Inflamatuvar Barsak Hastalığı


(Bahtın Atakan Soysal) #1

Bir çok enfeksiyoz ve enfeksiyoz olmayan (ilaçlar, radyasyon, iskemi vs.) etkenin intestinal enflamasyona neden olmasına rağmen injlamatuar barsak hastalığı (İBH) genellikle iki idyopatik hastalık için kullanılır. Ülseratif kolit ve Crohn Hastalığı. İBH tanısı klinik, endoskopik, radyolojik ve histolojik bilginin dahil edildiği bir süreç ile gerçekleştirilir. Ülseratif kolit genellikle rektumdan başlayarak proksimale doğru uzanan ve kolon mukozasının sürekli yüzeysel enflamasyonu ile karakterizedir. Hastalığın yaygınlığına bağlı olarak ülseratif kolit: proktit (sadece rektum), proktosigmoidit, sol taraf koliti (splenik fleksuraya uzanan) ve pankolit olarak adlandırılır. Bu sınıflandırma hem tedavi ve hem de prognoz açıdan önemlidir. Ülseratif kolitin tersine Crohn Hastalığı genellikle sürekli olmayacak şekilde kolonun herhangi bir bölümünü tutabilir. Abse, fistul ve striktür oluşumuna neden olacak şekilde transmural bir enflamasyon ile karakterizedir. Bu iki hastalık kronik olmalarına karşın tedavilerinde yeni oluşum ve ataklara karşı kullanılan antienflamatuar tedaviler İBH olan hastaların yasam kalitelerini arttırmak ve morbiditeyi azaltmakta yüz güldürücü sonuçlar vermektedir.

Halen İBH’ nin nedenleri bilinmiyor olmasına rağmen genetik immünolojik ve çevresel faktörlerin son zamanlarda daha iyi anlaşılması bu karmaşık hastalıkların etiyolojisinin çözümlenme surecini başlatmıştır. Halen İBH’nin patogenezi hakkındaki kabul gören teori normal intestinal immün süreçlerin bozulmasıdır. Bu bozulma kişilerin kendi barsak floralarına veya tam tanımlanamamış çevresel etkenlere karşı gösterdikleri çok agresif immün tepkiden kaynaklanmaktadır.

İBH olan hastaların % 10’unun birinci derece akraba larında da İBH görülmektedir, ayrıca İBH’lı hastaların birinci derece yakınlarının bu hastalığa yakalanma riskleri 10- 15 kat daha fazladır. Genetik biliminin gelişmesi ile bu hastalığın nedenin çok genli olduğunu düşündürecek şekilde çok sayıda kromozom üzerinde çok sayıda hassas lokus olduğu gösterilmiştir. Özellikle 16. Kromozom üzerinde bulunan Nod2/CARDl5 geninde oluşan homozigot mutasyonların Crohn Hastalığı duyarlılığında 20 kattan fazla artış ile ilişkili olduğu görülmektedir. Nod2 proteininde oluşan bozukluğun, barsak mukozasının bakteri hücre duvarına karşı anormal reaksiyon göstermesine neden olduğunu düşündürmektedir. Bu gen mutasyonlarının öncelikle terminal ileumun tutulduğu Crohn vakalarının y.aklaşık %15-25’şinin nedeni olduğu tahmin edilmektedir. İBH ile ilgili olabilecek çok sayıda farklı gen de araştırılmaktadır. Kromozom 6 yerleşimli Human Lökosit Antijeni’nin (HLA) uzun süredir İBH gelişiminde önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Bu rol özellikle Crohn Hastalığı’nda ön plandadır, çünkü tek yumurta ikizlerinde %50 konkordans görülmesine karşın bu oran Ülseratif Kolit için yaklaşık %1O’dur. Yapılan araştırmalar her iki hastalık için de bazı özel HLA halotipleri ile ilişkinin var olduğunu gösterse de, hiçbir halotipin kesin ilişkisi olduğu gösterilmemiştir. Son olarak Turner Sendromu, Hermansky-Pudlak Sendromu, Down Sendromu, Tip 1 Glikojen Depo Hastalığı ve çeşitli immün yetmezlik hastalıkları ile İBH veya İBH benzeri hastalıklar arasında genetik ilişkinin çok nadir olduğu gösteriImiştir.

Barsağın normal immünolojik durumunda mukozal hücrelerin içinde yeni aktive olmuş olan büyük miktarda lenfoid doku bulunur. Bu durum lümen içinden epitel doku ile temasta bulunarak geçen antijenik maddelere (diyet kaynaklı, yabancı veya vücuda ait maddeler) karşı gelişen belli ölçüdeki kontrollü veya fizyolojik enflamasyona bağlıdır. Aslında barsak immün sisteminin temel işlevlerinden biri, zararlı ve zararlı olmayan madde ve organizmaları birbirinden ayırmaktır. Sonuç olarak barsak immün sisteminde, immün yanıtı arttıran ve azaltan (regülatuvar hücreler) hücrelerin de içinde bulunduğu çok iyi düzenlenmiş bir immün ağ bulunmaktadır. İBH’da bu çok iyi düzenlenmiş homeostatik denge bozulmuş durumdadır. Bilimsel veriler İBH’da barsaktaki immün yanıtı düşüren etkinin azalması yerine aktive edici yanıtın fazlaca artığını göstermektedir. Bu hipotezin temelini Nod2 proteinin immün yanıt ile ilişkili olan bazı özel barsak hücrelerinde varlığının veya intestinal epitelyal hücre aktivasyonuna gösterilen yanıtın ayarında etkisinin keşfedilmesi oluşturmaktadır.

Etkili olduklarına inanılmasına karşın, İBH’nın patogenezi üzerine etkileri ile ilgili yeterli bilgi yoktur. Mycobacteria paratuberculosis ve Kızamık virüsü de dahil olmak üzere çok sayıda enfeksiyöz ajanın etkisi olabileceği düşünülmüş olmasına karşın bu etkenlerin hiç birisi gerçek patojen olma kriterlerini karşılamamıştır. Çevresel faktörlerden şüphe edilmesinin nedeni hastalığın sanayileşmiş ülkelerde daha sıklıkla görülüyor olmasıdır. Ancak günümüze kadar İBH ile ilişkisi olduğu açıkça gösterilen tek çevresel faktör sigara kullanımıdır. Sigara kullanımı ülseratif kolite karşı bir koruyuculuk sağlıyormuş gibi görünmekle beraber, sigara kullananlarda Crohn hastalığı kullanmayanalara göre daha agresif seyretmektedir. İBH’na neden olan hiçbir besin maddesi bulunmamakla beraber, doğal beslenme ve fekal akımın kolayolması Crohn Hastalığı’ndaki enflamasyonun tekrarını azaltır.

İBH’nın insidans ve prevalansı genetik ve çevresel etkenierin bu hastalığın gelişiminde etkili olduğunu düşündürmektedir. Örneğin her iki hastalık kuzey iklimIerinde, beyazlar arasında ve Kuzey Amerika, Güney Afrika ve Avustralya’yı da içeren Kuzey Avrupa ırkında daha sık görülmektedir. Ashkenazi Yahudileri soyu Yahudi olmayanlar ile karşılaştırıldığında bu hastalıklar açısından daha büyük bir riske sahiptir. Bu gruplarda daha sık karşılaşılmakla beraber İBH tüm etnik gruplarda, ırklarda ve dünyanın her yerinde görülebilir. Amerika Birleşik Devletleri’nde bir milyondan fazla insan İrritable Barsak Hastasıdır ve insidansı her yıl 100.000 dee 3 ila 10 yeni vakadır. Son birkaç 10 yıl içinde Ülseratif Kolit’in insidansı sabit kalmakla beraber, Crohn Hastalığı’nın insidansı artış göstermiştir. İBH’nın prevalansı ise insidansının hemen 10 katı kadardır ve 100.000’de 30 ile 100 arasında değişmektedir. Görülme yaşı iki ayrı dönemde
yoğunlaşmaktadır. İkinci ve dördüncü dekatlarda ilk yoğunlaşma olmakta ve daha sonra altıncı dekat civarında ikinci bir yoğunlaşma olmaktadır. Her iki cinsiyette görülme riski aynıdır.

Ülseratif Kolit rektumdan (proktit) başlayıp süreklilik gösterecek şekilde proksimal kolona uzanan mukozal yüzeyi tutan kronik bir enflamasyon ile karakterizedir. Enflamasyonun genişliği ve şiddeti hastalığın ilk görülme şeklini (sinsi seyirli veya akut başlangıçlı) ve prognozunu belirler. Hastaların büyük çoğunluğunda başlangıçta diyare, abdominal ağrı, acil dışkılama ihtiyacı, rektal kanama ve mukuslu dışkılama görülür. İntestinal semptomlar başlamadan önce genellikle ‘barsak dışı semptomlar’ (daha sonraki bölümlere bakınız) gözlenmez. Hastaların yaklaşık %40-50’sinde proktit veya proktosigmoidit görülür, %30-40’ ında sol taraflı kolit (splenik fleksuraya uzanan hastalık) ve geri kalan %20-25’ inde pankolit bulunmaktadır. Proktit ve proktosigmoiditi olan hastaların yaklaşık %15’ i zamanla daha geniş yayılımlı hastalık geliştirirler. Tipik klinik gidiş kronik intermittan alevlenmeler ve remisyon dönemleri ile seyreder. Kötüye giden klinik durumu gösteren işaretler karın ağrısının oluşması, dehidratasyon, ateş ve taşikardidir. Dışkılama sıklığı, ateş, artmış nabız sayısı ve gaitada kan bulunması gibi klinik bulgular, anemi ve artmış sedimantasyon hızı ile beraber Ülseratif Kolit’ in ciddiyetini belirlemek için kullanılırlar.

Toksik Megakolon ve/veya Perforasyon Toksik Megakolon, ateş, karın ağrısı, dehidratasyon, taşikardi ve kanlı diyarenin eşlik ettiği kalın barsağın cerrahi girişim gerektirebilen gros dilatasyonu ile karakterizedir. Perforasyon Toksik Megakolon sürecinde veya kortikosteroid kullanan aktif kolitli hastalarda görülebilir. Anemi enflamatuvar durumun kemik iliğini baskılanmasının yanı sıra kolonun tutulan kısmında oluşan kanama nedeni ile anemi gelişir. Masif kanama ise sık görülen bir durum değildir. Kolonun Adenokarsinomu Ülseratif Koliti olan hastalarda kolon kanseri riski artmıştır. Bu riskin düzeyi hastalığın şiddeti ve süresi ile ilişkilidir. Kolon kanser riski 10 yıl süren bir hastalıktan sonra sağlam kişilere nazaran 10 ila 20 (eğer hastalık sigmoid kolonun proksimaline kadar uzanmış ise) kez daha yüksektir. Pankoliti olan hastaların 8 yılı ve sol taraflı koliti olan hastaların 12-15 yılı tamamlandıktan sonra her 2 yılda bir kolonoskopi ile birlikte takip biyopsilerinin yapılması önerilir. Bu hastalar 20 yıllık hastalık süresinden sonra ise yıllık olarak takip edilmelidirler. Eğer bir displazi veya herhangi bir kanser öncülü (kolonik polip yerleşimi dışında) tespit edilir ise kolektomi önerilir. Proktit artmış kanser riskini işaret etmez. Özellikle İBH ve Primer Sklerozan Kolanjiti olan hastaların riski artmış gibi görünmektedir ve bu hastalar tanı aldıktan sonra yıllık takip edilmelidir.

Crohn hastalığı gastrointestinal traktusun herhangi bir bölümünü tutabilir. Tutulan yer ve enflamasyonun şekli ilk klinik görünümü belirleyen ölçütlerdir. Ülseratif Kolitin tersine Crohn Hastalığında mukoza tutulumu transmuraldir. Barsak duvarı kalınlaşmış, fibrotik ve lümen daralmış olabilir. Mukoza yüzeyinde lineer ülserasyonlar ile birlikte var olan ödem nedeni ile parke taşı (eobblestone) görüntüsü gelişebilir. Derin fissürler oluşabilir ve bunlar mikroperforasyonlara ve fistülöz traktuslara neden olabilirler. Hastalık sürekli bir yapıda olabileceği gibi sıklıkla bazı mukoza bölgelerinin sağlam kaldığı ve lezyonların aralıklar ile dağıldığı bir yapıdadır. Mezenter “ereeping fat” diye ifade edilen yağ dokusu ile infiltre olabilir. Hastalık tanı konulmadan aylar veya yıllar öncesinden beri vardır ve çocuklarda büyüme geriliği ilk gözlenen bulgu dahi olabilir. Crohn Hastalığının yayılırru temelolarak üç şeklide olabilir. En sık görülen şekli ileoçekal yayılımdır. Tüm hastaların %40’ınl oluşturan bu yayılımda ince barsağın distal ucu (terminal ileum), kalın barsağın proksimal kısmJ tutulur. İleoçekal Crohn Hastalığı akut apandisit gibi diğer birçok hastalık bulgusunu taklit edebilir. Sağ alt kadran ağrısı, ateş, kilo kaybı ve bazen palpe edilebilen enflamatuvar kitle sık görülen bulgularıdır. Fibrotik doku ve striktür oluşumu ile sonuçlanan kronik enflamasyon kendisini karın ağrısı, distansiyon, bulantı ve kusma ile gösteren kısmi veya tam barsak tıkanıklığına neden olabilir. Vitamin B12ve safra asitlerinin terminal ileumdan emilmesi nedeni ile İleal Crohn Hastalığı veya ileumun cerrahi rezeksiyonu safra asidi malabzorpsiyonuna bağlı olan yağda çözünen vitaminIerin (A,D,E ve K) ve Vitamin B12’nin eksikliğine neden olabilir. Sık görülen tutulum şekillerinden ikincisi ise özellikle terminal ileal bölgenin tutulduğu ince barsak tutulumudur. Bu yerleşim hastalığın başlangıç evresindeki hastaların %30’unda görülür. Barsağın değişik bölümleri (örn; enteroenterik, enterokolonik), barsak ve deri (enterokütanöz), barsak ve mesane (enterovezikal) ve barsak ve vajina (enterovajinal) arasında olabilen fistülleri de içeren diğer tutuluma benzer komplikasyonları gelişebilir. Üçüncü tutulum şekli ise sadece kolonu içerir ve hastalığın başlangıç evresindeki hastaların %25’ inde bu tutulum gözlenir. Hastalık genellikle rektumu tutmuyor ise de hastaların %30 ila 40’ı fissür, fistül ve abse gibi rahatsız edici perianal tutulum şekilleri gösterebilirler. Diyare majör bir sonuç olsa da ülseratif kolitteki kanamaya göre daha az kanama görülür. Crohn kolitini ülseratif koIitten ayırmak kolay değildir. Son tutulum şekli ise % 5 ile nadir görülen özefagus, mide ve duedenum tutulumudur.

Stenoz bakterilerin aşırı üremesi ile sonuçlanan barsak tıkanıklığına veya stazına neden olabilir. Yaygın ileal mukozal hastalık vitamin B 12(düzeltilmediği taktirde megaloblastik anemi ve nörolojik yan etkiler ile sonuçlanan) veya safra asitlerinin (yağda çözünür vitamin eksikliği ve emilmeyen safra asitleri nedeni ile diyare ile sonuçlanan) malabzorpsiyonuna neden olabilir. Abzorptif yüzeyin kaybı nedeni ile ortaya çıkan generalize malabzorpsiyon sonucunda kilo kaybı olur. Transmural inflamasyon, barsağın komşu barsak bölümleri (enteroenterik fistül), mesane (enterovezikal fistül), deri (enterokütanöz fistül) ve vajina (enterovajinal) arasında spontan direnaja veya çevre doku veya barsak cidarında abse oluşumuna neden olur. Kronik yağ malabzorpsiyonu serbest yağ asitlerinin lümende kalsiyuma bağlanmasına ve böylece oksalatın emilmesine neden olur. Normalde oksalat emilmesi kolay değildir çünkü kalsiyum ile kompleks oluşturarak barsak içinde kalır. Bu durum kalsiyum abzorpsiyonunu ve dolayısı ile kalsiyum oksalat taşı oluşumu riskini de arttırır. İleostomisi olan ve/veya diyare nedeni ile kronik hacim kaybı olan hastalar ürik asit taşları için yüksek risk taşırlar.

inf-bars

Kolonu tutan Crohn Hastalığı Ülseratif Kolit ile aynı ölçüde kanser riski oluşturur. Crohn hastalarında ince barsak karsinomu ve lenfoma riski ise çok az miktarda artmıştır. Crohn Hastalığı’nda masif kanama nadiren görülür. İBH’da tanı, klinik bulgular, laboratuar testleri, endoskopik, radyolojik ve histolojik sonuçların bütünü değerlendirilerek konur. Laboratuvar testleri hastalığa özel değildir ve genellikle inflamasyon (lökositoz) veya aneminin varlığını gösterir. Perinükleer antinötrofil sitoplazmik antikor (p-ANCA) ülseratif kolitli hastaların %70’inde pozitif bulunmasına kaşın Crohn Hastalarında nadiren pozitif bulunur. Tersine Crohn hastalarında sıklıkla pozitif bulunan Saeeharomyces eerevisiae antikorları (ASCA) ülseratif kolitli hastalarda nadiren pozitif çıkar. Ancak bu serolojik testler günlük klinik uygulamada kullanılacak derecede duyarlı veya hassas değillerdir. Gaitada yumurta veya parazit incelemesi yapılması, Klostridyum Diffieile toksinine bakılması ve enterik patojen ik bakteri tespiti yapılması İBH’nı taklit
eden hastalıkları dışlamak için kuııanılır. Ülseratif Koliti olan hastalarda yapılan kolonoskopide granular mukoza varlığı, azalrruş vasküler yapılar, azalmış mukozal yansıma ve yüzeyel ülserasyonlar gözlemlenir. Hastalığın ciddi olduğu hastalarda, mukoza kırılgandır ve daha derin ülserasyon ve eksüdalar vardır. Hastalığın uzun süredir devam ettiği durumlarda önceki ülserasyon bölgelerinde normal doku adacıklarını temsileden pseudopolipler gözlemlenir. Crohn Hastalığı’nın endoskopik incelemesinde mukozanın tutulan bölümlerinde aftöz ülserasyonlar, derin lineer veya yıldız biçimli ülserler, ödem, eritem, eksüda ve kırılganlıklar vardır. Bu lezyonlar normal mukoza bölgeleri ile bölünürler (skip lezyonları). Crohn Hastalığında geleneksel olarak jejunum ve ileumu incelemek için ince barsak radyografisi kullanılmakla beraber, video kapsül endoskopi son zamanlardabu alanda daha fazla kullanılmaya başlanmıştır. Pillcanı’in (video kapsül endoskop) yutulmasıdan 8 saat sonra 50000 den fazla görüntü elde edilmiş (saniyede iki görüntü), kaydedilmiş ve gastroenterolog tarafından incelenmiş olur. Her ne kadar hastanın bilinen veya şüphelenilen strİktür ve/veya fistüllerinin kapsül endoskopisi ile incelenmemesi gereklİ ise de bu teknoloji ile küçük ülserasyonlar ve striktürler belirlenebilir. İnce barsak radyografisinde, tutulan bölgelerde barsak ansıarının birbirinden ayrı imiş gibi görünmesine neden olan ödem ve kalınlaşmalar vardır ve aynı zamanda mukozadaki ülserasyonlar, fistüller veya striktürler de görünebilir. İnce barsak grafisinde görünen uzun ve dar striktür genellikle ip işareti olarak isimlendirilir. Ödemli veya hastalıksız bölgelerin arasında yer alan lineer ülserasyonlar hastalığın karakteristik görüntüsü olan kaldırım taşı görüntüsünü oluşturur. Bilgisayarlı tomografi yöntemi intraabdominal abse ve fistülleri gösterdiği gibi aynı zamanda barsak duvanndaki enflamasyon ile çevrelenmiş kalınlaşmayı da gösterir. Ülseratif kolitte yapılan mukoza biyopsilerinde kriptin abseleştiği ve plazma hücreleri, nötrofiller, lenfositler ve eozinofiller ile infiltre olduğu, kript yapısı bozuklukları gözlenir. Crohn Hastalığında enflamasyon transmuraldir ve genellikle fokaldir. Crohn Hastalığının histolojik örneklerinin %25-30’unda granulomalar bulunurken Ülseratif Kolit örneklerinde bulunmaz ve bu farklılık tanıda yardımcı olur.

İBH’nın ayırıcı tanısı arasında enfeksiyöz kolit, iskemik kolit, radyasyon enteriti, nonsterod antiintlamatuvar ilaçlar tarafından tetiklenen enterokolit, divertikülit, apandisit, gastrointestnal malignensiler ve irritabıl barsak sendromu yer alır. Akut başlangıçlı kanlı diyare hastalarında ekarte edilmesi gereken enfeksiyöz hatalıklar arasında Salmoneila enteritidis, Shigeila, Campylobaeter jejuni, Eseheriehia coli ve Clostridium diffieile yer alır. Enfeksiyöz nedenler arasından Yersinia enterocolitica Crohn Hastalığı’nı taklit edebilir çünkü bu patojen iletir, mezenterik adenit, ateş, diyare ve sağ alt kadran ağrısına neden olur. Yüksek riskli nüfuslarda Myeobaeterium tubereulosis, strongyloidiasis, ve amibiasis ekarte edilmelidir çünkü bu hastalıklar İBH’nı taklit edebilirler ve kortikosteroid tedavisi enfeksiyonun yayılmasına ve ölüme neden olabilir.

Hem Ülseratif Kolit ve hem de Crohn Hastalığı öncelikli olarak barsağı tutsalar da, sistemik doğalarını yansıtacak şekilde diğer organ sistemlerinde oluşan entlamatuvar belirtiler ile birlikte görülürler. Bu belirtilerin çoğu barsak tutulumu olduğunda görülür ve bazı durumlarda barsak hastalığının kendisinin tedavisi bu belirtilerin tedavisinden daha kolayolur. En sık görülen barsak dışı belirti iki temel tipi tanımlanmış olan artrittir. İlki (%20 hastada görülür) diz, kalça, el bileği, dirsek ve ayak bileği gibi eklemleri tutan, deformasyon yaratmayan, oligo-artiküler, seronegatif, asimetrik, büyük eklem tutan periferik bir artrittir. Bu periferik artropati genellikle kalın barsak hastalığına paralel seyreder (kolitik artrit) ve genellikle sadece birkaç hafta sürer. ikinci artrit ise aksiyel yerleşimlidir ve aktivitesi barsak hastalığına paralel seyretmez. Bu artrit ankilozan spondilit ve/veya sakroileitten oluşur. Ankilozan spondilit (%5-10 hastada görülür) kendisini bel ağıısı ve sertliği şeklinde gösterir. HLA B27 düzeyi iBH’da artmış olmasa bile ankilozan spondilit ve İBH birlikte görülen hastaların %75’inde HLA B27 pozitif bulunur. İBH hastaları arasında sakroileitin tek başına bulunuşu (ankilozan spondilit olmadan) sık görülür (hastaların -%80’ ine kadar) fakat bu hastaların çoğu asemptomatiktir.İBH’nın karaciğer komplikasyonları hem intrahepatik ve hem de safra yolları hastalıklarını içerir. Yağlı karaciğer, perikolanjit, kronik aktif hepatit ve siroz intrahepatik hastalıkları oluşturur. Küçük duktus sklerozan kolanjiti olarak da bilinen perikolanjit bu hastalıkların en sık görülenidir. Perikolanjit genellikle asemptomatiktir, alkalen fosfataz ve gamaglutaril transferazın düzeylerindeki anormallik ve histolojik olarak safra yollarına dejenerasyon ve porta i traktusta inflamasyon bulguları ile tanımlanır. Küçük duktus sklerozan kolanjiti siroza kadar ilerleyebilir.

bagirsak-tikanmasi

Safra yolları hastalığı açısından safra taşı ve Primer Sklerozan Kolanjit (PSK) insidansında artış olur. PSK ülseratif kolit hastalarının % 1-4’ünde ve Crohn hasta larının daha az bir oranında görülen intra ve ekstrahepatik safra yollarında fibroz ile kendini gösteren kronik kolestatik bir karaciğer hastalığıdır. Ayrıca PSK hastalarının yaklaşık %70’inde ülseratif kolit gözlenir. Fibrozis gelişimi safra yollarında striktüre neden olur ve zamanla rekürren kolanjit (ateş, sağ üst kadran ağrısı ve sarılık) ve siroza ilerler. Ek olarak PSK hastalarının yaklaşık %10’unda kolanjiyokarsinom oluşur. İBH’nın tıbbi veya cerrahi tedavisi PSK’ nın gidişini değiştirmez ve eğer karaciğer transplantasyonu yapılmaz ise 5- 10 yıl içinde hastaların hemen hepsi karaciğer yetmezliğine ve siroza kadar ilerler. İBH’nın iki klasik dermatolojik belirtisi ise piyoderma gangrenozum ve eritema nodozum’dur. Piyoderma gangrenozum (%5 hastada görülür) neleratik bir alanda bağımsız bir ülser şeklinde ve genellikle bacaklarda kendinin gösterir. Ülser yayılabilir ve çevredeki yumuşak dokuyu yok edecek şekilde derin ve geniş bir hal alabilir. Hastaların yaklaşık %50’sinde piyoderma İBH’nın gidişatına paralellik gösterir. Tedavi genellikle lezyon içine veya sistemik steroid kullanılarak yapılır. Diğer tedavi olasılıkları ise dapsone, siklosporin ve infliximab kullanımıdır. Eritema nodozum (% 10 hastada görülür ve genellikle periferik artropati ile birliktedir) genellikle tibianın önyüzünde oluşan ve deriden kabarık, hassas nodüller ile seyreder. Skar bırakmadan iyileşir ve altta yatan barsak hastalığı için yapılan tedaviye cevap verir. İBH’nın oküler belirtileri ise üveit ve episklerittir(%5). Üveit (veya irit) ön kamaranın enflamatuvar bir lezyonudur ve konjonktival enjeksiyon, görmede bulanıklık, fotofobi ve baş ağrısına neden olur. Üveit ile karşılaştırıldığında episklerit gözlerde yanma ve sklerada enjeksiyon ile seyreden daha az ciddi bir sorundur. Kronik anemi (sık görülür), parmaklarda çomaklaşma ve hipertrafik osteoartropati (erişkinlerde nadirdir), tromboembolik hastalıkların insidansının artması (sık görülmez) ve amiloidoz (nadir görülür).

Genellikle ülseratif kolit ve Crohn hastalığının tanıları kendi bölümlerinde anlatılan ve belirtilen
bulgular ile konur. Daha önce de belirtildiği gibi Crohn hastalarının çoğunda ince barsak tutulumu, skip lezyonlar ve ağrı vardır, ülseratif kolit’te ise rektum tutulumu ile birlikte kanlı diyare ile seyreden ve mukoza yayılımında süreklilik gösteren bir hastalıktır. Endoskopik, radyolojik ve histolojk kriterler bu hastalıkların fenotipik ayrımlaştırılması için kullanılır. Ancak bazen her iki hastalığa ait bulguların birlikte olması nedeni ile indetermine Kolitis şeklinde bir tanıya ulaşılabilir. Örneğin kolonu tutan Crahn hastalığı ülseratif praktite benzer şekilde yüzeyel sürekli bir rektal tutulum gösterebilir. Ayrıca ülseratif kolitte nadir olarak terminal ileum’u tutan ve backwash ileitis olarak adlandırılan bir inflamasyona neden olabilir. İndetermine vakaların çoğunda incelemelerin tekrarlanması ile ve/veya kompliasyonların gelişmesi ile hastalığın tam şekli belirlenebilir.

Antibiyotikler başlıca kolonik ve perianal tutulumu olan Crohn hastalarında kullanılırlar. Intravenöz antibiyotikler ağır, toksik ve fulminan koliti olan hastalarda da tedavinin bir parçasıdır. Sıklıkla kullanılan iki antibiyotik Metronidazol (Flagyı) ve Sipıofloksasin (Cipıo)’ dir. Sipıofloksasin günde iki kez 500 mg dozunda kullanılır. Metıonidazol 20mg/kg/gün dozunda 3 doza bölünerek uygulanır. Hastalar disulfiram (Antabuse) ve periferal nöıopati gibi olası yan etkiler konusunda uyarılmalıdır.

Kortikosteroidler topikal, oral veya inravenöz olarak kullanılabilirler. Aktif hastalığı kontrol edebilirler ancak remisyon dönemlerini devam ettiremezler. Orta ve ağır şiddetteki hastalıkta ve S-ASA tedavisi işe yaramayan hastalarda kullanılırlar. En sık kullanılan ajan prednizolondur ve 40-60 mg/gün başlangıç dozudur. Hastalar hemen düzelirler ve tedavi bitene dek doz haftada 5-l0 mg azaltılır. 1 hafta içinde oral tedaviye cevap vermeyen hastalar veya hastalığı daha şiddetli olanlar hastanede intravenöz kortikosteroid ile tedavi edilmelidir. İntravenöz hidrokortizon, 300mg/gün, veya metilprednizolon devamlı infüzyon şeklinde veya 3 doza bölünerek verilebilir. Kortikosteıoidler uzun süre kullanıldıklarında çok sayıda yan etkiye neden olurlar. Yeni bir kortikosteıoid olan Budenoside (oral Entocort EC, 9 mg/gün) karaciğerde büyük oranda ilk geçiş fenomeni ile metabolize olur. Uzun dönem kullanımda yan etkilerinin az olması sebebiyle iliokolonik Cıohn hastalarında remisyon yaratmak ve devam ettirmek için kullanılabilir. Azatioprin (Imuran, 2-2.5 mg/kg/gün) ve aktif metaboliti 6-merkaptopürin (Purinethol I-LS mg/kg/gün), methotreksat ve siklosporin bu kategoriye giren ilaçlardır.Azatioprin ve 6-MP hem Crohn hastalığında hem de ülseratif kolitte remisyon sağlayan etkili ilaçlardır ve özellikle steıoidlere yedek olabilen ilaçlardır. Etkilerinin başlaması uzun sürer (aylar) ancak genellikle güvenilirdirler ve iyi tolere edilirler. Intramüsküler methoreksat aktif Crohn hastalarında remisyon indüksiyonu (haftada 25 mg) veya remisyonun devamı için (haftada 15 mg) ve intavenöz siklosporin (2-4 mg/kg/gün, 24 saatten fazla kullanım) ise steroide dirençli ağır ülseratif kolit vakalarında denenebilir. Kısa ve uzun dönemde gelişebilecek dozlarda; Asacol, 2,4-4.8 gr/gün bölünmüş dozJarda), olsalazalin (Dipentum, 1-2 gr/gün, bölünmüş dozlarda) ve balsalazid (Colazal, 6,75 gr/gün, bölünmüş dozlarda) veya topikal formlar (Canasa suppozituvar, 1000 mg/gün; Rowasa enerna, 4 gr geceleri) bu yeni şekiller arasında yer alır. Bu yeni ilaçlar daha az yan etkiye sebep olmaları nedeni ile yaygın şekilde kullanılmaya başlanmışlardır. Sulfasalazin allerjisi veya entoleransı olan hastaların çoğu bu yeni ilaçlardan kullanabilir. 5-ASA içeren ve oral kullanılan ilaçların salınım şekilleri (pH bağımlı, yavaş salınımlı) arasındaki farklar ince barsak ve kolondaki farklı bölgeleri hedef alabilmek için
kullanılmasına izin vermektedir.

beslenme1

Aminosalisilatlar oral veya topikal olarak kullanılabilirler (suppozituvar veya enema) ve hafif-orta dereceli hastalığın tedavisi ve remisyonun sürdürülmesi için güvenli ve etkilidir. Bu kategoride 5-amİnosalisilik asit’in (5-ASA) bir sulfapiridin bölgesine bağlandığı ve 4-6gr/gün dozunda ve bölünmüş dozlar ile kullanılan sulfasalazin(Azulfidine) vardır. Sulfasalazinin aktive olması için 5-ASA’ nın kolon içindeki bakteriler tarafından Iizis ile serbestleştirilmesi gerekir. Yan etkileri arasında baş ağrısı, bulantı ve deri reaksiyonları vardır ve hastaların yaklaşık %30’unda bu yan etkilerden kurtulmak için sulfasalazinin kesilmesi gerekebilir. Sulfasalazin kullanımında oligospermi görülebilir ancak bu geri dönüşlüdür. Diğer nadir görülen ciddi yan etkileri ise plevroperikardit, pankreatit, agranulositoz, intertisiyal nefrit ve hemolitik anemidir. Sulfasalazin kullanan hastalara folik asit desteği verilmelidir. S-ASA bileşiğinin daha yeni şekilleri
de vardıf. Mesaiamin (Pentasa, 4 gr/gün, bölünİBH olan hastaların tedavilerini başlangıcında klinisyen hastalığın ciddiyetini değerlendirmeli ve yaygınlığını belirlemelidir. Hafif veya orta dereceli hastalık durumunda bir gastroenterolog ile konsülte ederek ayaktan hasta şeklinde sık takiple tedavi edilebilir. Ciddi derecedeki hastalık durumunda veya abdominal ağrı, ateş, taşikardi, anemi ve lökositoz ile seyreden Fulminan hastalık durumunda ise multidisipliner bir ekibin gözetiminde yatarak tedavi gerekir. İBH’nın kronik reküren bir hastalık olması nedeni ile tedavisi akut atağın kontrol altına alınması, remjsyonun başlatlması ve sürdürülmesi şeklinde seyreder. Ülseratif kolit ve Crohn hastalığının tedavi olasılıkları verilmiştir.

Biyolojik tedavi bağışıklık sisteminin özel bölümlerini inhibe eden yeni ve önemli bir grup ajanı kapsar. Bir proenflamatuar sitokin olan tümör nekrotizan faktör-a’yı hedef alan “chimeric monoklonal antikorlar”(infliksimab, veya intravenöz Remicade, 5mg/kg) orta ve ağır şiddette aktif Crohn hastalığında ve fistül hastalarında etkili bulunmuştur. Geleneksel tıbbi tedavilere dirençli orta ve ağır vakalarda faydası gösterilmesine rağmen infliksimab’ın ülseratif kolit hastalarında kullanımı henüz geniş kabul görmemiştir. Bu sınıftaki diğer biyolojik ilaçlar tümör nekrotizan faktör-a’ya karşı geliştirilen insan monoklonal antikorları (adalimumab) ve insan anti-alfa-integrin antikorlarıdır.

Probiyotikler canlı patojen olmayan organizmalardır ve sindirildikten sonra bağırsak hastalıklarını önleyebilirler veya tedavi edebilirler. Probiyotikler İBH tedavisinde denenmektedir ve cerrahi sonrasında Crohn hastalığının nüksünü önlemede ve ileal poşanal anastamoz sonrası poşun enflamasyonunun tedavisinde fayda sağlamaktadır. Beslenme desteği İBH tedavisinin önemli bir parçasıdır. Ancak birincil tedavi olarak beslenmenin rolü ince bağırsak Crohn hastalarında sınırlıdır. Bu hastalar remisyon döneminde uzun dönem (en az 4 hafta) total parenteral nütrisyon veya elemental diyetler alırlar. Crohn hastalığı veya ülseratif koliti olan pek çok hasta hastalığın alevlendiği dönemlerde kilo kaybeder ve kalorik desteğe ihtiyaç duyar. Vitamin ve mineraııer folik asitle beraber oralolarak verilebilir. İleri derece ileal hastalığı olan veya ileal rezeksiyon yapılan hastalara VitB 12 parenteral olarak verilmelidir. Kortikosteroid alan hastalara kalsiyum ve D vitamini desteği gerekir. İleri derece ince bağırsak hastalığı olanlarda yağda eriyen vitamin (A,D,E,K) malabzorbsiyonu, demir ve eser element eksikliği gelişebilir. Aktif hastalığı
veya striktürü hastalarda laktozdan fakir ve düşük lifli diyetler gerekebilir.

Toksik megakolon gelişme riskinden dolayı anti-diyaretik ilaçlar kolit atakları sırasında dikkatli kullanılmalıdır. Bu tedavilerin temel rolü daha önce rezeksiyon yapılan hastalarda daireyi kontrol altına almaktır. Genellikle 100 cm’in altında terminal ileum rezeksiyonu yapıldığında hastalarda safra tuzu malabzorbsiyonu gelişir. Kolona giren safra tuzları sekretuar daireye neden olurlar. Kolesti-1 ramin gibi safra tuzu resin bağlayıcıları bu durumlarda N efektif olabilir. Bir veya daha çok geniş rezeksiyon yapılan hastalarda safra tuzu havuzu boşalır ve yağ malabzorbsiyonu gelişir. Bu hastalara orta zincirli yağ asitleri (takviyesi yapılmış yağ içeriği düşük diyet ve antidiare ilaçları verilebilir ancak safra tuzu resin bağlayıcıları kullanılmamalıdır.

Cerrahi tedavi hastalığı ağır seyreden ve tıbbi tedaviye yanıt vermeyen hastalarda (toksik kolit veya megakolon), semptomatik striktürleri olanlarda veya tıbbi tedaviye sırasında yan etkilerin geliştiği kişilerde düşünülmelidir. Displazi veya kanser hastalarında da cerrahi tedavi bir seçenektir. Ülseratif koliti olan hastalarda, yaygınlığa bakılmaksızın, tüm kolon çıkarılmalıdır ve hastalar tamamen iyileşirler. Hastaların %20-25’inde pankolite rastlanır ve tanıdan 2-5 yıl sonra bu hastaların üçte biri ila yarısı kolitin derecesine bakılmaksızın kolektomiye giderler. Tersine, orta şiddette hastalığı veya proktiti olan kişilerin %10’undan azında tanıdan 1O yıl sonra kolektomiye gerek olur. Eskiden ülseratif kolit için ilk operasyon total proktokolektomi ve Brook ileostomi’siydi. Ancak şimdilerde ileal poş-anal anatamoz çoğu hastada ilk seçenek oldu. Bu operasyonda kolon çıkarılmakta ve ince bağırsaklar anüse anastamozlanan bir rezervuara (ileal poş) bağlanarak anüsten defekasyon sağlanmaktadır. Bu operasyonun bir komplikasyonu poş’da iltihap gelişmesidir. Crohn hastalığında cerrahi tedavi edici değildir ve mümkünse kaçınılmalıdır. Crohn hastalığının teşhisinden yaklaşık 10 yıl sonra hastaların %60’ ında cerrahiye gerek duyulmaktadır. Crohn hastalarında yapılan cerrahinin çoğu, segmental rezeksiyon, striktüroplasti, fistülektomi ve apse direnajı gibi, hastalığın komplikasyonlarını kontrol altına almak için yapılır. Maalesef hastalığın tekrar şansı yüksektir. Cerrahiden i yıl sonra hastaların %70’inde endoskopik rekürrens ve 4 yıl sonra ise semptomatik rekürrens gözlenir.