Karaciğer Hakkında Genel Bilgiler


(Bahtın Atakan Soysal) #1

karaciger-yaglanmasi-neden-kaynaklanir,dqNH4pfYLU-R1HJRDCyYzw

Vücudun en büyük organı olan karaciğer glukoz homeostazı, plazma protein sentezi, lipid ve lipoprotein sentezi, safra asidi yapımı ve salınımı ile vitamin depolanması (B 12, A, D, E ve’K) gibi birçok hayati fizyolojik süreçte merkezi bir rol almaktadır. Bunun dışında karaciğerin biyotransformasyon, detoksifikasyon işlemleri yanında birçok endojen ve eksojen bileşenin atılımında hayati bir işlevi vardır. Karaciğer hastalığının klinik olarak ortaya çıkması birçok farklı şekillerde görülür ve sinsi de seyredebilir. Karaciğer hastalığının varlığı, ciddiyeti ve sebebi hakkındaki ip uçları ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ile bulunabildiği gibi, rutin laboratuar tarama testleri ile de elde edilebilir.

KARACİĞER İŞLEVLERİ VE HASTALIKLARI İLE İLGİLİ LABORATUVAR TESTLERİ

Çeşitli karaciğer laboratuvar testlerinin kullanımı hakkında fikir sahibi olmak, altta yatan karaciğer hastalığını tanımlamak açısından çok önemlidir. Diğer organ işlev testlerinden farklı olarak (örn., arteryel kan gazı, kreatinin klirensi), karaciğer işlev testleri diye adlandırılan testler doğrudan karaciğer işlevini ölçmediklerinden, karaciğer hastalığı sürecinin sebebi veya ciddiyeti hakkında doğru bilgi vermeyebilirler. Viral, otoimmün ve kalıtsal karaciğer hastalıklarına yönelik özgün tanı amaçlı kullanılan serolojik testler başka bölümlerde ele alınmaktadır.

KARACİĞER FONKSİYON TESTLERİ

Karaciğerin yerine getirdiği çok çeşitli görevler nedeni ile basit, ucuz, tekrarlanabilir, girişimsel olmayan ve tüm işlevler için karaciğer kapasitesini yansıtan bir test geliştirmek zordur. Bunun yerine, günümüzde kullanılan karaciğer işlev testleri karaciğer tarafından üretilen, metabolize edilen ve/veya atılan bileşenlerin serum düzeylerinin dolaylı ve anlık ölçümüdür. Karaciğerin büyük bir yedek kapasitesi vardır, bu nedenle karaciğer işlev testlerinin sonuçları karaciğer işlevsizliği ilerlemedikçe, göreceli olarak normal kalabilir.

Serum albumin düzeyi ve protrombin zamanı karaciğerin protein sentez kapasitesinin göstergeleridir. Faktör II ve VII’ nin kısa serum yarı ömrü (saatlerle ifade edilir) nedeni ile karaciğer işlev değişikliklerine hızlıca yanıt veren protrombin zamanı, sık değerlendirme gerektiren durumlarda karaciğer işlev göstergesi olarak günlük aralıklarla dahi kullanılabilir. Ancak, protrombin zamanını karaciğer işlev göstergesi olarak kullanmadan önce K vitamin eksikliği dışlanmalı ve/veya tedavi edilmelidir. Buna karşılık, albüminin serum yarı ömrü 14-20 gün arasıdır ve serum düzeyleri uzayan karaciğer işlevsizliği veya akut karaciğer yetmezliği durumlarında düşer. Anlamlı düzeydeki hipoalbüminemi durumlarında olası nedenler arasında, özellikle protrombin zamanı etkilenmemiş ise, malnütrisyon ve renal veya gastrointestinal kayıplar da, göz önünde bulundurulmalıdır.

Karaciğer fonksiyonunun kantitatif (nieel) testleri, ki bunlar indocyanine yeşili klirensi, galaktoz eliminasyon kapasitesi, aminopirin soluk testi, antipirin klirensi, monoetil-glisineksilidid ve kafein klirensini içerir, prognoz öngörümü açısından geleneksel biyokimya testlerine üstün olabilirler. Ancak, bu testlerin rutin klinik kullanılabilirliği tam oturtulamadığından halen ağırlıklı olarak sadece araştırma merkezlerinde kullanılmaktadırlar.

HEPATOBİLİYER HASTALIKLAR İÇİN TARAMA TESTLERİ

nocanvas_safra-taslari-icin-safra-asitleri

Hepatabiliyer hastalıkların tarama testleri iki kategoriye bölünebilir, (I) biliyer tıkanma ve/veya kolestaz testleri ve (2) anormal test sonuçlarına sebep veren mekanizmalara bağlı hepatoselüler yıkım testleri. Ancak, bu testlerin hiçbiri yukarıdaki iki kategoriden birine özgü değildir ve mevcut karaciğer hastalığının tanısına ilişkin ipuçları çoğunlukla bu iki kategorideki test sonuçlarının olağan değerlerden sapma derecesi ve patolojik sonuçlanan testıerin birlikte değerlendirilmesi ile elde edilir. Serum bilirubin düzeyi karaciğer tarafından bilirubin yapImASI ve konjügasyonu ile safraya atılımı arasındaki dengeyi yansıtır.

Hiperbilirubineminin ayırıcı tanısı, bilirubin yapımının (hematolojik bozukluklar), karaciğer metabolizmasının (doğumsal bilirubin anomalileri, karaciğer hastalığı) veya atılımının (biliyer tıkanma) değişikliğe uğradığı durumların göz önünde bulundurulmasını gerektiren bir süreçtir.

Buna rağmen, yüksek serum bilirubin düzeyi hiçbir karaciğer hastalığına özgü değildir. Ancak, özellikle biliyer tıkanmayı düşündüren başka test sonuçlarında anlamlı yükselme eşlik ediyorsa, bu anomalite klinisyeni olası tedavi edilebilir biliyer bozuklukların araştırmasına yönlendirmelidir. Bazı bilirubinler kovalan bağ ile albümine bağlıdır ve dolaşımdan ancak albümin yıkım süreci sırasında elimine edilir, bu nedenle serum bilirubin düzeylerinin biliyer tıkanmanın veya karaciğer hastalığının düzelmesi ile birlikte hemen normal değerlere dönmeyeceğini bilmek önemlidir.

Serum alkalen fosfataz aktivitesi karaciğer, kemik, mide-bağırsak sistemi ve plasentadan türeyen bir grup isoenzimi yansıtır. Serum düzeyleri kolestaz, safra yolunun kısmi veya tamamen tıkanması, kemik iyileşmesi, gebelik ile neoplastik, infiltratif veya granulomatöz karaciğer hastalığı gibi birçok farklı durumlarda yükselir. Yalnız başına görülen alkalen fosfataz yükselmesi ana safra kanalının kısmi tıkanması, tek bir karaciğer lob veya segmentindeki bir tıkanma veya neoplastik veya granülomatöz karaciğer hastalığı için tek ipucu olabilir.

2013-20-4-169-175-Resim1

Kolestaz durumunda serum alkalen fosfataz düzeyleri karaciğerde biriken safra asitleri nedeni ile yükselir, çünkü safra asitleri alkalen fosfatazın sentezini hızlandırdığı gibi, ayrıca da bu izoenzimi hepatositlerin plasma membranından çözer. Diğer hepatosit plazma membran enzimleri olan 5’ - ucleotidaz ve y glutarrul transpeptidaz benzer bir şekilde safra yollarının tıkanması ve kolestaz durumunda dolaşıma salgıtanır ve yüksek alkalen fosfataz düzeyinin hepatobiliyer hastalığa bağlı olduğunu teyid etmek için kullanılırlar.

5’-Nucleotidaz ve y glutarrul transpeptidaz değerleri normalken yüksek bulunan alkalen fosfataz enzimi, bu yüksek değerin karaciğerden kaynaklandığını doğrulamak için diğer alkalen fosfataz izoenzimlerinin tetkik edilmesini gerektirir. Aspartat (aspartat arrunotransferaz [AST] veya serum glutamik-oksaloaktik transaminaz [SGOT] ve alanin (alanin amjnotransferaz [ALT] veya serum glutamik-piruvik transaminaz [SGPT]) aminotransferazlar hepatositlerde yüksek miktarlarda bulunan hücre içi aminotransferi yapan enzimlerdir. Bu enzimler karaciğer hücrelerinin zarar görmesi veya yıkımı sonrası dolaşıma geçer.

Genelde serum aminotransferazlar karaciğer bozukluğu için duyarlı ancak özgülolmayan testlerdir ve serum amjnotransferaz etkinlik düzeyinin yüksekliği hepatik nekrozun derecesini gösterir ancak bunun önemli istisnaları vardır. Örneğin her iki enzim ko-faktör olarak piridoksal 5-fosfataza gereksinim duyar ve ağır alkolik hepatiti olan hastalarda göreceli olarak düşük bulunan serum aminotransferaz değerleri (genelde 300 U/L) bu kofaktörün eksikliğinin bir göstergesi olabilir. Her ne kadar aminotransferaz düzeyleri birçok karaciğer hastalığında yüksek bulunsa da, yüksek değerler (üst düzey normal değerin 5 kat fazlası) genelde viral veya toksik nedenlere bağlı akut hepatoselüler nekroz veya daha ender olarak akut safra yolları tıkanıklığının veya hepatik iskeminin göstergesidirler.

Yalnız başına asemptomatik ALT ve AST yüksekliği bulunan hastalarda (obezite, insülin direnci ve diyabet veya hiperlipidemi nedenli) alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı, alkole bağlı karaciğer hastalığı, hemokromatozis veya viral hepatit gibi hepatoselüler hastalık olabilir. Bu kişilerde tedavi edilebilir hastalıklar taranmalıdır. Bazı hastalarda karaciğer biyopsisi gerekli olabilir. Tek tek ele alındığında karaciğer fonksiyon testleri sıklıkla altında yatan karaciğer rahatsızlığının doğası hakkında bilgi vermezler.

Ancak, anormal karaciğer testlerinin toplu olarak birlikte değerlendirildiğinde görülen genel yapı ve her bir test değerlerinde normalden sapmanın derecesi sıklıkla karaciğer hastalığının öncelikli nedeninin hepatoselüler veya kolestatik oluşu hakkında anlamlı ipucu verir. İndirekt bilirubinde yalnız başına görülen yükselme ve nadiren total bilirubin değerlerinin 5mg/dL’den yüksek olarak görülmesi hemoliz veya Gilbert sendromunda görülür.

Safra yollarının tıkanması ancak ender olarak AST ve ALT değerlerini 500U/L’nin üzerine, alkalen fosfatazı’ da normal üst sınırın 4 veya 5 katına yükseltir. İskemik hepatit çoğunlukla 1000U/L’nin üstünde ALT ve AST değerlerine sebep olur ve bu değerler dokunun kanlanması ile hızlıca düzelir. Ancak, akut hepatoselüler nekrozun diğer nedenlerini dışlamak gerekir. Sirozlu hastalarda sıkça rastlanan karaciğer işlev test değerleri hafif yükselmiş enzimler (AST ve ALT) ve bilirubin (öncelikle konjüge şekli) ile alkalen fosfataz değerlerinde trombositopeni ve uzamış protorombin zamanı ile birlikte görülen yükselme olarak tanımlanabilir. Sirozun özgün nedenleri görülen karaciğer işlev bozukluklarını etkilemektedir.

KARACİĞER BİYOPSİSİ

karaciger-biyopsisi

HepatoMegali ile yaygın veya sınırlı karaciğer parankim hastalıklarının (örn., siroz, hepatit, hemokromatozis, tüınörler) ayırıcı tanısı, evrelendirilınesi ve tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesi açısından karaciğer dokusunun biyopsisi ve histolojik incelenmesi sıklıkla değer taşır. Karaciğer biyopsileri perkutan veya transjügüler yaklaşım ile yapılabilir. Biyopsi dokusu karaciğer dokusunun 1150.000’i temsil eder ve örneklemenin değişkenliği tanımlanmamıştır. Genelde güvenli olmakla birlikte, kanama (binde bir) ve ölüm (lO.OOO’debir) gibi ciddi yan etkiler görülebilir. Tam kontraendikasyonları arasında koopere olmayan hasta, protorombin zamanının 3 veya 5 saniyeden uzun olması, platelet sayısının 50.000/mm3’den düşük olması, önceki 7-10 gün içinde steroid olmayan antienflamatuar ilaç kullanımı, ekinokok kist şüphesi sayılabilir.