilir. Sırt ağrısının diğer pelvik nedenleri arasında pelvik sinirlerin neoplastik tutulundan, radyasyon nekrozu ve gebelik sayılabilir. Pelvik tümörlerin radyasyon terapisi doku ve sinirlerin geç radyasyon nekrozuna bağlı olarak sakral ağrıya neden olabilir. Tek ya da çift taraflı olarak uyluğa yayılan bel ağrısı gebeliğin son dönemlerinde yaygındır.
Ürolojik kaynaklı lumbosakral ağrı nedenleri arasında kronik prostat, spinal metastazlı prostat karsinomu ve böbrek ile üreter hastalıkları bulunur. Mesane ve testis lezyonları genellikle sırt ağrısına yol açmaz. Metastatik prostat karsinomunun tanısı rektal muayene görüntüleme teknikleri (MRG ya da BT) ve prostata spesifik antijen (PSA) ölçümü ile konur. Enfeksiyöz, enflamatuar ya da neoplastik renal hastalıklar renal arter ya da ven trombozunda olduğu gibi ipsilateral lumbosakral ağrıya yol açar. Taşa bağlı üreter tıkanıklığı paraspinal lomber ağrıya neden olabilir.
Postural Sırt Ağrısı
Ciddi bir araştırmaya rağmen herhangi bir anatomik ya da patolojik lezyonu tespit edilemeyen kronik, nonspesifik bel ağrılı bir grup hasta vardır. Bu hastalar dinlenmekle azalan, oturmakla ya da ayakta durmakla artan, yaygın ,künt sırt ağrısından şikayetçidirler. Fizik muayenede "kötü postür” dışında herhangi bir bulgu yoktur. Görüntüleme çalışmaları ve laboratuar değerlendirmeleri normaldir. Paraspinal ve karın kaslarını güçlendirici eksersizler bazen tedavi edici olabilir.
Psikiyatrik Hastalıklar
Kompensazyon histerisi, konversiyon, madde yoksunluğu, kronik anksiyete durumları ya da depresyon vakalarında kronik bel ağrısı (KBA) ile karşılaşılabilir. KBA’lı çoğu hastada bel ağrısının başlamasına yol açan psikiyatrik bir hastalık (depresyon, anksiyete, madde yoksunluğu) ya da çocukluk travması (fiziksel ya da seksüel taciz) hikayesi vardır. Cerrahi tedaviden az fayda görecek ve ciddi risk altındaki, belirgin psikolojik rahatsızlığı olan bireyleri ayırmak amacı ile preoperatif psikolojik değerlendirme yapılmaktadır. Bu hastalarda önemli olan bel ağrısının, psikolojik bozukluğun yanı sıra ciddi bir spinal ya da organlara bağlı patolojinin göstergesi olmadığından emin olmaktır.
Nedeni Belirlenemeyen
Bel ağrısının nedeni nadiren belirlenemez. Bazı hastalar disk hastalığı nedeni ile çok sayıda operasyon geçirmiştir ancak hala bel ağrısı ve hareketlerde zorluk mevcuttur. Sadece bel ağrısı olan, kesin nörolojik işaretleri olmayan ya da BT ile MRG’de minör disk taşmaları bulunanlarda cerrahinin gerçek endikasyonları şüphelidir. Başarısız cerrahi girişimleri en aza indirmek ve cerrahiden çok az fayda görecek psikolojik rahatsızlığı bulunan hastaları elemek amacı ile nörolojik işaretler, psikolojik faktörler ve görüntüleme yöntemlerine dayanan skorlama sistemleri geliştirilmiştir.
TEDAVİ
Akut Bel Ağrısı
Bel ağrısına pratik yaklaşımda ağrının akut ya da kronik olmasına göre ayrı ayrı değerlendirme yapılır. ABA 3 aydan daha az süredir var olan ağrı olarak tanımlanır. Bacakta ağrı ile birlikte ABA bulunan erişkinlerin % 85’ inde tam iyileşme beklenir. Bu hastaların çoğu "mekanik”, yani ağrının hareketle artması ve dinlenmekle geçmesi şeklinde, semptomlar gösterir.
Hasta birey bakımında minimalist bir yaklaşım elde etmek amacı ile insan topluluklarında gözleme dayalı çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmalarda ortak bazı kısıtlamalar bulunur:
(1) gerçek bir plasebo grubu sıklıkla bulunmaz;
(2) farklı uzmanlara (aile hekimi, ortopedist, nörolog) başvuran kişilerde bel ağrısının etiolojisinin benzer olduğu varsayılır;
(3) tüm gruplarda ya da gruplar arasında tedavinin detayları hakkında bilgi verilmez;
(4) ABA’nın ciddi nedenlerini tablo halinde sunmaya kalkışılmaz. Bel ağrısının spesifik tanı yöntemleri ya da tedavi müdahaleleri bu çalışmalarla değerlendirilemez.
Sırt ağrısının tedavisinde şu andaki KUR’ların tamamlanmamış bilgilere dayandığını vurgulamak gerekir. Örneğin, disk lezyonlarının kısmi nörolojik hasar ile birlikte olduğunu gösteren iyi planlanmış çalışmalar vardır. Bu rehberler doğru klinik değerlendirmelerin yerini almamalıdır.
Enfeksiyon, kanser ve travma gibi acil müdahaleyi gerektiren ciddi patolojiler başlangıç değerlendirmesinin dışında tutulur. Sırt ağrısında altta yatan ciddi nedenler için risk faktörleri şunları içerir: 50 yaş üstü, daha önceden kanser ya da diğer ciddi hastalıkların teşhisi, ağrının geçmediği yatak istirahati, 1 aydan daha fazla süren ağrı, üriner inkontinans ya da kısa zaman önce noktüri, kısmi bacak güçsüzlüğü ya da hissizlik, sırttan ayağa yayılan ağrı, intravenöz ilaç kullanımı, kronik enfeksiyon (solunum ya da üriner sistem), ayakta durunca ağrının ortaya çıkması ve oturunca ağrının geçmesi, travma hikayesi ve glukokortikoid kullanımı. Muhtemel bir ciddi etiolojiyi gösteren klinik işaretler arasında açıklanamayan ateş, açıklanamayan kilo kaybı, pozitif DBK işareti ya da ters DBK işareti, çapraz DBK işareti, omurga ya da kostovertebral açı üzerinde palpasyonla hassasiyet, abdominal kitle (pulsatil ya da değil), rektal kitle, kısmi duyu kaybı (eyer tipi anestezi ya da uzuvlarda ; kısmi duyu kaybı), gerçek bacak güçsüzlüğü, spastisite ve asimetrik bacak refleksleri sayılabilir. Altta yatan ciddi bir neden yoksa laboratuar çalışmaları gereksizdir. Vertebra kırığı şüphesi yoksa düz filmler semptomların ilk ayı içinde nadiren endikedir.
Akut komplike olmayan bel ağrısının tedavisinde yatak istirahati, erken eksersiz ve traksiyonun rolü yakın zamanda gerçekleştirilen prospektif çalışmaların konusu olmuştur. Klinik çalışmalar ABA’da uzamış (2 günden fazla) yatak istirahatinin faydalarını ortaya koyamamıştır. Yatak istirahatinin siyatikli ya da sinir kökü zedelenmesi bulunan akut sırt ağrılı hastalarda etkisiz olduğunu gösteren bulgular vardır. ABA’da erken ambulasyonun teorik avantajları arasında kardiyovasküler durumun düzeltilmesi, disk ve kıkırdak beslenmesinin geliştirilmesi, kemik ve kas direncinin geliştirilmesi ve endorfin seviyesinin arttırılması bulunur. Son zamanlarda yapılan bir çalışmada erken aşın eksersiz programlarının fayda sağlamadığı, daha az yoğun eksersiz programlarının faydasının ise belirsiz olduğu bulunmuştur. Normal fiziksel aktivitenin erkenden yeniden başlatılmasının faydalı olması mümkündür. İyi planlanmış traksiyon çalışmaları ABA’da traksiyonun faydasını ortaya koyamamıştır. Buna rağmen klinisyenlerin etkili tedavi konusundaki algılamaları araştırıldığında 3 günden fazla kesin yatak istirahati, ağrılı nokta enjeksiyonu ve fizik tedavinin ABA’lı hastaların % 50’ sinden fazlasında faydalı olduğu belirlenmiştir. Çoğu kez tedavi eden hekimin davranışı o andaki tıbbi literatürü yansıtmaz.
Akupunktur, elektrikle deriden sinir uyarılması, masaj, ultrason, diatermi ya da elektrik uyarısı ile akut sırt ve boyun ağrısının ; tedavisini destekleyen kanıt yoktur. Boyunluklar, ağrıyı arttırıcı spontan ve refleks boyun hareketlerini kısıtlayarak fayda sağlayabilir. Buz ya da ısının etkisi kanıtlanmamıştır ancak bunlar ucuz ve risksiz olduklarından tercihe bağlı olarak uygulanabilir. Biofeedback ciddi anlamda çalışılmamıştır. Faset ekleme, ağrıyı tetikleyen noktaya ve ligamente enjeksiyon ABA’nın tedavisinde önerilmemektedir.
Spesifik eksersizlerin ya da postürün düzeltilmesinin rolünün geçerliliği yoğun klinik çalışmalarla ortaya konamamıştır. Pratikte, omurga üzerindeki mekanik stresi arttıran aktivitenin (ağır kaldırma, uzun süre oturma, öne-yana eğilme, taburede oturma) geçici olarak durdurulması faydalı olabilir.
Hasta eğitimi tedavinin önemli bir parçasıdır. Prognoz, tedavi metotları, aktivitedeki değişiklikler ve ileri atakları önleme stratejileri hakkında eğitildiklerinde hastaların memnuniyetlerinin ve hastaları daha sonra da takip edebilme şansının arttığı çalışmalarla ortaya konmuştur. Bir çalışmada, kendilerine yeterli açıklama yapılmamış hastaların daha fazla tanı amaçlı test talep ettikleri gözlenmiştir.
ABA’nın tedavisinde kullanılan ilaçlar arasında NSAİ, asetaminofen, kas gevşeticiler ve opioidler bulunur. NSAİ ilaçlar ağrı giderilmesinde plaseboya göre üstündür. Asetaminofen diğer tip ağrıların giderilmesinde plaseboya göre üstündür ancak bel ağrısının giderilmesinde plasebo ile karşılaştırılmamıştır. Kas gevşeticileer plasebo ile karşılaştırıldığında kısa dönemde (4 ile 7 gün) etkilidir ama uyku hali oluşturması gün içinde kullanımını kısıtlamaktadır. NSAİ ilaçlarla ya da NSAİ kombinasyonu ile kıyaslandığında kas gevşeticilerin etkinliği net değildir. ABA’ da ağrı giderilmesinde ya da işe geri dönüşte opioid analjeziklerin NSAİİ ya da asetaminofenden üstün olduğu gösterilmemiştir. NSAİİ ya da asetaminofene cevap vermeyen ya da bunların etkisiz kaldığı bazı hastalarda opioidler kısa süreli olarak faydalı olabilir. ABA’ nın tedavisinde ; oral glukokortikoidlerin ya da trisiklik antidepresanların kullanımının faydası hakkında kanıt yoktur.
Akut sırt ve boyun ağrılı hastalarda diagnostik ve terapötik sinir kökü bloğunun rolü tartışmalıdır. Epidural steroidlerin ABA’ lı ve radikülopatili hastalarda kısa süreli ağrı gidermede nadiren faydalı olduğunu bildiren şüpheli çalışmalar vardır ancak ağrısız dönemin 1 ayı aştığı gösterilememiştir. Epidural anestetikler, steroidler ya da opioidler radikülopatisiz ABA’ nın başlangıç tedavisinde endike değildir. Ağrının sinir kökünden kaynaklandığı durumlarda diagnostik selektif sinir blokajı önerilmektedir. Ancak periferik sinir distalinde bir lezyonu olan hastada ya da sinuvertebral sinir anestezisinden dolayı, plasebo etkisine bağlı olarak yanlış pozitif cevap olabilir. Terapötik selektif sinir kökü blokajı konserIvatif ölçümler başarısız ise, özellikle hasta için ağrının geçici olarak giderilmesinin önemli olduğu durumlarda, bir seçenektir. Glukokortikoid ve lokal anestetik enjeksiyonundan önce non-iyonik j kontrastlı fluroskopi eşliğinde iğne pozisyonu belirlenir.
Komplike olmayan ABA’ da semptomların giderilmesinde kısa seyirli spinal manipülasyon ya da fizik tedavi bir seçenek olabilir. ABA’ lı hastalarda fizik tedavi, kiropraktik manipülasyon ve eğitim girişimlerini kıyaslayan randomize prospektif bir çalışmada fizik tedavi ve kiropraktik manipülasyonun 1 yıl içinde faydalı olduğunu ortaya koymuştur. Fizik tedavi/kiropraktik manipülasyon grubunda yıllık maliyet birbirine eşit ve sadece eğitim kitapçığı ile tedavi edilen gruba göre yaklaşık 280$ daha ucuz olarak bulunmuştur. Her hasta için tedaviden elde edilen sonuçlara göre maliyetin değerlendirilmesi gerekir. Uzun süreli tedavi ya da radikülopatili hastaların tedavisinin değeri belirsizdir ve potansiyel olarak belli bir risk taşır. Uygun sıklıkta ve sürede spinal manipülasyon henüz yeterince çalışılmamış bir konudur.
Kronik Bel Ağrısı KBA 12 haftadan daha uzun süren bel ağrısı olarak tanımlanır. KBA’ lı hastalar toplam sırt ağrılı hastaların ; % 50’ sini oluşturur. Aşırı kilolu bireyler özellikle risk altındadır. Diğer risk faktörleri arasında dişi cinsiyet, ileri yaş, geçirilmiş sırt ağrısı, kısıtlı spinal mobilite, bacağa yayılan ağrı, yüksek seviyede psikolojik bozukluk, zayıflamış sağlık durumu, düşük fizik aktivite, sigara kullanımı, mesleki problemler ve yaygın ağrı sayılabilir. Tüm bu faktörlerin kombinasyonu hangi hastanın ABA ’dan KBA’ na geçiş yapacağını tespit etmekte kullanılabilir. Bu hastalara başlangıçta aynen ABA’ lı hastalarda olduğu gibi yaklaşılır ve ayırıcı tanıda bu bölümde tanımlanan tüm durumlar gözden geçirilir. Bu heterojen hasta grubunun tedavisinde mümkünse altta yatan nedene yönelik araştırma yapılır ve amaç hasta fonksiyonlarını mümkün olan en büyük ölçüde geri kazandırmaktır.
KBA’ nı oluşturan pek çok neden görüntüleme yöntemleri ve elektrofizyolojik çalışmaların yardımı ile ortaya çıkarılabilir. MRG ya da BT-myelografi altta yatabilecek ciddi bir hastalık için risk faktörleri bulunmayan hastalarda genellikle ilk ay içerisinde endike olmayan tanı yöntemleridir. Görüntüleme yöntemleri sadece sonuçların tıbbi ya da cerrahi tedaviyi etkileme olasılığının bulunduğu durumlarda uygulanmalıdır.
Sırt ağrısının değerlendirilmesinde diskografinin değeri tartışmalıdır. MRG’ ye ek olarak ortaya koyabileceği anatomik bir bilgi yoktur. Enjeksiyon ile hastada ağrının açığa çıkartılması spesifik bir diskin ağrıyı oluşturduğunun kanıtı olarak değerlendirilir ancak bunun hastayı cerrahiye yönlendirmek için değerli olup olmadığı bilinmemektedir. Radikülöpatinin değerlendirilmesinde termografinin rolü kanıtlanmamıştır.
En güvenilir biçimde sinir kökü zedelenmesi tanısı hasta hikayesi, muayene, görüntüleme yöntemlerinin sonuçları ve EMG’ nin uyumlu olması ile konur. Sinir kökü zedelenmesinin yerini belirlemede BT ve EMG arasındaki uyum %65 -73 arasındadır. Asemptomatik yetişkinlerin üçte birinde BT ya da MRG ile disk protrüzyonu saptanır. Bu nedenle sadece radyolojik bulgu ve ağrı artışı nedeni ile cerrahi uygulamaların sonucu başarılı olmamaktadır.
KBA’ lı hastalar birçok konservatif yöntemle tedavi edilebilir, Akut ve subakut alevlenmelere NSAİİ ve istirahat ile müdahale edilir. Bir NSAİ ilacın diğerinden üstün olduğunu gösteren hiçbir kanıt yoktur. Yatak istirahati 2 günü aşmamalıdır. Esas amaç ağrıyı gidermekten çok aktiviteye toleransın sağlanması olmalıdır. Eksersiz programları paraspinal kaslardaki tip II kas atrofisini geri çevirip gövde ekstansiyonunu arttırabilir. Bir fizyoterapist eşliğinde bilinçli, yoğun fiziksel eksersizler bazı hastaların işe dönmesinde, yürüyüş mesafesinin arttırılmasında ve ağrının azaltılmasında etkili olmaktadır. Evde uygulanan eksersiz programları faydalı olabilir. KBA’nda manipülasyon, bel okulu ve epidural steroid enjeksiyonunun rolü belirsizdir. Deneyimli bir anestezist tarafından uygulansa bile epidural steroid enjeksiyonlarının %30’ u epidural mesafeyi ıskalayabilir, Akupunktur ya da fraksiyonun faydası ile ilgili güçlü bir kanıt yoktur. Hastalık nedeni ile raporlu olunan günlerde azalma, uzun süreli sağlık hizmeti uygulaması ve emeklilik masrafları multidisipliner tedavi programlarının başlangıç masraflarını karşılamaktadır. Bir çalışmada 3 hafta süren hidroterapi ile rutin ambulatuar bakım karşılaştırılmış ve hidroterapinin sırt ağrısının süre ve yoğunluğunu azalttığı, analjezik kullanma ihtiyacını düşürdüğü, omurga hareketlerini ve fonksiyonel skorları geliştirdiği tespit edilmiştir. 9 aylık izleme ile fonksiyonel skorlar taban değerlere dönmüş ancak tüm diğer faydalı etkiler devam etmiştir. KBA’ nda perkutan elektrikli sinir uyarımının (PESU) kısa süreli ağrı giderilmesinde belirgin fayda sağladığı gösterilmiştir ancak uzun süreli ağrı giderimi ve maliyet konusunda ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.