İNFERTİLİTE TANIMLAMA VE SIKLIK
İnfertilite 12 aylık korunmasız cinsel ilişkiye rağmen gebe kalamama olarak tanımlanır. İngiltere ve Amerika’da yapılan bir çalışmada gebe kalmış 5374 kadında gebeliklerin %50 sinin ilk 3 ay, %72’sinin 6 ay ve %85’inin 12 ay içerisinde olduğu bulunmuştur. Bu bulgular sağlıklı bir çiftte bir menstruel siklusta gebe kalabilme olasılığı (fekorulasyon) olan %20-25 oran ile uyumludur. Fekondasyon oranını 0.23 olarak kabul edersek çiftlerin %98 inin ilk 13 ay içerisinde gebelik elde etmeleri beklenir. Bu tanımlamaya dayanarak, National Survey of Family Growth ABD yaşlan 15-44 arasında değişen evli çiftler arasında infertilite oranını %14 olarak rapor etmiştir. Çocuk doğurma yaşım geciktirme eğilimi nedeniyle çocuksuz çiftlerin sayısının artmasına rağmen infertilite oram son 30 yıldır sabit kalmıştır. Bu eğilimin gebe kalabilme yeteneğinde 35 yaşında başlayan ve 40 yaşında belirginleşen yaşa bağlı azalma nedeniyle üreme üzerinde önemli etkileri vardır.
İNFERTİLİTE NEDENLERİ
İnfertilite gebe kalma şansının azalmasından üreme yeteneğinin kesin olarak kaybedilmesine (steril it e) kadar geniş bir spektrumu içine alır. İnfertilite nedeni %25 olguda erkeğe %58 olguda kadına bağlıdır. % 17 olguda herhangi bir neden saptanamaz.
Bazen infertilite nedeni hem erkek hem de kadına bağlıdır. İlk değerlendirme İnfertilite nedeniyle başvuran tüm çiftlerde, ilk yaklaşım uygun koitus zamanı ve gerekli olabilecek birçok tetkik hakkında bilgi verme olmalıdır. Evlat edinme de dahil olmak üzere infertilite tedavi seçenekleri gözden geçirilmelidir.İlk araştırmalar infertilite nedeninin kadına mı erkeğe mi yoksa ikisine birden mi bağlı olduğunu saptamaya yönelik olmalıdır. Bu araştırmalar erkekte semen analizi, kadında ovulasyonun saptanması ve kadında tubal geçirgenliğinin saptanmasıdır. Geçmişte çok sık kullanılmasına rağmen günümüzde spermin servikal mukusla etkileşimi saptayan postkoital testlerin ilk aşamada yaran yoktur. Bazı olgularda erkeğe ve kadına ait tüm faktörleri kapsayan araştırmalara rağmen herhangi bir neden saptanamaz ve açıklanamayan infertilite olarak sınıflandırılır.
İnfertilitenin psikolojik yönü tanı ve tedavi işlemlerinin getirdiği gerginliğe ek olarak tekrarlayan sikluslarla başlayan umut ve gebelikle sonuçlanamayan her tedavi siklusu soması yaşanan üzüntü infertil çift üzerinde psikolojik gerginliğe yol açar. Bu duygu sıklıkla arkadaşlardan ve aileden uzak kalma duygularıyla birleşir. İnfertil çiftin ilk değerlendirilmesi sırasında gerginlikle başedebilme ve bilgilendirme tedavinin bir parçası olmalıdır. Gerginlikle savaşımın sağladığı psikolojik yararın yanında bazı çiftlerde gerginliğe bağlı olası ovulasyon bozuklukları gibi infertiliteye etki eden bazı faktörlerin düzelmesine yardım etme olasılğı vardır. Ancak infertilite ve tedavisinin uzun sürede psikolojik bir sekel bırakmadığının vurgulanması gerekir.
Kadına bağlı nedenler menstruel fonksiyon bozukluktan kadın infertilitesinin en önemli nedenidir. Ovulasyon bozukluklan, uterus veya alt genital sistem anomalileri gibi bu bozukluklar amenore (menstruasyon olmaması) veya düzensiz veya kısa menstruel sikluslara yol açar. Birkaç laboratuar testi, iyi bir öykü ve fizik muayeneyle anormalliğin hangi düzeyde olduğu saptanabilir. Bu. anomaliler şunlardır; 1) hipotalamik veya hipofizer (düşük follikül sti- müle edici hormon (FSH), luteinize edici hormon (LH) ve estradiol. Prolaktin normal veya yüksek); 2) polikistik over sendromu (PCOS; düzensiz sikluslar ve androjen yüksekliğinin diğer nedenleri olmadan hiperandrojenizm) 3) over kaynaklı (düşük estradiol ve yüksek FSH);veya 4) uterus veya dış genital organ anomalisi Amenorenin primer veya normal, puberte ve menarşdan sonra ortaya çıkmasına bağlı olarak bu anomalilerin sıklığı değişir.
Ovulasyon bozuklukları düzenli menstruel siklusta olan kadınlarda ovulasyonun varlığı evde kullanabilen idrarda ovulasyon belirleyici kitler (ovulasyon öncesi gonadotropin artışım saptar, ovulasyonu değil), bazal vucüd ısısı çizelgeleri veya midluteal dönemde progesteron düzey ölçümleriyle saptanabilir. Midluteal dönem progesteron yükselmesi (genellikle >3ng/ml) ovulasyonun olduğunu ve korpus luteum fonksiyonunu gösterir ve bazal vucud ısısının yükselmesinden (>0.3 C (0.6 F) 10 gün) sorumludur. Günümüzde hastaların pek çoğunda luteal faz uygunsuzluğunu göstermek için infertilite araştırmasının rutin bir parçası olarak endometrial biopsi yapdması gereksiz kabul edilmektedir. 35 yaş üstü kadınlarda ovulatuar siklus olduğu bilinse bile over rezervini saptamak için siklusun 3. gününde veya bir estrogen antagonisti olan klomifen verildikten sonra FSH ölçümü yapılmalıdır (aşağıya balon). Siklusun 3. gününde <10 lU/ml lik bir FSH düzeyi yeterli bir over oosit rezervi olduğunu gösterir. FSH’yı baskılayan bir over hormonu olan inhibin B kullanılarak over rezervi ölçümüne yardımcı olabilecek ek bir test üzerinde çalışmalar yapılmaktadır.
Tubal hastalıklar pelvik inflamatuar hastalık, apendisit, endometriozis, pelvik yapışıklıklar, tubal cerrahi ve rahimiçi araç (RIÂ) kullanımı tubal hastalıklara yol açabilir. Ancak tubal faktöre bağlı infertilite olgularının %50 sinden fazlasmda herhangi bir neden saptanamaz. Tubal hastalıklar çok yaygın olduğu için infertil çiftlerin büyük bir grubunda erken dönemde testler yapılmalıdır. Subklinik klamidya trokomatis enfeksiyonu tubal infertilitenin ha az tanı konmaktadır. Bu enfeksiyonda her iki partnerde tedavi edilmelidir. Tubal geçişi ve uterus kavitesi anomalilerini göstermek için kullanılan en yaygın tarama testi histerosalpingografıdir.
Endometriozis endometrial kavite ve myometrium dışında bir yerde endometrial bez veya stromanın olması olarak tanımlanır. Disparoni (ağrılı cinsel ilişki), gittikçe kötüleşen ve genellikle mestruasyondan önce başlayan dismenore, pelvik muayenede kalınlaşmış rektovajinal septum saptanması veya servikal deviasyon akla endometriozisi getirir. Endometriozis ile infertilite arasındaki neden sonuç ilişkisi kesin değildir. Hastalık ileri evrelerinde pelvik yapışıklıklar nedeniyle direk olarak fertiliteyi engelleyebileceği gibi endometrium üzerindeki indirek etkileriyle de fertiliteyi etkileyebilir. Endometriozis genellikle klinik olarak sessizdir. Bu nedenle kesin olarak laparaskopiyle ekarte edilebilir.
Erkek infertilitesine neden olan faktörler primer testiküler hastalık, sperm transportunda sorun ve hi- potalamik-hipofizer hastalığa bağlı sekonder hipogonadizmdir. Buna rağmen erkeğe bağlı infertilite olgularında olguların %50 sinden fazlasında etiyoloji belirlenemez. En önemli test semen analizidir. Normal semen değerleri %95 güvenlik aralığında kullanılabilmesine rağmen sperm sayısı ile ilgili bilgiler daha yararlı bir parametre olarak kabul edilir. Sperm sayısı 20 milyondan, hareketli sperm sayısı %40’dan azsa infertilite riski artar. Sperm morfoloji analizleri daha az rağbet görmüştür. Fertil erkeklerde spermlerin %40 ından fazlası normal yapıdadır. İnvitro fertilizas- yon (IVF) uygulamalarında eğer spermlerin %14 den fazlası Kruger kriterlerine göre normalse başarı şansı artmakta, %4 den azsa oldukça azalmaktadır. Hamster yumurta penetrasyon testi ve zona bağlanma ölçümleri gibi diğer testlerin çok fazla bir değeri yoktur.
Eğer klinik olarak hipogonadizm bulgulan veya tekrarlayan sperm sayımlarında düşüklük varsa testesteron düzeyi ölçülmelidir. Primer gonadal yetmezlikte testesteron düzeyi düşük, LH ve FSH düzeyi yüksektir. Hipotalamik veya hipofızer bir hastalığa bağlı olarak düşük testesteron düzeyi ve spermatogenezde azalma daha az sıklıkla görülür. Bu durumda LH ve FSH düzeyleri düşüktür.
Spermatogenez anormalliklerinin genetik bir komponenti olabilir. Günümüzde azospermi (spermlerin olmaması) ve oligospermi (sperm sayısının az olması) olgularında Y kromozomu mikrodelesyonlan ve yer değiştirmeleri daha sıklıkla tanımlanmaktadır. Yüksek FSH düzeyi dışında bir anomali gösterilemeyen idiopatik infertilite olgularının bir kısmında mikrodelesyonlar (Yq6 bölgesi) görülmektedir. DAZ (azospermilerde delesyona uğramıştır) ve YRRM (Y kromozomu RNA tanıyıcı bölümü) gibi gen bozukluklarının infertilitedeki rolü araştırılmaktadır.
Testisin sonradan kazanılmış hastalıklarında genellikle leydig hücreleri fonksiyonları korunurken spermatogenez bozulmuştur. Bu nedenle testesteron düzeyi normaldir. Viral orşit, (özellikle kabakulak) ve tüberküloz veya cinsel geçişli hastalıklar gibi diğer enfeksiyöz hastalıklar, kemoterapi (özellikle sik- lofosfamid ve klorambusil), iyonize edici radyasyon bu grup hastalıklardandır. Bazı ilaçlar spermatogenezi direk olarak etkileyerek veya testiküler androgen yapımını veya aktivitesini engelleyerek bozarlar. Sperm sayısı az olup düşük gonadotropin ve testesteron düzeyine rağmen abartılmış androjenik yapısı olan erkeklerde aşırı anabolik androgen kullanmış olma olasılığı düşünülmelidir. Akut ateşli hastalıklardan sonra veya varikoselde olduğu gibi vucut ısısının uzun süre yüksek kalmasına bağlı olarak spermatogenez bozulabilir. Son 20-30 yıldır sperm sayısında devamlı düşme olması spermatogenez üzerinde olumsuz etkisi olabilecek çevresel toksinlerin varlığını düşündürmesine rağmen bugüne kadar direk sebep-sonuç ilişkisi olan bir neden gösterilememiştir.
Sekonder hipogonadizm düşük testesteron düzeyi ile birlikte düşük gonadotropin düzeyleri hipofizer makroadenom veya hipotalamik bir tümör (her ikisinde de prolaktin düzeyi artmış olabilir) belirtisi olabilir veya hemokromatozisin veya sistemik bir hastalığın ilk belirtisi olabilir. Son zamanlarda yapılan çalışmalar gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) yetersizliğine neden olan birkaç genetik neden (KAL ve DAX-1) ve izole gonadotropin yetersizliğine neden olan mutasyonların (GnRH reseptör,LHb, FSHb mutasyonları) varlığını ortaya çıkarmıştır.
Sperm iletim bozuklukları düşük sperm sayılı ve normal hormon düzeyli olgularda vas deferens veya epididimin tıkanıklıkları düşünülmelidir. Vas deferens tıkanıklığının en sık rastlanılan nedeni geçirilmiş vazektomi operasyonu veya inguinal cerrahi sırasında yanlışlıkla bağlanmasıdır. Vazektomiden sonraki 3 yıl içerisinde mikrocerrahi tekniğiyle bağlanmış olan vas deferensin açılabilme olasılığı yüksektir. 3 yıldan daha sonra cerrahinin başarısı azalmaktadır. Semende fruktoz eksikliği varsa vaz deferensin konjenital yokluğu düşünülür. Bu anomali sıklıkla kistik fibrozis transmembran düzenleyici (CFTR) gen bozukluğuyla ilişkilidir. Young send- romu tıkayıcı kalın sekresyon ile karakterizedir ve normal sperm geçişini engelleyebilir.
İnfertilite tedavisi infertil çifte göre planlanmalıdır. Açıklanamayan infertilite, hafif ve orta şiddette endometriozis ve/veya sınırda semen parametrelerinin de içinde olduğu birçok durumda düşük riskli basit girişimlerden başlayarak daha invaziv girişimlere doğru giden ve ancak gerekirse yüksek riskli girişimlerin yapıldığı adım adım yaklaşım uygundur. Tüm infertilite etkenlerinin belirlenmesi ve olanak varsa düzeltilmesinden sonra bu yaklaşım aşağıdaki sıraya göre olmalıdır. (1) bekleme (2) intrauterin inseminasyonla (IUI) beraber veya yalnız klomifen sitrat (aşağıya bak) (3) IUI ile beraber veya yalnız gonadotropin ve (4) IVF. Hastalığın tanısı,düzeltilmesi ve bekleme tedavisi süresi 30 yaşında küçük kadınlarda daha uzun olabilir. Ancak 35 yaşın üstündeki kadınlarda daha hızlı davranmalıdır. Bazı durumlarda bekleme tedavisi uygun olmayabilir.
Ovulatuar disfonksiyon Eğer olanaklıysa spesifik tedavinin i verilebilmesi için önce hastalığın etiyolojisi aydınlatılmalıdır. Örneğin hiperprolaktinemik hastalarda dopamin antagonistleri verilmeli, düşük kilolu veya ağır eksersiz öyküsü olanların S yaşam stillerinde değişiklik yapmaları sağlanmalıdır. Pulsatil GnRH hipotalemik amonoresi olan olgularda ovulasyonu sağlamada çok etkilidir. Otomatik bir pompayla subkutanöz i olarak fizyolojik doz ve frekansda uygulandığında pulsatil GnRH ; normal FSH ve LH salınımını sağlar.
Gonadotropinler hipogonadotropik hipogonadizmli ve PCOS lu olgularda çok etkilidir. Gonadotropinler ayrıca açıklanamayan infertilite ve ileri yaşdaki kadınlarda IUI ile ilişkili olarak çok sayıda follikül ekle etmek amacıyla kullanılabilir. Çoğul gebelik riski ve PCOS lu hastalarda daha sık görülen over hiperstimülasyönu olmak üzere iki önemli dejavantajı vardır. Dikkatli izlem ve over stimulasyonuna konservatif yaklaşımla bu risk azaltılabilir. Gonadotropin stimulasyonu deneyimli doktorlar tarafından uygulandığında son derecede güvenli ve etkili bir yöntemdir. Günümüzde pazarda üriner FSH ve LH, saflaştırılmış FSH ve rekombinant FSH bulunmaktadır. Asıl bileşim FSH olmasına rağmen özellikle hipogonadotropik hastalarda tedaviye biraz LH (veya hCG) eklenmesi sonuçlan daha iyileştirir.
Prematür over yetmezliği olan hastalarda bu yöntemlerin hiçbir yararı yoktur. Bunlarda donör oosit kullanılması veya evlat edinme tek çıkar yoldur.
Tubal hastalık HSG tubal veya endometriyal boşluk anomalisi olduğunu düşündürürse veya hasta ilk görüldüğünde 35 yaş üstünde ise tubal lavajında yapılacağı laparaskopi önerilmelidir. Çoğu zaman histeroskopiyle birlikte uygulanır. Eğer tubal hastalık varsa geçişi sağlamak için operasyon düşünülebilir. Ancak IVF in yaygınlaşmasıyla tubal cerrahi geri plana itilmiştir. Tubal hastalığı olanlarda ektopik gebelik riski artar.
Endometriozıs tedavi verilmeyen hafif veya orta şiddetli endometriozisi olan olguların %60ı ilk 1 yıl içerisinde gebe kalmaktadır. Yinede laparaskopik rezeksiyon ve endometrial ablasyon gebe kalma hızını artırmaktadır. İleri evre endometriozisin tedavisinde kullanılan ilaçların semptomları kontrol edebilmesine rağmen fertiliteyi düzeltmede bir yararı olduğu gösterilmemiştir. Orta veya şiddetli endometriozis olgularında bekleme tedavisiyle gebe kalma oranı sırasıyla %25 ve %5 iken konservatif cerrahiyle %50 ve %39 dur. Bazı hastalarda IVF en uygun tedavi olabilir
Erkeğe bağlı infertilite Son yıllarda erkeğe bağlı infertilite tedavisinde çok çeşitli yeni tedavi olanakları ortaya konmuştur. Pulsatil GnRH veya gonadotropinler ile sekonder hipogonadizm büyük oranda tedavi edilebilmektedir. Primer testiküler yetmezlik ve sperm geçiş sorunu olan olgularda in vitro teknikler
yeni tedavi olanakları sunmuştur. Tedavide ilk seçenek seçimi sperm konsantrasyonuna ve hareketliliğine bağlıdır. Hafif bir sorunu olan olgularda (hareketleri normal ,ve sperm sayışı 15-20 milyon ) ilk seçenek bekleme tedavisi olmalıdır. Orta derecede şiddetli erkeğe bağlı infertilîtede (10-15 milyon sperm sayısı ve %20-40 hareketlilik) ilk seçenek IUI veya birlikte eşin klomifen veya gonadotropinlerle tedavisi olmalıdır. Ancak bu grup olgularda IVF ve/veya intrasitöplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) gerekebilir. Şiddetli yetmezliği olan olgularda (%10’dan az hareketlilik ve 10 milyondan az sayı) IVF ve ICSI veya donor spermi ilk seçenek olmalıdır.
Yardımcı üreme tekniklerinde gelişmeler erkek ve kadın infertilitesi tedavisini hızla değiştirmiştir. IVF konservatif tedavilerle sonuç alınamayan çeşitli nedenlere bağlı infertilite olgularında kullanılır. IVF veya ICSI belirgin erkek faktörü veya tubal hastalığı olan olgularda ilk tedavi seçeneği olmuştur. Erken over yetmezliği olan veya ileri yaşta olan olgularda donor oositi kullanılarak IVF uygulanabilir. Başarı şansı kadınsı yaşı ve infertilite nedenine bağlı olarak değişir. 40 yaşın altındaki kadınlarda genellikle her siklus için gebe kalma oranı % 18-24 kadardır. 40 yaşın üstündeki kadınlarda toplanan ovum sayısında ve bu ovumların gebe kalabilme yeteneğinde belirgin bir azalma olur. Sıklıkla başarılı olmasına rağmen IVF pahalı, ovuİasyon indüksiyonunun dikkatli izlenmesini gerektiren ve çok sayıda follükül aspirasyonu gibi invaziv teknikleri gerektiren bir yöntemdir. IVF ile çoğul gebelik olma şansı fazladır (%29 ikiz, %7 üçüz, ve %0.6 daha fazla). Son zamanlarda geliştirilmiş olan blastokist transfer protokolü transferlerin sayısını azaltarak gebelik oranını artırmıştır.
KONTRASEPSİYON
ABD de kontrasepsiyonun değişik formlarına kolaylıkla erişilebilmesine rağmen gebeliklerin %30 kadarı istenmeden oluşmaktadır. Adölesan gebelikleri ciddi bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. Yılda 1 milyondan fazla istenmeyen gebeliğe Taşlanmaktadır ve bu oran diğer gelişmiş ülkelere göre belirgin olarak fazladır. Kontraseptif yöntemler yaygın olarak kullanılmaktadır. Çiftlerin yalnızca % 15 i son 3 aydır korunmadan cinsel ilişkide bulunduklarını belirtmiştir. Çiftlerin %50 den fazlası geri dönebilir bir kontrasepsiyon yöntemi kullanmaktadır. Sterilizasyon (erkek veya kadında) çiftlerin %25’inde kalıcı bir yöntem olarak uygulanmıştır. Gebelik sonlandınlması halk sağlığı uzmanlarının kontrolünde uygulandığında oldukça güvenilir bir yöntem olmasına rağmen nadiren kullanılan bir seçenektir. .
Hiçbir doğum kontrol yöntemi tek başına ideal değildir. Ancak hepside bir gebeliği terme kadar taşımadan daha güvenilirdir. Bir doğum kontrol yönteminin etkinliği yöntemin kendi etkinliğine, uyuma ve uygun kullanımına bağlıdır. Bir kişinin kendi yaşam stiline en uygun olan yöntemi seçmesi için tüm doğum kontrol yöntemlerinin avantaj ve dezavantajlarını bilmesi gereklidir. Çeşitli doğum kontrol yöntemleri göz önüne alındığında teorik ve gerçek etkinlik arasındaki farklılık hasta eğitimi ve uyumun önemini vurgulamaktadır.
BARİYER YÖNTEMLERİ
Kondom, diyafram, servikal kap ve spermisit gibi bariyer yöntemleri kolaylıkla elde edilebilen, geri dönebilen ve hormonal yöntemlere göre daha az yan etkisi olan yöntemlerdir. Ancak etkinliği büyük ölçüde uyuma ve uygun kullanıma bağlıdır. Bariyer yöntemlerinin en büyük avantajı STD lere karşı koruma sağlamasıdır. Devamlı kullanımı gonore, nongonokokkal üretrit ve genital herpes riskinde azalma ile birliktedir. Bu etkide eş zamanlı olarak spermisit kullanımının da rolü vardır. Kondom aynı zamanda HIV enfeksiyonunun geçişini de azaltmaktadır. Doğal membranlardan yapılan kondomlar lateksten yapılana göre daha az etkilidir. Vazelin gibi kayganlaştırıcıların kullanılması kondomlan bozarak HIV dan korumadaki etkinliğini azaltır. STD lere karşı koruma sağlayan ve oldukça etkili olan kadın kondomları 1994’de onaylanmış ancak yaygın kullanım bulamamıştır,
STERİLİZASYON
Sterilizasyon daha çok 30 yaş üstü multipar kadınlar ve fertil erkekler tarafında tercih edilen bir yöntemdir. Sterilizasyon kadınlarda fallop tüplerinin, erkeklerde vas deferenslerin cerrahi olarak kesilerek fertilitenin önlenmesi işlemidir. Tüp ligasyonu ve vazektomi hemekadar potansiyel olarak geri dönülebilir ise de bu yöntemler kalıcı yöntemler olarak kabul edilmeli ve hastalara yeterli ve dikkatli bir bilgi verildikten sonra gerçekleştirilmelidir.
Tüp ligasyonu için hepsi oldukça etkili olan birkaç yöntem geliştirilmiştir ve bu yöntemlerin 10 yıllık kümülatif gebelik oranı 100 kadında 1.85 dir. Eğer gebelik olursa ektopik gebelik olma olasılığı %30 uygulanmıştır. Gebelik sonlandınlması halk sağlığı uzmanlarının kontrolunda uygulandığında oldukça güvenilir bir yöntem olmasına rağmen nadiren kullanılan bir seçenektir. .
Hiçbir doğum kontrol yöntemi tek başına ideal değildir. Ancak hepside bir gebeliği terme kadar taşımadan daha güvenilirdir. Bir doğum kontrol yönteminin etkinliği yöntemin kendi etkinliğine , uyuma ve uygun kullanımına bağlıdır. Bir kişinin kendi yaşam stiline en uygun olan yöntemi seçmesi için tüm doğum kontrol yöntemlerinin avantaj ve dezavantajlarını bilmesi gereklidir. Çeşitli doğum kontrol yöntemleri göz önüne alındığında teorik ve gerçek etkinlik arasındaki farklılık hasta eğitimi ve uyumun önemini vurgulamaktadır
BARİYER YÖNTEMLERİ
Kondom, diyafram, servikal kap ve spermisit gibi bariyer yöntemleri kolaylıkla elde edilebilen, geri dönebilen ve hormonal yöntemlere göre daha az yan etkisi olan yöntemlerdir. Ancak etkinliği büyük ölçüde uyuma ve uygun kullanıma bağlıdır. Bariyer yöntemlerinin en büyük avantajı STD lere karşı koruma sağlamasıdır. Devamlı kullanımı gonore, nongonokokkal üretrit ve genital herpes riskinde azalma ile birliktedir. Bu etkide eşzamanlı olarak spermisit kullanımının da rolü vardır. Kondom aynı zamanda HIV enfeksiyonunun geçişini de azaltmaktadır. Doğal membranlardan yapılan kondomlar lateksten yapılana göre daha az etkilidir. Vazelin gibi kayganlaştırıcılann kullanılması kondomlan bozarak HIV dan korumadaki etkinliğini azaltır. STD lere karşı koruma sağlayan ve oldukça etkili olan kadın kondomlan 1994’de onaylanmış ancak yaygın kullanım bulamamıştır,
Vazektomi oldukça etkili ve klinik dışı ortamlarda çok az bir riskle yapılabilen cerrahi bir girişimdir. Azospermi gelişmesi 2-6 aya kadar uzayabilir. En az iki spermogramda sperm olmadığı gösterilene kadar ek bir yöntemle korunmak gerekir. Erkeklerde %30-50 lik bir başarı oranıyla reanas tomoz yapılabilir. Ancak başarı şansı vazektomi üzerinden geçen süre ile ters orantılıdır. Antisperm antikorların gelişmesi gibi mekanik olmayan etkenlerde reanastomozun başarısı üzerinde rol oynar.
**RAHİMİÇİ ARAÇLAR RIA **
Uterin kavite içerisinde yabancı cisim gibi davranarak steril inflâmatuar bir reaksiyon oluşturur ve bu nedenle spermisidal etki göstererek gebeliği önler. Servikal mukus üzerinde tubalara doğru sperm geçişini önleyici etkileri de olabilir. RIA sistemik metabolik etki göstermeden yüksek düzeyde etkinlik gösterir. Bir diğer avantajı bir kere takıldıktan sonra yöntemin devam ettirilmesi için devamlı motivasyona gereksinimi olmamasıdır. Avrupa ve Kanada’da kullanım oranı % 15-30 iken ABD de bu oran %1 kadardır. RIA lann ilk örneklerinde azda olsa görülen pelvik enfeksiyon ve infertilite oranlarındaki artış yeni geliştirilenlerde görülmemesine rağmen ABD de ki bu düşük kullanım oram devam etmektedir. RIA takılmadan önce STD taraması yapılmalıdır. STD ve bakteriye! endokardit riski yüksek olanlarda RIA kullanılmamalıdır; Ek olarak myomlu olgularda rahim içinin şekli ve boyuttan değiştiği için RIA etkisiz kalabilir. RIA kullanımı menstruasyon miktarını artırır. Kanama miktarındaki bu artış prp- gesteron salan RIA da bakırlı RIA lara göre çok daha az görülür.
HORMONAL YÖNTEMLER
ABD de erkeklere yönelik bir hormonal kontraseptif yöntem kullanılmamaktadır. Erkeklerde hormonal kontrasepsiyon yöntemi araştırmaları, GnRH kullanarak hipotalamik hipofizer aksın hastalanmasına yönelik olarak devam etmektedir. Bu olgularda testosteron desteği yapılmaktadır. Doğum kontrol hapları kullanma kolaylığı ve etkinliği nedeniyle doğum kontrol haplan en sık kullanılan hormonal kontrasepsiyon yöntemi olmuştur. Ovulasyonu durdurarak, servikal mukus ve endometriumu değiştirerek etki gösterir. Sentetik estrojen ve progesteron içerir. Estrojen olarak etini! estradiol veya mestranol kullanılır. Mestranol vucutta etinil estradiole metabolize edilir. Progesteron olarak çok çeşitli sentetik formüller kullanılır. Birçok hapta noretindron ve türevleri kullanılır. Düşük doz norgestimate ve 3.kuşak progestinler (desogestrol ve gestoden) daha düşük androjenik etkiye sahiptir. Levonorgestrol en fazla androjenik etkiye sahiptir ve hiperandrojenik belirtileri olanlarda kullanılmamalıdır. Doğum kontrol haplarının 3 tipi vardır. (1) her haptaki estrojen ye progesteron miktarı aynı olanlar (2) estrojen ve progesteron miktarları günlere göre farklı olanlar (3) yalnız progesteron içerenler. Hangi tip olursa olsun bu hapların kullanımı aynıdır. 3 hafta her gün 1 hap alınır ve 1 hafta ara verilip yeniden başlanır. Genellikle ilaç alınmayan haftada menstruasyon olur.
Etinil estradiol dozu 20-50 mikrogr arasında değişir. Ancak 50 mikrogr içeren doğum kontrol haplarının sayısı azdır. Bir çoğunda 35 mikrog etinil estradiol vardır. İkinci ve üçüncü kuşak haplarda estrojen ve progesteron içeriklerinde bu azalma doğum kontrol haplarının hem yan etkilerini hem de risklerini azaltmıştır. Kırılma kanamaları, amenore ve kilo alımı gibi yan etkiler hormon bileşimindeki değişiklerle çözülebilir. Düşük doz doğum kontrol haplarının 30 yaşın altındaki kadınlarda veya ek bir riski olmayan sigara içmeyen kadınlarda kardiovaskuler hastalık riskini artırdığını gösteren bir bulgu yoktur. Bununla birlikte sigara içen kadınlarda myokardial infaktüs ve inme riski doğum kontrol hapı kullananlarda artmıştır. Hipertansiyon gelişme riski düşük doz doğum kontrol haplarında bile bir miktar artmıştır. Bütün doğum kontrol hapları venöz tromboemboli riskini artırır. Üçüncü kuşak haplarla bu risk bir miktar daha fazladır. Faktör V Leiden mutasyonu ve diğer trombofilik bozukluklar, doğum kontrol hapları kullanımı venöz tromboz için önemli risk faktörleridir. Bununla beraber doğum kontrol hapı kullanmaya başlamadan önce bu hastalıkların tanısı için yapılacak genetik tarama testleri bugün için ekonomik değildir. Çalışmaların birçoğunda doğum kontrol hapı kullanımının meme kanseri riskini artırmadığı gösterilmiştir. Servikal kanser riskinde hafif bir artma olduğu gösterilmiştir. Doğum kontrol hapı kullananlarda endometrium ve over kanseri riski azalmıştır.
Daha önce tromboembolik olay veya inme veya hormona bağlı kanser veya karaciğer hastalığı öyküsü doğum kontrol hapı kullanımı için kesin birer kontrendikasyondur. Gebelere ve tanı konmamış uterin kanaması veya amenoresi olan kadınlara doğum kontrol hapı verilmez. Yalnız düşük doz progestin içeren haplar kontraseptif olarak daha az etkilidir. 100 kadm yüında %2-7 gebe kalma oram vardır. Sentetik estrojenleri tolere edemeyen veya kardiovasküler hastalığı olan kadınlarda yalnız progesteron içeren haplar uygun olabilir. Enjektabl Kontraseptifler Depo medroksiprogesteron asetat (Depoprovera) ve norplant primer olarak ovulasyo- nu inhibe ederek etki gösterir. Aynı zamanda endometrium ve servikal mukus üzerinde etki ederek implantâsyon ve sperm geçişini zorlaştırır. Depoprovera 3 ay süreyle etkilidir fakat fertilitenin geri dönmesi 12-18 aya kadar uzayabilir. Norplant uygulanması cerrahi girişim gerektirir. 5 yıl etkilidir .Çıkarıldıktan sonra fertilite kısa sürede geri döner. ABD de Food and Drug Administration (FDA) yakın zamanda kapsüllere ek olarak progesteron kaplanmış çubukların kullanımına onay vermiştir. Amenore .düzensiz kanama ve kilo alımı en sık görülen yan etkilerdir. Estrojen/progesteron kombinasyonu içeren enjektabl preperatlar yakında kullanılacaktır. Aylık enjeksiyon şeklinde uygulanır. Düzensiz kanama ve kilo alımı daha az görülür. Progesteron preperatlannm en büyük avantajı arteriyel ve venöz tromboembolik olayların olmamasıdır.
POSTKOİTAL KONTRASEPSİYON
Korunmasız bir ilişki sonrası gebeliği önlemek için kullanılan yöntemler implantasyonu önlemeye veya korpus luteumun gerilemesini sağlamaya yöneliktir. Uygun olarak kullanıldığında oldukça etkilidir. Postkoital kontrasepsiyon ABD de resmen onaylanmasa da FDA1997 de yayınlanan bir bülteninde bazı doğum kontrol haplarının korunmasız koitusdan sonraki 72 saat içerisinde (12 saat arayla 2 tablet Ovral veya 12 saat arayla 4 tablet Lo/Ovral) kullanıldığında etkili olduğu belirtilmiştir. Preven acil kontrasepsiyon setinde 4 adet 50 mg etinil estradiol ve 0.25 mg levonorgestrol içeren hap. ve hapları almadan evvel gebeliği ekarte etmek için gebelik testi bulunur. Bu şekilde yüksek dozda hormon kullanımıyla ilgili bulantı, kusma ve meme ağrısı gibi yan etkiler sık görülür. Son zamanda yapılan çalışmalarda progesteron reseptör antagonisti olan mifepristonun 600 mg dozunda kullanıldığı zaman doğum kontrol haplân kadar etkili olduğu ve daha az yan etkisi olduğu gösterilmiştir. Mifepriston ABD de kullanılmamaktadır.