Sağlık Çalışanlarında HIV


(Bahtın Atakan Soysal) #1

HIV sağlık çalışanlarının hayatını tehdit eden en önemli sağlık olaylarından birisidir. Klinik tablo, idyopatik trombositopenik purpuralı hastalarda görülen trombositopeniye benzer. HIV enfeksiyonlu hastaların trombositlerinin yüzeylerinde ve dolaşımda anti-gpl20 ve anti-anti gpl20 antikorlarını içeren immün kompleksler gösterilmiştir. HIV enfeksiyonlu hastalarda aynı zamanda trombosit yüzeyindeki 25-kDa’lık kısma karşı platelet özgül bir antikor da saptanmıştır. Bu konudaki diğer bilgiler HIV enfeksiyonundaki trombositopeninin, HlV’in direkt olarak megakaryositlere etkisine bağlı olduğunu düşündürmektedir. Neden ne olursa olsun, bu klinik soruna en etkili medikal tedavinin, kombine antiretroviral tedavi olduğu çok açıktır. Trombosit sayısı <20,000/pL olan hastalarda, hızlı yanıt için intravenöz Ig ya da anti-Rh Ig ve daha uzun süreli yanıt için de antiretroviral tedavi kombinasyonu uygundur. Splenektomi nadiren gerekli görülen bir yöntemdir ve tıbbi tedaviye dirençli hastalar için saklanmalıdır. Kapsüllü organizmalarla şiddetli enfeksiyon riski olduğu için splenektomi yapılacak tüm HIV enfeksiyonlu hastalar pnömokokal polisakkarid aşısı ile aşılanmalıdırlar. Dalağın alınmasının trombosit sayısında artışa neden olmasına ek olarak, periferal kan lenfosit sayısında da bir artışa yol açacağı ve CD4+ T hücre sayısını güvenilmez kılacağına dikkat edilmelidir. Bu durumda, klinisyen, muhtemel fırsatçı enfeksiyonlara göre tanısal karar verirken, CD4+ T hücre yüzdesine güvenebilir. Yüzde 15’lik bir CD4+ T hücre yaklaşık CD4+ T hücre sayısı olarak 200/uL’ye eşdeğerdir. Erken HIV enfeksiyonu olan hastalarda, klasik trombotik trombositopenik purpuranın bir sonucu olarak ta trombositopeni geliştiği bildirilmiştir. Bu klinik sendrom, ateş, trombositopeni, hemolitik anemi, nörolojik ve renal fonksiyon bozukluğunu içeren, erken HIV enfeksiyonunun nadir bir komplikasyonudur. Diğer durumlarda olduğu gibi, uygun tedavi salisilatlar ve plazma değişimidir. Trombositopeninin diğer nedenleri arasında lenfoma, mikobakteriyel enfeksiyonlar ve fungal enfeksiyonlar yer alır.

Dermatolojik hastalıklar HIV enfeksiyonlu hastaların >90%’ında dermatolojik sorunlar oluşur. Akut serokonversiyonlularda görülen maküler, gül-benzeri raştan, yoğun son dönem KS’ye kadar değişen HIV hastalığının deri bulguları HIV enfeksiyonunun tüm seyri boyunca görülebilir. Daha sık gözlenen neoplastik olmayan sorunlar arasında seboreik dermatit, eozinofılik püstüler foli- külit ve fırsatçı enfeksiyonlar yer alır. Akciğer dışı pnömositozis nekrotizan vaskülite neden olabilir.

glossary-word-cloud

Seboreik dermatit genel toplumda %3 oranında gözlenirken, HIV enfeksiyonluların %50’ye varan bir kısmında gözlenir. Seboreik dermatitin sıklığı ve şiddeti CD4+ T hücre sayısı azaldığında artar. HIV enfckte kişilerde, seboreik dermatit, maya benzeri bir mantar olan Pityrosporıtm ile eş zamanlı enfeksiyon varlığı ile alevlenebilir, standart topikal tedaviye dirençli olgularda topikal antifungal ilaçların kullanımı önerilir.

Eozinofılik püstüler foiikülit nadir bir dermatolojik durumdur ve HIV enfeksiyonlu hastalarda artmış sıklıkta görülür. Plak benzeri lezyonlar şeklinde birleşme eğilimi gösterebilen çok sayıda ürti- keryal perifoliküler papüller tarzında ortaya çıkabilir. Cilt biyopsisinde. saç foliküllerinde belli türlerinin bir akar varlığı ile ilişkili olduğu, eozinofılik bir infiltrat ortaya çıkarır. Hastalarda tipik olarak yüksek IgE düzeyleri saptanır ve topikal antihelmintik tedaviye iyi yanıt verirler. HIV enfeksiyonlu hastalarda aynı zamanda hiper- keratotik psoriasiform lezyonlarla seyreden Norwegian scabies in şiddetli bir formunun da geliştiği bildirilmiştir.
Hem psoriasis hem de icthyosis, artmış sıklıkta bildirilmemele- rine karşın, HIV enfeksiyonlu hastalarda oluştuklarında özellikle şiddetli seyredebilirler. Eş zamanlı psoriasis varlığı guttat görünümde olabilir ve HIV enfeksiyonu tablosunda tedaviye daha dirençlidir.

Herpes Zoster HIV enfeksiyonlu hastaların %10-20’sinde görülür. Varicella-zoster virüsün bu reaktivasyon sendromu bağışıklık fonksiyonunda orta derecede bir azalmaya işaret eder. Bir seride zona gelişen hastalarda HIV enfeksiyonundan sonra ortalama 5 yıl süre geçtiği bildirilmektedir. HIV enfeksiyonlu ve lokalize zosterli bir hasta kohortunda, sonrasında AIDS gelişme hızının aylık % 1 olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada AIDS gelişme olasılığı, eğer zos- terin yayılımı şiddetli ağrı, yoğun cilt tutulumu ya da kranyal ya da servikal dermatom tutulumu ile ilişkili ise daha fazla olası bulunmuştur. HIV enfekte hastalarda zoster reaktivasyonunun klinik bulguları, bağışıklık sistemindeki bozukluğu göstermesine karşın, diğer bağışıklık sistemindeki yetersizlik durumlarında görülenler kadar şiddetli değildir. Böylelikle, lezyonlar birkaç dermatoma yayılabilmekte ve saf kutanöz yayılım görülebilmekle birlikte viseral tutulum bildirilmemektedir. Bilinen altta yatan bağışıklık yetersizliği olmayan hastaların tersine, HIV enfeksiyonlu hastalar yaklaşık %20’lik bir nüks oranı ile zoster nüksü olma eğilimi vardır. Asiklovir ya da famciclovir seçilecek tedavidir. Foscamet, asiklovire dirençli hastalarda değerlidir.

HIV enfekte kişilerde herpes simpieks virus ile enfeksiyon, tekrarlayan reaktivasyon sendromlarının parçası olarak, tekrarlayan orolabiyal, genital ve perianal lezyonlarla ilişkilidir. HIV hastalığı ilerleyip, CD4+ T hücre sayısı azaldığında, bu enfeksiyonlar daha sık ve şiddetli olurlar. Lezyonlar biftek rengi kırmızımsı renkte ortaya çıkarlar, oldukça ağrılıdırlar ve gluteal yank bölgesinde fazlaca oluşma eğilimindedirler. Peri- rektal HSV, proktit ve anal fıssür ile ilişkili olabilir. HSV, herhangi bir HIV enfekte hastada kötü iyileşen, ağrılı perirektal lezyonda ayırıcı tanıda üst sıralarda yer almalıdır. Tekrarlayan mukozal ülserlere ek olarak, herpetik whitlow şeklinde tekrarlayan HIV enfeksiyonu, HIV enfeksiyonlu hastalarda bir sorun olabilir ve ağrılı veziküller ve yoğun kutanöz erozyonla ortaya çıkabilirler. Asiklovir ya da famciclovir bu tabloda seçilecek tedavidir.

İlerlemiş HIV enfeksiyonlu hastalarda Molluscum contagi- osum’a bağlı deri erupsiyonu görülebilir. Ten rengi, göbeğimsi çukur oluşturan bu lezyonlar lokal tedavi ile tedavi edilirler. Bunlar etkili antiretroviral tedavi ile gerileme eğilimindedirler. Benzer şekilde, condyloma acuminatum lezyonları düşük CD4+ T hücre sayısı olan hastalarda daha şiddetli ve daha yaygın dağılımlı olabilirler. Atipik mikobakteriyel enfeksiyonlar, fungal enfeksiyonlar, Bartonella, Acanthamoeba ve KS gibi eritematöz kutatanöz nodüller şeklinde ortaya çıkabilirler.

HIV enfeksiyonlu hastalarda deri sıklıkla ilaç reaksiyonları için hedef organdır. Çoğu deri reaksiyonları hafif ve tedavinin kesilmesi için bir endikasyon oluşturmamasına karşın, hastalar, özellikle sulfa ilaçlan, nükleozid olmayan revers transkriptaz inhibitörleri, abacavir, ve amprenavir, bir ilaç reaksiyonu olarak, eritroderma ve Stevens-Johnson syndrome’nu içeren, özellikle şiddetli deri reaksiyonlarına sahip olabilirler. Benzer şekilde, HIV enfeksiyonlu hastalar sıklıkla güneşe oldukça duyarlıdırlar ve güneş ışığına maruz kalmayı izleyerek ya da radyasyon tedavisinin bir yan etkisi olarak kolayca yanarlar.

HIV enfeksiyonu ve onun tedavisi klinik önemi büyük olmayan kozmetik deri değişikliklerine eşlik edebilir, ama hastalar için bu durum sıkıntı verici olabilir. Özellikle Afrika kökenli Amerikalılarda tırnakların sararması ve saçların düzleşmesi HIV enfeksiyonunun bir sonucu olarak bildirilmiştir. Zidovudine tedavisi kirpiklerin uzaması ve tırnaklarda mavileşen renkleşme gelişmesi ile. yine Afrika kökenli Amerikalılarda daha sık olarak, ilişkilidir. Clofamizine ile tedavi, deride sarı portakal rengi renk değişikliğine neden olabilir.
Nörolojik Hastalıklar Sinir sisteminin klinik hastalıkları, HIV enfeksiyonlu hastaların büyük bir yüzdesinde önemli derecede morbıdite ve mortaliteden sorumludur. HIV enfekte kişlerde oluşan nörolojik sorunlar ya primer olarak HIV enfeksiyonundaki patojenik süreçte ya da fırsatçı enfeksiyonlar ya da neoplazmlara sekonder olarak oluşabilir.

CNS’i tutan fırsatçı hastalıklardan daha sık olarak karşılaşılanları arasında toksoplazmoz. kriptokokoz, ilerleyici multifokal lökoensefalopatisi ve primer CNS lenfoması yer alır. Diğer daha az karşılaşılan sorunlar, mikobakteriyel enfeksiyonlar, sifiliz, CMV, HTLV-I ve Acanthamoeba ile enfeksiyonlardır. Tüm olarak, sekonder CNS hastalıkları AIDS’li hastaların yaklaşık üçte birinde oluşur. Bu bilgi kombine antiretroviral tedavinin yaygın olarak kullanımından önceki döneme aittir ve bu sıklık etkili antiretroviral tedavi alan hastalarda önemli derecede daha azdır. Sinir sisteminde HIV enfeksiyonu ile ilişkili primer süreç, koyunlardaki Visna-Maedi virus gibi diğer lentivirüslerde görülenleri andırır. Nörolojik sorunlar hastalığın tüm seyri boyunca oluşabilir ve inflamatuar, demiyelinizan ya da dejeneratif şekilde olabilir. Bunlardan yalnızca birisi, AIDS demans kompleksi ya da HIV ensefalopatisi AIDS ilişkili bir hastalık olarak ele alınmakla birlikte, HIV enfekte hastaların çoğu hastalıklarının seyri süresince bazı nörolojik sorunlar yaşayabilirler. Patogenez bölümünde dile getirildiği gibi CNS’teki hasar, CNS makrofajlarının ya da glial hücrelerin direkt viral enfeksiyonunun bir sonucu olabilir ya da nörotoksinlerin ya da IL-ip, TNF-a, IL-6, ve TGF-P gibi toksik sitokinlerin salınımına sekonder olabilir. Sonuçta HIV enfeksiyonlu bütün hastalar, virüsle bazı derecelerde sinir sisteminin tutulumu bulgusu gösterirler. Bu durum, HIV enfeksiyonunun asemptomatik fazında bile hastaların yaklaşık %90’ında CSF bulgularınm bozuk olması bulgusu ile kanıtlanmıştır. Pleosi- toz içeren CSF bozuklukları (hastaların %50-65 inde), viral RNA saptanması (yaklaşık %75), yükselmiş CSF proteini (%35) ve intratekal HIV antikoru sentezi bulguları (%90) saptanmıştır. HIV’lilerde CNS enfeksiyonunun olmasının kognitif fonksiyonlarda bozulmayı göstermeyeceğine işaret etmek önemlidir. HIV enfekte bir kişide nörolojik fonksiyon, klinik bulgu ve semptomlar aksi durumu önermedikçe, normal olarak değerlendirilmelidir.

Aseptik menenjit görülebilir, ama HIV enfeksiyonunda geç evrelerdedir. Akut primer enfeksiyon tablosunda hastalarda başağnsı, fotofobi ve meningismusu içeren bir sendrom gelişebilir. Nadir olarak, ensefalite bağlı bir akut ensefalopati oluşabilir. Ön planda kranyal sinir VII, ama arada sırada V ve/ya da VIII olacak şekilde kranyal sinir tutulumu görülebilir. CSF bulgulan, lenfositik bir ple- ositoz, yükselmiş protein düzeyi ve normal glikoz düzeyi bulgularını içerir. Bu sendrom klinik olarak diğer viral menenjitlerden ayırt edilemez ve genellikle 2-4 hafta içerisinde kendiliğinden düzelir, ancak bazı hastalarda semptom ve bulgular kronikleşebilir. Aseptik menenjit, HIV enfeksiyonu seyrinde herhangi bir zamanda oluşabilir, ancak AIDS gelişimini izleyerek gelişmesi nadirdir. Bu durum HIV enfeksiyonu ile klinik aseptik menenjit birlikteliğinin immün-ilişkili bir hastalık olduğunu düşündürmektedir.

C. neoformans AIDS’li hastalarda menenjite yol açan enfeksiyon nedenidir. Başlangıçtaki AIDS tanımlı hastalığın yaklaşık %2’sinde gözlenir ve genellikle CD4+ T hücre sayısı clûO/pL olan hastalarda oluşur. Kriptokokal menenjit Afrika’daki AIDS’li hastalarda özellikle sıktır ve hastaların yaklaşık %20’sinde oluşur. Çoğu hasta ateş, bulantı, kusma, mental durumda değişiklik, başağrısı ve meningeal bulgularla birlikte bir subakut meningo- ensefalit tablosu yakınmaları ile başvurur. Nöbet ve fokal nörolojik defısit sıklığı düşüktür. CSF incelemesi normal olabilir ya da yalnızca WBC ya da protein düzeylerinde orta derecede yükselme gösterilebilir. Menenjite ek olarak, hastalarda cryptococcomas gelişebilir. Hastaların yaklaşık üçte birinde pulmoner hastalık ta vardır. Kriptokokal enfeksiyonun diğer sık olmayan bulgulan, mollus- cum contagiosum a benzeyen cild lezyonlan, lenfadenopati, damakta ya da dilde ülserler, artrit, gastroenterit, miyokardit ve pros- tatiti içerir. Prostat bezi, kriptokokal enfeksiyon için bir rezervuar olarak davranabilir. Kriptokokal menenjit tanısı, spinal sıvının Hint mürekkebi ile incelenmesinde organizmaların tanınması ya da kriptokokal antijenlerin saptanması ile konulur. CNS cryptococcoma tanısı koymak için biyopsi gerekebilir. 0.7 mg/kg günlük dozunda intravenöz amfoterisin B, 25 mg/kg qid dozunda 2 hafta süreyle in-. tarvenöz flucytosine, bunları izleyerek 8 hafta oral olarak 400mg/d dozunda Flukonazol, ve sonrasında da hayat boyu 200 mg/d Fluko- nazol tedaviyi oluşturur. HIV enfeksiyonlu hastalarda menenjite neden olabilen diğer funguslar C. immitis ve H. capsulation’dur. Acanthamoeba ya da Naegleria’ya bağlı meningoensefalit te bildirmiştir.

HIV ensefalopatisi, HIV ilişkili demans ya da AIDS demans kompleksi diye de adlandırılır ve genellikle HIV enfeksiyonunun seyrinde geç dönemde oluşan ve aylar içerisinde yavaşça ilerleyen CNS hastalığı semptom ve bulguları birlikteliğini içerir. Bu durumun temel bir özelliği demans gelişmesidir ve önceki düzeye göre kognitif yetenekte azalma olarak tanımlanır. Konsantrasyon yeteneğinde bozulma, unutkanlıkta artış, okumakta zorluk ya da kompleks görevleri yapmada zorluk artışı ile ortaya çıkabilir. Başlangıçta bu semptomlar durumsal depresyon ya da yorgunluk bulgularında ayırt edilemeyebilir, "Kortikal11 demansın tersine (Alzheimer hastalığı gibi) afazi, apraksi ve agnozinin sık olmaması bazı araştırmacıların HIV ensefalopatisirti ’subkortikal demans” olarak sınıflandırmasına yol açmıştır (aşağıya bakınız). Demansa ek olarak, HIV ensefalopatili hastalarda motor ve davranışsal bozukluklar da gelişebilir. Motor sorunlar arasında sallanan yürüyüş, kötü denge, tremor ve hızlı değişen hareketlerde zorluk yer alır. Artmış tonüs ve derin tendon refleksleri spinal kord tutulumu olan hastalarda bulunabilir. Geç evreler barsak ve/ya da mesane inkontinansı ile komplike olabilir. Bazı örneklerde, vejetatif bir duruma ilerleme ile apa- ti, ilk başlattcı hareketlerde kayıp davranışsal sorunlardır. Bazı hastalarda bir ajitasyon durumu ya da hafif mani gelişebilir. Bu değişiklikler genellikle bilinç düzeyinde önemli değişiklikler olmaksızın oluşur. Bu durum, toksik ya da metabolik ensefalopatili hastalarda gelişen somnolans bulgusuna terstir.

HIV ensefalopatisi, HIV enfeksiyonlu hastaların yaklaşık %3’ünde AIDS tanımlı hastalığın başlangıcıdır ve böylelikle yalnızca nadiren klinik olarak bağışıklık sistemi yetersizliği bulgularına öncelik eder. Klinik olarak önemli ensefalopati sonuçta AIDS’li hastaların yaklaşık dörtte birinde gelişir. Bağışıklık fonksiyonları azaldığında HIV ensefalopatisi riski ve şiddeti artar. Otopsi serileri HIV enfeksiyonlu hastaların %80-90’ının histolojik olarak CNS tutulumu bulgusuna sahip olduklarını düşündürmektedir. HIV en- sefalopatisinin derecelendirilmesinde birkaç sınıflama şeması geliştirilmiştir, sık olarak kullanılan klinik evreleme sistemi gösterilmiştir.

HIV ensefalopatisinin kesin nedeni, bu durumun HlV’in CNS’e direkt etkilerinin bir sonucu olduğu düşünülmesine karşın açıklanamamış olarak kalmaktadn. Southern blot, in situ hibridizasyon, PCR ve elektron mikroskopisi yöntemleri ile HIV ensefalopatili hastaların beyinlerinde HIV bulunmuştur. Multinükleer dev hücreler, makrofajlar ve mikroglial hücreler CNS’te biriken ana hücre tipleri olarak belirmektedir. Histolojik olarak, en önemli değişiklikler beyinde subkortikal alanlarda görülür ve solukluk ve gli- ozis, multinükleer dev hücre ensefaliti ve vakuolar miyelopatiyi içerir. Daha az sıklıkla, beyaz maddede yaygın ya da fokal sünge- rimsi değişiklikler oluşur.

H1V ensefalopatisi tanısı için özgül kriterler yoktur, bu send- rom HIV enfekte hastalarda CNS’i etkileyen çok sayıdaki diğer hastalıklardan ayırt edilmelidir. Demans tanısı, kognitif fonksiyonlardaki, azalmanın gösterilmesine dayanarak konulur. Bu, önceki skoru bilinen hastalarda, objektif olarak Mini-Mental Durum İncelenmesi (MMSE) ile sağlanabilir. Bu nedenden dolayı, HIV enfeksiyonu tanısı alan tüm hastalarda başlangıçta MMSE değerlendirilmesi önerilebilir. Bununla birlikte, hafif HIV ensefalopatili hastalarda MMSE skorlarında değişiklik olmayabilir. MRI ya da CT’deıı birisi ile CNS görüntüleme çalışmaları sıklıkla serebral atrofı bulgusu görülür. MRI T2-ağırlıklı görüntülerde yoğunluğu artmış küçük alanlar ortaya çıkarabilir. HIV enfeksiyonlu ve nörolojik bozukluğu olan hastaların değerlendirilmesinde lomber ponksiyon önemli bir yer tutar. Bu genellikle fırsatçı enfeksiyonların tanısının konulmasında ya da dışlanmasında oldukça faydalıdır. HIV ensefalopatisinde, hastalar CSF hücrelerinde ve proteininde artış gibi özgül olmayan bulgulara sahip olabilirler. HIV RNA spinal sıvıda sıklıkla saptanabilmekte ve HIV, CSF’de kültüre edilebilmekle birlikte, bu bulgu HIV ensefalopatisi tanısı için özgül değildir. HIV ensefalopatisi varlığı ve CSF’de HIV varlığı arasında koralasyon görünmemektedir. Yükselmiş P2’mikroglobulin, neopterin ve quinolinik asit (CNS hasarına neden olduğu bildirilen triptofanın bir metaboliti) düzeyleri, HIV ensefalopatili hastaların CSF’lerinde gösterilmiştir. Bu bulgular, inflamatuar sitokinler gibi bu faktörlerin de bu sendromun patogeneziyle ilgili olduğunu düşündürmektedir.

HIV ensefalopatili hastalarda kombine antiretroviral tedavi faydalıdır. Antiretrovirallerle tedavi edilen hem pedıatrik hem de erişkin hastalarda nöropsikiyatrik test skorlarında düzelme gösteril-, iniştir. Antiretroviral tedavi başlanması ile bilişsel fonksiyonlarda hızlı düzelme gözlenmesi en azından bu problemin bazı içeriklerinin hızlıca geri dönüşlü olduğunu düşündürmektedir ve patogenezde eriyebilir mediatörlerin en azından kısmen bir rolü olduğunu desteklemektedir. Ayrıca bu hastaların nöro- leptik ilaçların yan etkilerine karşı artmış bir duyarlılığa sahip oldukları gösterilmiştir. Bu ilaçların semptomatik tedavide kullanımı artmış ekstrapiramidal yan etkiler ile ilişkilidir, bu yüzden bu ilaçları alan HIV ensefalopatili hastalar dikkatle izlenilmelidir.

Nöbet, fırsatçı enfeksiyonların, neop- lazmların ya da HIV ensefalopatisinin bir sonucu olabilir. Sıklıkla bu hastalarda nöbet eşiği, elektrolit bozukluklarının sık gözlenmesi nedeni ile düşüktür. Serebral toksoplazmozlu hastaların %40’uıda, primer CNS lenfoması olan hastalanıl %15-35’inde, kriptokokal menenjitli hastaların %8’inde ve HIV ensefalopatili hastaların %7-50’sinde nöbet görülür. Ayrıca nöbet, CNS tüberkülozlu, aseptik meneııjitli ve ilerleyici multifokal lökoensefalopatili hastalarda da görülebilir. Nöbet HIV hastalığını ortaya çıkaran klinik semptom olabilir. İlk olarak bir nöbetle ortaya çıkan HIV enfeksiyonlu 100 hastalık bir seride, serebral kitle lezyonları en sık neden olarak saptanmıştır ve 100 yeni başlangıçh nöbetin 32’sinden sorumlu olduğu gözlenmiştir. Bu 32 hastanın 28’i toksoplazmaya, 4’ü de lenfomaya bağlıydı. HIV ensefalopatisi ek olarak 24 yeni başlangıçh nöbetten sorumluydu. Kriptokokal menenjit üçüncü en sık tanıydı ve 100 nöbetin 13’ünden sorumluydu. 23 olguda neden bulunamadı ve bu olgular olası HIV ensefalopatisinin bir alt grubunu gösteriyorlardı. Bu 23 olgunun, 16’sında (%70) iki ya da daha fazla nöbet olması, bütün HIV enfeksiyonlu ve nöbet geçiren hastalarda hızlıca düzeltilebilecek neden bulunmadıkça antikonvülzan tedavinin endike olduğunu düşündürmektedir, Fenitoin ilk tercihte seçilecek tedavi olmakla birlikte, AIDS’li hastaların >%10’unda bu ilaca karşı hipersensitivite reaksiyonları bildirilmektedir, bu yüzden fenobarbital ya da valproik asit alternatif olarak dikkate alınmalıdır.

HIV enfeksiyonlu hastalar birçok nedene bağlı fokal nörolojik defısitlerle ortaya çıkabilirler. En sık nedenler toksoplazmoz, ilerleyici multifokal lökoensefalopati ve CNS lenfomasıdır. Diğer nedenler kriptokokal enfeksiyonlar (yukarıda tartışıldı; ayrıca Konu 204) inme ve Chagas hastalığını içerir. Toksoplazmoz, AIDS’li hastalarda sekonder CNS enfeksiyonlarının en sık nedenlerinden birisidir, ama HAART döneminde sıklığı azalmaktadır. Karayipler ve Fransa’dan bildirilen hastalarda en sıktır. Toksoplazmoz HIV enfeksiyonunun geç bir komplikasyonudur ve genellikle CD4+ T hücre sayısı <200/pL olan hastalarda oluşur. Serebral toksoplazmozun bir reaktivasyon sendromu gösterdiği düşünülmektedir. Organizmaya karşı antikoru olan hastalarda, seronegatif olan hastaklardan 10 kat daha sıktır. HIV enfeksiyonu tanısı konulan hastalar, hastalıklarının ilk değerlendirilmesindeki incelemelerde T.gondii IgG antikorları varlığı için taranmalıdırlar.

HIV-virus-03-Updated

Seronegatif olanlar, pişmemiş etleri tüketmekten kaçınmaları, toprakla temastan sonra ellerini dikkatle yıkamaları ya da kedi çöp kutusunu değiştirmeleri konularını içeren konularda, primer enfeksiyon riskini en aza indirmek için bilgilendirilmelidirler. HIV enfeksiyonlu hastalarda cn sık ortaya çıkış klinik bulguları ateş, başağrısı ve fokal nörolojik defısitlerdir. Hastalar nöbet, hemiparezi ya da bu fokal nörolojik defısitlerin bir bulgusu olarak afazi ya da eşlik eden serebral ödemden daha çok etkilenen konfüzyon, demans ile karakterize komaya ilerleyebilen bir klinik tablo ile başvurabilirler. Bazı olgularda yalnızca bir tek lezyon görülmesine karşın, genellikle MRI bulgularındaki multipl lokalizasyondaki çok sayıdaki lezyonun saptanması bulgusuna dayanılarak tanı akla getirilir. Patolojik olarak bu lezyonlar genellikle inflamasyon ve santral nekroz gösterirler ve sonuçta kontrast MRI’da ya da eğer MRI yapılamıyorsa ya da kontrendike ise. çift doz kontrastlı CT ‘de halka şeklinde kontrast tutulum artışı olarak saptanırlar. Genellikle çevreleyen dokuda ödem bulgusu vardır. Toksoplazmoza ek olarak, HIV enfekte kişilerde tek ya da multipl artmış yoğunluktaki kitle lezyonlarının ayırıcı tanısında primer CNS lenfoma (aşağıya bakınız) ve daha az sıklıkla TB ya da fungal, bakteriyel abseler yer alır. Kesin tanısal işlem beyin biyopsisidir. Bununla birlikte, bu işleme eşlik edebilen morbidite riskinden dolayı işlem, genellikle 2-4 hafta süreyle ampirik tedaviye yanıt vermeyen hastalara saklanmalıdır.

Eğer hasta T.gondii için seronegatif ise, kitle lezyonunun toksoplazmoza bağlı olması olasılığı <10%’dir. Bu tabloda daha agresif davranmak seçilebilir ve en kısa zamanda beyin biyopsisi yapılabilir. Standart tedavi sulfadiazin ve primetamin ile beraberinde ihtiyaç olduğunda leucovorin, minimum 4-6 haftalık bir süredir. Alternatif tedavi rejimleri klindamisinin primetamin ile atovaquon + primetamin ile ve azitromisin+ primetamin+rifabutin ile kombinasyonlarını içerir. Nüksler sıktır ve önceden toksoplazmik ensefalit öyküsü olan hastaların sulfadiazine, primetamin ve leucovorin ile idame tedavisi alması önerilmektedir. CD4+Thücre sayısı <100/pL olan Toxoplasma IgG antikoru olan hastalar toksoplazmoz için primer proflaksi almalıdırlar. P carinii proflaksisi için kullanılan aynı rejim - tek seferde iki kat arttırılmış dozTMP/SMZ - toksoplazmoza karşı primer korunmada yeterli etkinlik sağlaması şanstır. P. Muhtemelen gelecekte, etkili antiretroviral tedavi tablosunda ve 3-6 aylık süre için CD4+ T hücre sayısı >100/pL olduğunda toksoplazmoz proflaksisinin kesilmesi önerilecektir.

JC virus, ilerleyici multifokal lökoensefalopati (PML)’nin et- yolojik ajanı olan bir insan papillom virüsüdür ve AIDS’li hastalarda önemli bir fırsatçı patojendir. Genel toplumda erişkinlerin yaklaşık %70’i önceden geçirilmiş enfeksiyonu gösteren JC virüsüne karşı antikora sahip olmakla birlikte, sağlıklı erişkinlerin <%10’u devam eden viral replikasyon varlığının herhangi bir bulgusunu gösterirler. PML, JC virüs enfeksiyonunun bilinen tek klinik tablosudur. PML, AIDS’in geç klinik bir bulgusudur ve AIDS’li hastaların yaklaşık %4’ünde görülür. PML lezyonlan subkortikal ak maddede demiyelinizan küçük odaklar şeklinde başlar ve sonuçta birleşirler. Serebral hemisferler, serebellum ve beyin sapı tutulmuş olabilir. Hastalar tipik olarak, mental durumda değişikliklerin eşlik ettiği ya da etmediği multifokal nörolojik defısitlerle birlikte ilerleyici bir seyre sahiptir. Ataksi, hemiparezi, görme alanı kayıplan, afazi ve duysal defektler oluşabilir. MRI tipik olarak çok sayıda, kontrast artışı olmayan, birleşebilen ve oksipital ve parietal loblan tutma eğiliminde olan ak madde lezyonlannı gösterir. Lezyonlar T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintent, Tl ağırlıklı kesitlerde ise azalmış sinyal gösterirler. Güçlü antiretroviral kombine tedaviler kullanılmadan olmadan önce, PML’li hastalann çoğunluğu semptomlann başlamasından sonraki 3-6 ay içerisinde ölüyordu. PML için özgül tedavi yoktur, bununla birlikte HIV hastalıkları için HAART ile tedavi edilen hastalarda 2.5 yıldan fazla süreyle devam eden hastalıkta gerileme bildirilmektedir. İyi prognozu etkileyen faktörler, başlangıçta CD4+ T hücre sayısının >100/pL olması ve mililitre başma <500 kopyalık HIV viral yükünün devam ettirilebilmesini içerir. Başlangıçtaki viral yük, sağkalımda bağımsız öngörüm değerine sahip değildir. Ek bir not olarak, PML, yaygın HAART kullanımına rağmen, belli bir sıklıkta oluşmaya devam eden birkaç fırsatçı enfeksiyondan birisidir.

Amerikan tripanozomiyazisinin reaktivasyonu, fokal nörolojik bulgular, ateş, başağnsı, kusma ve nöbetlerle akut meningoensefalit şeklinde ortaya çıkabilir. Güney Amerika’da Chagas hastalığının reaktivasyonu AIDS tanımlı bir durum olarak değerlendirilmektedir ve AIDS tanımlı durumun başlangıcında olabilir. Lezyonlar radyografık olarak tek ya da çok sayıda hipodens alan şeklinde tipik olarak halkamsı ve etrafında ödem içerir tarzdadır. Lezyonlar ön planda subkortikal alanda bulunurlar ve bu özellik onlan toksoplazmozun daha derin lez- yonlanndan ayırt eder. Trypanosoma cruzi amastigotlan ya da tripano- zomları biyopsi örneklerinden ya da CSF’den gösterilebilir. Diğer CSF bulgulan artmış protein, hafif (<100 hücre/pL) bir lenfositik pleositoz varlığıdır. Organizmalar kanın direkt incelenmesi ile de tanımlanabilir. Tedavi en azından 60 gün benzimidazol (2.5 mg/kg bid) ya da nifurti- mox (1 mg/kg tidj’yi içerir ve iki ilaçtan birisi, 5 mg/kg haftada 3 kez dozunda yaşam boyu idame tedavisi olarak verilir. İnme, HIV enfeksiyonlu hastalarda oluşabilir, HIV enfeksiyonlu hastalarda diğer fokal nörolojik defisit nedenlerinin tersine, inmenin semptomlan başlangıçta anidir. HIV enfeksiyonlu hastalarda inme ile ilişkili olabilen sekonder enfeksiyon hastalıkları arasında, serebral varicella zoster ya da nörosifılize bağlı vaskülit ve fungal enfeksiyonlarla ilişkili septik emboli yer alır. HIV enfeksiyonlu hastalarda inmenin ayırıcı tanısının diğer elemanları arasında aterosklerotik serebrovasküler hastalık, trombotik trombositopenik purpura, kokain ve amfetamin kullanımı yer alır.

Spinal kord hasıalıkları, ya da myelopati, sıklıkla HIV ensefalopa- tisinin bir parçası olarak, AIDS’li hastalann yaklaşık %20’sinde belirir. Gerçekten, HIV ilişkili miyelopatisi olan hastalann yaklaşık %90’ı bir miktar demans bulgulanna sahiptir, bu durum her iki durumdan benzer patojenik sürecin sorumlu olabileceğini düşündürmektedir. AIDS’li hastalarda üç ana tip spinal kord hastalığı görülür. Bunların ilki, HIV ensefalopatisi konusunda üzerinde tartışıldığı gibi, vakuolar miyelopatidir. Bu durum, pemisiyöz anemide oluştuğu gibi kordun subakut kombine dejenerasyonuna patolojik olarak benzer. Vitamin B12 eksikliği AIDS Ti hastalarda görülebilmesine karşın, hastalann çoğunluğunda miyelopatiden sorumlu olduğu gözlenmez. Vakuolar miyelopati subakut bir başlangıçla karakterizedir, sıklıkla ön planda ataksi ve spastisite ile ilgili hareket bozukluklan ile ortaya çıkar ve mesane ve barsak fonksiyon bozukluğunu da içerecek hale ilerleyebilir.

Fizik muayene bulgulan derin tendon reflekslerinde vve ekstansör plantar yanıtlarda artış bulgulannı gösterir. Spinal kord hastalığının ikinci şekli dorsal kök tutulumu ile ilgilidir ve saf duysal ataksi bulgulan ile onaya çıkar. Üçüncü şekil de duysal niteliktedir ve alt ekstremitelerde pa- restezi vve dizestezi ile belirir. HIV ensefalopatili hastalarda görülen kognitif sonınlann tersine, bu spinal kord sendromlan antiretroviral tedaviye iyi yanıt vermez ve tedavi başlıca destek tedavisidir.

Spinal kordun periferal sinirleri de tutabilen önemli bir hastalığı, CMV enfeksiyonu ile ilişkili olarak görülen miyelopati ve poliradikii- lopati’dir. Bu tablo genellikle HIV enfeksiyonu seyrinde geç dönemde görülür, alt ekstremite ve sakral bölgede parestezi, yürüme güçlüğü, reflekslerin kaybı, aşağıdan yukanya uzanan duysal kayıp ve üriner re- tansiyon ile birlikte fulminan bir başlangıç söz konusudur. Klinik seyir haftaları içeren bir dönem içerisinde oldukça hızlı ilerleyen tarzdadır. CSF incelemesi ön planda nötrofıUerin olduğu pleositozu gösterir ve CSF PCR’da CMV DNA saptanabilir. Gansiklovir ya da foscamet ile tedavi hızlı düzelmeye yol açar ve Gansiklovir ya da foscametin acilen başlanması kalıcı nörolojik haşan en aza indirmek için önemlidir. Önceden CMV hastalığı için tedavi edilmiş olan hastalarda her iki ilaçla kombine tedavi düşünülmelidir. HIV enjeksiyonlu hastalarda spinal kordu tutan diğer hastalıklar arasında HTLY-l-ilişkili miyelopati, nörosifıliz, herpes simpleks enfeksiyonu ya da varicella-zoster, TD ve lenfoma yer alır.
HIV enfeksiyonlu hastalarda periferal nöropatiler sıktır. Bunlar hastalığın tüm evrelerinde oluşurlar ve farklı şekillerde gözlenirler. HIV enfeksiyonunun seyrinde erken dönemde, Guillain-Barre sendro- munu andıran akut imflamatuar demiyelinizan bir polinöropati oluşabilir.

Diğer hastalarda, kronik inflamatuar demiyelinizan pohnöropatiyi (CIDP) andıran ilerleyici ya da nüksedip-remisyona giren tarzda bir inflamatuar nöropati gösterilmiştir. Hastalar genellikle ilerleyici güçsüzlük, refleks kaybı ve minimal duysal değişiklikler ile ortaya çıkarlar. CSF incelemesi sıklıkla mononükleer bir pleositozu ortaya çıkanr ve periferal sinir biyopsisi otoimmün bir etyolojiyi öneren perivasküler bir infıltratı gösterir. Plazma değişimi ya da intravenöz immünglobulin değişken başarılarla denenmiştir.

Glukokortikoidlerin bağışıklık sistemini baskılayıcı etkilerinden dolayı, bu ilaçlar diğer önlemlere dirençli şiddetli CIDP olgularına saklanmalıdırlar. AIDS’li hastalarda görülen diğer bir otoimmün periferal nöropati, periferal sinirlerin nekrotizan arteritine bağlı gelişen mononöritis multipleksdir. HIV enfeksiyonlu hastalarda en sık periferal nöropati bir distal duyusal polinöropati’dir ve HIV enfeksiyonunun direkt bir sonucudur ya da dideoxynucleoside tedavisinin bir yan etkisidir. AIDS’li hastalann üçte ikisinde elektrofızyolojik çalışmalarda gösterilebilen periferal sinir hastalığının bazı bulgulan vardır. Ortaya çıkan semptomlar genellikle alt ekstremitelerde ve ayaklarda ağnlı yanma hissidir. Muayene bulgulan, çorap tarzında iğne batmasına, ısıya ve dokunma hissine karşı duysal kayıp ve ayak bileği reflekslerinin kaybını içerir. Motor değişiklikler hafiftir ve genellikle iç ayak kaslannın güçsüzlüğü ile sınırlıdır. Bu durumun antireroviral tedaviye yanıtı, belki de bazı örneklerde antiretroviraller problemden sorumlu olduklan için, değişkendir. Problem dideoxynucleoside tedavisine bağlı olduğu zaman, alt ekstremitede periferal nöropatisi olan hastalar, buz üzerinde yürüyor gibi bir histen yakınabilirler. Ayıncı tanıda yer alan diğer nedenler şeker hastalığı, vitamin Bl2 eksikliği, metronidazol ya da dap- sonun yan etkilerini içerir. Dideoxynucleosidlerle tedavinin kesilmesini izleyerek düzelmeleri yetersiz olan distal simetrik polinöropatili hastalar için tedavi semptomatiktir ve dizestezide gabapentin, carba- mazepine, trisiklikler ya da analjezikler etkili olabilirler. Bazı hastalar kombine antiretroviral tedaviye yanıt verebilirler, bazı çalışmalarda elde edilen ön bilgiler, sinir büyüme faktörünün bazı olgularda yaralı olabileceğini düşündürmektedir.

HIV enfeksiyonu seyrinde miyopati komplikasyonu gelişebilir, nedenler arasında HIV enfeksiyonunun kendisi, zidovudin ve yaygın tükenme sendromu yer alır. HIV ilişkili miyopatinin şiddeti, asemptomatik bir kreatin kinaz yükselmesinden miyalji ve proksi- mal kas güçsüzlüğü ile karakterize subakut bir sendroma kadar değişir. Asemptomatik hastalarda, özellikle egzersiz sonrası oldukça belirgin kas kreatin kinaz yükselmesi oluşabilir. Bunun izole bir laboratuar bulgusu olarak klinik önemi açık değildir. Daha şiddetli miyopati- si olan hastalarda, inflamatuar hücrelerle kas lifi nekrozu, nemalin rod cisimcikleri, sitoplazmik cisimcikler ve mitokondriyal bozuklukları içeren hem inflamatuar hem de inflamatuar olmayan birçok patolojik süreç aörülmüştür. Kas ağrısı ile birlikte derin kas erimesi, uzamış zidovudine tedavisinden sonra görülebilir. İlacın bu toksik etkisi doza baâımiıdır ve mitokondriyal polimeraz fonksiyonlarını bozma yeteneği iie ilişkilidir. Bulgular, ilacın kesilmesini izleyerek geri dönüşlüdür. Kırmızı düzensis kas lifleri varlığı zidovudinin oluşturduğu miyopati- nin histolojik belirtecidir.

Oftalmolojik hastalıklar ilerlemiş HIV enfeksiyonlu hastaların yaklaşık yansında oftalmolojik sorunlar oluşur. Fundoskopik muayenede en sık saptanan anormal bulgu atılmış pamuk şeklinde noktasal lekelerdir. Bunlar sert-beyaz noktasal görünümdedir ve retinanın yüzeyinde ve sıklıkla düzensiz kenarlı görünürler. Bunlar mikrovasküler hastalığa sekonder retinal iskemi alanlannı gösterirler. Zamanla küçük kanama alanlan ile ilişkili olurlar ve sonuçta CMV retinitinden ayırt edilmeleri zor olabilir. Bununla beraber, CMV retinitine ters olarak bu lezyonlar görme kaybı ile ilişkili değildirler ve stabil kalmaya ya da zaman içinde düzelmeye eğilimlidirler.

HIV enfeksiyonunun en tahrip edici sonuçlarından birisi CMV retinitidir. CMV retiniti için yüksek risk altında olan hastalar (CD4+ T hücre sayısı <100/pL), her 3-6 ayda bir oftalmolojik muayeneden geçirilmelidirler. CMV retiniti olgularının çoğunluğu CD4+ T hücre sayısı <50/pL olan hastalardır. HAART kullanımından önce, bu CMV reaktivasyon sendromu AIDS’li hastaların %25-30’unda görülürdü. CMV retinit genellikle ağrısız, ilerleyici görme kaybı ile ortaya çıkar. Hastalar bulanık görme, "göz önünde kayan şeyler” ve parıldamadan yakınırlar. Hastalık genellikle bilateraldir ve bir gözü diğerinden daha çok etkiler. Tanı tecrübeli bir oftalmologun klinik tecrübesine dayanılarak konulur. Karakteristik retinal görünüm perivasküler kanama ve eksüdadır. Atipik bulgularla ortaya çıkış ya da beklenmeyen şekilde tedaviye yanıt almmamasına bağlı olarak klinik tanının şüpheli olduğu durumlarda, vitröz ya da akuöz örneklerin moleküler tanısal tekniklerle incelenmesi değerlidir. Retinada CMV enfeksiyonu nekrotik inflamatuar bir süreçle sonuçlanır ve gelişen görme kaybı geri dönüşsüzdür. Önceki inflamasyonun ya da alanlardaki retinal atrofinin bir sonucu olarak, CMV retiniti retinal ayrılma ile komplike olabilir. CMV retinitinin tedavisi intravenöz Gansiklovir ya da foscamet ile bir alternatif olarak cidofoviri içerir. Gansiklovir ve foscamet ile kombine tedavinin nükseden CMV retinitli hastalarda, Gansiklovir ya da foscametin tek başına birisi ile tedaviden biraz daha etkili olduğu gösterilmiştir. Üç haftalık bir indüksiyon tedavisini izleyerek bu ilaçların birisi idamede sistemik olarak kullanılır. Hastaların çoğunluğu intravenöz idame tedavisi gerektirecek olmakla birlikte, iyi biyoyararlanımı olan bir Gansiklovir öncüsü ilaçla klinik çalışmalarda ümit verici sonuçlar gösterilmiştir.

Eğer CMV hastalığı göze sınırlı ise Gansiklovir salımmı yapan bir göziçi implant, peryodik antisens nük- leik asit preparasyonu formivirsen enjeksiyonları ya da Gansiklovir ya da foscametin intravitreal enjeksiyonları uygulanabilir, bazılan göziçi implantlarla oral Gansiklovir kombinasyonunu seçerler. Cidofovirin intravitreal enjeksiyonlarından genellikle artmış üveit ve hipotoni riskine bağlı olarak kaçınılır. CD4+ T hücre sayısı >6 aylık bir süreden beri >100- 150/pL düzeyinde kalana kadar idame tedavisine devam edilir. HIV enfeksiyonlu ve CMV hastalıklı hastalann çoğunluğunda antiretroviral tedavi başlanmasıyla bir derecede üveit gelişir. Bunun etyolojisi bilinmiyor, bununla birlikte bu durumun CMV’ye karşı artmış bir bağışıklık yanıtı oluşmasma bağlı olabileceği düşünülmektedir. Bazı örneklerde bu durumda topikal glikokortikoidlerin kullanımı gereklidir.

Hem HSV hem de varicella zoster virüs, akut retinal nekroz sendromu olarak adlandırılan hızlıca ilerleyen, bilateral nekrotizan bir reunite neden olabilir. CMV retinitine zıt olarak bu sendrom ağrı, keratit ve iritis ile ilişkilidir. Sıklıkla orolabial HSV ya da trigeminal zoster ile de ilişkilidir. Oftalmolojik muayene yaygın soluk gri periferal lezyonlar ortaya çıkarır. Bu durum sıklıkla retinal ayrılma ile komplikedir. Bu dummu tanımak ve intravenöz aciclovir ile mümkün olduğunca hızlı şekilde tedavi etmek görme kaybını azaltmak için önemlidir

HIV enfekte kişilerde, birkaç diğer sekonder enfeksiyon oküler soruna neden olabilir. P.carinii koroidde bir lezyona neden olabilir ve bu oftalmolojik muayenede rastlantısal bir bulgu olarak saptanabilir. Bu lezyonlar tipik olarak bilateraldir, disk çapının yansından iki katına kadar değişen büyüklüktedir ve hafif kabank san-beyaz plaklar şeklinde belirir. Bunlar genellikle asemptomatiktir ve atılmış pamuk şeklindeki lekelerle kanşabilir. Toksoplazmoza bağlı koryoretinit tek başına olabilir ya da daha sık olarak, CNS toxoplasmozisi ile ilişkilidir.

Diğer yaygın enfeksiyonlar ve tükenme sendromu HIV enfeksiyonlu hastalarda küçük gram negatif riketsiya benzeri organizma Bartonella türleri ile enfeksiyonlar artmış sıklıkta görülür. CDC tarafından AIDS tanımlı bir hastalık olarak dikkate alınmamakla birlikte uzmanlann çoğu Bartonella enfeksiyonuna, hücresel ilişkili bağışıklığın şiddetli defektini belirten bir bulgu olarak bakarlar. Bu genellikle CD4+ T hücre sayılan <100/pL olan hastalarda görülür. Bartonella enfeksiyonunun klinik tablolan arasında, basiller anjiomatoz, kedi tırmığı hastalığı ve siper ateşi yer alır. Basiller anjiomatoz genellikle B. henselae ile enfeksiyona bağlıdır. Bu durum çeşitli deri lezyonlarına yol açan, KS’nin deri lezyonlan ile kanşan, vasküler bir prolife- rasyon ile karakterizedir. KS’deki lezyonlann tersine, basiller anjioma- tozdaki deri lezyonlan genellikle soyulmuş, ağnlı ve tipik olarak sistemik semptomlar tablosunda oluşur. Enfeksiyon lenf nodlanna, karaciğere (peliozis hepatit), dalağa, kalbe, CNS’e, solunum sistemine ve gastrointestinal sisteme yayılabilir. Kedi tırmığı hastalığı genellikle inokülasyon yerinde bir papülle başlar. Bu durum birkaç hafta sonrasında bölgesel adenopati ve halsizlik gelişimi ile izlenir. B. quintana enfeksiyonu bitle geçer ve siper ateşi, endokardit, adenopati ve basiller anjiomatoz ile ilişkili olgu sunumlan bildirilmektedir. Organizmayı kültüre etmek oldukça zordur ve tanı Warthin-Starry ya da benzer boyalar kullanarak organizmalann biyopsi örneklerinde tanımlanmasına dayanarak konulur. Tedavi en azından 3 ay süredir eritromisin ya da doksisilinden biri yapılır.

Histoplazmoz Mississippi, Ohio Nehri vadisi, Porto Riko, Dominik Cumhuriyeti, ve Güney AmerikaTı hastalarda en sık olarak görülen fırsatçı bir enfeksiyondur. Tüm bu alanlar H.capsulatum ile enfeksiyonun endemik olduğu alanlardır. Bu sınırlı coğrafik dağılımından dolayı, Birleşik Devletlerde histoplazmozlu AIDS olgularının yüzdesi yalnızca yaklaşık %0.5’tir. Histoplazmoz AIDS’in genellikle geç bir bulgusudur, bununla birlikte AIDS tanımlı hastalığın ilk bulgusu da olabilir. Bir çalışmada histoplazmozlu ve AIDS’li hastalann medyan CD4+ T hücre sayısı 33/uL olarak bildirilmiştir. H.capsulatum’a bağlı hastalık akciğerde bir primer enfeksiyon olarak ortaya çıkabilmekle birlikte, muhtemelen reaksivasyona bağlı olarak yaygın hastalık, HIV enfekte hastalardaki en sık klinik tablodur. Hastalar genellikle 4-8 haftalık ateş ve kilo kaybı öyküsü ile başvururlar. Hastalann %25’inde hepatosplenomegali ve lenfadenopatinin herbireri görülür. CNS hastalığı, menenjit ya da kitle lezyonu şeklinde hastalann %15’inde görülür. Trombositopeni, nötropeni ve anemi ile beraber kemik iliği tutulumu hastalann %33’ünde oluşur. Hastalann yaklaşık %7’si makülopapüler raş ve deri yada oral ülserleri içeren mukokuta- nöz lezyonlara sahiptir. Solunum semptomlan genellikle hafiftir, akciğer grafisi olguların yaklaşık yansında diffüz bir infıltrat ya da diffiiz küçük nodüller gösterir. Tanı organizmalann kan, kemik iliği ya da dokulardan kültüre edilmesi ile konulur. Tedavi tipik olarak amfoterisiri B, 0.7 ile 1.0 mg/kg günlük* total l g’lık doza ulaşana dek ve itraconazole ile idame tedavisi devam edilir. Hafif enfeksiyon tablosunda itraconazole ile tek başına tedavi uygun olabilir.
HIV enfeksiyonunun’ güneydoğu Asya’ya yayılımını izleyerek, Penicillium marneffeı ile yaygın enfeksiyon, HIV enfeksiyonunun1 bir komplikasyonu olarak tanımlanmıştır ve dünyada> oluştuğu bölgelerde AIDS tanımlı bir durum olarak dikkate alınmıştır.

P. mornejfei Tayland’da TB ve kriptokokozu izleyerek en sık üçüncü AIDS tanımlı hastalıktır. Bu hastalığa yağışlı havalarda kuru mevsimlerden daha sık tanı konulur. Klinik özellikler ateş, yaygın len- fadenopaü, hepatosplenomegali, anemi, trombositopeni ve santral umblikasyon ile papüler deri lezyonlannı içerir. Tedavi amfoterisin B’yi izleyerek itrakonazol verilmesidir. Viseral leişmanyazis bu protozoal enfeksiyon için endemik alanlarda yaşayan ya da bu bölgelere seyahat eden H1V enfeksiyonlu hastalarda artmış sıklıkta tanımlanmıştır ve kum sinekleri ile geçer. Klinik bulgular hepatosplenomegali, ateş ve hematolojik bozukluklardan birini içerir. Lenfadenopati ve diğer konstitüsyonel semptomlar bulunabilir. Organizmalar kemik iliği aspiratından yapılan kültürden izole edilebilir. Histolojik boyalar negatif olabilir ve antikor titreleri çok az faydalıdır. HIV enfeksiyonlu hastalar genellikle başlangıçta pentavalan antimon bileşikleri ile standart tedaviye iyi yanıt verirler. Organizmaların eradikasyonu zordur, bununla birlikte nüksler sıktır.
Yaygın tükenme AIDS tanımlı bir durumdur ve HIV enfeksiyonundan başka tanımlanan bir neden yokluğunda, aralıklı ya da sabit, ateş ve kronik ishal ya da >30 gün süren halsizlik ile ilişkili >%10 istemsiz kilo kaybı olarak tanımlanır. Birleşik Devletlerde AlDS’li hastaların yaklaşık %10’unda AIDS tanımlı hastalığın ilk bulgusudur.

Bu sendromun sabit bir özelliği dağınık kas lifi dejenerasyonu ve ara ara miyozit bulgulan ile şiddetli kas kaybıdır. Glikokortikoidlerin bazı faydaları olabilir, bununla birlikte bu tedavi yaklaşımı HIV enfeksiyonunun oluşturduğu bağışıklık yetersizliği riskine karşı dikkatli bir şekilde uygulanmalıdır. Androjenik steroidler, büyüme hormonu ve total parenteral beslenme tedavi yaklaşımı olarak değişen başarılarla kullanılmaktadır.

Neoplastik Hastalıklar HIV enfeksiyonlu hastalarda artmış sıklıkta görülen neoplastik hastalıklar en belirgin olarak KS ve non Hodgkin lenfomadır. Ek olarak, artmış sıklıkta Hodgkin hastalığı, multipl myelom, lösemi, melanom, servikal, beyin, testis, oral ve anal kanserler de görülür. Son yıllar, KS sıklığında belirgin bir azalmaya tanıklık etmektedir (Şekil 309-28), bunun da esas olarak güçlü antiretroviral tedavinin kullanımına bağlı olduğu hissedilmektedir. Non-Hodgkin lenfoma oranları da azalmaktadır, bununla birlikte bu azalma KS oranlarındaki azalmadaki gibi dramatik dğildir.

Kaposi sarkomu deri, mukoz membranlar ve viseral organlarda ortaya çıkan, çok sayıda vasküler nodül içeren multisentnk bir ne- oplazmdır. Seyri sessiz, yalnızca minör deri ve lenf nodu tutulumundan, yoğun kutanöz ve viseral tutulum ile fulminana kadar değişen bir şekilde değişir. AIDS epidemisinde başlangıç döneminde ilk AIDS olgularında, KS belirgin bir klinik özelliktir ve 1981’de .hastaların %79’unda tam konulmuştur. 1989’da yalnızca %25 olguda görülürken, 1992’de sayı %9’a azalmış, 1997’de ise oran <%1 olarak bildirilmiştir. HHV-8 ya da KSHV KS patogenezine güçlü bir şekilde viral bir kofaktör olarak karışmaktadır.

Klinik olarak, KS bulguları değişir ve HIV enfeksiyonunun her evresinde, normal CD4+ T hücre sayısı varlığında bile görülebilir. İlk lezyon küçük, kabarık, kırmızımsı-mor renkte, deride nodül, oral mukozada renk değişikliği olabilir ya da şişmiş bir lenf nodu olabilir (bakınız Atlas IIB-20). Lezyonlar sıklıkla güneşe maruz kalan alanlarda, özellikle bumun ucunda belirir ve travma alanlarında oluşma özelliğine sahiptir (Köbner fenomeni). Tümörün vasküler doğası ve lezyonlardaki damar dışı eritrosit varlığı nedeni ile, lezyonlann rengi kırmızımsıdan mora ve kahverengiye değişebilir ve sıklıkla dövme benzeri ve sarımsı renk değişikliği ile çürük, ezik görünüm alır. Lezyonlann büyüklüğü birkaç milimetre büyüklüktenden birkaç santimetre çapa kadar değişir ve ayn ya da birleşme eğiliminde olurlar. KS lezyonları en sık olarak kabank makül olarak belirir, bununla birlikte özellikle CD4+ T hücre sayısı yüksek olan hastalarda papüler de olabilirler. Birleşmiş lezyonlar etraf dokudaki lenfödemden kaynaklanabilirler, lezyonlar yüzü tutuğu zaman şekil bozukluğuna yol açabilir ve alt ekstremiteleri ya da eklem yüzeylerini tuttuğu zaman hareket kısıtlılığına yol açabilirler.

Deriden başka lenf nodları, gastrointestinal sistem ve akciğerler, KS tarafından en sık etkilenen organ sistemleridir. Sonuçta kalp ve CNS’i de içeren herbir organı etkileyen lezyonlar bildirilmektedir. Lenf nodu tutulumunun metastatik yayılım ve kötü bir prognozu gösterdiği malignitelerin çoğunun tersine, Kaposi sarkomunda çok erken evrelerde lenf nodu tutulumu görülebilir ve özel bir klinik önemi yoktur. Aslında, bazı hastalar lenf nodlarına sınırlı hastalık ile ortaya çıkabilir. Bunlar genellikle nisbeten bağışıklık sistemleri normal olan hastalardır ve en iyi prognozlu hastalardır. KS’tilerde akciğer tutulumu genellikle nefes darlığı ile ortaya çıkar. Pulmoner KS’li olguların %80’lik kısmı kutanöz lezyonlara da sahiptir. Akciğer grafisi karakteristik olarak mediastende ve diafragmada kenarlan net belli olmayan bilateral alt lob infiltratlan gösterir (Şekil 309-35). Plevral efüzyon pulmoner KS’li olguların %70’inde görülür ve ayıncı tanıda sıklıkla faydalı bir bulgudur. Gastrointestinal tutulum hastalann %50’sinde görülür ve genellikle 2 formdan birisini gösterir. İlki mukozal tutulumdur ve şiddetli de olabilen kanamaya yol açabilir. İkinci gastrointestinal belirti safra yolları tutulu- muna bağlıdır. KS lezyonları safra kesesi ve safra yollarım infiltre edebilir ve sklerozan kolanjitte görülene benzer tıkanma sarılığı klinik tablosuna yol açabilir. KS için birkaç evreleme sistemi öngörülmüştür. Sık kullanılanlardan birisi Ulusal Allerji ve Enfeksiyon Hastalıkları Enstitüsü AIDS Klinik Çalışma Grubu tarafından geliştirilmiştir ve hastalan tümörün yayılımı, bağışıklık fonksiyonları ve sistemik hastalık varlığı ya da yokluğu esasma dayanarak ayırır.

KS tanısı şüpheli bir lezyondan biyopsi alınması esasına dayanır. Histolojik olarak, iğsi hücreler ve endotelyal hücrelerin prolife- rasyonu, damar dışında eritrositler, hemosiderin yüklü makrofajlar ve erken evrelerde bir inflamatuar hücre infiltratı görülebilir. Ayırıcı tanı, lenfoma (özellikle oral lezyonlar için), basiller anjiomatoz ve kutanöz mikobakteriyel enfeksiyonlan içerir. KS’nin tedavisi, kesin tanı kılavuzlan olmadığından dolayı bir uzmanla konsülte edilerek yürütülmelidir. Olguların çoğunluğunda, etkili antiretroviral tedavi başarılı şekilde kontrolü sağlamak için uzun süre devam edecektir. Gerçekten, HA- ART ile spontan gerileme gözlendiği bildirilmiştir. Tümörün devam ettiği hastalarda ya da HIV replikasyonunun kontrol edilmesi mümkün olmayan hastalarda çeşitli fikirler vardır. Bazı olgularda, lezyonlar oldukça sessiz kalabilir ve bu hastalann çoğu özgül tedavi olmadan tedavi edilebilir. AlDS’li ve KS’li hastaların %10’dan daha azı, malignitelerinin bir sonucu olarak ölürler ve sekonder enfeksiyonlardan ölüm dikkat çekici ölçüde sıktır. Sonuçta ne zaman mümkün olursa olsun, bağışıklık sistemini ek olarak baskılayacak ve fırsatçı enfeksiyonlara eğilimi arttıracak tedavi rejimlerinden kaçınılmalıdır.

TEDAVİ

Maalesef, HIV hastalığı tedavisi ile ilgili en önemli soruların çoğunun cevabı günümüzde kesin yanıta sahip değildir. Tedavi ne zaman başlanmalıdır, en iyi başlangıç rejimi nedir, verilen rejim ne zaman değiştirilmelidir ve ne değiştirilmelidir ve değişiklik ne zaman yapılmalıdır bu sorular arasında yer alır. Bu belirsizliklere karşın, doktor ve hasta karşılıklı olarak, elverişli en iyi bilgiye dayanarak tedavi planını tartışabilir. Bu süreci kolaylaştırmak için bir çaba olarak, Birleşik Devletler Sağlık ve İnsan Servis Bölümü sık olarak güncelleştirilen “HIV Enfeksiyonunun Tedavi Prensipleri”, "HIV Enfekte Erişkinlerde ve Gençlerde Antiretroviral ilaçların Kullanımı Kılavuıu"ve “insan Bağışıklık Virüsü ile Enfekte Kişilerde Fırsatçı Enfeksiyonların Önlenmesi Kılavuzu” içeren bir seri yayınlamaktadır. Şu anda, düzeltilmiş tedavi yaklaşımlarını geliştirmek için girişimde bulunan, hem klinik araştırmaları hem de hasta önerilerini içeren yoğun bir klinik çalışma ağı bulunmaktadır. Klinik çalışmaları içeren ilaç geliştirme sürecinde akademi, endüstri ve federal hükümetin temsilcileri içeren gurup birlikte çalışmaktadır. Sonuç olarak, yeni tedaviler ve tedavi rejimleri sürekli olarak ortaya çıkmaktadır. Yeni ilaçlar resmi lisans verilmesinden önce genişletilmiş giriş programları yoluyla sıklıkla kullanıma elverişlidir. Bu alanın kompleks yapısı nedeni ile, antiretroviral tedavi kararı en iyi uzmanlarla konsültasyon sonucu verilir. Günümüzde HIV enfeksiyonu tedavisi için kullanılan lisanslı ilaçlar iki ana kategoride toplanır; viral revers transkriptaz enzimini inhibe edenler ve viral proteaz enzimini inhibe edenler. Bu ilaçların kullanımında göz önünde bulundurulması gereken, çok sayıda ilaç-ilaç etkileşimi bulunmaktadır.

FDA-onaylı revers transkriptaz inhibitörleri, nükleozid analog- ları zidovudine, didanosine, zalcitabine, stavudine, lamivudin, aba- cavir ve nonniikleozid revers transkriptaz inhibitörleri nevirapine, delavirdine, ve efavirenzi içerir. Bunlar HIV enfeksiyonu tedavisinde kullanılan lisanslı ilk sınıf ilaçlardır. Bunlar kombinasyon rejiminin parçası olarak bu kullanımda endikedir. Şu vurgulanmalıdır ki, bu ilaçların hiçbiri, HIV enfeksiyonunun tedavisinde monoterapi olarak kullanılmamalıdır. Böylece, lamivudin, HIV enfeksiyonu tablosunda hepatit B enfeksiyonu tedavisi için kullanıldığında, hastaya ek olarak antiretroviral tedavide verilmelidir. Revers transkriptaz inhibitörleri, HIV replikasyon siklüsünü RNA bağımlı DNA sentezi noktasında, revers transkripsiyon basamağında bloke eder. Nükleozid olmayan revers transkriptaz inhibitörleri HIV-1 revers transkriptaz için oldukça seçici olmakla birlikte, nüklezid analoglan, HIV-1 revers transkripta- za ek olarak birçok DNA polimerizasyon reaksiyonlarını inhibe ederler. Bu nedenden dolayı, periferal nöropati ve pankreatitte olduğu gibi hepatik steatoz ve laktik asidoza yol açan mitokondriyal
hasarı içeren ciddi yan etkiler nükleozid analoglarının kullanımı ile daha sıktır.

Zidovudin (AZT; 3’-azido-2\3’-dideoksitimidin) HIV enfeksiyonu tedavisi için kabul edilen ilk ilaçtır ve nükleozid analogları- nın prototipidir. Bu bileşikler, riboz kısmındaki 3 ’ pozisyonundaki hidroksil gurubu bir hidrojen ya da diğer bir kimyasal gurup ile yer değiştirdiğinde, diğer nükleosid ile 3’-5’ fosfodiester bağı oluşturamaması nedeni ile, DNA zincir sonlandırcısı gibi davranırlar.) Memeli hücrelerin DNA polimerazlarının aktif bölgelerine göre HlV’ın RNA bağımlı DNA polimerazının aktif bölgesine (revers transkriptaz daha güçlü çekicilikle bağlanırlar; bu HIV replikasyonu üzerindeki seçiciliğini açıklar. Zidovudin indsan mitokondria DNA polimerazı için de göreceli seçiciliğe sahiptir. Bu zidovudin alan hastalarda bazen gelişen yağlı karaciğer ve miyopatiyi açıklar. Tüm analogları ile olduğu gibi, zidovudinin aktif şekli trifosfattır ve fosforilasyon hızı, ki timidin kinaz bağımlı bir yolaktır, değişik hücrelerde değişik olabilir. Bu zidovudinin. replikasyonu neden bazı hücrelerde diğerlerinden daha çok inhibe ettiğini açıklayabilir. Klinik etkinliği 1986’da ilerlemiş HIV hastalığı olan kişilerde randomize plasebo kontrollü bir faz II çalışmada açıkça gösterilmiştir. Bununla birlikte erken dönem HIV enfeksiyonu olan kişilerde tedavi ile, CD4+ T hücre sayısında artış olurken, bu geç dö- mende tedaviye göre daha iyi bir klinik başarı sağlamamaktadır. Takip eden çalışmalar, bu ilacın elde edilmesi ile, enfekte anneden bebeğe perinatal HIV geçiş sıklığında dramatik düşme olduğunu göstermiştir. Son olarak bir seri çalışma, kombine antiretroviral tedavinin tek başına zidovudinden daha etkin olduğunu göstermiştir ve kombinasyon tedavisi (aşağıda tartışılmıştır) bu gün için standart tedavi olarak devam etmektedir.

Tedavinin başında zidovudinin yan etkileri başlıca kırgınlık, bulantı ve başağrısıdır. Bunlar zamanla kaybolur. Zidovudin tedavisindeki hasta da makrositik anemi, miyopati, kardiyomiyopati ve karaciğerdeki yağlı infiltrasyon ile ilişkili olarak laktik asidoz gelişebilir. Her antiretroviral ilaçta olduğu gibi, HIV zidovudine direnç geliştirme kabiliyetindedir. Zidovudin direncinin, zidovudin monoterapisini takiben yaklaşık 6 ayda gelişebildiği bildirilmiştir. Yakın zamanda, zidovudin dirençli virüsler, akut enfeksiyon sırasında daha tedavi başlanmadan bildirilmiştir; bu, zidovudin dirençli virüslerin kişiden kişiye bulaştığını düşündürür. Direnç, daha hızlı viral replikasyon ve böylece mutasyon için daha uygun fırsatlar nedeni ile, geç dönemdeki hastada daha hızlı ortaya çıkar. Yer değiştirme, eklenme ve kaybolma gibi bir çok amino asit değişimleri, zidovudin direnci gelişiminde öne sürülmüştür. Combivir adındaki kombine pre- parat, zidovudin ve lamivudin içerir.

Didanosin (ddl; 2’,3’-dideoksiinosin) HIV enfeksiyonu tedavisinde zalcitabin’den çok kısa süre önce, izin verilen ikinci ilaçtır. Didanozin, in vivo olarak, dideoksiadenozine metabolize edilir. En iyi boş midede ve yüksek pH’da emıiır. Bu nedenle, şimdiki preparatlar bir tampon içerir ve her doz, mide asitinde yeterli tamponla- mayı sağlamak için, iki tabletten az olmamalıdır. Toksisite profili zidovudinde çok az farklıdır. En sık toksisitesi, günde 400mg’dan daha fazla alan olguların %30’unda görülen, ağrılı periferik duyusal nöropatidir. Genellikle ilacın kesilmesi ile geriler ve ilacın daha düşük dozda tekrar başlanmasi ile yeniden ortaya çıkmayabilir. Önerilen dozlardan daha fazla dozlarda alındığında %I0 olguda pankreatit görülebilir. Didanosin ilişkili pankreatit fatal olabilir. Pankreatit ile uyumlu karın ağrısı olan, artmış serum amilaz ya da lipaz ile birlikte ultrasound incelemesinde ödematöz pankreas saptanan hastada didanosin kesilmelidir. Etyolojiye bakılmaksızın, öyküsünde pankreatit olan kişide, didanosin kontrendikedir.

Zalcitabin (ddC; 2ç,3Ç-dideoksisitidin) Günümüzde HIV enfeksiyonu olan hastalarda nadiren kullanılmaktadır. HIV tedavisi için izin verilen nükleozid analogları arasında, muhtemelen en zayıfıdır. Başıca toksisitesi pankreatitdir Stavudin (d4T; 2’,3’-didehidro-3’-deoksitimidin) HIV enfeksiyonu tedavisi için izin verilen dördüncü ilaçtır. Zidovudin gibi stavudin bir timidin analogudur. Bu iki ilaç in vitro ve in vivo antagonist etkiye sahiptir ve birlikte verilmemelidir. Periferik nöro- pati ve hepatik steatozis stavudinin ana toksisiteleridir. Sıklıkla la- mivudinle birlikte, başlangıç tedavisi olarak kullanılır. Lamivudine (3TC; 2\3’-dideoksi-3’-thiaksitidin) Birleşik Devletlerde izin alan beşinci nükleozid analogudur. Zidovudinin kullanıldığı yerlerde zidovudin ile kombinasyon için kullanılmasına izin verilmiştir. Geçerli uygulamada ise, Iamivudin günümüzde kullanılan değişik bir çok kombinasyonun sıklıkla bir parçasıdır. Tek başına ya da zidovudin ile kombine (Combivir) elde edilebilir. Lami- vudin ve diğer nükleozid analogları arasında muhteşem sinerjinin bir sebebi, lamivudine dirençli HIV türleri(M 184V değişimi), diğer nükleozidlere artmış duyarlılık gösterir ve bu yüzden dual direnç gelişmesi oldukça zordur. Ek olarak 3TC-dirençli HIV türlerinin daha az virulan oldukları ve 3TC-duyarlı türlerden yeni mutantlar oluşur.

HIV VE SAĞLIK ÇALIŞANLARI

YOU CAN'T GET AIDS

Sağlık çalışanları, özellikle de çok sayıda HIV enfekte hasta ile ilgilenmek zorunda olanlar,mesleklerine ait aktivitelerinin bir sonucu olarak küçük ama anlamlı oranda, HIV ile enfekte hale gelme riskine sahiptirler. Bir Ocak 2000 tarihi itibari ile Birleşik Devletlerde 56 sağlık çalışanında mesleki maruziyet sonrası edinilmiş ve serokonversiyon gelişmiş HIV infeksiyon varlığı rapor edilmiştir; bu olguların 25 tanesinde AIDS gelişimi olmuştur. Serokonversiyon geliştirmiş olan bireylerden 19 tanesi laboratuvar çalışanı (bunlaradn 16 tanesi klinik laboratuvar çlışanı idi), 23 tanesi hemşire, 6 tanesi hekim, 2 tanesi cerrahi teknisyeni, 1 tanesi diyaliz teknisyeni, 1 tanesi solunum terapisti, 1 tanesi yardımcı sağlık teknisyeni, 1 tanesi tahnit/morg teknisyeni ve 2 tanesi evde bakım yapan/bakım işçisi bulunmaktaydı. Bunlar, 48 deri (delinme/kesilme), 5 mukokutanöz (müköz zar ve /ya da deri), 2 hem deri hem mukokutanöz ve 1 bilinmeyen bir yol ile temas etmişti. Beşi HIV enfekte kan, üçü bir laboratuardaki konsantre virüs, biri gözle görülebilen kanlı vücut sıvısı ve biri de tanımlanamayan vücut sıvısı ile temas sonucu bulaşmıştı. 1 Ocak 2000 itibari ile sağlık çalışanları arasında, HIV enfeksiyonu için diğer risk faktörleri tanımlanmayan ve kan, kanlı sıvı, ya da HIV enfekte laboratuar materyaline temas öyküsü olan ancak temas sonrası serokonversiyon saptanmayan, 136 HIV enfeksiyonu ya da AIDS olgusu bildirilmiştir.

Gerçekten mesleki girişimleri nedeni ile temas sonucu enfeksiyon kapan bu çalışanların sayısı bilinmiyor. HIV ile bulaşık içi boç iğne (solid iğnenin, örneğin dikiş iğnesi, aksine) ile deri yaralanması neticesinde HIV enfeksiyonu riskini araştıran geniş çaplı bir çok araştırmanın verilerine göre bu risk yaklaşık %0.3’tür. Yüzde 75’i nispeten yüksek HIV sıklığı olan bölgelerde çalışan, %39’u genellikle bir sütur iğnesi ile yaralanma sonucu perkutanöz yaralanma bildiren, 3420 ortopedik cerrahı içren bir seroprevalans çalışmasında, herhangi bir mesleki enfeksiyon olgusu bildirilmemiş olması, sütür iğnesinin, kan alma iğnesine göre daha düşük risk taşıdığını düşündürmektedir.

Sağlık çalışanlarında görülen serokonversiyon çoğunlukla bir iğne batması sonucu yaralanma ile olmaktadır. İğne ile yaralanmanın sonuçlan göz önüne alınırsa, acilen keskin cisimlerle temas için standart anahtarın oluşturulması bu tip kazalann önemli düzeyde sıklığını azaltacaktır. Bir çalışmada iğne ile yaralanmanın %27’sin iğnenin uygun olmayan şekilde atılması (yandan fazlası iğnenin ucunun kapatılması sonucu olmakta), %23 damar yolu açılması sırasında, %22 kan alımı, %16 kas içi ya da deri altı enjeksiyon ve %12 intravenöz infüzyon esnasında olduğu görülmüştür.

Bir çok çalışma mesleki temas sonucu HIV bulaşması riskini bildirdiğinden, temas sonrası profilaksi mutlaka önemsenmelidir. Buna göre beş durum mesleki temas için artmış risk taşır: derin yaralanma, yaralanmaya neden olan alette görülebilir kan olması, kaynak hastanın ven ya da artrerine sokulmuş bir cisimle yaralanma, kaynak hastanın terminal dönemde olması ve temas etmiş sağlık personeline temas sonrası koruyucu aniretroviral tedavinin uygulanmamış olması. Diğer önemli faktörler sağlık çalışanında gebelik ve ilaç dirençli virüsle temas olasılığıdır.Temas sonrası profilaksi alıp almamasın bakmaksızın yara yeri hemen temizlenmeli ve antiseptik sürülmelidir. Eğer temas sonrası profilaksi karan verilirse U.S. Halk Sağlığı Servisi önerileri (1) Rutin profilaksi için iki nükleozid analogu revers transkriptaz inhibitörü 4 hafta boyunca verilmelidir, ya da (2) Yüksek riskli ya da başka nedenle komplike temaslar için iki nükleozid analogu revers transkriptaz inhibitörüne ilaveten bir proteaz inhibitörü, ancak bir çok klinisyen herkese ikinci öneriyi uygularlar. Daha aynntılı bilgi, U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Health-Care Worker Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis (CDC, 1998)’den elde edilebilir.

Sağlık çalışanlan mesleksel maruziyet sonrası HIV ile infekte olma risklerini Temmuz 1999’daki CDC önerileriniuygulayarak minimale indirebilirler, ki bu önlemler arasında universal tedbirlere bağlı kalınması, hasta bakımı sırasında özellikle de kişide eksu- dadif lezyonlar veya sızıntılı dermatit mevcutsa direk temastan kaçınılması, ve invaziv girişimlerde kullanılan ve dispozıbıl olmayan malzemelerin infeksiyondan arındırılması ve sterilize edilmesi yer almaktadır. Evrensel önlemlerin özeti, her materyal, kanla geçen bir patojenle enfekte birinden geliyormuş gibi kabul edilerek işlem görmelidir. Tüm materyaller iki defa poşetlenmeli, kan alınırken eldivenler sağlam olmalı ve dökülmüş şeyler hemen çamaşır suyu ile dezenfekte edilmelidir.

Bu küçük ama açıkça belli olan riskleri sağlık çalışanlarına bu görüş açısından uygulamaya girişmek, yılda yaklaşık 200 sağlık çalışanının hepatitis B enfeksiyonu nedeni ile öldüğü göz önüne alınırsa önemlidir. Burada ki trajedi HBV nedeni ile olan bu enfeksiyon ve ölümlerin, HBV aşısı ile büyük oranda engellenebileceğidir. Hepatitis B antijeni pozitif bir hastadan iğne batması sonucu HBV enfeksiyonu riski HIV enfeksiyonu riskinden çok daha daha fazladır (yukarı, bulaşmaya bakınız). Hem HBV hemde HIV pozitif hastanın iğnesi ile yaralanıp sadece HBV enfeksiyonu geliştiren bir çok sağlık çalışanı örneği vardır. Bu nedenle, HIV enfekte kişilerde yüksek HBV prevalansı bildirildiğinden, HIV enfekte kişilerle ilgilenen tüm sağlık personelinin HBV aşısı ile aşılanması önerilir.

HIV enfekte kişilerde sık bir ve sağlık çalışanlarına bulaştınla- bilen bir diğer enfeksiyon TB ‘dir. Bu nedenle tüm sağlık çalışanları PPD durumlarını bilmelidir, yıllık olarak kontrol ettirmelidir ve deri testi pozitife dönerse bir yıl izoniazid tedavisi almalıdır. Bunun yaraşıra, TB tanısı olabileceği düşünülen bütün hastalar, zaman kaybedilmeden solunumsal izolasyon odalarına yerleştirilmeli ve tanısal değerlendirme sonuçlan elde edilene kadar orada misafir edilmelidirler. İlaçlara dirençli mikroorganizmalann ortaya çıkması TB’yi sağlık çalışanlarının artmaya devam eden önemli bir pronblemi haline getirmektedir. Bu durum özellikle daha önceden HIV ile infekte olmuş olan sağlık çalışanlan için doğrudur.

Hastalar ve sağlık çalışanlan arasında üzerinde çok durulan bir konu da HIV enfekte sağlık çalışanından hastalanna HIV enfeksiyonu bulaşmasıdır. (Bu konu ilgili sayfada “HIV’in Mesleki Bulaşması: Sağlık çalışanlan ve Laboratuar Çalışanlan” başlığı altında tartışılmıştır). Teorik olarak, sağlık çalışanını HIV enfekte hastadan koruma için önerilen aynı evrensel önlemler aynı zamanda HIV enfekte sağlık çalışanından hastayı koruyacaktır.

AŞILAR

Tarihsel olarak, aşılar enfeksiyonlardan dolayı hastalık, sakatlık ve ölümden koruma sağlayan güvenli, uygun fiyatlı ve etkili yollardır. İnsan davranışları, özelliklede değiştirilmesi oldukça zor olan cinsel davranışları gerçeği göz önüne alınırsa, HIV enfeksiyonun yaylamasının önlenmesinin en iyi yolu güvenli ve etkili aşının geliştirilmesidir. Bu iş bir çok nedenle problemlidir, virüsün yüksek mutasyon kabiliyeti, enfeksiyon bulaşmasının hücre ile ilişkili virüs ya da hücresiz virüs ile geçebilmesi gerçeği, etkili mukoza! bağışıklık geliştirme ihtiyacı ve HIV enfeksiyonu ile koruyucu bağışıklığın koralasyonunu belirlemenin zor olması gibi gerçekler. Bazı HIV enfekte kişiler uzun dönem ilerleme göstermezlerfyukan bakınız) ve bazısı HIV ile defalarca temas etmesine rağmen enfekte olmazlar; bu gerçekler HlV’a karşı koruyucu bazı faktörler olduğunu düşündürmektedir. Ek olarak, hayvan deneyi çalışmaları, özellikle maymunlarda SIV ve şempanzelerde HIV-1 çalışmaları, HIV için bir aşının mümkün olabileceğini düşündürmektedir. HIV aşısıriıû ideal hedefi enfeksiyonunu önlemesi iken, enfekte olmayan bir kişiye uygulanan aşı, kişi enfekte olduğunda, hastalık seyrini ya da kişinin enfektebilitesini önemli ölçüde değiştirmeli, sadece şüpheli kişiyi değil topluluklara enfeksiyonun yayılması üzerine etkili olmalıdır.

Çok sayıda klinik çalışma, ki bunlar arasında güvenilirliği belirlemek için yapılan birkaç sayıda olan küçük faz I çalışmalan ve güvenirlik ve immüniteye neden olma kabiliyetinin araştırıldığı daha az sayıdaki faz II çalışmalan ve etkinliğin araştınldığı yalnızca bir tane olan faz III çalışması yer almaktadır, insanlarda yapılmış ya da hali hazırda yapılmaktadır. Tek olan faz III çalışmasında bir bivalan gp 120 proteini test edilmektedir; bu ürünün faz I ve faz II çalışmalannda, antikor üretimini indüklediği ancak T hücrelerinin sitolitik cevabına etki etmediği gösterilmiştir. Faz iki çalışmalan arasında en fazla kaydedilen ilerleme, bir veya çok sayıda HIV epi- toplannı eksprese eden canlı kanarya çiçeği vektörlerinin gp 120 ile birlikte verildiği veya gp 120’nin aşı olarak kullanıldığı kombine yaklaşımlan içermektedir. Bu yaklaşım şekli, çalışmanın devam ettiği süre boyunca ve verilen herhangi bir zaman diliminde deneklerin hemen hemen tamamında nötralizan antikorların ve çalışmaya dahil edilen bireylerin yaklaşık olarak %30’unda HlV’e spesifik olan sitolitik T hücrelerinin gelişimi ile sonuçlanmıştır.

İnsanlarda yapılan Faz I ya da faz II çalışmalannda hali hazırda denenmekte olan diğer yaklaşımlar arasında, çıplak DNA; mo- difıye edilmiş Ankara aşılan (MVA) salmonella, Venezüella at enf- sefalit (VEE) virüsü gibi vektörlerin kullanıldığı aşılar yer almakta iken, diğerleri arasında; peptit ve subünit aşılar; ve psödoviryonlar bulunmaktadır. Günümüzde canlı attenüe HIV aşılanılın, güvenilirlikteki çelişkilerden dolayı, insan çalışmalannda denenmesine henüz başlanmamıştır. Şu bir gerçektir ki, HIV için aday olan bir aşının etkili olup olmadığının anlaşılması klinik çalışmaların birkaç yılını alacaktır.

ÖNLEME

Eğitim, danışmanlık ve alışkanlık değişklikleri HIV önleme stratejilerinin köşe taşlandır. Yaygın olarak yüksek riskli şartlar altında çalışmış ya da çalışan kişilerin gönüllü testten geçmesi, enfekte kişilere danışmanlık önerilmektedir. Benzer yaklaşımdan toplanmış bilgiler, HIV ile enfekte olan ancak farkında olmayıp diğer kişileri enfekte eden kişiler ve enfekte olmayıp yüksek riskli davranışlarda olanlar için, davranış değişikliği programlan için temel alınmalıdır. “Daha güvenli cinsel temas” uygulamalan, cinsel olarak aktif enfekte olmayan kişileri HIV enfeksiyonundan korumak ve enfekte kişiler için enfeksiyonu yaymalarını engellemek için, en etkili yoldur. HIV enfeksiyonunun cinsel temas yolu ile geçişinin engellenmesinin en etkin yolu cinsel temastan kaçınmaktır. Bununla birlikte bu mümkün olmayabilir ve HIV enfeksiyonunu bulaşmasını belirgin olarak engelleyebilen, göreceli olarak güvenli bir çok uygulama vardır. Tek eşli cinsel ilişkiyi seçen eşlerin her ikisi HIV antikoru için test edilmeli. Eğer her iki negatif ise, herhangi bir şekilde tek eşlilikten sapma her ikisinide risk altına sokacağı anlaşılmalıdır; bu ilişkilerde dürüstlüğün önemi açık olarak tartışılmalıdır.

Her iki partnerin HIV durumu bilinmiyorsa ya da bir eş pozitif ise bazı seçenekler vardır.Kondom kullanılması HIV bulaşması şansını belirgin olarak düşürür. Kondomların, HIV enfeksiyonu bulaşmasının önlenmesinde, %100 koruyucu olmadığı ve gebelik öneyici amaçlı kullanıldığında yaklaşık %10 başarısızlık şansının olduğu hatırlanmalıdır. Kondom yetersizliklerinin çoğu cinsel temasın tüm süresi boyunca kullanılmaması gibi yanlış kullanım ya da yırtılmadan kaynaklanmaktadır. Virüsün doğal deri kondomlardan geçebildiğinin gösterilmesinden dolayı, lateks kondomlar tercih edilmelidir. Petrol bazlı jeller, yırtılma olasılığını arttırdığı için, kondom kayganlığı için kullanılmamalıdır. Homoseksual erkekler arasında, anal yolla temasa göre "en az risk” taşıdığı için oral yolla uygulamayı tercih etme eğilimindedirler. İçeri alıcı oral seksin tam güvenli olmadığı ve bu yol, tek cinsel temas şekli olarak uygulandığında, HIV geçişinin olduğunu gösteren kesin bilgiler olduğu, vurgulanmalıdır. Aktif eş kondom kullanmayı reddettiğinde, enfeksiyondan koruyabilecek vajinal ve anal kullanım için topikal mikrop öldürücülerin kullanımı önerilmelidir. Teorik olarak tükrükten virüsün bulaşa bileceği olasılığı olsa da, öpüşme güvenli olarak kabul edilir. Enfekte kişinin tükrüğünde düşük virüs düzeyi ve tükrükte HIV inhibitor proteinler bulunması (yukarı bakınız), öpüşme ile bulaşma riskini azaltır.

IDUiar arasında HIV bulaşmasmı engellemenin en etkin yolu, enjeksiyon yolu ile uyuşturucu kullanımının durdurulmasıdır. Ne yazık ki kişiler bir tedavi programına girmedikçe bu oldukça zordur. Uyuşturucu tedavi programına alınmayan ya da alınamayan ve enjeksiyonla uyşturucu kullanmaya devam eden kişilerde bir son- rak en iyi adım enjeksiyon için kullanılan malzemelerin ortaklaşa kullanımının engellenmesi olmalıdır. Malzemelerin ortaklaşa kullanımına yol açan sosyal ve kültürel faktörler karışık ve halledilmeleri zordur. Ek olarak gerekli olan iğneler ve şırıngalar kısa aralarla sağlanabilir. Bu koşullar altında malzemeler, kullanıldıktan sonra virüsidal solüsyonlarla, örneğin sodyum hipoklorid (evde kullanılan çamaşır suyu), temizlenmelidir. Bazı çalışmalar, bağımlıların kullanılmış iğnelerini steril iğnelerle değiştirme programlarının, ilaç kullanım sıklığında artışa yol açmaksızın HIV bulaşmasmı engellediğini göstermiştir. HIV için test edilmiş ve danışmanlık verilmiş IDU’lar için, seksüel eşlerinden bulaşmadan kaçınmaları önemlidir. Yüksek düzeyde ilaç kullanımı varlığında heteroseksüel yolla, HIV enfeksiyonunun sekonder ve tersiyer yayılımı, Birleşik Devletlerde büyük oranda artmaktadır.

Tüm kan vericilerinin HIV antikoru ve p24 antijeni yönünden test edilmesi ve kişilerin kendi dikkatleri sayesinde, kan ya da kan ürünleri ile HTV bulaşması dramatik olarak düşmüştür. Ek olarak, pıhtılaşma faktörü konsantratlan, bunlara ihtiyaç duyan hemofili- yaklann risklerini dışlamak için, ısı ile muamele edilmektedir. Baş- kasınınki yerine otolog transfüzyon tercih edilebilir. Bununla birlikte, çoğu transfüzyonun beklenmeyen olması kadar lojistik kısıtlamalar da, bu yaklaşımın değerini azaltır. Günümüzde H1V enfek- te bir kan transfüzyonu ile HIV bulaşması olasığı 676000’de bir dir.

HIV, süt ve kolostrum ile bulaşabilir. Beslenme problemlerinin, HIV bulaşmasından, üstün geldiği gelişmekte olan ülkelerde emzirmemek pratik bir çözüm olmayabilir. Bununla birlikte, HIV enfekte anneden doğan ancak şans eseri intrapartum ve peripartum en- fekte olmayan bebeklerin %5-15’i süt emzirme ile enfekte olmaktadır. Bu yüzden, gelişmekte olan ülkelerde bile, eğer mümkünse, HIV enfekte annenin süt vermesi engellenmelidir. Ne yazık ki, nadiren olan bu durum, birde sütün kesilmesi ile olacak sağlık sorunları göz önüne alınırsa, gelişmekte olan ülkelerdeki bir çok sağlık uzmanı, HIV bulaşması riskine rağmen, emzirmenin devamını önerirler. Birleşik Devletler gibi, şişelenmiş formüller ve sütün kolaylıkla elde edilebildiği gelişmiş ülkelerde, anne HIV pozitif olduğunda, süt emzirme kesinlikle kontrendikedir.