KARIN AĞRISINA YAKLAŞIM


(Selcuk Karadayı) #1

KARIN AĞRISI

Karın ağrısı çok yaygın bir semptomdur. Pek çok hastalık karın ağrısı yapabilir. Ağrı birkaç haftayı geçmiyor ve zaman içinde ilerliyorsa buna akut karın ağrısı, uzun süredir (aylardır) varsa buna kronik karın ağrısı denir. Bu ikisinin arasındaki ağrı subakut karın ağrısıdır. Eskiden 15 güne kadar olan ağrılar akut, 3 ayın üzerindeki ağrılar kronik, 15 gün-3 ay arası ağrılar subakut kabul edilirdi ama artık o kadar keskin sınıflandırmalar yok. Bir de son üç ayda, her ay en az bir kez, günlük aktiviteyi etkileyecek kadar ciddi karın ağrıları vardır. Bunlara rekürren (tekrarlayıcı) karın ağrısı denir.

Organik olmayan ağrılara fonksiyonel denir. 2006 yılındaki Roma III ölçütlerine göre fonksiyonel dispepsi; epigastriumda yerleşik süreğen veya yineleyen ağrı/rahatsızlıktir. Bu ağrı defekasyonla rahatlamaz ve dışkılama örüntüsünü (şeklini) etkilemez (takip eden günlerde değişmez). Bu fonksiyonel dispepsi günlük işlevlerde bir miktar kayba sebep olabilir ve baş ağrısı, ekstremite ağrısı veya uyuma güçlüğü gibi belirtiler buna eşlik edebilir. Peristaltizmde bozukluk olmasına dismotilite denir. (Örn; kabızlık) Dismotilite benzeri dispepsi fonksiyoneldir. Ülser benzeri dispepsi ise organiktir. Bu ikisi arasında bir takım farklar vardır.

Bazı olgularda ne kadar araştırılsa, düşünülse de tanı koyulamaz. Bu olgularda, uzun araştırmalardan sonra abdominal migren düşünülmelidir. Roma III ölçütlerine göre abdominal migren; en az 1 saat süren, günlük etkinlikleri etkileyen akut periumblikal ağrı atakları; iştahsızlık, bulantı, kusma, baş ağrısı, fotofobi, sarılık veya solukluktan en az ikisinin buna eşlik etmesi ve bu ağrının son bir yılda en az iki defa olmuş olmasıdır. Tedavisinde Pizotifen kullanılır. Eğer pizotifen tedavi etmişse bunun abdominal migren olduğundan emin olunur. Bir ağrı ne kadar periumblikalse zararsız olma, fonksiyonel olmama olasılığı o kadar yüksektir.

İrritabl (alıngan) barsak sendromu oldukça yaygındır. Roma III ölçütlerine göre; zamanın en az %25’inde, dışkılama ile karın ağrısında düzelme, dışkı sıklığında ve kıvamında değişiklik gibi belirtilerin en az ikisinin hastada olmasıdır. Bu hastalarda bazen kabızlık, bazen ishal vardır; defekasyon yaparlar ama tam boşaltamazlar; boşalttıkları zaman rahatlarlar; acil dışkılama gereksinimi, tenezm(ağrılı defekasyon) ve mukuslu dışkı olabilir. İrritabl barsak sendromu fonksiyoneldir. Bu yüzden de fizik muayene, biyokimyasal, mikrobiyolojik ve histopatolojik incelemeler normal bulgu verir. Tedavide antikolinerjik, antienkefalinerjik ilaçlar kullanılabilir ama çocuklarda bunlar verilmez; aileye bilgi verilip bunun çok önemli sorunlara yol açmayacağı konusunda rahatlatılır.

Karın ağrısının organik mi fonksiyonel mi olduğunu anlamak için; fizik muayene, sedimentasyon, tam kan sayımı, tam idrar, idrar kültürü, dışkı parazitolojik incelemesi, Albümin ve ALT testleri yapılır. ALT, AST, GGT vardır. ALT karaciğere spesifik olandır. Kronik karın ağrısını ciddiye almak için bir takım alarm belirtileri olması gerekir. Bunlar; kilo kaybı, büyümede duraklama (çocuk için çok önemli ve kabul edilemezdir), kanama (her türlü kan patolojiktir), anemi, aşırı kusma, kronik ishal, açıklanamayan ateş, persistan(kalıcı) sağ üst veya sol üst kadran ağrısı ve soygeçmişte Crohn ve ülseratif kolit gibi enflamatuvar barsak hastalıklarının olmasıdır. Bu hastalıklar özellikle erkek çocuklarında 10-11 yaşlarında ortaya çıkar ve tetkiklerde belirti vermez. O yüzden soygeçmiş önemlidir.

Karın Ağrısı Sebeplerinin Yaşa Göre Sınıflandırılması

Yenidoğanda Karın Ağrısı

-Kolik: Sürekli ve çok yüksek sesli ağlayan, 15. gün-3. ay arasındaki bebekler.
-Süt proteini alerjisi
-Gastroözofajiyal reflü
-Malrotasyon: Embriyolojik dönemde bağırsaklar gelişirken dönmesi ve belli bir pozisyona gelmesi gerekir. Bu dönme hareketinin olmaması.
-Nekrotizan enterokolit
-Hirschprung: Bağırsakların bazı yerlerinde bir takım nöronların, gangliyon hücrelerinin olması gerekir. Bunun olmaması sonucu bağırsak kasılma özelliğini kaybeder, çok büyür ve sürekli kabızlık olur.
Bir de kolik tarzı ağrılar dediğimiz spazmatik ağrılar vardır. Bunlar kolikten farklıdır. Örneğin; böbrek taşı düşürürken çekilen ağrılar.

Bebekte Karın Ağrısı(>3 ay)

-İnvajinasyon: Bağırsağın birbiri içine girmesi, düğümlenmesi.
-Kolik
-Bağırsak tıkanıklığı: Pilor darlığı, boğulmuş fıtık, Hirschprung gibi sebeplerle.
-Travmaya bağlı olarak perforasyon veya hematom olması
-Gastroenterit: Bu yaşta başlar. Etken özellikle rotavirustur.
-Kabızlık: Özellikle 6 ay civarında ek gıdalara geçişle birlikte başlayabilir.
-İdrar yolu enfeksiyonları: Bebeklikte kız ve erkeklerde eşit orandadır ama sünnetten sonra kızlarda daha fazla görülür.

Çocukta Karın Ağrısı

-Kabızlık en önemli geliş nedenlerindendir.
-Laktoz entoleransı: Laktaz enzim eksikliğine bağlı. Bu enzim hiç yoksa çok şiddetli kronik ishal vardır; azsa gaz sancısı, karın ağrısı gibi hafif semptomlar vardır. Türklerde %50 civarında laktoz intoleransı vardır.
-Dispepsi: Mide kaynaklıysa özellikle H.pylori düşünülmeli. Endoskopik biyopsi yapılarak tanı konulur.
-İYEnf, pnömoni, farenjit
-Pankreatit
-Appendisit, invajinasyon
-Gastroenterit bu yaşta sıktır.
-Orak hücre anemisinin yaptığı krizler ciddi karın ağrısına sebep olabilir.
-Henoch-Schönlein: Vaskülit.

Ergende Karın Ağrısı

-Gastroenterit
-Kabızlık, appendisit
-Jinekolojik: Ergenlikle beraber menstürasyon başladığı için gebelik, dismenore (adet sancısı ergenlikte daha şiddetli olabilir), Mittelschmertz gibi sebepler düşünülmelidir.
-Testis torsiyonu: Ağrının lokalizasyonu sorgulanmalı. Hasta karın ağrısıyla gelir ama alttan yansıyan bir ağrı olabilir.
-Dispepsi

Yaşamsal Riskli Karın Ağrısı

-Travma sonrası laserasyon, perforasyon veya hematom olabilir. Mutlaka ultrason incelemesi yapılmalıdır.
-Appendisit: Tanısını koymak zordur. Apandisit ameliyatlarının %10 kadar bir kısmında aslında apandisit yoktur. Perfore olursa ciddi yaşamsal risk olur.
-İnvajinasyon: Çok şiddetli akut ishal sonrası invajinasyon gelişebilir. Bu da patlayıp ölüme sebep olabilir. Bu yüzden hastanın kontrol altında tutulması gerekir.
-Malotasyon-Volvulus: Normalde gelişimsel olarak bir takım dönmeler olmalıdır. Bu dönmelerin olmaması ya da hatalı olması malrotasyon; malrotasyonlu veya normal organın dönmemesi gerektiği halde sonradan dönmesi volvulustur. Volvulus sonrası boğulma, nekroz olabilir.
-Boğulmuş fıtık: Herni inkarsere olursa (boğulursa) bağırsak nekrozu gelişebilir
-Yapışıklık ve bağırsak iskemisi (hipovolemik şok,sepsis): Çocuklar mümkün olduğunca cerrahiden uzak tutulur çünkü her ameliyat sonrasında yapışıklık oluşma riski vardır ve bu sonradan yapılacak ameliyatların komplikasyon riskini arttırır.
-Nekrotizan enterokolit (NEK): Özellikle kalın bağırsaklarda nekroza giden bir iltihaplanmadır. Özellikle yenidoğanlarda tipik ölüm sebeplerindendir.
-Peptik ülserde kanama ya da perforasyon gelişebilir. Perforasyon gelişirse o hastayı kurtarmak zordur.
-Over kisti rüptürü: Özellikle adölesanlarda. Hasta akut karın tablosuyla hastaneye gelebilir.
-Ektopik gebelik
-Pelvik inflamatuar hastalık (PID)
-Yabancı cisim: Yabancı cisim yutulduysa, içeride kaldıysa ve ağrı sürüyorsa muhtemelen iltihaplanmıştır ve bunun tedavisi çok zordur.
-Diyabetik ketoasidoz (DKA): Karın ağrısıyla başlar ve hasta bunu ayırt edemeyebilir.
-Hirschprung’ a bağlı enterokolit
-Hemolitik üremik sendrom (HÜS): Hastada hem hemoliz, hem ishal vardır ve hasta çok şiddetli karın ağrısıyla gelir. Ölüme kadar gidebilen ciddi bir hastalıktır.
-Primer bakteriyel peritonit: Primer sebebi bilinmeyen demektir. Peritonit gelişirse yaygın karın ağrısı olur.
-Miyokardit
-Perikardit: Yansıyan ağrı şeklinde karında hissedilebilir. Perikarditten şüphelenmek gerekir.

Volvulus oluşmuş bir organda mezenterik damarlar bu şekilde kıvrık olarak görülür. Buna tirbuşon belirtisi denir.

Akut Karın Ağrısının Sık Görülen Sebepleri

-Konstipasyon-Obstipasyon (impaction): Konstipasyon kabızlık, Obstipasyon tedavi edilmesine rağmen geçmeyen kabızlıktır.
-Gastrit, Enterit, kolit
-Hepatit: Özellikle Hepatit A çocuklarda iktersiz gittiği için karın ağrısı ypabilir.
-İdrar yolları enfeksiyonu (İYE)
-Farenjit
-Pnömoni
-Colicum infantum

Akut Karın Ağrısının Seyrek Görülen Sebepleri

-Besin hipersenzitivitesi: Çocukta en çok süte bağlı olarak görülür. Laktoz intoleransından farklıdır, süt alerjik reaksiyon başlatır.
-Laktoz entoleransı
-Mezenter lenfadeniti: Apandisit ameliyatlarının bir kısmında hastada aslında apandisit değil lenfadenit vardır. Apandisite benzer şekilde sağ alt kadranda ağrı yapar. Lökositoz vardır. Hiçbir şey yapılmadan düzelir ama tanısını koymak çok kolay değildir.
-Kolesistit:Safra kesesinin iltihaplanması.
-Pankreatit: Düşünüldüğü kadar sık görülmez ama görüldüğünde karın ağrısı yapar ve ölümle sonuçlanabilir.
-Meckel divertiküliti
-Enflamatuvar barsak hastalıkları: Bunlar da sadece karın ağrısıyla gelebilir.
-Parazitoz: Parazitler akut karın ağrısı yapabilir ama kronik ya da tekrarlayan karın ağrısı çok yapmaz.

Akut Karın Ağrısının GİS Dışı Sebepleri

-Ürolityaz: Böbrek taşı
-Henoch-Schönlein purpurası (HSP)
-Oraklaşma krizi
-Lösemi: Lösemi bazen sadece karın ağrısıyla ya da sadece kemik ağrısıyla gelebilir.
-Testis torsiyonu: Özellikle adölesan erkeklerde mutlaka düşünülmesi gerekir. Tanı koyulamazsa testis kaybedilebilir.
-Over torsiyonu: Ciddi karın ağrısı sebeplerindendir. Tanı daha çok ultrasonla koyulabilir.
-Kurşun zehirlenmesi: Özellikle çok şiddetli karın ağrısı yapar ve başka semptom yoktur. Öyküde dikkat edilmesi gerekir. Periferik yaymada bazı bulguları olabilir.

Henoch-Schönlein Purpurası: Bir vaskülittir (damar inflamasyonu). Vaskülitler sistemiktir ve bütün vücudu etkileyebilir. HSP birleşmiş ve büyüme eğilimindeki purpuralarda karakterizedir. Böbrek yetmezliğine sebep olabilir. Deri dışında en çok tuttuğu yer gastrointestinal sistemdir. Hasta karın ağrısı veya gis kanamasıyla gelebilir. Tedavisi steroittir.

Kronik Organik Karın Ağrısı Sebepleri (Akut karın ağrısı sebeplerine ek olarak)

-Hidronefroz
-PAN (Periarteritis nodoza)
-Tümör, lenfoma, solid tm.
-Kostokondrit
-Çölyak
-Kist (mezenterik), Polip, Herni
-Dismenore-Mittelschmertz: Mittelschmerts ovülasyon ağrısıdır.
-Eozinofilik gastroenterit: Bazı yiyeceklere karşı alerjik reaksiyon gelişir ama bu alerjik reaksiyon kızarıklık, anaflaksi gibi bulgular yerine eozinofilleri gastrointestinal sistemde toplayıp orada kalınlaşma yapar ve bu hastalar sürekli karın ağrısı çekerler. Tanı çok kolay değildir, mutlaka endoskopik biyopsi yapılmalıdır.
-Ailesel Akdeniz Ateşi (FMF)

Colicum infantum

Genellikle ilk 3 aydaki süt çocuklarında, özellikle akşamları paroksismal ağlama ve yaygara krizleri şeklindedir. Bebeğin beslenmesi ve fizik muayene bulguları normaldir. Yüzde “flushing”, ağız çevresinde bazen solgunluk, karında şişkinlik- gerginlik, bacakta fleksiyon zaman zaman da ekstansiyon, ayakta genellikle soğukluk, ellerde pençe gibi fleksiyon, opistotonus gibi kasılma vardır. İlaç verilebilir ama etkili değildir. 3. ayı doldurduğu zaman kendiliğinden geçer.

Bebeklerde Akut Karını Düşündüren Sebepler

-Kanlı/Safralı kusma her zaman patolojiktir. Safralı kusma malrotasyon, volvulus, NEK, Hirschprung, boğulmuş fıtık, omfalit, appendisit gibi bir acil durumu akla getirmelidir.
-Çocuklarda karın kasları yeterince gelişemediği için karın şişliği çok görülür. Her zaman kötü bir şey düşünülmemeli ama altta patolojik bir sebep varsa karın şişliği kaçınılmazdır.
-Gaitada gizli kan varsa içeride bir kanamayı düşündürür.

Tanıya varmak için Ultrason ve BT kulanılabilir ama BT çekilirken dikkatli olunmalı çünkü çocuk büyüme evresinde olduğu için radyasyon verilmesi tümör oluşumuna sebep olabilir.

Sonuç olarak;

Karın ağrısı, sık, hemen değerlendirip karar vermeyi gerektiren bir durum olmakla birlikte çoğunlukla kendiliğinden geçebilen gastrit, enterit, virüs enfeksiyonu gibi durumlara bağlıdır.
Viseral ağrı genel olarak orta hatta tanımlanır, pariyetal periton etkilenirse ağrı daha iyi lokalize edilebilir. Örneğin; apandisit önce visseral ağrı yapar, pariyetal ağrı yapmaya başladığında sağ alt kadrana yerleşir.Yaşamsal risk olan karın ağrıları, kanama, tıkanma, enfeksiyon sonucu olmaktadır.