Mide ve Duodenum Hastalıkları


(Bahtın Atakan Soysal) #1

duodenal-ulser

Beslenme kanalının J-şeklinde bir dilatasyonu olan mide, yeni alınan gıdanın deposu olarak işlev görür ve sindirimi başlatır. Büyük miktarda gıdayı depolaması sayesinde mide (erişkinde 1.5 - 2.0 L), aralıklı beslenmeye fırsat tanır. Katı parçacıkların boyu duodenumun çok küçük kapasitesine sığacak boyuta getirilirken, gastrik içerik pilor aracılığıyla kontrollü bir şekilde salınır. Bu bölümde, mide ve duodenumun anatomi ve fızyolojisi ve bu iki organın en sık görülen hastalıkları üzerinde yoğunlaşılmıştır.

Mide, proksimalde özefagus ve distalde duodenum ile komşudur. Özefagusun distal sonlanmasında bulunan ve sirküler düz kas tabakasından oluşan alt özefagus sifinkteri, yarattığı yüksek basınç sayesinde, normal koşullar altında gastrik içeriğin özefagusa reflüsünü engeller. Benzer şekilde midenin en distal bölümünde bulunan pilorik sifinkterde katı yemek parçacıklarının öğütülmesini sağlayıp yemek kütlesinin aşağıya doğru hareket etmesini sağlarken, duodenogastrik reflünün oluşumunu da engeller. Mide, dört ayrı parçada incelenir. Özofagogastrik bileşke ile fundus arasındaki çok iyi tanımlanamayan bölge kardiadır. Kardianın yukarıya doğru uzanan kubbe şeklindeki bölümüne fundus adı verilir ve bu kısım midenin en üst bölümünü oluştururken sol hemidiyafram ve dalak ile komşuluk kurar. Hemen aşağısında bulunan ve fundusun devamı olan gövde veya korpus midenin en büyük kısmı olup, ruga olarak bilinen longitudinal kıvrımların varlığı ile karakterizedir. İnsisura angularisten uzanan antrum, gastrik gövdenin sonundaki sabit keskin tanımlama hattındaki pilor ya da pilor kanalı denilen tübüler yapı ile mideyi duodenuma bağlar. Mukoza veya midenin içini kaplayan tabaka, koIumnar epitel tabakası tarafından yapılır. Mukozanın hemen altındaki submukoza lenfosit, plazma hücreleri, arterioller, venüller, lenfatikler ve miyenterik pleksustan oluşan yoğun bağ dokusunun iskeletini oluşturur. Muskularis propria, iç kısımda oblik, orta kısımda sirküler ve dış kısımda longitudinal düz kas tabakalarının karışımından oluşan üçüncü doku tabakasıdır. visseral peritonun şeffafuzantısı olan ve ince bir tabakadan oluşan seroza, mide duvarının en son tabakasını oluşturur. Mide gövdesinin otonomik innervasyonu sempatik ve parasempatik sinir sistemi tarafından sağlanmaktadır. Nervus vagusun anterior ve posterior gövdesi parasempatik innervasyonu, çöliak pleksus ise midenin beslendiği damar yapı boyunca ilerleyerek sempatik innervasyonu gerçekleştirir.

Gastrik mukoza yüzeyi, tek tabakalı mukus içeren kolumnar epitel hücreleri ile kaplanmıştır. Yüzey kaplaması gastrik glandların lümene ulaşmasını sağlayan gastrik çukurcuklar ile invagine edilmiştir. Midenin farklı bölgelerindeki gastrik glandlar farklı tipte özgünleşmiş hücreler tarafından kaplanmıştır. Midenin oksintik veya asit üreten bölgeleri, fundus ve gövde kısmında olup, bu bölgede bulunan gastrik glandlardaki pariyetal hücreler, asit ve intrinsik faktör salgılarlar. Bu glandlarda aynı zamanda pepsinojen sentezleyen zymogen-zengin şef hücreler ve histamin salgılayan enterokromafin benzeri endokrin hücreleri bulunur. Antral glandlar, gastrin-salgılayan G hücreleri ve somatostatin salgılayan D hücreleri gibi farklı endokrin hücrelere sahiptirler. İnce barsağın en proksimaldeki bölümü olan duodenum, pankreas başı etrafında C-şeklinde bir halka oluşturur ve proksimalde pilorun devamını oluştururken distalde jejunumla devam eder. Açısal değişiklikler sırasıyla duodenumu dört bölüme ayırır. Duodenal ampul ya da kep duodenumun birinci bölümü olup düz şekilsiz luminal yüzeye sahip olması karakteristik özelliğidir. Sindirim için gereken yüzeyalanını artıran plica circularis ya da valvulae conniventes denilen sirküler kıvrımlar duodenumun geri kalan kısmının özelliğini oluşturur. Mideye benzer şekilde duodenum da mukoza, submukoza, muskularis ve seroza tabakalarından oluşmuştur. Duodenal mukoza kolumnar hücreler ile kaplanmış, villuslar ise Lieberkühn kriptaları ile çevrelenmiştir. Submukozanın karakteristik özelliği, asit nötralizasyonunu sağlayan ve bikarbonattan zengin salgıyı yapan Brunner glandlanna sahip olmasıdır. Duodenumun innervasyonu da mide ile benzerlik gösterir.

Birincil salgısı hidroklorik asit (HCl) olmakla beraber mide, aynı zamanda çok değişik fizyolojik fonksiyonlann gerçekleştirilebilmesi amacıyla su, elektrolitler (hidrogen [H+], sodyum [Na+], potasyum [K+], klor [Cr] ve bikarbonat [HC03]), enzimler (pepsin ve gastrik lipaz) ve glikoproteinler (intrinsik faktör ve musin) salgılar. Protein, trigliseridler ve Bıı vitaminin karmaşık süreci gastrik Iümende başlar. Gastrik asit aynı zamanda enterik kolonizasyonu ve sistemik enfeksiyonu önler. Normal insan midesinde farklı fizyolojik uyaranıara yanıt olarak gastrik lümene H+ iyonu salgılayan yaklaşık 1 milyar paryetal hücre bulunmaktadır. Fundusun oksintik glandIannda bulunan paryetal hücreler, midenin gövdesini 3 farklı yolla uyararak H+ salgılanmasına neden olurlar: nörokrin, endokrin ve parahin. Nörokrinyolakta vagal asetilkolin salgılanması, paryetal hücrelerin muskarinik M3 reseptörleri aracılığıyla H+ salgılanmasını uyarır. Parakrin yolağa mast hücrelerinden ve enterokromafin benzeri (EKB) hücrelerden salgılanan histamin aracılık eder. Histaminin paryetal hücreler üzerindeki histamin özgün reseptörlere bağlanması, adenil siklazı aktive ederek sırasıyla adenosine 3’, 5’ -siklik monofosfatı (cAMP) artırıp sonrasında da H+ iyon yapımına neden olur. Antral G hücrelerinden gastrin salgıIanması, endokrin yolağı çalıştım ve paryetal hücrelerini doğrudan, EKB hücrelerden histamin salgılanmasını da dolaylı yoldan etkileyerek H+ iyon yapımını artırır. Paryetal hücrelerin apikal bölgesinde yerleşmiş olan hidrojen-potasyum adenozin trifosfataz (H+, K+ - ATPase) enzimi ya da proton pompası, asit salgılanmasının son basamağıdır. Gastrin ve asit salgılanmasına komuta eden bir negatif geri besleme devresi, postprandial asit hipersekresyonunu
engeller.

PU

Gastrik korpus ve fundustaki D hücreleri tarafından yapılan somatostatin, G hücrelerinden gastrin salınımını baskılarken, aynı zamanda paryetal hücrelerden asit salgılanmasını ve EKB hücrelerden serbestleşen histamin miktarını azaltabilir. Asit, gastrik şef hücrelerinden salgılanan pepsinojenin, proteolitik bir enzim olan ve pH 4’ün üstünde inaktif olan pepsine dönüştürülmesi için gereklidir. Paryetal hücreler aynı zamanda, B12’yi bağlayarak terminal ileumdan emilmesini sağlayan ve bir glikoprotein olan intrinsik faktörü de salgılarlar. Koruyucu mukozal bariyerin bütünlüğünün sağlanmasında bazı savunma mekanizmaları rol almaktadır. Mukus ve HC03 savunma çizgisinin ilk basamağını oluşturur. Mukus [H+] iyonunun geri difüzyonunu engelleyecek sağlam tabakayı oluşturur ve mukozayı kayganlaştırarak mekanik hasarı engeller ve gastrik lümen ile epitel hücre yüzeyi arasında anlamlı bir pH farkının korunmasını sağlar. Hücre göçü ve proliferasyonu gibi endojen epitelyal savunma faktörleri, mukozanın sürekli ve hızlı olarak yenilenmesini, epitelin devamlılığını ve sıkı intersellüler bağlantıların bütünlüğünü sağlar. Yeterli mukozal kan akımı gibi subepitelyal savunma etkenleri, savunmanın ikinci basamağını oluşturur ve normal pH’ daki bir ortamın sağlanmasında anahtar rol oynayarak gastroduodenal mukozanın bütünlüğünü korurlar.

Mideyi elektrofizyolojik ve işlevsel özelliklerini esas alarak iki işlevsel bölüme ayırmak mümkündür. Midenin proksimal kısmı (fundus ve gövde kısmının üçte biri) vücuda yeni alınmış gıdanın bir deposu gibi davranırken, midenin distal kısmı yemek parçacıklarını öğütür, karıştırır ve eler. Midenin proksimalindeki düz kasların karakteristik özelliği olan tonik kontraksiyonlar sayesinde, fundusun gevşemesine bağlı olarak, alınan gıda ve sıvıların, intragastrik basınçta çok az artışa neden olacak şekilde gastrik uyumu sağlanabilir. Bundan farklı olarak büyük kurvaturun orta bölümündeki öncül odak bölgelerinden kaynaklanan uyarılar midenin distal kısmında büyük- yükseltili kasılmalara neden olur Gastroduodenal motor olaylar açlık ve yemek alımında yanıt olarak farklılık gösterir. Mide hareketleri açlık halinde göç eden (migrating) motor kompleks (MMe) denilen fazik kontraksiyon örüntüsü ile karakterizedir. MMC mide ve ince bağırsaktaki sindirilmemiş yemek parçacıkları, mukus ve dökülmüş epitel hücrelerini temizler. Midede başlayan MMC 84 ila 114 dakikalık bir süre boyunca ince barsak üzerinde hareket eder. Gıda alımından sonra, düzensiz kontraktil aktivite alınnuş gıdayı distale doğru iteler. Midenin alınan sıvı ve katı gıda parçacıklarını boşaltması, midenin farklı bölgelerinin ince bağırsakla kurduğu geri besleme devresi aracılığıyla sağladığı uyumlu hareketi içerir. Sıvıların mideden uzaklaştırılması görece sabit bir hızla olurken, katı gıdalar gastrik kontraksiyonlarla antruma doğru itilir ve parçacıklar burada güçlü kasılmalar ile öğütüıür. Katı gıdalann pilora boşaltılabilmesi için parçacık boyunun 1-2 mm’ye kadar küçültülmüş olması gerekir.

Gastrit, mide mukozasının non spesifik enflamasyonu olarak tanımlanır. Klinik olarak, gastritin en sık görülen üç nedeni Helikobakter Pilori, non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ’lar) ve stres-ilişkili mukozal değişikliklerdir.

Helikobakter Pilori gastrik epitel ile gastrik metaplastik epitel içinde bulunan kıvrımlı, flagellalı, gram - negatif çubuklardır. Dünya genelinde en sık görülen mikrobiyal enfeksiyon olup, dünya nüfusunun yaklaşık % 50’sinin enfekte olduğu düşünülmektedir. H. pilori belirgin histolojik gastrite neden olur ve gastro duodenal ülser hastalarının % 50-95’ in de tespit edilmiştir. Ancak H. pilori gastriti gelişmiş hastaların çok az bir kısmında peptik ülser hastalığı (PÜH) veya gastrik kanser gelişir. Batı dünyasında sağlıklı insanlarda H. pilori prevalansının yaşla net olarak ilişkili olduğu, 30 yaşın altında % 10 olan oranın 60 yaşından sonra % 60’ a ulaştığı ve fekal-oral yolla geçtiği gösterilmiştir. Sanitasyon ve yaşam standartındaki iyileşme, enfeksiyon hızında azalma ile ilişkilidir. Kolonizasyon, düşük sosyoekonomik sınıftaki insanlarda diğer guruplar ile karşılaştırıldığında daha fazladır. Gelişmekte olan dünyada ise enfeksiyon çok daha yaygın olup, 20 yaşına yakın yaş gurubunda nüfusun %80’ ninden daha fazlası enfekte olmuştur. H. pilori antimikrobiyal tedaviye başlanmadığı durumda hayat boyu devam edecek bir enfeksiyondur.
H. pilori gastrik epiteliyumu kaplayan mukus tabakanın içinde yerleşmiş noninvaze özellikte bir organizmadır. Organizmanın midede kolonize olmasını etkileyen unsurlar motilitesi, üreaz yapımı ve bakteriyel adhezyon özellikleridir. H. pilori üreaz sayesinde üreden amonyak oluşturarak asidi nötralize eder ve hayatını rahatça sürdürebileceği bir mikro çevre yaratmış olur. H. pilorinin özellikle gastrik - tip epitel hücrelerine bağlanabitme yeteneğinin olması, organizmanın hücre dönüşümü ve mukus sekresyonu ya da gastrik motilite sonrasında dökülerek uzaklaştırılmasını engeller. Doku hasarı süotoksik etkisi olan enflamasyon ve sitokin aktive edici etkisi olan lipopolisakkarit, lökosit - aktive edici faktörler ve CagA ile VacA proteinleri aracılığıyla gerçekleşir. Kolonizasyon nötrofil, plazma hücreleri, T hücreleri ve makrofajlardan oluşan akut ve kronik enflamasyona yol açarak, tedaviden sonra tümü iyileşebilen, farklı derecelerde epiteliyal hücre hasarına neden olur. H. pilori enfeksiyonunun sonucunu önceden tahmin etmek mümkün olmamakla beraber, klinik bulgular farklı gastrik histopatolojik evrelerin dağılımı ile ilişkilidir.

256104

Antral predominant H. pilori gastriti, duodenal ülserlerle ilişkili iken, korpus ve fundusdaki kolonizasyon dahaçok atrofik gastrite neden olur. Enfeksiyonun sonuçlarını etkileyebilecek diğer önemli faktörler konakçı yanıtı, çevresel faktörler ve hastalanma yaşıdır. H. pilori enfeksiyonu olan hastaların hemen hepsinde kronik süperfisiyal gastrit bulunmaktadır; ancak enfekte olan hastaların sadece % 20’sinde duodenal ve gastrik ülser gelişmektedir. H. pilori enfeksiyonu ile beraber ciddi atrofık gastriti ve/veya korpus-predominant gastriti olan ve beraberinde intestinal metaplazi olan hastalarda intestina1 - tip gastrik kanser gelişme riski daha yüksektir. Son olarak H. piloriye karşı verilen mukozal lenfatik yanıt, mukoza ilişkili lenfoid dokuda (MALT) monoklonal B-hücresi proliferasyonuna neden olur. Maltoma olarak da ifade edilen MALT lenfomalan nadir olarak görülmekte olup, enfekte olan hastaların ı milyonundan sadece 1 tanesinde bu hastalık gelişmektedir. H. pilori eradikasyonundan sonra maltomaların %50-80’ninin histolojik olarak tamamınm kaybolduğu gösterilmiştir. Midenin distalindeki düz, lokalize ve küçük lezyonların antibiyotik tedavisinden sonra iyileşme oranı daha fazladır.

NSAİİ sınıfı, en sık kullanılan ilaç sınıflarından birisidir. Genellikle iyi tolere edilmekle beraber, NSAİİ’ların küçük ancak anlamlı bir yüzdesi gastrointestinal (Gİ) zıt olaylarla ilişkilidir. NSAİİ’larla oluşturulan gastroduodenal mukoza hasarlanması ile ilgili görüşler, basit bir topikal etkiden başlayarak, lokal ve sistemik etkilerin bir arada tartışıldığı çoklu mekanizmaları içeren teorilere kadar yavaş yavaş geliştirilmiştir. İkili hasarlanma hipotezine göre, NSAİİ’lar gastroduodenal mukoza üzerinde doğrudan ve aktif hepatik metabolitleri ve mukozal prostoglandin sentezini azaltıcı etkileri aracılığıyla dolaylı olarak toksik etki göstermektedirler. Safra ile salgılanan hepatik metabolitler, duodenuma ulaşmakta ve burada duodenogastrik reflü ile midede ve Gİ sistemdeki antegrad pasajı ile de ince barsak mukozasında haraplanmaya neden olurlar. Sırasıyla prostoglandin inhibisyonu epiteliyal mukusta azalmaya neden olurken, HCO} salgılanması azalır, mukozal kan akımı bozuluı, epitelial proliferasyon azalır ve mukozanın sakatlanmaya karşı direnci düşer. Mukozal dirençteki azalma asit, pepsin ve safra tuzları gibi endojen etkenlerin mukozayı bozmasını kolaylaştırır. Prostoglandinler fosfolipaz A2’nin aktivasyonu ile hücre membranındaki fosfolipidlerden yapılmaktadır. Araşidonik asitin prostoglandin ve lökotrienlere metabolize olması, sırasıyla siklooksijenaz (COX) ve S-Iipooksijenaz (LOX) yolakları aracılığıyla katalize edilir. COX’ın COX-1 ve COX-2 denilen birbirleri ile ilişkili ancak özgün iki izoformunun memeli hücrelerinde varlığı gösterilmiştir. Yapısal benzerliklerine karşın her birinin farklı genler ile kodlanması sonucunda dokulardaki dağılım ve ekspresyonları da farklılık göstermektedir; COX-1 geni birincil olarak yapısal bir öğe olarak bulunurken, COX-2 geni indüklenebilir bir yapıya sahiptir. COX-1aralarında gastrik mukozanın da olduğu pek çok dokuda konak koruyucu enzim olarak işlev görürken, COX - 2’nin pek çok farklı türdeki dokuda yapımını enflamatuar uyaranlar ve mitojenler başlatmaktadır. Bu nedenle konuyla ilgili teorilerde NSAİİ’ ların anti-enflamatuar etkilerini, COX-2’yi inhibe ederek gerçekleşirken, gastroduodenal ülserasyon gibi istenmeyen etkilerinin COX-2 üzerindeki etkileri sonucunda ortaya çıktığı ileri sürülmüştür. İki farklı COX izoformunun keşfi sayesinde COX-2’ye özel inhibitör ilaçların geliştirilmesi mümkün olmuş, bunlar sayesinde koruyucu prostoglandinlerin biyosentezi devam ederken anti-enflamatuar etkinin korunması mümkün olabilmiştir. NSAİİ gastropatisi denilen ve NSAİİ kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan mukozal zararlanma yelpazesi, subepiteli al hemoraji, erozyon ve ülserasyonları içerir. Erozyonlar yüzeyel ve küçük iken ülserler daha büyük (çapı 5 mm’den daha fazla) ve derindir. Midenin hiçbir bölümü NAİİ ile oluşan mukozal lezyonlara karşı dirençli olmamakla beraber, en sık ve ciddi etkilenen bölümü antrumdur. Enflamatuar hücre sayısının artmadığı veya çok az arttığı musin azalması, lezyon bölgesindeki reaktif örüntünün karakteristik mikroskobik bulgusudur. Endoskopik çalışmalarda kronik artrit nedeniyle NSAÜ alan hastalarda gastroduodenal ülser prevalansı % 10-25 olarak gösterilmiş olup, bu rakam yaşları eşleştirilerek karşılaştırıldığı sağlıklı nüfusa oranla 5-15 kat daha fazladır.

Şok, hipotansiyon ve katekolamin salı nınu nın olduğu kritik hastalıklarda, kan akımının azalması ile beraber mukozal iskemi de görülür. Mukozaya gelen kan akımmm yetersiz olması durumunda, mukozanın koruyucu mekanizmaları olan epitelyal döngü, mukus ve HC03 salgılanması gibi koruyucu mekanizmalar da değiştir. Ek olarak sitokin gibi medyatörler ile serbest oksijen radikalleri de salgılanır. Bu olguların bir arada ortaya çıkması asitin geri difüzyonu karşısındaki mukozal direnci azaltırken, erozyona bağlı olarak ülserasyon ve kanamaya da neden olur. Kritik hastalığı olan olguların önemli bir bölümünde mukozal hasarlanma görülürken, oluşan stres ülserleri yüzeysel kalır ve mide duvarını aşındırarak perforasyona neden olmaz. En önemli sorun, hastalann önemli bir bölümünde görülen kan kaybıdır. Uzun dönem yoğun bakım ünitelerinde kalan hastaların %20’sinde gizli stres ülser kanamalan olmakla beraber, gros hemoraji hastaların sadece % 5’inde gözlenilir.

Hastalığın ağır seyrettiği bireylerde agresif sıvı yüklemesi, sepsisin kontrolü ve yeterli oksijenlenmenin sağlanması, düşük akım evrelerinin ortaya çıkışını azaltarak devamında görülebilecek mukozal hasarlanmayı azaltabilecek önemli müdahalelerdir. Ağır hasta olan bireylerde Gİ kanamanın oluşumunu engelleyebilecek çok sayıda koruyucu strateji kullanılmaktadır. Bu gibi durumlarda kullanılan farmakolojik ajanlar etkilerini üç ana mekanizma üzerinden gösterirler: (I) asit nötralizasyonu, (2) mukozanın korunması, (3) gastrik asit salgılanmasının inhibisyonu. Asit nötralizasyonunda kullanılan anti asitler etkin olmakla beraber, nazogastik tüp aracılığıyla 1-2 saatlik aralarda uygulanması gerektiğinden, bakım süresini uzatması yanında uygulama yolu nedeniyle de çok kullanışlı bir yöntem değildir. Magnezyum içeren anti asitlerin diyal’e, hipermagnezemi ve alkalemi gibi yan etkileri vardır. Aliminyum-bazlı anti asitler ise hipofosfotemi, konstipasyon, metabolik alkaloz yapabilir, renal yetmezliği olan hastalarda plazma alüminyum düzeyini toksik seviyelere ulaştırabilirler. Sükroz sülfatın aliminyum tozu olan suhalfat gibi mukoza koruyucu ajanlar, prostaglandin aracılığı ile mukozal kan akımını artırabilir. Sukralfatın 4 - 6 saat ara alınan i gramlık dozlan kolaylıkla tolere edilebilmektedir.

PU

Hastaların % 2-4’ünde konstipasyon meydana gelirken, honik renal yetmezliği olan hastalarda alüminyum toksisitesi ortaya çıkmıştır. Prostoglandin analoglarının (ör., misoprostol) gastrik mukoza üzerinde koruyucu etkileri olmakla beraber, stres ülser profilaksisi üzerindeki etkileri ile ilgili dikkatli çalışmalar yapılmamış olup, bu amaçla kullanımları önerilmemektedir. Ağır hastalığı olan bireylerde stresle oluşan mukoza hasarının önlenebilmesi için gastrik asit sekresyonunu inhibe eden antisekretuar ajanlar sıklıkla
kullanılmaktadır. Sürekli infüzyon ya da bolus enjeksiyon şeklinde verilen histamin2 reseptör antagonistlerinin (H2- RA’leri) (örn., simetidin, ranitidine, famotidin, nizatidin), stres kanamalarında klinik olarak anlamlı azalmaya neden olduğu gösterilmiştir. Bu ajanların uygulanmasına bağlı olarak intragastrik pH’nın 4.0’ın üstüne çıktığı gösterilmiş olmakla beraber, ruzla tolerans gelişmekte ve klinik etkinlikte kısıtlılığa neden olmaktadır. Hz-RA’lar güvenilir kabul edilmekle beraber hem sınıfa-özgü hem de bireysel yan etkileri bulunmaktadır. Sınıfa-özgü en önemli etkisi santral sinir sistem toksisitesi olup yaş grupları karşılaştırıldığında yaşlı bireylerde daha sık ortaya çıkmaktadır. Proton pompa inhibitörleri (PPİ’leri) pariyetal hücrelerdeki H+, K±ATPazl irreversible olarak bloke ederler. Bu ajanlar (örn., omepralol, lansopralol, rabepralol, pantopralol, esomepralol) prokinetik ajanlar olup, normalde sistemik absorbsiyondan sonra aktivasyon gösterir ve aktif paryetal hücrelerin sekretuar kanaliküllerindeki asiditenin fazla olduğu ortamda lokalize olurlar.

Aktivasyonun gıda alımını izleyen dönemde meydana geliyor olması, çoğunlukla aç durumda olan kritik hastalarda bir sorun oluşturmaktadır ve oral yolla veya nazogastrik tüp aracılığıyla alındığında aktivasyonları anlamlı olarak daha düşük olduğundan bu hastalarda kullanımları önerilmemektedir. Amerika Birleşik Devletlerinde iv olarak kullanılabilen ilk PPi olan pantopralOl üzerinde yapılan birkaç küçük çalışmada umut vaat eden sonuçlar gösterilmesi, bu ilacın stres kanamalann proflaksisinde etkin olabileceğini gösterebilir. Lansopralol ve esomeprazolün intravenöz praparatları ise kısa zaman önce piyasaya çıkmıştır. Şu aşamada bu yeni intavenöz PPi’lerinin kullanımını değerlendiren yayınlanmış veriler bulunmamaktadır. Koagülopatisi olan hastalar ile 48 saatten daha uzun süre mekanik ventilatasyon gereksinimi olan solunum yetmezlikli hastalarda proflaksi önerilmektedir. Santral sinir sistemi travması, yanıklar, organ transplantasyonu, hikayesinde kanamalı veya kanamasız PÜH olanlar, çoklu organ yetmezlikleri, travma, major cerrahi geçirenler stres kanama proflaksisi endikasyonu olan diğer hasta gruplarını oluşturur.

Otoimmun atrofik gastrit otozomal dominat geçiş örüntüsü gösterir ve atoantikor oluşumu ile beraber seyreder. Otoimmün atrofik gastritin histolojik olarak karakteristik bulgusu kronik enflamasyon, glandlarda seviyeli atrofi ve paryetal hücre kaybı olmasıdır. Bu süreç genellikle gastrik glandların intestinal metaplazi geçirme eğiliminin olduğu korpus ve fundusla sınırlıdır. Paryetal hücrelerin kaybedilmesi aklorhidri, vitamin B 12 eksikliği ve megaloblastik anemi ile sonuçlanır (pernisiyöz anemi). Özellikle İskandinav ülkelerindeki bu hastalarda karsinoma riski yüksektir. Amerikalı hastalarda toplamda kanser riskinin arttığı belgelenmemiştir ve Amerika Birleşik Devletlerinde rutin izlem henüz önerilmemektedir. Özellikle antrumda görülen ve T hücrelerinin mononükleer infiltrasyonu ile karekterize olan lenfositik gastrit sıklıkla çölyak hastalığı, kollejenöz lenfositik kolit ve Menetıtier hastalığı ile beraber görülür. Eosinofilik gastrit midenin özellikle antrum bölgesinin eosinofilik infiltrasyonu ile karakterizedir. Midenin bütün tabakalan etkilenmekle beraber, eosinofilik infiltratların çoğunlukla seçici olarak submukoza, kas tabakaları ve subserozada bulunması, biyopsi ile tanı konulmasını zorlaştırmaktadır. Klinik belirtiler mide boşalmasının yavaşlaması, veya mukozal ülserasyon sonucunda oluşan kronik kan kaybına bağlı olarak anemi bulgularının ortaya çıkmasıdır. Semptomların kontrol ününde kortikosteroidler kuIlanılır.

Menetrier hastalığı midenin fundus ve gövdesinde dev gastrik kıvrımlarla karekterize nadir bir hastalıktır. Histolojik olarak mukoza kalınlığının artması, glandüler atrofi ve gastrik çukurların belirginleşmesi karakteristik bulgulardır. Sıklıkla hipoklorhidri ve hipoalbuminemi görülür. Menetrier hastalığının çocuklarda ortaya çıkmasından sitomegalovirusün (CMV) sorumlu olduğu düşünülürken, hastalığın erişkin formunda doku büyüme faktörünün aşırı ekspresyonu olaya karışmaktadır. H. ploriye ek olarak farklı enfeksiyöz patojenlerde mideyi etkileyebilir. İmmun sistemin işlevlerinin bozulabildiği olgulardan insan immün yetersizlik virüs enfeksiyonu, kemoterapi ve organ transplantasyonu gibi durumlarda gastrik enfeksiyon görülebilir. Tüberküloz ve sifiliz gibi bakteriyel enfeksiyonlar nadiren mideyi etkileyebilir. CMV ve herpersimpleks virüsü yanında mantar (örn., Candida, histoplazmozis, mukormikozis, kriptokokkozis, aspergillus) ve paraziter enfeksiyonlarında (örn., Cryptosporidium, Strongyloides) görülmesi mümkündür. Sarkoidozis ve Krohn hastalığı gibi hastalıklar da mideyi etkileyebilir. Histolojik örnekte granülomaIarın bulunması yanında hastalığın sistemik belirtileri tanıyı doğrular. Midede nadiren graft-versus-host hastalığı da görülebilir. Kemik iliği transplantasyonundan sonra karın ağrısı veya abdominal kanama olan hastaların değerlendirmelerinde gastrik erozyon veya ülserlere rastlanabilir. Fırsatçı bir enfeksiyonu atlamamak için (örn., CMV) biyopsi alınması gerekir. Alkol, ilaç (örn., kokain, demir, potasyum klorür) ve fiziksel ajanlar (nasogastrik tüp) uygulamalarının nonspesifik gastrit formları ile ilişkisi olabilir. Benzer şekilde, vasküler yaralanmalar, emboli, vaskülit ve amiloidozis sonrası ortaya çıkan iskemi gastrit nedeni olarak açıklanmıştır.

mide-ulseri

Peptik ülser, mide veya duodenumun Gİ mukozasının mukozal bozukluğu ile karakterize yaygın bir problemdir. Proteolitik enzim olan pepsin ve gastrik asit başlangıçta ülserin patogenezisine etken olan ana faktörler olarak tanımlanmıştır. Bu nedenle, asit yoksa ülser yok kavramı yaygın olarak kullanılmış ve uzun yıllar kabul görmüştür. Ancak, son yirmi yılda, asit ve pepsinin yanında ülser gelişiminde etkin olan diğer faktörlerin rolünün farkına varılmıştır. PÜH gelişme riski kadın ve erkeklerde eşitken, her iki cinste de yaşam süresince ortaya çıkma riski % 10’dur. Peptik ülser çocuklarda nadiren görülürken, risk yaşla beraber artar. Ülser olgularının %70’den daha fazlası 25-64 yaş aralığındaki bireylerde oluşur. Ancak PÜH gelişme insidansı genç yaş gurubunda azalırken, 65 yaşını geçen bireylerde artmaktadır. Hastalığın bu eğilimi göstermesi, H. pilori insidansının toplamda azalıyor olması ve yaşlı popülasyonda NSAİİ kullanım sıklığının artması ile ilişkili olabilir. Peptik ülser gelişiminin en önemli risk faktörleri, H. pilori infeksiyonu ile NSAİİ kullanımıdır. Bu iki etkeninde olmadığı durumlarda, hipersekretuar durumlar (ör., Zollinger - Ellison sendromu [ZES]), ülser hastalığının daha seyrek nedenleri olan Crohn hastalığı, vasküler yetersizlik, viral enfeksiyon, radyasyon tedavisi ve kanser kemoterapisi gibi nedenler kesinlikle araştırılmalıdır. Stres, kişilik, meslek, alkol kullanımı ve diyet gibi anlamlı çok sayıda çevresel etken ülser gelişimi ile ilişkili olmakla beraber, bu unsurlardan herhangi bir tanesinin PÜH’na neden olduğunu destekleyecek inandırıcı kanıt bulunmamaktadır.

Gastrik asit yutulan bakteri ve diğer mikroorganizmaları öldürerek enterik kolonizasyonun gelişimini engeller ve sistemik enfeksiyon olmaksızın besin öğelerinin etkin emilimini sağlar. Gastrik asit protein hidrolizi ve sindirimi açılışından önemli iken, farklı koşullarda gastroduodenal mukozal yaralanmanın etiyolojisinde de rol alabilir. Postprandial gastrik asit salgılanmasından birincil derecede gastrin salınımı sorumlu iken, bunun negatif geri besleme devresinin kontrolü, postprandial gastrin aracılı asit salınımının uyardığı antral D hücrelerinden salgılanan somatostatin ile sağlanır. Somatostatinin, G hücrelerinden daha fazla gastrin salgılanmasını parakrin mekanizmalar ile inhibe edildiği anlaşılmaktadır. Gastrik fundus ve korpustaki G hücreleri tarafından yapılan gastrin, paryetal hücrelere doğrudan etki yaparak asit salgılanmasını inhibe ederken, EKB hücrelerden de histamin salgılanmasını baskılar. Her ne kadar asit salgılanması ülser oluşumu için gerekli olsa da, gastik ülser hastalarının nerdeyse tümünde asit
salgısı normalolup, duodenum hastalarının sadece üçte birinde yüksektir. Bu nedenle peptik ülser patogenezinde asitin tek etken olmadığı açıktır ve gastroduodenal mukozada yaralanmaya neden olacak saldırgan faktörler ile normalde aşındırıcı ajanlara karşı koruyucu etkenlerin dengesi de önemlidir. Bu hassas dengenin herhangi bir nedenle bozulması durumunda ülser ortaya çıkabilir. İntragastrik asiditenin düzenlenmesine ek olarak, koruyucu mukozal bariyerin devamlılığın sağlanmasında etkili olan mekanizmalar, mukus ve HC03 salgılanması, mukozal kan akımı, hücrenin onarımı ve lokal bağışıklık sisteminde meydana gelen değişiklikleri içerir. Endojen prostoglandinler, nitroz oksit, trefoil proteinler büyük bir oranda mukozal koruyucu mekanizmalara aracılık ederler. Bunlardan herhangi bir tanesinin ya da tümünün yapımının azalması, gastroduodenal mukozanın yaralanmaya karşı direncini azaltır ve hatta bu durumlarda normal hızdaki asit salınımı bile mukoza yaralanması için yeterli olabilir. Daha önce de belirtildiği üzere, karmaşık bir patogenezi olan peptik ülserde saldırgan unsurlarla savunmada rol alan etkenlerin dengesizliği söz konusudur. H. pi/ori ile enfekte olmuş bireylerin somatostatin salgılayan D hücrelerinin azalmış olması lümen asidifikasyonuna verilen yanıtın boyutunu azaltır. Ek olarak, H. pi/ori fosfolipid ve glikoproteinlere bağlanarak yüzeyepiteliya! hücrelerine tutunur ve mukus tabakasına penetre olur. Bağlanmasından sonra bakteri, mukus tabakası ile altındaki hücrelere zararlı olan proteaz ve fosfolipazları sentezleyip salgılar. Bu gelişmenin sonucu olarak gastrik epitel hücrelerinden salgılanan interlökin-8 ve sitokinler mukozal yaralanmaya katkıda bulunur. H. plori isolatlaı’ından yaklaşık % 65’i vakuolize edici toksin yapmaktadır. Bakterinin toksin oluşturan soyları, toksin oluşturmayanlara oranla daha patojen olup bunların ortamda bulunması polimorfonükleer hücre infiltrasyonundaki yoğunlukla korelasyon gösterir. Sitotoksin ilişkili genin (CagA) vakuolize edici toksini yapan soyların belirleyicisi olduğu bulunmuştur.

CagA-pozitif soylarla enfekte olmuş hastalarda peptik ülser daha kolay gelişebilmektedir. Gastroduodenal ülserlerin önemli bir kısmının H. pilori enfeksiyonu ile beraber olmasına karşın, hastaların en azından % 60’lık bir bölümü, aspirin de dahil NSAİİ’ların kullanıldığı komplike olgulardır (örn., hemoraji, perforasyon). NSAİİ kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan lokal yaralanmalar, gastroduodenal mukozadaki hasarlanmaya anlamlı olarak katkıda bulunur. Ancak, bu ajanların mukozal prostoglandin sentezini ciddi miktarda azaltmaları nedeniyle etkilerinin önemli bir bölümü sistemiktir. Bütün geleneksel NSAİİ’lar enterik kaplı olmaları ya da prodrog formlarının kullanılmasından bağımsız olarak, NSAİİ ile oluşan ülserasyonlara neden olurlar. NSAİİ ile oluşan ülserasyon ve komplikasyonların riski, doza bağlı olarak değişir ve yaşın 60’ ın üzerinde olması, eş zamanlı kortikosteroid kullanımı, tedavinin doz ve süresinin uzaması ve öyküde daha önce peptik ülserin bulunması ile beraber artar. Gastrin-salgılayan tümörlerin oluşturduğu ZES, PÜH hastalarının % 0.1’ de görülmekte olup, ülserlerin nadir görülen bölgelerde olduğu (örn., duodenum distali, jejunum) ya da komplike duodenal ülserler; ya da kronik diyare ile beraber olan ülser olgularında düşünülmesi gerekir.

256099

Peptik ülser, asemptomatik demir eksikliğinden karın ağrısına, obstrüksiyona, perforasyona ve hemorajiye kadar değişen farklı şekillerde kendini gösterir. Semptomlar, kolelithiazis, pankreatit, gastrik kanser ve gastroözefageal reflü gibi diğer hastalıkları taklit eder. Genellikle epigastrik olan abdominal ağrı, küt bir karakterde olabileceği gibi keskin ya da yanıcı tarzda da olabilir. Hastaların % 20’ sinden daha azı, gastrik ve duodenal ülserlerde açlık benzeri bir ağrıyı ifade ederler. Benzer şekilde ağrı semptomunun duodenal ülserlerde yemekten sonra geçmesi ve gastrik ülserlerde yemekle beraber artması gibi özellikleri ve öğünlerle olan ilişkisi her zaman için endoskopik bulgularla ilişkili olmadığından ülser lokalizasyonunu tahmin etmede çok anlamlı değildir. çoğu kez ağrının noktürnal olması ve süt ve antiasitlerle geçmesi duodenal ülserleri düşündürürken bu bulgu gastrik ülserlerde de görülebilir. NSAİİ’la oluşan ülserler tipik olarak ağrısız kanama oluştururlar. Peptik ülserle beraber görülen bulantı ve kusma, gastrik ülserlerde genellikle biraz da sık oluşmaktadır. Gastrik çıkışı tıkayan antropilorik ve duodenal ülserlerin, gastrik ya da pankreatik kanserlerden kaynaklanan malign obstrüksiyonlardan ayrımlarının yapılması gerekir. Kilo kaybı maligniteyi düşündürmekle beraber, peptik ülser hastalarında da sıklıkla rapor edilmektedir.

Gastroduodenal ülserlerin klinik görüntüsünün diğer hastalıklarla örtüşebilmesi ve fizik muayenenin tanı için yardımcı olmaması nedeniyle, peptik ülserin kesin tanısını koyabilmek için Gİ yolağın görüntülenmesi gerekmektedir. Bu amaçla kontrast radyografi yöntemi kullanılabildiği gibi (üst Gl serileri için baryum), endoskopi yöntemi, ülseri karakterize edebildiği, maligniteyi ekarte etmek için biyopsi alınmasına olanak tanıdığı, H pilori enfeksiyonunun değerlendirilebildiği ve akut ülser hemoroji vakalarında hemorojinin kontrolünün yapıldığı, endoskopik tedavinin ulaştırılabildiği bir yöntem sonrası nedeniyle genellikle tercih edilmektedir. H pilori enfeksiyonun eradikasyonu ile beraber ülserin tekrarlamasındaki anlamlı azalma arasındaki ilişki günümüzde kabul edilmiştir. Böylece PÜH olan tüm hastalara Hpylori testti yapılması zorunlu olmuştur. H pilori enfeksiyonun tanısal testleri ve bunların kullanılma endikasyonları verilmiştir. Tedavi edilmemiş hastalarda H pilori tanısı için invaziv olmayan test seçeneği olarak immünglobulin G serolojik testi kullanılır. Ancak antikorlar birkaç yıl süre ile pozitif kaldığından, serolojik analizler enfeksiyonun iyileştiğini göstermede yetersizdir. Antikor testinde pozitif sonuçların çıkması geçmışte H pilori ile bir temasın olduğunu gösterirken, halihazırda bir enfeksiyonun varlığını kesin olarak göstermez. H. pilori keşfinde kullanılan bir diğer invaziv olmayan test 13C ya da 14C işaretli üre soluk testidir. Varlığı durumunda, H pilori üreazının parçaladığı üre, hastanın soluğunda işaretlenmiş karbon olarak tespit edilir.

Vre testi, serolojik testlerden daha doğru olmakla beraber çok yaygın kullanılmayan daha pahalı bir yöntem olarak, antibiyotik tedavisinden sonra H pilori eradikasyonun başarılı olduğunu gösterebilecek invaziv olmayan test alternatifidir. Nefes testinde karşılaşılabilecek yanlış-negatif sonuçların önüne geçebilmek amacıyla hastaların uygulamadan en az 14 gün önce PPI alımına son vermeleri gerekir. H pilori enfeksiyonunun ilk tanısında feçes antijen testi de yapılmakta ve faydalı olmaktadır. Endoskopik değerlendirmesi yapıldığı durumlarda, tanı hızlı üreaz testi ve histolojik değerlendirme ile konulabilir. Hızlı üreaz testinde, mukozalm biyopsi, organizmanın ürettiği üreazın üreyi amonyağa dönüştürmesi sonrasında meydana gelen renk değişikliğinin değerlendirebilmesine olanak tanıyacak pH-duyarlı bir gösterge olan üre içerikli bir ortama yerleştirilir. Hızlı üreaz testinin yüksek duyarlılık ve özgünlüğü histolojik analizlerle denk olup, ucuzdur. Antibiyotik ve PPİ ile yapılan yeni tedaviler bu testin değerini azaltabilir. H. pilori enfeksiyonun araştırılmasında çoğunlukla standart olarak histolojik değerlendirme kullanılır ve bu yolla enflamasyonun seviyesi, tipi ve yeri saptanabilir. Bakterinin mide içinde eşit dağılmama olasılığından dolayı, gastrik biyopsi örneklerinin antrum ve korpustan alınmış olması gerekir. Bakterinin teşhisinin var olduğu durumlarda bile, kronik aktif gastritin varlığı H. pilori enfeksiyonunun varlığının güçlü bir göstergesidir.

Üst Gİ kanamalarının en önemli nedeni PÜH olup, bulgularının. % 50’ sinde rastlanmakta ve Amerika Birleşik Devletlerınde her yıl 150.000’den daha fazla hasta bu nedenle hastaneye başvurmaktadır. Her ne kadar hastaların %80’ninde kanama kendiliğinden geçse de, kanayan ülserlerde mortalite % 5-10 arasında değişmektedir. Kanaması olan hastalarda çoğunlukla abdominal ağrı olmamakla beraber, hematemez, melana ve hemotokezia görülür. Ülser kanamalarının en önemli risk faktörü NSAİİ kullanımıdır. Hastanın görüldüğü anda hemodinamik dengesizliğinin olması, rektum ve/veya nawgastrik tüpten parlak kİrmızl kanın gelmesi, hastanın 60 yaşının üstünde olması, transfüzyon gereksinimi ve beraberinde seyreden başka hastalıkların varlığı tablonun olumsuz geliştiğini düşündürür. Üst Gİ kanaması olan hastaların hepsine, tedavinin uygulanabilmesıne olanak tanıyan ve kanamanın yenilemesine yol açabilecek diğer unsurların da belirlenebildiği erken üst endoskopik değerlendirme yapılmalıdır. Yeniden kanama
olma oranı yaklaşık olarak temiz tabanlı ülserlerde % 5 düz alanlı ülserlerde % 10, adheran pıhtılılarda % 22, kanamayan görülebilir damarları olanlarda % 43 ve aktif sızıntılı yada püskürtülü ülserlerde % 55’ dir. Ülserleri 1 ila 2 cm çapından büyük olan hastalarda yeniden kanama ve mortalite oranı daha yüksektir. Multipolar, termal ya da epinefrin enjeksiyonu yapılabilen endoskopik tedavi teknikleri mortaliteyi, hastanede kalış süresini, kan transfüzyon sayısını ve acil cerrahi gereksinimini azaltarak sonuçları iyileştirmiştir.

Pek çok ülser kanaması vakası ortaya çıkışını izleyen 3 gun içinde kanadığından, aktif kanaması olan ya da ülser kraterınde kabarık pigmente noktaları ya da pıhtılar ile karakterize kanama şüphesi olan hastalar, izleyen 2-3 gün içinde durumları stabilize ise taburcu edilebilirler. Prognozn en iyi olduğu temiz zeminli ülseri olan hastalar görüldükten 24 saat sonra ya da endoskopik değerlendirmeden hemen sonra taburcu edilebilir. Endoskopik tedavi uygulanan hastaların % 20’sinde kanama tekrar ederken, bu kanamalann da % 50’si başarılı bir şekilde yeniden tedavi edilebilir. Geri kalan bölümü ise intra-arterial vazopressin ya da embolizasyon tekniği ile anjiografik olarak tedavi edilebilir. Cerrahi uygulamalara genellikle diğer bütün tekniklerın sonuç vermemesi durumunda baş vumlur. Aktif kanayan gastroduodenal ülserlerin kontrol altına alınmasında kullanılacak ilk tedavi şekli, endoskopik tedavi olmakla beraber bazı bulgular, ilk endoskopik kontrolden sonra adjuvan asit baskılayıcı tedavi kullanımının, tekrarlayan kanamalar azalttığını göstermektedir. Sürekli intravenöz infüzyonunun endoskopik tedaviden sonra görülen ülser hemorojisi insidansını azalttığı gösterilmiştir. Anlamlı şekilde kanaması olan peptik ülser hastaları yükleme dozunu takıben (80 mg pantoprawl). sürekli infüzyonla (8 mg / saat pantoprawl) ıntravenöz PPI ile tedavi edilmelidir. End? skopik değerlendirmede aktif ya da yeni kanamaya ait bir kanıt yoksa ve ağızdan beslenmeye başlanmışsa parenteral yol yerine oral kullanımına geçilebilir.

Perforasyon, peptik ülserin mide ya da duodenumun tüm kalınlığının aşınması ile oluşan ve kanamaya oranla daha nadir görülen bir komplikasyonudur. Genellikle peritonite neden olan ülser perforasyonu, tedavi edilmediğinde sepsis ve ölümle sonuçlanabilir. Hastalarda aniden ortaya çıkan şiddetli ve tipik olarak epigastriumdan başlayıp tüm karına yayılan bir ağrı görülür. Peritonit ortaya çıktıktan sonra fizik muayenede belirgin bir abdominal ağrı, defans, rebound, duyarlılık ve sınırda rigidite görülür. Pek çok vakada perforasyon tanısı, ayakta bat ın grafisi veya ayakta ya da supin abdominal radyografide intraabdominal havanın (pnömoperitonium) görülmesi ile doğrulanır. Çok belirgin olmayan vakalarda bilgisayarlı tomografi (BT) ya da üst Gİ’in suda çözülür kontrast madde ile değerlendirilmesi yardımcı olabilir. Perforasyon sonrasında cerrahi girişim zorunludur. Perfore duodenal ülserin tipik tedavisinde omental yama kullanılırken, mide perforasyonunda omental yama ya da rezeksiyon yapılması gerekir.

Asit supresyonu ve H. pilorinin keşfinden önceki dönemlerde, PÜH vakalannın % 60’ında mide çıkışının obstrüksiyonu görülüyordu. Yakın zamanda ise cerrahi gerektiren ülser ve obstrüksiyon insidansı azalmış ve belirgin mide çıkış obstrüksiyonunun gelişme oranları duodenal ülserli hastaların % S’inden, mide ülserli hastaların ise % 1-2’sinden daha düşük bir seviyeye inmiştir. Tipik olarak pilorik kanal ya da duodenal ülserler nedeniyle oluşan mide çıkışının obstrüksiyonu, akut ülser zemininde ödem, spazm ve enflamasyon sonucu ortaya Çıkarken, kronik ülserasyonda fibrozis ve skar dokusu nedeniyle oluşur. Hastalarda erken bulgu doygunluk hissi, şişkinlik, bulantı kusma ve kilo kaybıdır. Tanısal test seçeneği olan endoskopide çoğunlukla kalan gıda artıkları nedeniyle görüntü bulanıktır. Mide çıkış obstrüksiyonu olan hastalarda endoskopik değerlendirme yapmadan önce dekompresyon ve lavaj ile midede kalan gıdanın çıkarılması önerilmektedir. Mide çıkış obstrüksiyonu olan olguların % 50 sinde malignensi olabileceğinin hesaba katılması ve yeterli biyopsi ya da sitoloji örneği ile bu tanının ekarte edilmesi gerekir. Bazı durumlarda obstrükte alanın uzunluğunu tespit edip mide boşalmasını değerlendirebilmek için üst Gİ sisteminin baryumlu serileri ve radyonüklid gastrik boşalma taramaları kullanılabilir. Mide çıkışının obstrüksiyonuna bağlı olarak tekrarlayan kusmalar sonucunda ortaya çıkan sıvı, elektralit ve pH dengesindeki bozukluklar nedeniyle 3-5 gün süre ile nazogastrik dekompresyon yapılması gerekir. Bu süre içerisinde, intravenöz HrRA ya da PPİ ile asit süpresyonu yapılmalıdır. Verilen yanıtın yeterliliği ampirik olarak, beslenmenin yeniden başlaması ile değerlendirilebilir. İlaç tedavisine yanıt vermeyen hastalarda tedavi seçenekleri endoskopik balon dilatasyonu ve cerrahidir.

PÜH tedavisinin en önemli köşe taşlarından bir tanesi, nedeni ne olursa olsun halen mide asit sekresyonunun inhibisyonudur. Ülseri iyileştirmedeki etkin ajanlardan antiasitler, semptomları da ortadan kaldırabilir. Ancak, bu ilaçları günde dört hatta yedi kez alma zorunluluğu olduğundan ve sıklıkla istenmeyen yan etkilere neden olduklarından, gastroduodenal ülserlerin tedavisinde antiasitler
artık nadiren kullanılmaktadır. Hı-RA’ leri pariyetal hücrelerdeki histamin reseptörlerini seçici ve kompetitif olarak inhibe ederek asit salgılanmasını azaıtırlar. HTRA’leri mide içi pH’yl artırırken pepsin aktivitesini de inhibe ederler. HrRA’leri geneldegüvenli ve iyi tolere edilen ilaçlar olmalarına karşın, simetidinin sitokrom P-450’ye bağlanması nedeniyle ilaç etkileşimine neden olması, kullanımından sonra yan etkilerin
bir miktar artmasına neden olmuştur. HrRA’ lerin 8 haftalık kullanımından sonra duodenal ülserlerin %90-95’i, mide ülserlerinin ise %88’i iyileşmektedir. Ülser tedavisi amacıyla yatmadan tek doz olarak alınan simetidin (800 mg), ranitidin ve nizatidİn (300 mg) ve famotidin (40 mg) karşılaştırılabilir etkinliğe sahiptir. Önerilen tedavi süresi duodenal ülserlerde 4, mide ülserlerinde ise 8 haftadır. Piyasadaki en etkin mide asit sekresyon İnhibitörleri olan PPİ’leri, gastroduodenal ülserleri Hr-RA’lerinden daha hızlı iyileştirmektedirler. Ancak, paı~yetal hücrelerin yemeğe yanıt olarak asit salgılamak üzere uyanImış olması en etkin ortamı yaratacağından, PPİ’lerinin yemekten hemen önce alınmış olması ve HrRA’leri ve diğer antisekretuar ajanlarla bir arada kullanılmaması gerekmektedir. Asit sekresyonunun maksimal etkinlik açısından uyarıImış olması zorunlu olduğundan, PPİ’lerinin günün ilk öğününden önce alınması gerekir. Güvenli olan ve iyi tolere edilebilen bu ajanların baş ağrısı, diyare ve bulantı gibi nadir görülen yan etkileri vaı-dır. Gastroduodenal ülserlerin etkin tedavisi amacıyla kahvaltıdan önce tek doz omeprazol (20 mg), pantoprazol (40 mg), rabeprazol (20 mg), lansoprazol (30 mg) ve esomeprazol (40 mg) kullanılabilir. Bu ilaçlarda da önerilen tedavi süresi duodenal ülserlerde 4, mide ülserlerinde ise 8 haftadır.

Resim62

Sühoz sülfat ve aliminyum hidroksitin kompleks tuzu olrtn suhalfat, duodenal ülserlerin tedavisinde H2-RA’leri kadar etkin görünmektedir. Mide ülserlerini iyileştirici etkilerinin kanıtları çok da ikna edici değildir. Asit sekresyonu üzerinde ya çok az etkisi olan ya da hiç olmayan sukralfat, etkisini birkaç mukoza koruyucu mekanizma ile göstermektedir. Gastroduodenal lümende jel benzeri bir maddeye dönüşen sükralfat, normal ve zararlanmış mukozaya bağlanarak asit, pepsin ve safra tuzlarının difüzyonunu engelleyen fiziksel bir bariyer gibi işlev görür. Günde dört kez ı gramlık dozun alınmasının öneriliyor olması nedeniyle, PÜH tedavisinde kuııanılan diğer ajanlara oranla kullamını daha zordur. Her ne kadar bizmut bileşikleri ile prostoglandin analogIannın kullanımının gastroduodenal mukoza üzerinde etkin koruyuculuklarının olduğu ve ülser iyileşmesinde bazı etkilerinin olduğu gösterilmiş olsa da, bu ajanlar peptik ülserin rutin başlangıç tedavisinde birinci ajan olarak kullanılmamaktadırlar.

PÜH geçirmiş ya da PÜH olan ve enfeksiyon kanıtı bulunan bütün hastalarda H. pilorinin eradike edilmesine çalışılmalıdır. H. pilorinin mide mukozasındaki nişlerde bulunması antimikrobiyal tedaviyi zorlaştırmaktadır. Bakterinin direnç geliştirmesini önleme ve ona etkin bir şekilde ulaşabilmek ve başarılı bir tedavi yapmak amacıyla ilaç kombinasyonlarının kullanılması gerekir. Yaşayan küçük bakteri popülasyonlarının kalmaması için tedaviye yeterli süre devam edilmesi gerekir. Eradikasyon şansını artırabilmek için ikili antibiyotik kombinasyonu ile PPİ ya da ranitidin bizmut sitratın bir arada kullanılması gerekir. H. pilorinin günümüzde kullanılan tedavi uygulamaları verilmiştir. Antibiyotiğe direnç ya da tedaviye uyumsuzluk gibi etkenler tedavinin başarısız olacağının işaretçisi olarak tanımlanabilir. En çok metronidazole karşı direnç vardır ve hem metronidazole hem de klaritromisine karşı dirençte bir artış görülmekte olup, oranları sırasıyla % 37 ve % 10’dur. Tedavinin başarılı olabilmesi için hastanın kesinlikle uyum göstermesi gerektiğinden, günümüzde önceki seçeneklere oranla daha basit doz uygulamaları kullanılmaktadır. İlk uygulanan antibiyotik tedavisinin başarısız olması, antibiyotiğe karşı direnci düşündürür ve bu durumda hasta metronidazol ve klaritromisini orjinal rejimde almış ise antibiyotiğe karşı bir direnç olduğu anlamına gelir. Aynı antibiyotiğin tekrar kullanımından eğer mümkün ise kaçınmak gerekir. Tekrarlanan tedavinin süresi 14 gündür.

PÜH’ın uzun-dönem idame tedavisine başlanmadan önce, ülser tekrarının en önemli risk faktörleri olan H. pitori ve NSAİİ kullanımının ortadan kaldırıldığının dikkatli olarak değerlendirilmesi gerekir. Bunun da ötesinde H. pilori enfeksiyonu olmadığı halde rekürren ülserleri olan bireylerde idame tedaviye başlamadan önce gastrinoma gibi hipersekretuar olayların da dışlanması gerekir. Hikayesinde ülser komplikasyonları olan, ülseri sık olarak tekrarlayan, NSAİİ kullanan ya da H. pilori negatif ülseri olan ve uygun tedaviye karşın H. pilori enfeksiyonun ortadan kaldırılamadığı bireyler, idame tedavide antisekretuar kullanımı için aday kişilerdir. Bununla beraber, komplike ülseri olan hastalarda bile, H. pilori enfeksiyonu
iyileştirildiğinde idame tedavisine gerek olmayabilir. İdame tedavisi, yatmadan önce başlangıç iyileşmesi için alınan yarım doz Hz-RA ya da kahvaltıdan önce alınan PPİ içerir.

NSAİİ kullanımının indüklediği gastroduodenal ülserli hastaların optimal tedavi seçeneği, tabloya neden olan ajanın kesilmesidir. Ancak, NSAİİ kullanımının zorunlu olduğu durumlarda tedaviye anti sekretuar bir ajanıneklenmesi gerekir. PPİ’leri hem güvenli olmaları hemde NSAİİ kullanılsın ya da kullanılmasın gastroduodenal ülserleri daha çabuk iyileştirmeleri nedeniyle, NSAİİ ilişkili gastroduodenal ülserlerin tedavisinde HrRA’ler ve misoprostole oranla daha fazla tercih edilirler. NSAİİ kullanımının anlamlı oranda komplikasyona neden olması ve dispeptik şikayetler ile arasında zayıf bir korelasyon bulunması (ör., abdominal ağrı, distansiyon, bulantı, yanma) nedeniyle, gastroduodenal mukoza yaralanmalarının olduğu NSAİİ-ilişkili Gİ toksisitelerin yönetiminde temel amaç, ülser oluşumunu önlemektir. NSA İlişkili yaralanmalara neden olabilecek risk faktörleri, yaşın ilerlemiş olması (60 yaş üzeri), PÜH ya da hemorajik ülser hikayesinin olması, antikoagülan ya da kortikostreoidler ile beraber kullanımı, anlamlı komorbid koşulların olması ve yüksek dozda NSAİİ kullanımı olarak tanımlanmıştır. Ülserleri önlemede kullanılan iki strateji vardır: (I) misoprostol ya da PPİ gibi ilaçlarla beraber kullanılması ve (2) COX-2-özgün inhibitörler gibi daha güvenli antienflamatuar ajanların geliştirilmesi. Prostoglandin EI analogu olan misoprostol, NSAiİ kullanan duodenal ülserli hastalarda mide ve duodenal ülseri anlamlı olarak azaltır. Misoprostol, prostoglandin ilişkili yolağı aktive ederek mide asit salgılanmasını azaltıp mukozal savunmayı artırır. Ancak, misoprostolün özellikle günde dört kez kullanılması durumunda tedavinin kesilmesine neden olabilecek anlamlı yan etkileri ortaya çıkmakta ve tedavi çoğu kez yarım kesilmektedir.

Ülser

Karın ağrısı, bulantı ve şişkinlik gibi semptomlar ortaya çıkmakla beraber, en sık görülen yan etkisi diyaredir. Gastik ve duodenal ülserlerden korunmada kullanılan düşük doz misoprostol (200 mcg günde üç kez) günde dört kez alınan doz kadar etkin olmakta ve bu dozda yan etkilerin oluşumu da bir miktar azalmaktadır. NSAİİ ile oluşan ülsederi önlemede kullanılan ikinci strateji, antisekretuar ajanlardan başta PPİ’lerİ ile kombinekullanılmaları ya da klasik NSAİİ’lar yerine yeni COX-2- özgün inhibitörlerinin kullanılmaya başlanmasıdır. Klinik çalışmalardan elde edilen kanıtlar göre, NSAİİ kullanımı sırasında ortaya çıkan dispeptik şikayetlerin önlenmesinde ve gastroduodenal ülserlerden korunmada PPİ’lar Hz-RA’den daha üstündür. Benzer şekilde PPİ’lar, endoskopik NSAİİ peptik ülserlerinden korunmada da misoprostolle karşılaştırılabilecek düzeyde faydaları vardır ve aynı zamanda daha az Gİ semptoma neden olmaktadırlar. Bununla beraber misoprostolün ülser komplikasyon prevalansını azaltıcı etkisi prospektif analizlerde gösterilmiş ancak, PPİ’in böyle bir etkisi gösterilmemiştir. COX-2-özgün inhibitörlerin (ör., celecoxib, rofecoxib, valdecoxib) ülser insidans ve komplikasyonlarını azaltan geliştirilmiş Gİ güvenlik profili olduğu ve kıyaslandığında en az geleneksel NSAİİ’ lar kadar etkin olduğu gösterilmiştir. Ancak, seçici COX-2 inhibitörlerine bağlı olarak ortaya çıkan kardiyovasküler olgu ve özellikle de miyokard enfarktüsü ve inme riskinin arttığını gösteren yeni kanıtlar üzerine ortaya çıkan şüpheler sonucu, bu ajanlardan bazılarının satışı durdurulmuş, diğerlerinin de kullanılmasına kısıtlama getirilmiştir. Bu yan etkilerin en azından bir bölümünün prostasiklin inhibisyonu ve sonrasında tromboksan Az’nin trombojenik etkisinin artması ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Henüz konuyla ilgili karşı görüşler olmasına karşın, eldeki en yeni kanıtlar, H. pilorinin NSAİİ-ile oluşan Gİ ülser riskini ya da klinik olaylarını arttırmadığını göstermektedir. Bu nedenle ülser hastalığı hikayesi olmayan olgularda NSAİİ kullanacaklarda H. pilori testinin yapılması ya da tedavisi önerilmemektedir. Bundan farklı olarak, hikayesinde daha önceden ülser hastalığı olan ya da komplikasyonu gelişmiş olan vakalarda ise NSAİİ tedavisine başlanmadan önce H. pilori testi ve tedavisi yapılmalıdır. Şimdiki klinik çalışmalarda diğer yeni Gİ-güvenli NSAİİ’lar test edilmektedir. Küçük endoskopik çalışmalarda Nitroz-oksit saIgıiayan NSAİİ’ların, geleneksel NSAİİ’lar ile karşılaştırıldığında gastroduodenal toksisiteyi azalttığı gösteri imişti rKomplike olmayan PÜH tedavisinde cerrahi, tanı ve farmakolojik asit supresyon tedavisi konularındaki belirgin gelişmelerin bir sonucu olarak, H. pilori enfeksiyonununve NSAİİ’ların eliminasyonu ile ülser hastaları sağlığa kavuşturulabildiğinden, günümüzde marjinal bir rol taşımaktadır. Cerrahi girişimlere günümüzde özellikle mide çıkış obstrüksiyonu ve perforasyon gibi peptik ülser komplikasyonlarının düzenlenmesi amacıyla başvurulmaktadır. Bazı farklı cerrahi yaklaşımlar gösterilmiştir.

PÜH’nın klasik bir semptomu olan dispepsi, erişkinlerin %25-40’ ında görülen ortak bir problemdir. Ancak, dispepsi şikayeti olan hastaların sadece % 15-25’ inde mide ya da deuodenum ülseri bulunmuştur. Geri kalan bölümünün tanısı ise afferent visseral hipersensitivite nedeniyle midede ortaya çıkan olguların anormal algılanması ile ilişkili olan bir durum olup, ülser olmayan yada fonksiyonel dispepsidir. Yeni bulgular ülser olmayan dispepsisi (NÜD) olan olguların yaklaşık % 40’ ında, midenin fundusuna ait uyum özelliğinde bozukluk olduğunu düşündürmektedir. Tanı için yapılan çalışmalarda gastroparezi ve mide kanseri gibi diğer dispepsi nedenlerinin dışlanmasına çalışılmalıdır.

NÜD hastalarının yönetilmesinde kullanılan üç olası strateji vardır. 45 yaşının üstündeki hastalarla
ya da kilo kaybı, tekrarlayan kusma, disfaji, Gİ kanama, anemi, ailesinde çok sayıda Gİ kanser olanlar ya da abdominal kitlesi olan ve ciddi bir vakayı düşündüren durumlarda (kırmızı bayrak) hızlı endoskopik değerlendirme endikasyonu vardır. Gastrik ve özofageal karsinoma gibi hastalıkların değerlendirme dışı tutulabilmesi için acil en doskopik değerlendirme endikasyonu vardır. Endoskopik değerlendirme sırasında mide ülserinin bulunması durumunda, malignensi olasılığının devre dışı bırakılabilmesi için çok sayıda biyopsi alınmalı ve sitolojik analiz yapılmalıdır. Izleyen dönemde ülser tedavisi uygulanmalı ve bazı durumlarda iyileşmeyen ülserlerin gastrik karsinom şeklinde ortaya çıkması nedeniyle ülserin iyileşmesinin endoskopik değerlendirmelerle izlenmesi gerekmektedir. Duyarlılık ve özgüllüğü düşük olan baryum radyografisi dispepsi değerlendirmesinde artık önerilmemektedir. NÜD olan ve 45 yaşından daha genç hastalarda alarm koşulları yoksa, bu durumda i -2 ay süre ile ampirik antisekretuar tedavi denenir. Bu tedavi rejimine yanıt vermeyen hastalarda endoskopi endikasyonu vardır. Bu gibi durumlarda, özellikle plasebonun ciddi faydaları olduğundan, uzun süreli ilaç kullanımından kaçınılması önemlidir.
NÜD’nin üçüncü tedavi stratejisi başlangıçta invaziv olmayan yöntemle H. pilori testinin yapılması ve sonuçların pozitif olduğu hastalarda antimikrobiyal tedavi uygulanmasıdır. Bu strateji ile, özellikle alarma geçilmesim gerektiren herhangi bir durumun olmadığı 45 yaşından daha genç hastalarda, var olan ülserlerin iyileştirilmesi, ülser eğiliminin eliminasyonu ve kaynakların daha verimli kullanılması sağlanmış olur. H. pilori prevalansının %10’un altına düştüğü durumlarda invaziv olınayan testlerin doğruluğu azalır. Bu nedenle invaziv olmayan testlerin değerlendirilmesi esnasında toplumdaki H. pilori sıklığı dikkate alınmalıdır. Hekimlerin bir kısmı tarafından desteklenen bu yaklaşımın, NÜD’in kaybolmasında etkin olduğu ispatlanmamıştır. Daha da önemlisi, rasgele antibiyotik kullanımı intestinal florayı değiştirip H. pilori ve tedavide hedef olarak belirlenmemiş diğer bakterilerin direncini artınrken, antibiyotik kullanımına sekonder oluşan kolit ve clostridium difficile koliti gibi bir seri yan etkilere de neden olabilir.

ZES çoğunlukla duodenum ve pankreasda yerleşmiş gastrin - salgılayan tümörler nedeniyle serum gastrininin artığı bir hastalıktır. Hipergastrinemi gastrik asit ve pepsinin hipersekresyonunu uyararak duodenojejunit, özofajit ve diyareye neden olabilir. PÜH’nın nadir bir nedeni olan ZES, olguların % l’ den daha az bir kısmından sorumludur. ZES’da gastrinoma olarak da tanımlanan gastrin-salgılayan tümörler çoğunlukla, sınırlarını duodenumun ikinci ve üçüncü bölümü ile pankreasın boyun ve baş kısmı ve sistik duktusun belirlediği gastrinoma üçgeni içinde yerleşmişlerdir. Bütün gastrinomaların % 75’lik kısmı sporadik olup; geri kalan % 25’lik kısmı ise, 12. kromozomdaki lokusun otozomal dominant bozukluğu sonucunda tipik olarak hiperparatroidizm ve pitiüter tümörler ile beraber görülen tip i multiple endokrin
neoplazi (MEN-I) sendromunun bir parçasıdır. Karaciğer metastazı olduğuna dair herhangi bir kanıtın olmadığı bütün sporadik gastrinoma hastalarında hastalığın lokal ya da rejiyonel çıkarımı amacıyla cerrahi olarak girişim yapılmalıdır. Ne yazık ki ZES tanısı alan olguların en az % 10’unda bütün dikkatli tanısal testlere karşın tümör bulunamamaktadır. H. pilori enfeksiyonu ya da NSAİİ kullanımı olmadığı halde tekrarlayan PÜH yanısıra multiple duodenal ülseri olanlar, beklenmeyen yerlerde ülseri olanlar (distal duodenum ve jejunum), ağır veya refraktör diyare ya da gastroözefageal reflü hastalığı olanlarda ZES olabileceğinin tahmin edilmesi gerekir. ZES olan hastaların %90’nında peptik ülser oluşmakla beraber, bireylerin %35’inde sadece diyare görülür. ZES tanısı için gastrik asit salınımma neden olabilecek bir ortamda açlık gastrin konsantrasyonunun 1000 pg/ml değerinin üstüne çıkması önemlidir. Şüpheli durumlarda (ör., gastrin < 1000pg/ml) sekretin provakasyon testinin pozitif olması tanıyı
koydurur.

Sekretin testi, ZES ve gastrin seviyesinin orta derecede artmış olduğu hastaların % 90’nında pozitiftir(enjeksiyon öncesi gastrin seviyesinin > 200 pg/ml üzerinde artış göstermesi).ZES’lu hastaların % 90’nından daha büyük bir kısmında bazal asit çıktısı artmıştır (daha önceden geçirilmiş gastrik asit salgılanmasını azaltıcı cerrahi olmaksızın > 15 mmolisaat, öncesinde cerrahi geçirenlerde> 5 nmol/saat). Gastrinomalar hipergastrinenıinin çok sık karşılaşılan etkeni olmadığından, diğer olasılıkların da göz önüne alınması gerekir. Hipergastrinenıinin en sık karşılaşılan nedenleri antrum-dominant H. pilori enfeksiyonu ve PPİ gibi antisekretuar tedavi ya da atrofik gastrit zemininde ortaya çıkan azalımş intraluminal asit ile ilişkili akIorhidridir. Ülser cerrahisinden sonra geride bırakılan gastrik antrum, masif ince barsak rezeksiyonu, kronik mide çıkış obstrüksiyonu ve kronik böbrek yetmezliği hipergastrinenıi ile ilişkili diğer nedenlerdir. Tüm bu nedenlerle gastrik asit analizi ile gösterilen asit hipersehesyonu ZES’nun tanısı için gereklidir. Hipersekresyon tespit edildikten ve diğer önemli etkenler ekarte edildikten sonraki aşamada bütün çaba, gastrin-salgılayan tümörü lokalize ederek çıkarmak üzerine yoğunlaşmalıdır. Somatostatin reseptör sintigrafisi (SRS), gastrinomaların tek en iyi görüntüleme testi olup, diğer konvansiyonel
görüntüleme teknikleri olan CT, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve pankreastaki primer tümörleri görüntülemede denk duyarlılığa salıip olan endoskopik ultrasonografiden (EUS) çok daha duyarlıdu. Karaciğer metastazlarının olduğu durumlarda CT ya da ultrasongrafi kılavuzluğunda karaciğer biyopsisi yapılmalıdır. Karaciğer metastazı olmayan hastalarda SRS, hastaların % 60’ ında olası primer tümörü lokalize edecektir. Cerrahi ye aday hastada primer tümör için SRS pozitif ise ileri lokalizasyon çalışmasının yapılmasına gerek yoktur. Olası primer tümör için SRS negatif ise, MRI, angiografi ya da EUS ile ek % 15 hastada daha, olası primer tümör tespit edilir. Genellikle MEN -I sendromlu hastalarda multiple pankreatik ve duodenal tümör tespit edilir. Bu hastalarda cerrahinin kesin rolü çok açık olmadığından, bazı doktorlar hepatik metastaz olasılığını azaltmak için preoperatif görüntüleme teknikleri ile tespit edilmiş 3 cm’den büyük lezyonlarda cerrahiyi önermektedirler. Ancak, MEN-I sendromunda başaıılı ve uzun süreli remisyon çok nadir olmaktadır. Sporadil ya da ailesel bütün ZES hastalarında tanı konulduktan hemen sonra ve gastrinomayı lokalize edebilmek için ilk değerlendirmenin yapıldığı dönemde antisekretuar tedavinin başlanması gerekir. ZES hastaları başlangıçta, diğer gastroduodenal ülserleri tedavi etmek için kullanılan normal günlük dozun iki katı PPİ ile tedavi edilmeleri gerekir. Cerrahiye girecek olanlar ile oral yolla ilaç alamayan hastalarda günlük dozu 80 - 240 mg olan pan toprazole gibi intravenöz PPİ’leri kullanılabilir. Tedavideki ana amaç, bir sonraki ilaç uygulamasının yapılacağı saate kadar bazal asit salgılanmasını LO nmlOllsaat değerinin altında tutmaktır. Kronik PPİ tedavisi, asit sekresyonunun sürekli inhibisyonunu sağlarken, fazla bir yan etkiye neden olmaksızın iyi semptom kontrolü sağlayıp var olan mukozal lezyonları da tamamen iyileştirir.

Gastroparezi, mekanik bir obstrüksiyon olmamasına karşın midedeki gıdanın duodenuma geçiş süresinin bozulması sonucunda ortaya çıkan, mide boşalmasının gecikmesi ile karakterize bir sendromdur. Gastrik stazın semptomları, erken ve kolay doygunluk hissi, şişkinlik, bulantı ve kusmadır. Yemek yemenin semptomları alev-lendirmesi nedeniyle hastalarda çoğu kez anoreksi, kilo kaybı ve beslenme bozukluğu görülür. Mide boşalmasında bozukluk, geniş bir klinik hastalık yelpazesi ile beraber görülür. Gastroparezin en önemli nedeni diyabetes mellitus olup, diyabet hastalarının % 60’a kadar ulaşan bir kısmında gastrik staz ile uyumlu semptomlardan yakınmalar vardır. Her ne kadar gastroparezinin uzun süreli diyabeti olan (>10 yıl), periferal ve otonomik nöropati, nefropati ve retinopati gibi kompli-kasyonları olan hastalarda görülmesi tipik olsa da, tanıyı izleyen ilk on yıl içinde de Gİ yakınmalarla sık olarak karşılaşılmaktadır. Diyabetik gastroparezi, otonomik ve enterik sinirlerin kalıcı nöropatisinden, glisemik kontroldeki
geçici varyasyonlardan ya da bu iki durumun birIeşiminin sonucunda oluşuyor gibi görülmektedir. İdiyopatik gastropareziyle de sık karşılaşılır ve bu durum açıkça tanımlanabilen bir etken olmaksızın ortaya çıkar. Bu hastaların üçte birlik bir bölümünde, midenin miyenterik pleksusun viral infiltrasyonu ile beraber seyreden virüs nedenIi gastroparezi vardır. Özellikle PÜH’nın bir komplikasyonu olarak preoperatif dönemde mide boşalma obstrüksiyonu yaşayan ve bu nedenle cerrahiye alınan hastaların çoğu da gastropareziden etkilenmiştir. Son olarak Parkinson hastalığı, romatolojik bozukluklar, hipo ya da hipertiroidizm, kronik intestinal pseudo obstrüksiyon ve farklı paraneoplastik sendromlar gastroparezi oluşturabilir. Gecikmiş mide boşalmasının tanısal değerlendirmesinde, yapısal ve metabolik bozukluklann ekarte edilmesine yoğunlaşılması gerekir. Endoskopi, mekanik mide çıkış obstrüksiyonunun ekarte edilmesinde tercih edilecek ilk test iken, ince barsak takip radyografisi ince barsak lezyonlarını ekarte etmede faydalı olabilir. Serum elektrolitleri, kan hücre sayımı ve tiroid çalışmaları da ayrıca yapılmalıdır. Bu çalışmaların sonucunda herhangi bir sonuca ulaşılamaması durumunda, sıvı-katı karışımlı bir gıda kullanılarak yapılan radyonüklid sintigrafi (mide boşalma taraması) ile gecikmiş mide boşalmasının kantitatif değerlendirmesi yapılır. Katı gıdaların boşaltmasının değerlendirilmesi sıvıların boşaltmasının değerlendirilmesinden klinik olarak daha faydalıdır. Özellikle zor vakalarda Gİ manometre ve elektrogastrografı tanıya yardımcı olur.

Gastroparezinin yönetimi, potansiyelolarak düzeltilebilir etkenlerin tanımlanması ve tedavisi ile başlar. Narkotikler, antikolinerjikler ve trisikIik antidepresanlar gibi mide boşalmasını yavaşlatan ilaçların kullanımından kaçınılması gerekir. Sıvıların katılara oranla daha erken boşalması ve gastroparezi olan hastalarda sıvıların boşalmasının bozulmamış olması nedeniyle, basit diyet ayarlamaları tedavide yardımcı olur. Diyet, öğütülmüş katı gıdalar ve sıvı besin takviyeleri ile değiştirilmelidir. Normal koşullar altında mide boşalmasını inhibe eden ve mideyi daha zor terk eden yağdan-zengin ve lif ten-zengin gıdalardan kaçınılması gerekir. İlaç seçenekleri, Gİ kanaldan geçiş süresini hızlandıran prokinetik ilaçların kullanımı ile sınırlıdır. Dopamine2 - reseptör antagonisti olan metoklopramid, barsaklardaki kolinerjik sinir sonlanmalarından asetilkolin salınmasını kolaylaştırarak mide boşalmasını hızlandırır. Etkinliği tutarlılık göstermeyen metoklopramidin uzun süreli tedavilerde yan etkileri ortaya çıkmakta ve tolerans gelişmektedir. Hastaların % 20’sinde uyuşukluk, anksiyete, yorgunluk, insomnia, huzursuzluk, ektrapramidal etkiler, galaktore ve menstrüel düzensizlik gibi yan etkiler ortaya çıkar. Günlük dozu 80 ile 20 mg arasında değişen metoklopramid tipik olarak yemeklerden 20-30 dakika ve yatmadan önce ıo mg olarak alınır. Böbrek yetmezliği olan hastalarda dozun azaltılması gerekir. Myenterik pleksustan asetilkolin salgılanmasını kolaylaştırarak mide motor aktivitesini artıran sirasprid, P-450’yi inhibe eden ajanlarla beraber kullanıldığında ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon, torsades de pointes ve QT intervalinin uzaması gibi yan etkiler rapor edildiğinden artık Amerika Birleşik Devletleri ve diğer ülkelerde bulunmamaktadır.

Makrolid bir antibiyotik olan eritromisin Gİ kanalın tümünde düz kasların motilin reseptörlerini uyarıro Eritromisinin prokinetik etkisi, düz kas kontraksiyonlarını uyaran bir Gİ peptid olan motilinin etkisini taklit ediyor olması ile ilişkili olup, bu sayede katı ve sıvı gıdaların mideyi terk etmesini hızlandırır. Eritromisin, ciddi diyabetik gastroparezisi olan hastalarda 8 saatlik aralarla intravenöz olarak 1-3 mg /kg dozda akut olarak verildiğinde mide boşalma hızını dramatik olarak artırır. Bu ilacın gastrik stazı olan hastalarda 250 - 500 mg dozunda 8 saatlik aralarla uzun süreli kullanımının etkinliği, taşiflaksi ve/veya diğer yan etkileri nedeniyle sınırlıdır. Bütün bu önlemlere karşın herhangi bir yanıt alınamayan hastalarda, cerrahi müdahale ile venting gastrostomi yapılarak ya da yapılmayarak jejunal tüp yerleştirilmesi gerekebilir. Total parenteral nutrisyona nadiren gereksinim olur. Refraktör cerrahi sonrası mide stazı olan hastalarda cerrahi gastrektomi düşünülmelidir. Gastrik pacemaker ve diğer prokinetikler, özelliklikle de serotonin-reseptör agonistleri üzerinde araştırmalar devam etmektedir ve bu ilaçlar ileride tedavi seçeneği olabileceklerdir.

mide-ulseri (1)

Hızlı mide boşalması, gecikmiş mide boşalmasından çok daha az görülen bir problemdir. Dumping sendromu büyük miktarda ozmotik aktif gıdanın ince bağırsağa girmesinin beslenme ya da sistemik belirtisini tanımlamaktadır. Dumping sendromu, özellikle PÜH cerrahisi sonrasında, midenin normal rezervuar, öğütme ve eleme özelliklerinin bozulduğu durumlarda görülür. Hipertonik besin maddelerinin bolus olarak mideden ince barsağa boşalması splanik vasodilatasyon ile vasoaktif peptidlerin salgılanmasına yol açar. Erken dumping sendromu, yemekten 30 dakika sonra epigastrik ağrı ve dolgunluk, bulantı kusma, erken doygunluk hissi ile ateş basması, çarpıntı ve terleme gibi vazomotor belirtilere neden olur. Terleme, titreme ve zayıflık gibi geç semptomların nedeni rebound hiperinsülinemi sonrasında ortaya çıkan hipoglisemidir. Dumping sendromunun tedavisinde, bağırsaklara boşalan hacim ve ozmotik yükü azaltmak amacıyla diyet manipulasyonları yapılır. Düşük karbonhidratlı gıdaların küçük porsiyonlarla alınması, sıvı ve katı gıda alımının birbirinden ayrılması, hipertonik sıvılar ve laktoz kullanımından kaçınılması genellikle faydalı olmaktadır. Bu uygulamaların yetersiz olduğu durumlarda, yemeklerden 30 dakika önce subkutan 25-50 mcg octreotide uygulanması faydalı olabilir. Octreotide mide boşalması ve barsak geçişini yavaşlatırken, aynı zamanda insülin salgılanmasını da baskılar. Mide boşalmasını yavaşlatma amacıyla yapılan cerrahi girişimlerin başarısı sınırlıdır.

Gastrik volvulus, midenin kendi etrafında dönmesi ile oluşur. Bu olay geçici olup çok az semptoma neden olabileceği gibi, bazı durumlarda obstrüksiyona neden olup iskemi ve nekroza da yol açabilir. Hastaların üçte birinde görülen primer gastrik volvulus diyaframın hemen altında stabilizan ligamentlerin kongenital ya da sonradan olan herhangi bir nedenle gevşemesi durumunda meydana gelir. Sekonder gastrik volvulus paraözofageal herni ya da diğer diyafram kusurlarından dolayı diyaframın hemen üstünde meydana gelir. Akut gastrik volvulus üst abdomen ya da göğüste ani şiddetli bir ağrı ve inatçı öğürtü ile az miktarda kusmaya neden olurken, nasogastrik tüp yerleştirilmesi de mümkün olmaz. Borchardt üçlüsü de denilen bu semptom kombinasyonu akla akut gastrik volvulusu getirmesi gereken önemli klinik bulgulardır. Kronik gastrik volvulus ise özellikle yemeklerden sonra mide gurultusu, epigastrik huzursuzluk, karında yanma, abdoıninal dolgunluk ya da şişkinlik gibi hafif ve özgün olmayan semptomlarla beraber görülür. Gastrik volvulusun tanısında, volvulus yerindeki anormal obstrüksiyonu gösterecek üst Gİ seriler kullanılır. Akut gastrik volvulusta, gastrik iskemi ve perforasyon nedeniyle ciddi mortalite riski bulunduğundan acil cerrahi değerlendirme gerekir. Tedavide cerrahi gastropeksi yapılır ve beraberinde bulunan paraözofageal herni onarılır.