Pankreas Hastalıkları


(Bahtın Atakan Soysal) #1

Pankreas retroperitoneal yerleşmiş 70-120 gr ağırlığında ve 12-20 cm uzunluğunda bir organdır. Pankreasın başı duodenumun C şeklindeki kıvnmı içine yerleşmiş ve kuyruğu midenin arkasından dalağın hilumuna doğru eğik bir şekilde uzanır. Pankreas pankreatik asinus ve adacık (islet) hücrelerinden oluşur. Pankreatik kitlenin %95’inden daha fazlası asiner hücrelerinden ve yaklaşık %1-2’si adacık hücrelerinden oluşur. Adacık hücreleri insülin, glukagon, somatostatin ve pankreatik polipeptidleri içeren hormonlan üretir. Pankreas ın fonksiyonel dış salgı (exocrine) birimi asiner (acinar) ve kanal epitel hücrelerinin (ductal epithelial cells) oluşturduğu pankreatik asinustur (pancreatic acinus). Asiner hücreler, Golgi bölgesinde ayn ayrı yoğunlaşmış kesecikler şeklinde paketlenen ve hücrelerin uç kısımlarına doğru zimogenler olarak isimlendirilen inaktif formda taşınan ve oradan ekzositozla asinusun santral kanalcığına salgılanan proteolitik sindirim enzimlerini sentezler. Kanalcıklar birleşerek daha geniş kanalları oluşturur ve duodenumdaki Vater’ in ampullasına açılır. Duodenuma salgılanan inaktif enzimler, ince barsakların
hücrelerinden (entorocytes) salgılanan enterokinazlar tarafından aktif forma dönüştürülürler. Tripsinojen duodenumda enterokinazlar tarafından, sonradan diğer zimogenleri de aktif forma dönüştürecek tetikleyici enzim olan, aktif tripsine dönüştürülür. Aktif formda salgılanan enzimler lipaz, amilaz ve ribonükleazı içerir. Kanal hücreleri, proteinden zengin asiner sekresyonların yoğunluğunu azaltan ve duodenuma boşalan mide içeriğinin pankreatik enzimlerin katalitikal olarak aktif hale gelmesi için gerekli seviyede (>3.5-4 arası pH) alkali hale getirilmesini sağlayan esas olarak su ve elektrolitIerden oluşan salgı salgılar.

Gebeliğin yaklaşık 4. haftasında dorsal pankreas duodenumdan bir evaginasyon şeklinde oluşur ve kısa bir süre sonra ventral pankreas hepatik divertikülden gelişir. Gebeliğin yaklaşık 7-8 haftalanndaki duodenumun rotasyonu ile iki pankreatik tomurcuk birbirine yaklaşırken aynı zamanda tomurcukların ana kanalları birbiriyle kaynaşmaya başlar. Eğer birleşme tam olmazsa Wirsung kanalı sadece ventral pankreası major ampullaya doğru drene eder ve Santorini kanalı pankreasın gövde kısmını (dorsal pankreas) rölatif olarak daha küçük olan aksesuar ampuııaya drene eder. Bu sık görülen anomali pankreas bölünmesi olarak isimlendirilir; genel popülasyonun %5-10’unda bulunur ve akut ve kronik pankreatitle birlikte olabilir. Teoriler, pankreatitin küçük aksesuar ampullaya açılan ana dorsal kanalın boşaltım sırasındaki rölatif obstruksiyonuna bağlı olarak geliştiğini ileri sürmektedirler. Endoskopik papillatomi veya cerrahi sfinkteroplasti, aksesuar papilladaki drenajı arttırarak tekrarlayan pankreatit insidansını azaltabilen iki tedavi manevrasıdır.

Akut pankreatit, pankreas çevresi dokuları ve uzak organ sistemlerini de içine alabilen, pankreasın akut iltihabi süreci şeklinde en iyi tarif edilir. Genel popülasyondaki insidansı 4000’de 1’dir. Akut pankreatit olgularının %45’inde safrakesesi taşı öyküsü, %35’inde alkol, %1O’unda çeşitli nedenler ve %10-20’ sinde idiyopatik nedenler vardır. Hastaların çoğu iyileşir ve normal pankreas işlevleri ve bez yapısının onarımı oluşur.

pankreas-iltihabi-tedavisi

Günümüzde birçok araştırmacı akut pankreatitin birçok evrede geliştiğine inanıyor. İlk evre tripsinojen gibi sindirim enzimlerinden olan zimojenlerin ve katepsin B gibi lizozomal hidrolazlann değişime uğratılıp hücre içinde yönlendirildiği pankreatik asiner hücrelerde gerçekleşen değişiklikle karakterizedir. Bunun sonucunda iki tip enzim intrasellüler keseciklerde (vakuollerde) birlikte bulunur ve katepsin B tripsinojenin aktivasyonunu katalize eder. Bunu takiben tripsin diğer sindirim enzimlerini (zimogenler) aktive eder, bu da asiner hücreleri tahrip eder. Pankreatitin daha sonraki evresinde pankreas hücrelerinde kemokinler ve sitokinleri içeren birçok proenflamatuar faktörlerin üretimi ile tetiklenen intrapank-reatik enflamatuar cevabın başlamasını içerir. Bu pankreas kökenli kemokinler ve sitokinler enflamatuar hücrelerin aktivasyonuna ve pankreasa kimyasalolarak cezbedilmesine neden olur. Bu olay ile birlikte endoteliyal geçirgenlikte artma oluşur ve intrapankreatik enflamatuar reaksiyon ile sonuçlanır. Hastalığın daha da ilerlemesiyle oluşan üçüncü evresinde pankreatik parankimal hücre hasarı oluşurken hastalık ağırlaşabilir ve bir sistemik inflamatuar yanıt sendromuna (systemjc inflammatory response syndrome, SIRS) yol açabilir.

Karın ağrısı hemen hemen her zaman bulunur ve şiddetli olabilir ve analjeziklerle geçmez. Ağrı sıklıkla sırta ya yılır ve genellikle sırtüstü yatınca artar. iltihabi olay ince barsak içine ve kolonik mezenterlere yayılınca veya kimyasal peritonit ortaya çıktığında ileus oluşur. Diğer belirtiler belirgin iltihabi süreçte ve sitokinlerin salınımı nedeni ile oluşan bulantı, kusma ve ateştir. Akut pankreatitte pankreas enzimlerini, vazoaktif maddeleri (örneğin kininler) ve diğer toksik maddeleri (örn., elastaz, fosfolipaz Az) içeren çok çeşitli toksik maddeler pankreas tarafından serbest bırakılır ve damar dışına çıkarak zarlar boyunca retroperitoneal aralığa, omentum minus’a ve periton boşluğuna sızar. Bu maddeler kimyasal irritasyona neden olur ve proteinden zengin sıvıların üçüncü boşluklara kaybına, hipovolemiye ve hipotansiyona neden olur. Bu toksik maddeler aynı zamanda lenfatik ve venöz yollarla sistemik dolaşıma da ulaşır ve subkutan yağ nekrozuna ve şok, renal yetmezlik ve solunum yetmezliğini (atelektazi, effüzyon ve akut solunum sıkıntısı sendromu; acute respiratory distress syndrome-ARDS) içeren son-organ hasarına neden olur. Hemorajik pankreatit ile beraber Grey Turner belirtisi (böğür bölgesinde ekimoz) veya Cullen belirtisi (göbek çevresinde ekimoz) görülebilir. Şiddetli hastalıkta hipokalsemi, hiperglisemi ve asidozisi içeren metabolik problemler sıklıkla görülür. Hipokalsemi, sıklıkla eşlik eden hipoalbuminemi nedeniyle oluşur. Diğer mekanizmalar; salgılanan serbest yağ asitlerinin kalsiyum ile kompleks oluşturmaları, proteazların uyarması ile dolaşan paratiroid hormon (PTH)'nun yıkıIması ve kemikten kalsiyumun salınmasını sağlayacak PTH’un yetersizliğidir. Enflamasyonun lokal yayılması yakın organların etkilenmesine neden olur böylece gastrit, duodenit, splenik ven trombozu, kolon nekrozu ve ana safra kanalının dışarıdan basıya uğraması sonucu safra yolları tıkanıklığı oluşur.

Tripsin plasminojeni plazmine aktive eder ve pıhtının erimesine neden olur. Diğer taraftan tripsin protrombin ve trombini aktive edebilir ve bu da yaygın damar içi pıhtılaşmasına neden olan trombozise yol açar. Pankreas ve çevresindeki dokulardan damar dışına çıkan sıvılar pankreas dışı sıvı birikim/erini oluşturur. Bunlar pankreasın içinde veya yakınındaki birikir ve granülasyon duvarının veya fibröz dokunun oluşumunu engeller. Akut sıvı birikimi daha sıklıkla şiddetli pankreatitlerde oluşur. Bu lezyonlar kendiliğinden geriler ve hemen hemen hepsi steril kalır. Eski bir terim olan flegmon eskiden iltihabi birikimleri açıklamak için kullanılmıştır fakat akut sıvı birikimlerini pankreatik nekroz alanlarından, ve enfekte olmuş ve olmamış birikimleri birbirinden ayırt edemediğinden günümüzde çok belirsiz ve kafa karıştırıcı bir ifade olarak kabul edilmektedir. Pankreatik abse sınırlanmış karın içi iltihap birikimidir. Genellikle pankreasa yalundır ve pankreas nekrozu çok az veya hiç yoktur. Pankreas psödokisti pankreasın içinde veya çok yakınında, akut pankreatitten en az 4 hafta sonra oluşmuş, epitelialolmayan bir hat tarafından çevrelenmiş pankreas sıvısı birikimi olarak tanımlanır. Akut ve kronik pankreatitli hastaların %25 kadarında görülür. Semptomatik pankreatik psödokistlerin ve abselerin tedavİsi radyografik, endoskopik veya cerrahi drenaj gerektirir. Asemptomatik psödokistler takip edilmelidir. Pankreas fistülü kanal yırtılması sonucu oluşur ve total parenteral beslenme, endoskopik stent yerleştirme ve octreotide ile tedavi edilirler. Konservatif yaklaşım başarısız olursa cerrahi girişime ihtiyaç olabilir.

whipple

Akut pankreatitin tanısı karın ağrısının varlığı ve bunun serum amilaz ve lipaz seviyelerinin normal sınırından üç kez daha yüksek olması ile desteklenmesine dayanır. Serum pankreatik enzimlerinin yükselmesi, barsak perforasyonu, barsak tıkanıklığı, mezenterik iskemi, tuboovarian hastalık ve renal yetmezliği içeren birçok diğer durumlarda oluşur. Serum lipaz biraz daha spesifiktir ve serum arilllaz yükselmesi ile birlikte olan makroamilazemi, paratitis ve tubo ovarian hastalık gibi bazı durumlarda normal olur. Serum amilaz seviyesi serum lipaz seviyesi gibi genellikle hızlı yükselir ve 3-5 gün yüksek kalabilir. Serum lipazı amilazdan daha uzun süre yüksek kalır ve bu durum belirtilerin başlamasını takiben birkaç gün medikal izlernde ve araştırmada olan hastalarda tanıda yardımcı olabilir. Pankreatik enzimlerin tekrarlanan ölçümü klinik gidişin değerlendirilmesinde çok az değerlidir ve serum amilazın aşırı yüksekliği veya lipaz yükselmesi pankreatitin şiddetiyle korelasyon göstermez. Makroamilaz ve makrolipaz bazen bu enzimlerin izole patolojik olmayan yükselmeleri nedeniyle olabilir. Bu şekildeki yükselmelerde üriner klirensin ölçülmesi yararlı olabilir. Pankreatitin tanısını doğrulamada bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi ile pankreatik görüntülerne kuııanılabilir (pankreatik genişleme, peripankreatik iJtihabi değişiklikler ve ekstrapanlueatik sıvı birikimi). Hafif olguların %15-30’unda normal BT görüntüsü olmasına rağmen seçici BT inceleme komplikasyonların ve hastalığın şiddetini değerlendirmede de faydalı olabilir. Ultrasonografide (USG) safra kesesinde taş saptanan veya yükselmiş karaciğer testleri (özellikle aspartat aminotransferaz (AST) seviyesinde üç kattan daha fazla yükselme olması durumunda) olan hastalarda akut safra taşı pankreatitinden şüphelenilmesi gerekir.

Destekleyici tedavi akut pankreatiti olan hastaların %75’inin tedavisinde tek başına etkilidir. %25’inde bir komplikasyon gelişecek ve bunların 1/3’i komplikasyonlara yenilecektir. Toplam mortalite oranı %5-10 olarak bulunmuştur. İki hafta içindeki erken ölümler inflamatuar mediatörlerin ve sitokinlerin salınımına bağlı multisistem organ yetmezlikleri sonucunda oluşur. Geç ölümler lokal ve sistemik enfeksiyonlara bağlı oluşur. Enfeksiyon ve ölüm riski hastalığın şiddeti ve pankreatik nekrozun varlığı ve yaygınlığı ile korelasyon gösterir. Bu nedenle ldinik derecelendirme ve BT derecesinin kombinasyonu en doğru prognostik bilgiyi sağlar. Hastalar Ranson kriteri gibi iyi tanımlanmış klinik krİterlere veya akut fizyolojik ve kronik sağlık değerlendirmesi (Acute Physİologic and Chronic Health Evaluation=APACHE 2) skorlarına dayanarak hafiften şiddetli hastalık seviyesine doğru sınıflandırılabilir. Artmış puan, muhtemelen komplike olmuş, uzamış ve ölümcül sonuçları artmış demektir. Ranson belirtilerinin üçünden daha azının olması durumunda mortalite oranı yaklaşık % 1 iken 4-5 belirtinin olması durumunda %10-20 ve Radson belirtilerinin 5’inin bulunması halinde %50’den daha fazladır. Benzer bir şekilde, APACHEii puanı 8’den fazla olması şiddetli pankreatitin belirleyicisi olarak gösterilir. Tersine 8’den daha düşük bir APACHE-II puanında fatal sonuç ihtimali yoktur. İntersitisiyel ve nekrozla giden akut pankreatitin ayrılmasının prognostik anlamı önemlidir. İntersitisyel pankreatit sağlam mikrosirkülasyon ve kontrastiı BT görüntülemede bezin düzenli kontrast tutması ile karakterizedir. Akut pankreatitli hastaların yaklaşık %20-30’ unda nekrozla giden pankreatit (necrotizing pankreatitis) vardır. Nekratizan pankreatit pankreatik mikrosirkülasyonun bozulması sonucu BT’de geniş bir alanda kontrast tutulurnun olmamasıyla karakterizedir. Pankreatik nekrozun bulunması çok şiddetli pankreatitin, özellilde iltihaplı (infected) nekroz da denilen nekrotik pankeratik doku enfeksiyonunun belirleyicisidir. İltihabiı nekrozis akut nekrozlu giden pankreatitli hastaların %30-50’sinde gelişir fakat intersitisyel hastalıkta nadiren görülür %1). İltihaplı nekrozun mortalite oranı %30’a yakındır ve akut pankreatitten ölümlerin %80’ninden daha fazlasından sorumludur. Pankreatik enfeksiyon insidansını azaltmak için nekrozla giden pankreatitlerde seçici barsak dekontaminasyonu veya sistemik antibiyotik tedavisi önerilmektedir. Steril veya enfekte olmuş nekrozu olan hastalarda klinik ve laboratuar bulguları sıklılda benzer olması nedeniyle enfekte olmuş nekrozun tanısı perkütan BT-kılavuzluğunda iğne aspirasyonu ile yapılmalıdır(Gram boyama ve kültür). Bu test güvenlidir ve doğru tanı koydurur. Enfekte olmuş nekrozu olan hastalar cerrahi debridman gerektirirken, steril nekrozu olan hastalar destekleyici tedavi ile takip edilebilirler ve dirençli son organ yetmezliği olanlar cerrahi debridman yönünden tekrar değerlendirilirler.

Destekleyici bakıma ek olarak yapılan medikal tedavinin amacı sistemik komplikasyonları sınırlandırmak ve nekroz geliştiğinde pankreas enfeksiyonunu önlemektir. Mortalite ve morbiditeyi azaltmada etkili olacak, pankreası dinlendirecek ajanlar (örneğin; somatostatin, kalsitonin, glukagon, nazogastrik boşaltma, Hrreseptör blokerleri) ve enzim inhibitörlerini de (örneğin; aprotinin, gabexate mesilate) içeren spesifik bir tedavi bulunmamaktadır. Oral beslenme 7-10 günden daha uzun süre askıya alınacaksa, bütün hastalar etkili ağrı kesici, sıvı yerine koyulması ve besinsel desteği de içeren yakın destekleyici tedavi almalıdırlar. Metabolik ihtiyaçları karşılamak ve pankreası dinlendirmek için santral venöz yol veya tercihen bir jejunal nazoenterik beslenme tüpüyle enteral beslenme şeklinde total parenteral beslenme sağlanmalıdır. Sistemik komplikasyonlar yoğun bakım ünitelerinde yoğun sıvı uygulaması ve hemodinamik takip
ile iyi yönetilir. Safra yolları sepsisi bulguları olan hastalarda, tıkanmaya yol açan safrakesesi taşını çıkarma veya safra drenajını sağlamak için acil endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) gereklidir. Bu işlemi elektif kolesistektomi takip etmelidir.

pankreas-kistleri-1

Kronik pankreatit, tipik olarak ağrıya neden olan ve/veya kalıcı fonksiyon kaybı ile geriye dönüşümsüz morfolojik değişikliklerle karakterize pankreasın enflamatuar bir hastalığı olarak tanımlanır. Kronik pankreatit tıkayıcı olmayan ve tıkayıcı tip olarak sınıflandırılabilir. En sık görülen tıkayıcı olmayan sebep kronik alkolizmdir (%70). Alkol akut pankreatit ataklarına neden olabilir fakat ilk atak sırasında kronik pankreatitin belirleyicisi olacak olan yapısal ve fonksiyonel bozukluklar bulunur. Kronik alkolilderin çoğunda pankreatit gelişmemesinin nedeni olarak belirlenememiş genetik, beslenmeyle ilgili veya çevresel nedenlerin etkisinin olabileceği tahmin edilmektedir. Alkolizm hariç tutulduğunda, Amerika Bileşik Devletlerinde kronik pankreatitli birçok hastada gösterilebilir bir neden yoktur ve bunlar sebebi bilinmeyen (idiyopatik) (%20) olarak isimlendirilir. Safra kesesi taşı pankreatiti akut pankreatitin ana nedenidir ve hemen hemen hiç kronik pankreatite yol açmaz. Tropikal bölgenin kalsifik pankreatiti tüm dünyada kronik pankreatitin ana nedenidir. Diğer nadir rastlanılan nedenler (%10); travma, pankreas bölünmesi, kistik fibrozis, herediter pankreatit ve hiperkalsemi ve hipertıigliseridemi gibi metabolik bozukluklardır.

Alkolik pankreatit bezin anormal sekresyonu ve nekrozu fibrozisi sonucudur. Anormal sekresyon teorisi kronik alkol tüketimi asiner hücrelerden protein hipersekresyonuna, iyonize kalsiyum sekresyonunun artmasına, sekretuar proteinlerin (GP2) çözünürlüğünü azaltarak beraberinde duktal bikarbonat (HC03 -) sekresyonunda defektiere ve kalsiyum karbonat kristallerinin büyüme bölgelerine bağlanarak ızgara (ağ) oluşmasını engelleyen, düşük moleküler ağırlıklı, enzimatik olmayan protein olan lithostathine (eskiden pankreatik taş protein olarak isimlendirilirdi) sekresyonunda azalmaya neden olur. Bu salgısal defektler kalsiyum protein kompleksIerinin oluşmasını destekler ve en sonunda kanalları tıkayan kanal içi protein çökeltilerinin oluşmasına yol açar. Küçük ve ana pankreatik kanalların her ikisinin ilerleyici tıkanması, kanalların, asiner dokunun ve en son olarak da Langerhans adacıklannın daha ileri yapısal bozulmasına neden olur. Nekrozis fibrozis teorisine göre alkolün asiner hücreler üzerine özel sitotoksik etkileri olabilir ki bağımsız olarak da etki göstererek doku hasarına, hatta belki de akut pankreatite yol açabilir. Pankreatitin akut atakları parankim hasarına ve kanal sisteminin bozulmasına yol açar. Nekroz hafifledikten ve iyileşme olduktan sonra, ana kanalda fibrosis gelişerek bezde tıkanmalara ve geniş kanal hastalıklarına yol açar. Herediter pankreatit (hereditary pankreatitis), intrasellüler koruyucu proteinler tarafından inaktive edilemeyen anormal bir katyonik tripsinojen üretimini kodlayan kromozam 7q üzerindeki genin mutasyonu sonucu oluşur. Normalde aktif olan tripsin pozisyon 1 7’ deki Arg’ ın (Arginin’ in) yarıklanmasıyla yıkılır. Herediter pankreatitte Arg His’e (Histidin’e) dönüşerek yarıklanmayı önler ve aktif tripsinin birikimi ile sonuçlanır.

Birçok farklı klinik özellikler görülebilmesine rağmen, kronik pankreatitli hastaların çoğu aralıklı veya sürekli bir ağrı bildirmektedirler. Ağrıya ishal ve kilo kaybının olduğu yağlı gaita çıkarma (steatore) eşlik eder. Bazen ağrı yokluğunda hastalar egzokrin veya endokrin yetersizlikler gösterebilir. Diğer hastalar ise asemptomatiktir ve görüntüleme sırasında tesadüfen kronik pankreatit oldukları bulunur. Kronik pankreatitteki ağrı tam olarak anlaşılamamıştır. Olası nedenler; pankreasın enflamasyonu, artmış intrapankreatik basınç, sinirlerin inflamasyonu, ana safra kanalları ve duodenumun tıkanması gibi pankreas dışı nedenleri içerir. Dilate olmuş ana pankreas kanalının endoskopik ve cerrahi olarak dekompresyonunu takiben ağrının azaldığının bildirilmesi, pankreatik ağrının basınca bağlı olarak gelişebileceğini destekleyen bir kanıttır. Lipaz salınımı normalin %ıo’undan daha az seviyeye azalıncaya kadar yağlı gaita (steatore) oluşmaz. Diyabetes mellitus ancak bezin %80-90’ ının ciddi bir şekilde hasar görmesinden sonra oluşan kronik pankreatitin geç bir komplikasyonudur. Kronik pankreatitin komplikasyonları; psödokist (yalancı kist) gelişimi, pankreatik fistü ller, safra yoııarı tıkanıklığı, pankreatik kanser, ince barsakta bakterilerin aşırı üremeleri ve splenik ven trombozuna sekonder gastrik varislerden oluşur.

pankreas-kapak

Pankreasın direkt biyopsisi çok riskli olduğu için kronik pankreatitin tanısı tipik olarak pankreas yapılarının ve fonksiyonların testine dayanır. Belirgin yapısal değişiklikler her zaman olmasa da genellikle pankreas fonksiyon testleri ile saptanan ciddi fonksiyon yetersizlikleri ile beraberdir. Ancak, kronik pankreatitin erken dönemlerinde pankreas fonksiyonlardaki hafif anormallikler görüntülemede görülecek herhangi bir morfolojik değişikliğe neden olmayabilir. Bundan başka pankreas fonksiyonlarının ileri derecede kötüleşmesine ve ciddi yapısal bozulmalara rağmen pankreas yapılarını gösteren testler normal bulunabilir. İyi yerleşmiş (organize olmuş) kronik pankreatit durumlarında amilaz ve lipaz gibi laboratuar değerlendirme sonuçları sıklıkla normal bulunur ve serum pankreas enzimleri tanıyı ne doğrular ne de dışlar.

Sekreıin uyarı testi, kronik pankreatitin tanısında altın standart fonksiyonel test olarak kabul edilir. Kronik pankreatitin erken döneminde HC03- üretiminde azalmanın gözlenmesi, hastalığın erken döneminde kronik pankreatit tanısı konulmasında bu testin kullanılması ( mantığına götürmüştür (duyarlılığı %95). Bu test duodenuma oral bir kateterin yerleştirilip, intravenöz sekretin stimulasyonundan önce ve sonra pankreatik salgının aspirasyonundan oluşur. Pankreatik sekresyonunun ve enzim aktivitesinin bu kantitatif ölçümü, primer olarak kronik pankreatitten şüphelenilen ve görüntüleme çalışmaları ile negatif veya negatife yakın sonuç alınan kronik karın ağrısı olan hastalarda yapılmalıdır. Sekretin testi, yoğun el emeği gerektiren bir yöntem olması ve hastalar için rahatsız edici bulunması nedeniyle yaygın olarak kullanılmamaktadır. Birçok daha az invaziv testler geliştirilmiş bulunmaktadır fakat bunların hepsi sekı"etin testiile karşılaştırıldığında, özellikle kronik pankreatitin erken tanısında olmak üzere daha az doğru tanı koydurmaktadırlar. Saatlik gaita yağı miktarının (n-hour fecal fat) belirlenmesi steatorenin (fekal yağ> 7 g124 saat) ortaya konulmasında altın standart olarak kabul edilmektedir, ancak bu test pankreasın ekzokrin yetmezlikleri için spesifik değildir. Kronik pankreatitte, pankreatik lipaz salınımı normalin %5-10’undan daha az bir seviyeye düşünceye kadar yağlı steatore oluşmayacağı için bu test duyarlılığını kaybeder.

Serum tripsinajen (serum trypsinogen) seviyesi fonksiyon gören asiner parankim ile ilişkilidir.
Düşük seviye 20 ng/mL) egzokrin pankreas yetmezliği için çok özgüldür. Steatoresi olan ilerlemiş kronik pankreatitli bir hastada duyarlılık %80-90’dır fakat bu oran steatorenin olmadığı durumlarda sadece % 10-20’dir. Fekal kimaıripsin veya elestaz seviyeleri, pankreas fonksiyonlarını değerlendirmek için kullanılabilecek basit gaita testleridir fakat hiçbiri ABD’ de yaygın olarak kullanıImamaktadır.

pankreas-kanseri-belirtileri(4)

Kronik pankreatiti gösteren bulgular, kanal anormaııikleri (dilatasyon, taş, kanal düzensizlikleri), parankimal anormallikler (kalsifikasyon, hemojenliğin bozulması, atrofi), bezin dış hatlarındaki (kontur) değişiklikleri ve psödokistleri içerir. Görüntü/eme çaltşma/arı hastalığın erken evresinde normal olabilir. Alkole bağlı kronik pankreatitli kişilerin %20-50’sinde görülebilen pankreas kalsifıkasyonlarını saptamada abdomenin direkt radyografisi kullanılabilir. Bu basit ve pahalı olmayan bir test olduğu için pankreatitten şüphelenilen durumlarda yapılacak ilk tanı amaçlı testtir. Direkt filmlerde kalsifikasyon saptanamadığı durumlarda BT tarama ile daha kolay saptanabilir. ERCP ve endoskopik ultrasonografi [endoscopic ultrasonography (EUS)] pankreasın parankiminin ve kanal sisteminin yapısal anormaııiklerini değerlendirmek için kullanılacak en duyarlı görüntüleme çalışmalarıdır. ERCP’nin en büyük sınırlayıcısı, olguların %5’ine varan oranda işleme bağlı akut pankreatit geIişimidir. Sonuç olarak, ERCP tam konularnamış veya kronik pankreatitle ilişkili semptomatik komplikasyonlan (taş, darlıklar) olan hastaları değerlendirmek için saklanmalıdır. EUS erken bulgular için umut verici görülüyor ve diğer herhangi bir yapısal veya fonksiyonel test ile karşılaştırıldığında daha duyarlı olabilir. Magnetik rezanans kolanjiopankreatografi [magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)] pankreatik ve biliyer sistemin (safra sisteminin) ERCP ile görülene benzer (ama akut pankreatit riski taşımayan) bir şekilde görüntülenmesini sağlayan invaziv olmayan tanısal görüntülerne seçeneğidir.

Pankreatik enzim preparatları, malabsorpsiyonu tedavide etkilidir ve kronik pankreatit olan hastalar, vücut ağırlığının 10’da dokuzundan daha fazlasını kaybederse, gaita ilen 15 g/gün’den daha fazla yağ çıkarıyorsa veya dispepsiden yakınıyorsa klinik olarak kullanılması uygundur. Pankreas enzimi preparatlarının 4 tipi günümüzde kullanıma sunulmuştur. En sık karşılaşılan ticari preparatlar, lipaz, amilaz, tripsin ve kimotripsin içeren domuz pankreasının öz suyunun toz haline getirilip şoklanarak dondurulması ile elde edilmiş pankreatinden oluşur. Enzim destek preparatları gastrointestinal sistemden emilmezler fakat daha ziyade floradaki enterik bakteriler veya sindirim enzimleri tarafından inaktive edilirler ve gaita ile atılırlar. Kronik pankreatitte kullanılan pankreas enzimlerinin, aside dayanıklı, mjkro-kürelerden haline getirilmiş kapsüller veya mikro-tabletlere doldurulmuş formlarının kullanılması etkinliklerini büyük oranda arttırmıştır. Egzokrin yetersizliği saptanmış hastalar günde 3 ana öğün ve bunların arasında 3 ara öğün yemeliler. Genelolarak, 25000-50000 Lu lipaz ana öğünler sırasında ve 25 000 LU lipaz ara öğünlerle beraber alınmalıdır, yemeklerden önce veya sonra alınmamalıdır. Gastrik hiperasiditenin bulunduğu durumlarda, proton pompa inhibitörleri veya Hrantagonistleri enzim inaktivasyonunu geciktirmek için kullanılmalıdır. ilerleyici sindirim bozukluğu (maldigestion) ve steatore olgularında parenteral yağda çözünen vitamin desteği gerekli olabilir. Şiddetli ekzokrin yetmezliğinde, günlük kalori alımının üçte biri, emilimi için lipaz tarafından gerçekleşen lipoliz gerekmeyen orta- zincirli trigliserid (MCT) alımı ile karşılanmalıdır.

Klinik olarak etkili olmasına rağmen, hastalar lezzetinin iyi olmaması nedeniyle MCT yağı genellikle sevmemektedirler. Laboratuar sonuçları değil de semptomların iyileşmesi enzim desteğinin etkinliğini gösterir. Eğer bu metotlar iyileşme sağlamazsa bir sonraki basamak, diyetteki yağ alımının 50 mg/gün’e azaltılması ve yerine emilimi için hidroliz gerekmeyen MCT’lerin koyulmasıdır. Kronik pankreatitli hastaların %25’ inde görülebilen ince barsakta bakterilerin aşırı üremeleri ve bununla birlikte olan diğer faktörler steatoreyi arttırabilir. Bakterilerin aşırı çoğalması, pankreas başının iltihabi hastalıklarına veya narkotik ağrı kesicilerin uzun süreli kullanımına ikincil gelişen barsak motilitesinin azalmasına bağlı gelişebilir.

pankreasca7

Kronik pankreatitin tedavisinde en büyük sorun karın ağrısının kontrolüdür. Ağrının zamanla iyiye gideceği söylenir, ama bu yıııar alabilir ve sabit bir formu da yoktur. Ağrının azaltılmasında ilk yapılacak şey, alkolden uzak durulması, ağrı kesiciler ve pankreas enzimi destek preparatlarını içerir. Dışarıdan destekleyici olarak kullanılan pankreas enzimleri, kolesistokinin tarafından uyarılmış pankreas salınımını azaltmak için verilir ki bu kronik pankreatitli bazı hastalardaki ağrıyı azaltan bir yaklaşımdır. Tedavi yüksek doz pankrelipazlar, pankreas enzimi preparatıarı (enterik kaplı olmayan) ile başlanır çünkü; enterik kaplı preparatlar teorik olarak içerisindeki enzimleri barsağın daha alt kısımlarına, kolesistokinin (CCK) tarafından uyarılan enterositlerin bulunduğu bölgeden uzağa salgılarlar. Sinir blokları (celiac pleksus block ve splanchnicectomy) belirsiz sonuçlar verir. Pankreatik kanalın striktür veya taşa sekonder tıkanıklıklarının endoskopik dekompresyonu ağrıda rahatlamaya neden olur. Cerrahi kanal drenajı genellikle lateral pankreatikojejunostomi (Puestow prosedürü) ile yapılır ve hastaların yaklaşık %80’ inde ağrıda azalmada etkili olabilir. Bu girişim güvenli ve cerrahi mortalite oranı %5’ten az, ancak 5 yıl takipte hastaların sadece %50’sinde ağrı kayboluyor. Tıkanmamış, genişlememiş kanal sistemlerine sahip olan hastalar pankreas rezeksiyonuna ihtiyaç duyabilirler.

Pankreas karsinomu erişkinlerde kansere bağlı ölüm nedenleri arasında 4. sırada yer almakta ve yıllık olarak yaklaşık 28 000 yeni olgu ve 25 000 ölüme neden olmaktadır. Prognoz çok kötüdür; tüm hastaların %20’sinden daha azı hastalığın ilk yılından daha fazla yaşamaktadır ve sadece %1-3’ü 5 yıldan daha fazla yaşamaktadır. Pankreas karsinomu ABD’de kansere bağlı ölümlerin yaklaşık %5’ini oluşturmaktadır. Bu tümörlerin %90’ ından daha fazlası adenokarsinomalardır ve kanal hücrelerinden ortaya çıkmaktadır.

Pankreatik karsinornun klinik belirtileri nonspesifik olabilir ve sıklıkla sinsidir. Tanı konulduğu zaman tümör genellikle ileri bir evreye ulaşmıştır. Pankreatik kanserin en sık görülen başvuru belirtisi ve semptomu sarılık, kilo kaybı ve karın ağrısıdır. Ağrı genellikle süreklidir ve sırta doğru yayılır. Birçok kanser pankreas başından başladığı için hastalar tıkayıcı sarılık veya büyük ele gelen safra kesesi ile gelebilir (Courvoisier belirtisi). Ağrısız sarılık, en sık potansiyelolarak rezeke edilebilir ve bütünüyle çıkarılabilir (kürabl) lezyonu olan hastalarda görülür. İştahsızlık, bulantı ve kusma yanında depresyon gibi emosyonel bozukluklar da görülebilir. Diğer az görülen başvuru semptomları, gezici tromboflebit (Trousseau belirtisi), akut pankreatit, diyabet, paraneoplastik sendromlar (Cushing sendromu), hiperkalsemi, gastrointestinal kanarna, splenik-ven trombozu ve palpe edilebilen abdominal külelerdir. ERCP yapılmalıdır. ERCP, bu tür olguların %97’sinde bulunan ana pankreas kanalı darlığını gösterecektir. Pankreas ın karsinomunun tanısında tümör belirteçlerinin kullanımı hayal kırıklığına yol açan sonuçlara neden olmuştur. Pankreas kanseri düşündüren belirti ve semptomu olan hastalarda tümör belirteci CA 19-9’nın pankreas kanseri tanısı koymadaki duyarlılığı %80-90 ve özgüllüğü %85-95’tir. EUS, diğer görüntülerne çalışmaları
(spiral BT, MR! ve anjiografi) ile karşılaştırıldığında; tümörün yeri, vasküler invazyon ve lenf nodu tutulumu hakkında bilgi sağlayan, en fazla doğru tanı koydurucu ve en iyi evreleme tekniğidir. Cerrahi olarak çıkarılabilirliğin ve uzun-dönem yaşam süresinin en büyük belirleyicisi vasküler invazyonun (superiar mezenteik arter ve ven, portal ven) veya metastatik hastalığın bulunmasıdır. Ne yazık ki, pankreas başındaki karsinomaların sadece %10-20’ si ve esas olarak gövdenin ve kuyruk kısmının kanserlerinin hiçbiri cerrahi olarak tam tedavi edilemezler. Eğer sonuç değerlendirmesinde bir pankreas tümörünün cerrahi olarak tam çıkarılamayacağı sonucuna varılmışsa, ilk iş hücre tipini belirlemek olmalıdır ki bu tam olarak BT veya EUS kılavuzluğunda biyopsi ile yapılabilir. Cerrahi olmayan evreleme ile çıkarılabilir bir tümör düşünülüyorsa, bazı merkezler küratif rezeksiyon girişiminden önce evreleme laparoskopisi yapmayı tercih etmektedirler.

headline

Pankreas kanserinin tanısı sıklıkla görüntülerne çalışmalarında pankreas kitlelerinin görülmesi ile konur. Genişlemiş pankreas kanalının varlığı, karaciğere metastazlar, damarların invazyonu veya safra yollarının tıkanıklığına bağlı genişlemiş ana safra kanalı da bulunabilir. Görüntüleme tekniklerindeki (filmdeki) görünüş ile fokal pankreatit gibi iyi huylu pankreas kitlelerinin ayırıcı tanısını yapmak imkansız olabilir. BT ve MR!, bir külenin tanımlanmasında, karaciğer metastazının veya vasküler invazyonun değerlendirilmesinde en iyi başlangıç çalışmasıdır. Eğer pankreas kanserinden şüphelenilir ancak diğer görüntülerne çalışmalarında bir kitle bulunamazsa Pankreas başının cerrahi olarak çıkarılabilir (rezektabl) karsinomunun cerrahisi genellikle Whjpple operasyonu gerektirir. Eğer rezeksiyon laparatomi sırasında yapılamazsa, sarılığı azaltmak için safra yollarının yerini değiştirme (diversiyon) operasyonu yapılmalıdır ve duodenal invazyon varsa duodenal tıkanıklığı rahatlatmak için de gastrojejunostomi yapılmalıdır. İyileşme şansı sunan tek yöntem cerrahidir. Cerrahi mortalite oranı %5’ten azdır. Radyasyon ve kemoterapi girişimleri çok az bir başarı sunmaktadır ve hastanın yaşam süresine sadece çok az bir katkı sağlamaktadır. Cerrahi tedavi yapılamayacak lezyonu olan hastalarda sarılığı, ağrıyı ve intestinal tıkanıklığı azaltmak için yapılan geçici (palyatif) girişimler sıklıkla tedavinin esas amacını oluşturur.