Gögüs Hastalıkları


(Bahtın Atakan Soysal) #1

Merhaba bugün sizlere çevremizde nefes darlığı çeken hastalar varsa hangi hastalıklara yakalanmış olabileceklerine dair ipuçları vermeye çalışacağım.28 soruda bir çok ciddi hastalığı ekarte etmeye çalışıcağız.

1) Basit Kosta Fraktürleri

  • Lokal ağrı vardır. Derin solunumla artar.

  • Palpasyonla hassasiyet olur.

  • Kot kırığı ciddidir. Genelde intratorasik yaralanmalar eşlik eder.

  • En sık 4-9 Kostalarda görülür.

  • Direkt grafide görülmeyebilir. Lateral grafi gerekir.

  • USG tanıda yardımcıdır.

  • Direkt ağrı bulgusu: Ağrının olduğu yere basınca ağrı olmasıdır. Yumuşak doku zedelenmesinde ve kosta kırıklarında +

  • İndirekt ağrı bulgusu: Bir arkadan bir önden bastırılır. Sadece kosta kırıklarında +

  • Cilt altı amfizemi olması pnömotoraks için uyarıcıdır.

  • Hasta çok şiddetli ağrı duyar. Solunumun derinliği azalır. Ağrı kontrolü ve solunum fizyoterapisi çok önemlidir.

  • İnterkostal blokaj: Kostaların altındaki interkostal sinir hedeflenir. Kırık kotların iki üst ve iki altından yapılır. Örneğin 4. Kosta kırık, 2-3-4-5-6. Kostalara blokaj yaparız.

2) Multible Kosta Fraktürleri

Yelken göğüs: Ardışık 3 veya daha fazla kostanın en az 2 yerinden kırılmasıdır. Paradoks hareket oluşur. İnspiryumda çöker, ekspiryumda kalkar. Vital kapasite azalır. İnefektif solunum olur. Esas sorun kontüzyondur. Kan gazı takipleri önemli. Ağrı kontrolü önemlidir.

3) Pulmoner Kontüzyon nedir? Nasıl tedavi edilir?

  • Çoğunlukla diğer toraks ve toraks dışı travmalarla beraberdir.

  • İntertisyel alveoler hemoraji ve ödem gelişmektedir.

  • Çocuklarda kot kırığı daha az, kontüzyon daha fazla görülür.

  • Dispne, takipne, hemoptizi, siyanoz, hipotansiyon görülür.

  • AC grafisinde infiltrasyonlar vardır.

  • Tedavi: Oksijen tedavisi, ağrı kesici, yoğun fizyoterapi, solunum yetmezliği varsa entübasyon

4) Pnömotoraks sınıflaması

Klinik sınıflama:

  1. Basit
  2. Tansiyon
  3. Açık

Kollaps derecesine göre:

  • Minimal: %20 altı

Etyolojik:

  • Spontan (primer – sekonder):
    – Orta: %20
    – İleri: %40 üstü

  • Travmatik (künt – penetre – torasik)

  • İyatrojenik (tanı veya tedavi amaçlı girişimler; Post op, torasentez, trantorasik bronşiyal bxler, mekanik ventilasyon, santral venöz kanülasyon)

5) Primer Spontan Pnömotoraks

  • Genç, sağlıklı, zayıf, uzun boylu erkek
  • %80’ i 40 yaş altında
  • Erkeklerde 4 kat daha fazla görülür.
  • Çoğunlukla tek taraflı
  • Her atak bir sonraki pnömotoaks riskini artırır.
  • Göğüs kafesi vertikal olarak hızla büyür. Negatif plevral basınçla büller oluşur. Büller rüptüre olunca pnömotoraks olur.
  • Sigara riski 20 kat artırır.

6) Sekonder Spontan Pnömotoraks

  • Eşlik eden pulmoner patoloji var. (Sıklıkla KOAH)
  • Nefes darlığı ön plandadır. Çünkü pulmoner rezerv düşüktür.
  • Primerde göğüs ağrısı ön plandadır.
  • Daha çok ileri yaşlarda olur.
  • Klinik çok ciddidir.
  • Nüks daha sıktır.
  • Büllöz amfizemle karışabilir.

7) Tansiyon Pnömotoraksı

  • Akciğerdeki bir yaralanma bir valv şeklindedir. Hava giriyor ama çıkamıyor. Basınç artıyor.
  • Akciğerler kollabe olur. Mediastinal şift olur.
  • Vena kavalar basıya uğrar. (Çünkü basıncı düşük). Boyun venleri belirginleşir. Venöz dönüş bozulur. Hipotansiyon, şok tablosu görülür.
  • Tamponaddan ayrımı önemlidir. Tamponadda solunum sesleri eşittir, derinden gelir. Tansiyon pnömotoraksta spesifik bir yerde solunum sesleri azalmıştır. Perküsyonda tamponadda matite vardır. Tansiyon pnömotoraksta perküsyonda hipersonarite vardır.

8) Açık Pnömotoraksı

  • Toraks duvarı ve plevranın bütünlüğü bozulmuştur.
  • İnspriumda hava içeri girer ekspriumda dışarı çıkar.
  • Açıklık trakeanın 2/3’ ünden büyük ise ciddi ventilasyon bozukluğu olur.
  • Her iki akciğerin ventilasyonu bozulur.
  • Ciddi dispne görülür.
  • MEDİASTİNAL FLATTER: İnspiryumda sağlam tarafa, ekspiryumda defektli tarafa kayar.
  • Venöz yapılar etkilenir.
  • Kalbe dönüş azalır.
  • Hipotansiyon, şok görülür.

Tedavi:

  • Açıklık hemen kapatılır (3 bant yöntemi)
  • Tüp torakostomi
  • Cerrahi

9) Pnömotoraks tanısını nasıl koyarsınız?

Klinik + Radyoloji ile;

  • Ayakta çekilmiş direk PA akciğer grafisinde,
  • Toraks duvarından ayrılmış beyaz visseral plevra çizgisi tanı koydurucudur.
  • Periferinde parankim dokusu görünmez.
  • Travma olgularında kosta fraktürleri de izlebilir
  • Ekspirasyonda çekilmiş grafiler küçük pnömotoraksları daha iyi gösterebilir.

10) Pnömotoraks kliniği nasıldır?

Ağrı:

  • Aynı tarafta plöritik göğüs ağrısı
  • Ağrı genelde çok yüzeysel olabileceği gibi keskin olabilir.
  • Tedavi edilmese de 24 saat içinde azalır.

Dispne:

  • Kollaps derecesine bağlıdır.
  • Pulmoner rezervin düşük olması dispneyi etkiler.
  • Takipne
  • Solunum sesleri azalmış veya kaybolmuştur.
  • Büyük pnömotorakslarda o taraf solunuma katılmaz.
  • Perküsyonda hiperrezonans alınır.
  • % 20’ nin altındaki küçük pnömotorakslarda klinik normal olabilir.
  • Oran büyük ise vital kapasitede düşer, hipoksi ve taşikardi oluşur ancak akciğer fonksiyon testleri genel olarak normal olduğundan hiperkapni gelişmez.
  • Kalp atım sayısının 135/dk üzerinde olması, hipotansiyon veya siyanoz tansiyon pnömotoraks düşündürmelidir.

11) Ampiyem nedenleri nelerdir?

  • Parapnömonik (en sık neden)
  • Toraks cerrahisi
  • Toraks travması
  • Özofagus rüptürü
  • Spontan pnömotoraks
  • Torasentez

12) Paramalign sıvı nedir? Neden oluşur?

Plevrada bir sıvı var ama sıvıda tümör hücreleri yoktur. Sebebi malignite değildir.

  • Lenfatik obstruksiyon
  • Vena kava superior sendromu
  • Duktus toracicus obstruksiyonu
  • Atelektazi
  • Postobstruktif pnömoni
  • Parapnömonik efüzyon
  • Pulmoner emboli
  • Hipoalbuminemi
  • Tbc
  • KT
  • RT

13) Torasik outlet sendromu nedir? Nedenleri nelerdir? Kliniği nasıldır?

Toraksın üst çıkışında, üst ekstremiteye giden nörovasküler oluşumlara (Brakial Pleksus, Subklavian A – V) bası sonucu ortaya çıkan semptomlar kompleksidir. Nedenleri:

  • Konjenital
  • Servikal kosta
  • Fibromüsküler bantlar
  • Rudimenter 1. kosta
  • Skalen kas hipertrofileri
  • Uzun C 7 transvers çıkıntı
  • Bifid klavikula
    1. kosta anomalisi
  • Klavikula anomalisi

Travma:

  • Kosta ve klavikula fraktürleri
  • Humerus çıkığı
  • Servikal travmalar
  • Omuz ekleminin aşırı zorlanması

Klinik:

  • Nörojenik
  • Ağrı parestezi
  • Üst pleksus basısı (C5-7)
  • Alt pleksusu basısı (C8-T1)
  • Psödoangina
  • Elde motor zayıflık
  • İlerlemiş olgularda periferik atrofi
  • Vasküler
  • Arter basısı
  • Elde soğukluk solukluk
  • Ağrı (claducatio intermitans)
  • Renk değişikliği
  • Fonksiyon bozukluğu, trofik bozukluklar
  • İskemi
  • Kollarda incelme kuvvet kaybı
  • Venöz bası
  • Ödem
  • Renk değişikliği, morarma
  • Kolleteral dolaşım
  • Paget-Schroetter Sendromu

Tanı:

  • Hikaye Fizik muayene:
  • Lokal ve noro-vasküler muayene
  • Klasik manevralar
  • Adson manevrası
  • Kosta - klavikular test
  • Hiperabduksiyon testi

14) Akut mediastinitlerin kliniği nasıldır?

  • Retrosternal ağrı (özellikle boğaz enf .sonra)
  • Boyunda ve toraks ön duvarında şişlik
  • Titreme ve ateş gibi enf. bulguları
  • Öksürük
  • Dispne
  • Boyunda krepitasyon
  • Plevral sıvı olabilir.

15) Myastania Graves nasıl bir hastalıktır? Timusla ilişkisi var mıdır?

  • Nöromüsküler kavşak hastalığıdır.
  • Klinik: İstemli kaslarda aktivite ile yorgunluk, dinlenme ile düzelme
  • Elektrofizyolojik; EMG’de yenileyen uyarılara giderek azalan yanıt
  • Farmakolojik; asetilkolin esteraz inhibitörlerinin uygulanması ile nöromüsküler iletim ve semptomlarda düzelme
  • Patolojik; hiperplazi, neoplazi (timoma) ve postsinaptik Ach-R sayısında azalma
  • İmmünolojik; Ach – R Ab varlığı ve bunun kompleman ile birlikte

Ach – R harabiyeti ve buna immünsüpresif tedavi verilerek yanıt alınması beklenir.

MG olguların;

  • %10-15 timoma vardır.
  • %10-25’inde timus normaldir. Timomalı olguların;
  • %30 - 50’ sinde MG vardır.

16) Akalazya nasıl bir hastalıktır? Komplikasyonları nelerdir?

  • 35 – 50 yaşlarda en sık görülür.

  • Kadın, erkek eşit sıklıkta

  • Auerbach pleksus nöronlarında dejenerasyon

  • Tersiyer kontraksiyon oluşumu

  • Katı ve sıvı yutma güçlüğü

  • Zamanla özefagus genişler, kısalır ve tortioz hal alır

  • Peristaltizm (-)

  • İstirahatte alt özefagus sfinkter basıncında artış

  • Yutmada alt özefagus sfinkterinde gevşeme yetersizliği vardır.

  • Komplikasyonlar:

  • Aspirasyona bağlı akciğer hastalıkları (pnömoni, bronşektazi, abse, ampiyem)

  • Bazal pulmoner fibrozis

  • Skuamöz hücreli karsinom

  • Akut stridor, asfiksi

  • Tedavi:

  • medikal tedavi

  • özefagoskopi + balon dilatasyon

  • cerrahi tedavi (heller myotomi)

17) Barret Özofagus nedir? Kliniği nasıldır? Kaç tip displazi vardır?

  • Özefagusta progresif kolumnar metaplazi olarak tanımlanır.
  • Genellikle distal özefagustadır.
  • Orta hatta olması göç teorisi ile açıklanır.
  • GER hastalığının bir komplikasyonudur.
  • GER hastalığının %15’ inde Barret olur.
  • Premaligndir. (AdenoCa riski 40 kat artar.)
  • Radyolojik bulgusu midözefagusta striktür veya derin ülserdir.
  • Tanı endoskopi ve çoklu alan biyopsisi ile konur.
  • 3 tip displazi vardır. Minimal, orta ve şiddetli olarak. Minimal ve orta displazi takip edilir. Şiddetli ise direkt cerrahi yapılır. Karsinoma in situya dönüşebilir.

18) Özofagus Ca tipleri nelerdir?

  • Skuamöz hücreli karsinom
  • Adenokarsinom
  • Lenfoma
  • Leiomyosarkom
  • Metastati

19) Yassı hücreli Ca tedavisi nedir?

  • 6 ay üstündeki inoptur.
  • Evre 1 – 2 radikal cerrahi yapılır.
  • Evre 3 hastaya göre değişir.
  • Evre 4 palyatiftir.
  • Evre 1’ den 4’ e geçişte 6 aylık bir süre vardır.

20) Özofagus Ca için risk faktörleri nelerdir?

  • Beslenme – diyet
  • Alkol
  • Tütün
  • N – nitröz bileşikleri (gıda katkı maddeleri)
  • Sıcak çay
  • Tanenler (bitki kök veya boyaları)
  • Çevresel etkenler
  • Genetik
  • Human papillom virus
  • Özefagus lezyonları
  • Kronik darlıklar (kostik, radyasyon)
  • Kronik enfeksiyonlar (özefajit, mantar, HPV)
  • Akalazya
  • Baş-boyun tümörleri
  • Plummer-vinson send
  • Divertikül
  • Tylosis
  • Gastrektomi

21) Akciğer kanseri risk faktörleri nelerdir?

  • Sigara içimi
  • Pasif sigara maruziyeti
  • Genetik faktörler
  • Mesleki nedenler
  • Asbest
  • Uranyum parçalanırken oluşan radon
  • Ortamdaki kanserojen maddeler (uranyum, arsenik, berilyum, vinil klorid, nikel, kömür, mustard gazı, klorometil eter, dizel ürünleri vd)
  • Silikozis ve berilyozis
  • Aile öyküsü
  • Skar bırakan enfeksiyonlar (TB)
  • Hava kirliliği
  • Cins
  • Diyet
  • Kronik akciğer hastalıkları (IPF, KOAH)
  • Radyoterapi

22) Akciğer kanseri tanısı nasıl konmaktadır?

  • Balgam sitoloji
  • Bronkoskopi
  • Bronş lavajı
  • Forceps bx.
  • Fırçalama
  • Transbronşiyal ince iğne aspirasyon bx.
  • EBUS
  • Transtorasik ince iğne aspirasyon bx.
  • Mediastinoskopi
  • Torakotomi
  • CT, PETCT

23) Akciğer kanseri semptomları nelerdir?

  • Tm parankimde ise
  • Nefes darlığı
  • Öksürük
  • Balgam
  • Hemoptizi (Ağrı yok)
  • Tm mediasten basısına bağlı
  • Vena cava basısı – Vena cava superior sendromu
  • Bronş basısı --Öksürük, nefes darlığı
  • Özofagus basısı-- Disfaji
  • Nervus laringeus recurrens basısı --Ses kısıklığı
  • Sempatik ganglion basısı-- Horner sendromu

24) Pektus excavatum, pectus carinatum klinikleri ve tedavisi

Pektus excavatum:

  • Kunduracı göğsü
  • Karakteristik fizik görünüşü
  • Dar ince göğüs
  • Dorsal lordoz, kanca omuz deformitesi
  • Dışa dönük kostalar, zayıf postür
  • En sık görülen göğüs duvarı deformitesidir.
  • Egzersizler sonrasında prekordial bölgede ağrı
  • Egzersiz sonrası atrial aritmilerin yol açtığı çarpıntı
  • Mitral valv prolapsusu (MVP)
  • En sık eşlik eden patoloji skolyozdur.

Tedavi:

Rawitch tekniği: Açık cerrahi. Anormal olan kostal kartilajlar çıkartılır.

Nuss tekniği: Kapalı, minimal invaziv. Metal bir barın torakoskop yardımıyla retrosternal olarak yerleştirilmesidir. En az 2 yıl yerinde kalır. Kozmetik açıdan iyidir. Yüksek hasta memnuniyeti vardır.

Pektus carinatum:

  • Sternum anteriora doğru çıkık,

3 tipi vardır:

1- Kondrogladioler Tip:
a- Simetrik
b- Asimetrik
c- Korpus çıkık

2- Kondromanubrial Tip: En az güvercin göğsü manubrium çıkık

3- Mikst Tip: Bir hemitoraksta pektus ekskavatum diğerinde pektus karinatum deformite olan formdur.

Tedavisi:

  • Rawitch tekniği: Açık. Anormal olan kostal kartilajlar çıkartılır. Sternuma bir veya iki kama rezeksiyon yapılarak sternum çöktürülür

  • Abramson tekniği: Kapalı. Bar kullanarak yapılan minimal invazif cerrahi

25) Torakotomi endikasyonları nelerdir?

  • İrreversibl akciğer hasarı
  • Akciğerin periferine gömülmüş yabancı cisim
  • Özellikle küçük çocukların trakeobronşiyal sistemine gömülmüş çift uçlu objeler
  • Subglottis ve trakeadaki büyük yabancı cisimler
  • Endoskopik çıkarma riskinin açık cerrahi riskinden fazla olduğu tüm durumlar

26) Hiperhidrozis nedir? Primer ile sekonder farkları nelerdir? Tedavisi Nasıldır?

Kişinin sıcak veya emosyonel uyaranlara bir cevap olarak, fizyolojik ihtiyacından daha fazla ve işini, sosyal hayatını ve sağlığını etkileyebilecek düzeyde terlemesidir.

Primer:

  • Altta yatan herhangi bir hastalık yoktur.
  • Emosyonel durum ve stres ile tetiklenir.
  • Toplumda sıklığı % 0.6 - % 5
  • Cinsiyet farkı yok.
  • Erken çocuklukta başlar, puberteye kadar artar, yaşla birlikte sıklığı azalır
  • Aile öyküsü (%50 – 60)
  • Lokalize ve simetriktir.
  • Aksilla, avuç içleri, ayak tabanları, yüz ve diğer vücut bölgelerinden birini etkileyebilir.
  • Erken çocukluk döneminde Palmar semptomlar
  • Adölesan dönemde Aksiller semptomlar
  • Erken erişkin dönemde Kraniofasyal semptomlar

Sekonder:

  • Altta yatan bir hastalığı vardır
  • Nörolojik, metabolik ve endokrin bozukluklar
  • Genetik sendromlar
  • Spinal kord hasarı
  • Madde bağımlılığı
  • İnfeksiyonlar
  • İlaçlar
  • Maligniteler
  • Menapoz
  • Genellikle yaygındır
  • Yetişkinler
  • Gece terlemesi vardır
  • Tedavi altta yatan hastalığa yöneliktir

Tedavisi:

  • Medikal tedaviler
  • Topikal tedavi
  • Antipresipitant (aliminyum tuzları)
  • Topikal antikolinerjikler
  • İyontoferez
  • Sistemik ilaçlar
  • Sistemik antikolinerjikler
  • Anksiyolitikler
  • Beta blokerler
  • Radyofrekans
  • Psikoterapi
  • Botoks
  • Cerrahi Tedavi
  • Endoskopik Torasik Sempatektomi (ETS)

27) Hemoptizi nedir? Tbc niye kanar?

  • Trakeabronşiyal ağaç veya Akciğer parankiminden kaynaklanan kanın expektorasyonudur.

  • Ac parankimi yumuşar arter ve venler erode olur nekroza uğrar.

  • Kavite duvarındaki pulmoner arter duvarının zayıflamasıyla yalancı anevrizmanın rüptürü

  • Kalsifiye lenf nodları, bronş taşlarıyla hasarlanma sonucu ülserasyonu

  • Skar/lenf nodunun bronşa basısı sonucu oluşan bronşektaziye bağlı kanama

  • Kavitedeki aspergillomaya bağlı kanama

28) Hemoptizi etyolojisi

Trakeabronsiyal ağaçtan:

  • Malignite
  • Bronşit
  • Bronşektazi
  • Hava yolu travması
  • Yabancı cisim

Ac parankiminden:

  • Tbc
  • Mantar topu
  • Ac absesi
  • Diffüz parankim hastalığı
  • Kontüzyon
  • Hemosiderozis
  • Kollajen vasküler hastalıklar

Vasküler:

  • Arteryovenöz malformasyon
  • Emboli
  • Diğer