Romatizmal Hastalığı Olan Hastaya Yaklaşım


(Bahtın Atakan Soysal) #1

Romatizmal hastalıklar çoğunlukla eklemler ve periartikuler yumuşak dokuları tutan otoimmun sebebe bağlı gelişen birtakım kas iskelet sistemi ve sistemik bozuklukları içerir. Artrit lokal travma, enfeksiyon, gut, osteoartrit ve romatoid artrit, sistemik lupus eritamotozus (SLE) gibi konnektif doku hastalığına bağlı gelişebilir. Lokal sebepleri sistemik nedenlerden ayırt etmek için mantıksal tanısal işlemleri yürütülür ve dikkatli bir klinik değerlendirme yapılır sonra tedavi yolları belirlenir. Hastanın hikayesi ve fizik muayenesi önemlidir. Laboratuar testleri ise daha doğrulayıcı bir tanı koymada yardımcı olur. Bağ dokusu ile ilgili gözlem laboratuarda değil yatak başında yapılır. Laboratuar verileri temelinde sistemik bağ dokusu hastalığı olup olmadığını kabul etmek güvenilir ve doğru olmaz. Hikayenin özellikleri ve ayrıntılı yapılması listelenen farklı artrit tiplerinin ayırt edilmesinde faydalı olacaktır. Değişik hastalıkların farklı demografik özellikleri tanı koymada faydalı bilgiler sağlar. Spondiloartropati daha çok genç erkeklerde, SLE genç kadınlarda, gut orta yaşlı erkeklerde ve postmenapozal kadınlarda, osteoartrit ise yaşlı populasyonda görülen hastalık gruplarıdır. . Dizlerdeki asimetrik ağrı ve şişlik 70 yaşında bir hasta ile 20 yaşında bir hastada farklı anlam taşır. Hastanın hikayesi enflamatuar ve enflamatuar olmayan artritIerin ayırt edilmesinde temel faydalar sağlar. Enflamatuar ağrılar istirahat ağrısı, sabah tutukluğu, eklem şişliği ve eklem hassasiyeti ile karakterizedir. Osteoarfriııe ve artrit dışı kas iskelet sistemi problemlerinde ağrı genelde istirahatta yoktur ve aktivite ile artar. Bununla birlikte ara sıra osteoartritli eklemde aktivite başlangıcında tutukluk olur. Kristal artritler ve septik artrit ani başlangıçlı olur, diğerleri ise yavaş ve sinsi başlangıçlıdır. Eklem tutulma şekilleri simetri, gezici karakter, küçük büyük eklem tutulumu, özgül hastalıkla ilgili yerleşim karakterleri hastanın hikayesi alınırken anahtar konulardır. Yorgunluk, kilo kaybı, ateş gibi hastanın genel durumuyla ilgili özellikler sistemik otoimmun hastalıklar ve lokalize olmayan enfeksiyoz durumlarda görülür. çoğu istisnalarda bu temel demografik ve klinik genellemeler bulunsa da hastayı ilk değerlendirmede başlangıç noktası olarak sıklıkla yardımcı olabilir. Fizik muayenede aktif ve pasif eklem hareket açıklığı muayenesi dikkatli yapılmalı ve hassasiyet, şişlik, sıcaklık, eritem, deformİte ve efuzyon değerlendirilmelidir. Hastalar eklem hastalığının bulguları olan deformit, efuzyon her ikisinin varlığı gibi durumların sıklıkla farkında değildirler. Ağrı başka bölgeden yansıyabilir bu durum muayene ile açıklığı kavuşturulabilir. Öyle ki sıklıkla kalça problemine bağlı bir diz ağrısı kalça muayenesi ile ortaya çıkarılabilir. Palpabl sinovit veya sinoviyal membran kabalaşması varlığı romatoid artrit gibi enflamatuar artrit tanısında yardımcı olabilir. Çeşitli hastalıkların hitik tanısal bilgi sağlayan kendine özgü eklem tutulumlan mevcuttur. Örneğin öncelikle distal interfalengial eklem tutulumu psöriasis ve enflamatuar osteoamitte görülür. El bileği ve metokarpafalengial eklem tutulumu romatoid artritte genel olarak görülürken osteoartritte nadirdir.

Aksiyel iskeletin muayenesinde lomber fleksiyonun, omurganın rotasyon hareketinin azalması ve göğsün genişlemesinin azalması ankilozan spondilitte hem de diğer spondiloartropatilerde görülebilir. Hasta tek bir ekIemdeki semptomları bildirse de fizik muayenede etkilenmiş eklem bulgularının varlığı hastanın bütünüyle değerlendirmesini değiştirebilir. Romatizmal hastalıklar, herhangi bir organı etkileyebilir ve tüm hastalarda tam bir fizik muayene yapılmalıdır. Funduskopik değişiklikler (SLE), üveit (spondiloartropati ve juvenil artrit), konjuktivit (reaktif artrit), oral ve diğer mukozal membran ülserleri (reaktif artrit, SLE ve Behçet sendromu), lenfadenopati (SLE ve sjogren sendromu) ve kutanoz Iezyonlar (psoriasis, dermatomyezit, skleroderma,SLE ve vaskulitler) önem verilmelidir. Kafa derisinde, göbek çevresinde ve anal plilerdeki psoriasis lezyonları; parmak derisinde kalınlaşma ve mukoz membran ülserleri gibi skleroderma bulguları çoğunlukla gözden kaçar. Akciğer muayenesi interstisyel fibrozisi (skleroderma, SLE, romatoid artrit ve miyozit) bulgularını kardiyak değerlendirme ise aort yetmezliğini (SLE, spondilo artropatiler), pulmoner hipertansiyonu (sistemik skleroz) veya kardiyomiyopati bulgularını (sistemik skleroz, myozit ve amiloidoz) gösterebilir. Plevral ve perikardiyal sürtünme SLE, romatoid artrit,ve sklerodermada olabilir. Hepatomegali (SLE ve romatoid artrit) ve abdominal distansiyonda (skleroderma) önemli ipuç-ları olabilir. Miyoziti, nöropatiyi (vaskulit ve SLE) veya miyopatiyi (steroid myopatisi) Kas muayenesinde güçsüzlüğün varlığı ortaya çıkarabilir.

Tam bir norolojik muayene çok önemlidir. Karpal tunal sendromu, mononoritis multipleks (birçok vaskulitte görülebilen asimetrik sensoryal ve/veya motor noropati) gibi periferik noropatileri ve santral sinir sistemi hastalıklarını (SLE ve vaskulitler) ortaya çıkarabilir. Başlangıçtaki değerlendirmede önemli bir soru hastanın problemlerinin tanı ve tedavisinin acil durum gerektirip gerektirmediğidir. Enfeksiyoz durumlar aşikar bir şekilde bu katogoriye girer. Akut eklem enflamasyonu, ateş, üşüme gece terlemesi lokositoz gibi sistemik bulgular enfeksiyon tanısı için destekleyici bulgular sağlar. Gut artritinde de bu klinik özelliklerin bazıları bulunur fakat onun başlangıcı daha anidir. Septik artritte entlamasyonun eklem kenarının ötesine yayılması karakteristiktir. Bu durum romatoid artrit ve kristal artropatilerde de olur. Selulit, septik bursit, tenosinovit ve flebilit gibi durumları enfeksiyoz artritleri taklit edebilir. Sinoviyal sıvı analizi tanıda anahtar roloynar. Akut sinir sıkışması veya spinal kord kompresyonu, tendon rüptürü ve fraktürleri aşikar bir travmanın olmadığı durumda oluşabilir. Spinal kord kompresyonu disk hemisi veya vertebra subluksasyonu sonucu olabilir. Tendon rüptürü enflamatuar artritlerde özellikle romatoid artritte el bileğinde olabilir. Pelvik ve diğer yetersizliğe bağlı kırıklar osteoporoz veya osteomalazili hastalarda görülebilir. Dikkatli bir kas iskelet sistemi ve nörolojik muayene bu bozukluklar ve diğer acil tedavi gerektiren durumları belirlemeye yardım eder. Sistemik romatizmal hastalıkların başlangıcı genellikle daha sinsi ve klinik seyir uzun sürelidir. Acil tedavi gereksinimi daha az ve özellikle tanı kesin değilse tedavi geciktirilebilir. Bununla birlikte bazı bozukluklarda hayatı tehdit eden, muhtemel ciddi veya geriye dönüşümsüz organ zararları gelişebilir. SLE ve sistemik vaskulitli hastalarda, beyin ve periferik sinir infarktlarının içeren santral veya periferik sinir sistemi hastalıkları, glomerulonefrit, enflamatuar veya hemorjik akciğer hastalıkları, koroner arter tutulumu, intestinal infarkt ve dijital infarktlar gelişebilir. Tehdit edici dijital kayıp aynı zamanda skleroderma ve Reynaud hastalığında da görülebilir. Sklerodermada renal infarkt, azotemi, mikro anjiopati ve şiddetli hipertansiyona yol açan vaskulopatiye bağlı renal kriz oluşabilir. Bu bozukluklarda tehdidi ve zararı önlemede acil tedavi gerekir. Giant-cell arteritte akut körlük potansiyel tanı ve acil tedavisi gerekir. Akut enlamatuar myozitte hızlı ilerleyici solunum kasları tutulumuna neden olabileceğinden hemen tedavi edilmelidir. Bazı vakalarda ana organ tutulumları görülebilir. Sistemik hastalıklarda; hastanın akciğer ve böbrekleri dikkatli bir biçimde değerlendirilmesi önerilir.

LABORATUAR TESTLERi

Daha önce belirtildiği gibi sinoviyal sıvı analizi artritin değerlendirilmesinin önemli bir kısmıdır. Bu enlamatuar artriti enflamatuar olmayan artritten ayırt etmeye yardım eder ve enfeksiyoz artrit veya kristal hastalıkların tanısını koydurur. Sinoviyal Sıvı, içerisinde sinoviyal sıvının yüksek vizkositesini sağlayan hyaluronik asidi salgılayan sinoviyal hücreleri bulunduran plazmanın ultra filtrasyonundan oluşmuştur. Sinoviyal sıvının değerlendirilmesi (i) hücre sayısı ve farkIılıklarını, (2) sodyum ürat ve kalsiyum fosfat dehidrat (CPPO) için kristal incelemesini ve (3) gram boyama ve kültürü içermelidir.m Sinoviyal sıvı glukoz ve proteini tanısal olarak faydalı testler değildir. Sinoviyal sıvı muayenesi tüm akut artritlerde, muhtemel eklem enfeksiyonu durumlarında ve en azından bir kronik enflamatuar artriti belirleme durumunda yapılmalıdır. Tedaviden önce aspirasyon ve sıvı analizi uygun kararı vermede kritik önemi vardır.Otoantikorlar sıklıkla romatizmal hastalığın belirlenmesinde düşünülmesine rağmen onların birey olarak hastanın tanısını koymada faydası gerçekte yaygın inanıştan çok daha azdır. SLE’li hastaların hemen hemen %100’ünde antinükleer antikor bulunmasına rağmen skleroderma ve otoimmun miyozitli hastalarda olduğu gibi diğer romatizmal hastalıklarda pozitif hastaların oranı çok düşüktür. Ticari kitlerle bakıldığında sağlıklı kişilerde % I5 ila %25 oranında değişmek üzere antinükleer antikora rastlanmaktadır. Yaşlı kişilerde, malign hastalıklarda ve tiroidit ve hipotroidizm gibi romatizmal olmayan otoimmun hastalıklarda olduğu gibi romatizmal olmayan sistemik hastalılarda daha yüksek sıklıkta rastlanmaktadır. Diğer spesifik antikorlar daha faydalı olabilir ve sonraki bölümlerde tartışılacaktır. Romatoid faktör romatoid artritli hastaların yaklaşık %80-90’ında bulunur fakat aynı zamanda çeşitli diğer romatizmal hastalıklarda, kronik enfeksiyonda, neoplazide ve kronik hiperglobulinemiye neden olan hemen hemen diğer tüm durumlarda da romatoid faktör bulunur. Test sonucunun ne pozitif olması nede negatif olması tanı koydurmaz ve sonuçlar klinik koşullara göre yorumlanmaııdır. Siklik strullnate peptidaz antikoru da romatoid artrit tanısında yardımcı olabilir. Akut faz protein testleri olan C-reaktif protein ve sedimentasyon hızı özgül değildir fakat pozitif sonuçlar enflamatuar bir hastalığın varlığını .düşündürür. Giantcell arteritli polimyaljia romatikalı hastalarda olduğu gibi bazı durumlarda bu testler hem tanıda hem de hastalığın seyrinin takip ve tedavisinde faydalı olabilir. Aneminin varlığı kronik hastalığı veya hemolitik anemiyi destekleyebilir. Lokopeni özellikle lenfopeni SLE’yi ve trombositoz aktif enflamasyon u gösterebilir. Aynı zamanda lökositoz enflamasyonu veya enfeksiyonu yansıtabilir ve yine glukokortikoid tedavisi beyaz küre miktarını dramatik bir şekilde yükseltebilir. İdrar analizi sistemik hastalığı olanlarda daima yapılmalıdır, proteinüri kırmızı kan hücreleri ve kastlar gizli böbrek hastalığının bulguları olarak düşünülmelidir. Laboratuar testleri daima klinik veriler ortamında tamamlayıcı olarak düşünülmelidir.

Radyografik değerlendirme sıklıkla belirli hastalıklara ait karakteristik değişiklikleri gösterir. Belirlenmiş romatoid artritli hastalarda sıklıkla el bileği küçük eklemlerinde, ulnar stiloidde, metokarpofelengial ve proksimal interfalengial eklemlerde ayağın küçük eklemlerinde klasik erozyonlar bulunur. Erozyonlar bland ve nonreaktiftir. Tersine eroziv psoriatrik artrit skıerotik reaksiyona sahiptir ve hastalarda içinde kalem olarak adlandırılan karakteristik teleskopik eklem bulunabilir. Sklerotk kenarlı üzerinde asılı büyük erozyonlar ve jukstraartikuler tofüs gutta görülebilir. Ankilozan spondilitte pelvik filmlerde sakroileit gözlemlenir ve yüksek tanısal özgüllüğe sahiptir. Sindezmofitler (amılus fibrozisin dış kenarındaki kalsifikasyon), köprüleşen osteofitler, spinal ligaman kalsifikasyonları ve geç dönemde bambu spina lomber ve göğüs radyografilerinde görülür. Eklem aralığında daralma, kemik çıkıntı ve skleroz osteoartritte görülür. Kondrokalsinoıis yaygın bir bulgudur ve asemptomatik olabilir veya kristal artrite (psodo gut) neden olabilir. Akut artritlerde radyografi kemiksel değişiklikler zaman içerisinde gelişeceği için çok az yardımcı olur. Sadece septik eklem hastalığında erken dönemde tahribat gözlemlenir.

Manyetik rezonans göriintüleme (MRI), radyonuklid tarama, ultrason ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi göriintiileme yöntemleri kemik, eklem, kas ve yumuşak dokulara ait hastalıkların değerlendirilmesinde faydalıdır. Ultrason sinoviyal kistleri özellikle dizdeki Baker kistini belirlemede kullanılabilir. MRI erken dönem özellikle kalçanın kemiksel avasküler nekrozu aynı zamanda meniskal ve rotator kaf hastalıklarını değerlendirmede seçilecek bir işlemdir. MRI aynı zamanda radikulopati ve spinal stenoz durumunda intervertebral disk hastalığını belirlemede tercih edilir. Yine MRl neoplastik lezyonları içeren kemik ve eklemlerdeki solid lezyonların değerlendirilmesinde faydalıdır. MRI’ın ödemi belirlemedeki duyarlılığı hem enfeksiyoz hem de enfeksiyoz olmayan sebeplere bağlı enflamatuar kas hastalıklarının belirlenmesinde onu faydalı kılar. MRl osteomyeliti değerlendirmede duyarlı fakat özgülolmayan bir değerlendirme çeşididir ve aynı özellikleri radyonüklid görüntüleme de taşır. Birçok vakada tanı sadece dokunun patolojik muayenesi ile kesinleştirilebilir. Enflamatuar kas hastalıklarının tanısını koymada kas biyopsisi gerekebilir ve vaskulitin tayini içinde sinir biyopsisine ihtiyaç duyulabilir. Romatolojide deri hastalıklarının birçok sebeplerinin ayırt edilmesinde deri biyopsisi oldukça faydalıdır. Böbrek biyopsisine tanıya ve aynı zamanda tedaviye karar verilmesinde ve prognozun belirlenmesinde sıklıkla ihtiyaç duyulur.

Artritin değerlendirilmesi eklem tutulum şekilleri ve yerlerinin dikkatli bir değerlendirilmesi, mekanik ve diğer nedenlerden enflamanıar olayların ayırt edilmesi ve nonartikuler sistemik özelliklerin üzerinde durulması ile başlar. Hastanın yaşı, cinsiyeti, aile hikayesi ve tıbbi hikayesi ve aynı zamanda diğer tıbbi durumları da önemlidir ve anahtar özellik taşır. Laboratuar ve radyolojik çalışmalar özellikle sinoviyal sıvı analizi doğrulayıcı ve bazen tanısal bilgiler sağlar.