GÖĞÜS AĞRISI
Göğüs ağrısı sağlık kuruluşlarında oldukça çok başvurulan semptomlardandır. Göğüs ağrısı var olan işaretlerine göre hayati tehlike taşıyacak kadar önemli olabilmektedir.
GÖĞÜS AĞRISININ SEBEPLERİ
Myokard iskemisi ve hasarlanması : Bu sebep, metabolik faaliyetler için elzem olan kalbe iletiminde sorun yaşandığı zamanlarda görülmektedir.
Anjina Pectoris: Myokard iskemisine bağlı göğüs ağrısıdır ve bu visseral ağrı, genellikle ağırlık çökmesi, basınç ve sıkıştırma şeklinde tarif edilebilir.
Anjinanın lokalizasyonu genellikle retrosternaldir. Çoğu hastalıklar ağrıyı küçük bir alana lokalize edemez. Ağrı kalp ve bu bölgenin duyusunu alan nöronların spinal korddaki posterior köklerinden orijin alarak; boyun, çene, dişler ve omuza yayılabilir. Bazı hastalarda isteminin tek semptomu bu yayılan ağrı olabilir. Nadir de olsa, iskemil epizodlarla birlikte epigastrik distreste bazı hastalarda rapor edilmiştir. Çok az bir hastada ağrı göbek altına ve sırta yayılabilir.
Stabil anjina genellikle egzersiz, emosyene stress ve ağır yemeklerden sonra gelişir. Dinlenme ya da sublingual nitrogliserin tipik olarak ağrıyı dakikalar içinde hafifletir. Tersine geçici ağrı (birkaç saniye süren) nadiren iskemik orjinlidir. Bunun gibi, eğer hastanın EKG ’sinde iskemi bulguları yoksa, saatlerce süren ağrılarda anjinayı düşündürmez. Anjina ataklarını taşikardiye neden olan fizyolojik ve psikolojik stress pressipite edebilir. Myokard perfilzyonu diastolde olun Taşikardi, kalbin diastol süresini kısalttığı için myokard perfüzyonunu düşürür.
Anstabil anjina ve MI: Anstabil anjinalı (Akut iskemik sendrom) hastalar anjina pektorise benzer semptomlardan şikayetçidirler. Yalnız bu şikayetler daha uzun ve daha ciddidir. Bu semptomlar istirahatte iken başlayabilir ve sublingual nitrogliserine cevap vermeyebilir. Anjinaya benzemekle birlikte ek olarak terleme, dispne ve bulantı eşlik edebilir. İskemik kalp hastalığına bağlı göğüs ağrısında fiziksel testler tamamen normal olabilir. İskemik epizodlar arasında yapılacak dikkatli bir oskültasyon sonucu sistolik ve diyastolik disfonksiyondan kaynaklanan S3 ve S4 duyulabilir. Geçici mitral regürjitasyon üfürümü iskemik papiller kas disfonksiynunu destekler. Ciddi iskemi atakları pulmoner koujesyon hatta pulmoner ödemle sonuçlanabilir.
Diğer Kardiyak Nedenler: Hipertrofik kordiyomyopati, aort stenozu ve anjina pektorise sebep olan diğer nedenlerin oluşturduğu myokardiyal iskemi, koroner aterosklerozun neden olduğu iskemiye benzer. Bu tip vakalardaki bir sistolik üfürüm ve diğer bulgular genellikle koroner ateroskleroz dışındaki anormallikleri düşündürür. Bu anormallikler hastanın semptomlarının oluşmasına katkıda bulunabilir.
Perikardit: Perikardit ağrısının periyetal plevradaki inflamasyondan kaynaklandığına inanılır. Perikardiyumun büyük kısmı ağrıya duyarlıdır. Nitekim sadece lokal inflamasyon (MI veya üremiden kaynaklanan) ve infektif endokardit ağrıyla birliktedir. Kardiyak tamponad çok hafif bir göğüs ağrısı yapabilir ya da hiç göğüs ağrısı yapmayabilir. Pariyetal plevra duyusunu çok değişik kaynaklardan aldığı için perikard ağrısı omuzdan boyuna, batına ve sırta yayılabilir. Tipik olarak ağrı retrosternaldir ve öksürük, derin nefes almak ve pozisyon değişikliği ile artar. Ağrı genellikle supin pozisyonunda artar ve oturmakla, öne eğilmekle azalır. Daha nadir olarak MI’ı taklit eden keskin bir ağrı olabilir.
Aortanın Hastalıkları Aort diseksiyonu aortanın subintimal hematomla birlikte duvar boyunca ayrılmasıyla sonuçlanan çok feci bir durumdur. Hematom intima içinde küçük olarak başlar ve media tabakasına rüptüre olarak devam eder. Bu sendrom travma, motorlu araç kazaları intraaortik balon uygulamaları, kateter gibi intimaya zarar veren medikal prosedürler sonucu oluşabilir. Hipertansiyon ve/veya aort duvarında mediadaki elastik ya da muskuler komponentin bozulmasıyla ilişkili durumların yokluğunda nontravmatik aort disseksiyonu nadirdir.
Akut disseksiyonu olan hemen hemen tüm hastalarda şiddetli göğüs ağrısı göstermesine rağmen bununla ilgili semptomları olmayan kronik disseksiyonlu hastalar tanımlanmıştır. İskemik kalp hastalığı ağrısından farklı olarak, aortik disseksiyon semptomları doğrudan doğruya pik noktada şiddete ulaşmaya meyilli olan hastalarda sıkça bu şiddetten dolayı kollapsa neden olmaktadır. Aort duvarında yarılma ve yırtılma yöntemiyle oluşmuş ağrıyı yansıtan daha önce belirttiğimiz sıfatlar genelde disseksiyonun yeri ve uzunluğu ile doğrudan ilişkilidir. Böylece çıkan aortadan başlayıp inen aortaya kadar omuz hizasına kadar yayılan ağrıya meyillidir.
Fiziksel buluşlar aort disseksiyonunun aort dallanmalarıyla uyuşan arterlere kadar etkilendiğini yansıtabilir. Böylece bir veya iki kolda nabız kaybı, serebrovasküler olaylar veya parapleji aort disseksiyonunun felaket sonuçlarındandır. Proximalde ve koroner arter altında veya aortik kapak aperatına kadar genişleyen hematomlar akut myokard enfarktüsüne ya da akut aortik yetmezliğe zemin hazırlayabilir. Perikardiyal mesafeye rüptür perikardiyal tamponada zemin hazırlar.
Göğüs ağrısına neden olan diğer bir aort anomalisi de thorasik aort anevrizmasıdır. Aortik anevrizmalar sıkça asemptomatiktir. Fakat komşu yapılara bası yaparak göğüs ağrısı ve diğer semptomlara neden olabilir. Bu ağrı değişiklik göstermeyen (sabit), derin ve bazen şiddetlidir.
Pulmoner Embolizm: Pulmoner embilinin neden olduğu göğüs ağrısının pulmoner arter distansiyonu veya plevra komşuluğundaki akciğer segmentine infarktüsün neden olduğuna inanılır. İlerleyici pulmoner emboli akut myokardiyal enfarktüsün neden olduğu substernal ağrıya neden olabilir. Daha çok, küçük emboliler lateral ve pleuritik ağrıya neden olan lokal pulmoner infarklara neden olur. Benzer semptomlar olarak dispne ve arasıra hemoptizi, taşikardi çoğunlukla görülmektedir.
Pnömoni ve Plöritis Plevra ve akciğerde inflamasyon ve hasara neden olan akciğer hastalıkları genelde keskin, bıçak saplanır tarzda, insprasyon veya öksürükle artan ağrılardır.
Gastrointestinal Durumlar Mideden reflü, spazm, obstrüksiyon ya da yaranın neden olduğu özefagial ağrıların myokardiyal semptomlardan ayırt edilmesi zordur. Asit reflüsü tipik olarak alkol, aspirin ve bazı yemeklerin arttırdığı derin bir yanma rahatsızlığına neden olur. Bu rahatsızlık sıkça antiasit ve diğer asit azaltıcı ilaçlarla azalır. Asit reflüsü yatmakla artar ve sabah midenin boş olduğu erken saatte kötüleşir.
Asit reflüsü olmadan da özefagial spazm meydana gelebilir ve anjinadan ayırt edilemeyen sıkıştırıcı tarzda ağrıya neden olabilir. Özefagial spazmın acil müdahalesinde sıkça dil altı nifedipin gibi ilaçlar kullanılır. Bu da, ilaveten bu iki sendromun karıştırılmasına neden olur. Göğüs ağrısı bazen özofagusun primer hasarlarından, örneğin aşırı kusmaya bağlı özofagus alt ucu yırtılmaları,Mallory Weis Sendromu ile de olabilir.
Göğüs ağrısı; peptik ülser, bilier hastalıklar, pankreatitis gibi diafram altı gastrointestinal tract hastalıkları sonucu olabilir. Bunlar genelde göğüs ağrısından çok karın ağrısına neden olur. Semptomlar göğüsle pek alakalı değildir. Ülser hastalığının ağrısı tipik olarak postprandial mide asit üretiminin daha fazla yemeklerle nötralize edilmediği, yemekten sonra 60 ve 90. dakikalar arasında olur. Kolesistit sıkça yemekten bir veya daha fazla saat sonra oluşan ağrıya neden olur.
Nöromüsküloskeletal Olaylar Servikal disk hastalığı sinir köklerine bası yaparak göğüs ağrısına neden olabilir. Dermatomal lokalizasyon ağrıları, interkostal kas krampı veya herpes zoster nedeniyle olabilir. Herpes zosterin neden olduğu göğüs ağrısı semptomları, deri lezyonları gözlenmeden önce oluşur.
Kostokondral ve kondrosternal sendromlar, ön göğüs iskelet kas ağrılarının en sık ortak sebebidir. Kostakondritin şişlik, kırmı¬zılık, ısı artışı (Tietze sendromu) gibi fiziksel işaretleri yalnızca ara sıra olur. Bu tür sendromların ağrısı sıklıkla çabuk ve keskin ama bazı hastalarınki ise künt ve 4 saat sürer. Kostakondral ve kondrokostal birleşim yerine direkt bası bunun gibi ağrıları ve diğer iskelet kas sendromlarını doğurur.
Emosyonel ve Psikiatrik Olaylar Acile göğüs ağrısıyla başvuran hastaların % 10’dan fazlası panik bozuklukları ve diğer emosyonel durumlara sahip. Bu popülasyondaki semptomlar yüksek oranda değişkendir. Fakat sıkça; rahatsızlık, visseral sıkılık ya da 30 dakikadan sonra sonlanan ağrı şeklinde bahsedilir. Bazı hastalar çabuk, keskin ve/veya küçük bir bölgeye sınırlı ağrı gibi atipik tanımlamalarda bulunurlar. Emosyonel durumları olan hastaların EKG ’lerinde hiperventilasyonun neden olduğu ST - T segment anomalilerini tanımlamak güçtür. Dikkatli özgeçmiş depresyon, önceki panik atakları, somatizasyon, agrofobi ve diğer fobilerin ipuçlarını verebilir. Göğüs ağrısı olan hastanın değerlendirilmesi ile değerlendirmenin her safhasında tanısal antiteler içinde en önemlileri göz önünde bulundurulması açısından ardışık sorular sergilenmektedir.
HASTAYA YAKLAŞIM
Akut Göğüs Rahatsızlıkları Bu hastalarda; sağlık personeli, hastanın solunum ve hemodinamik halini belirlemeli ve eğer durum stabil değilse öncelikle hastayı stabil duruma getirmek için çabalamalıdır. Hastanın durumu stabilse gerekli fizik muayene yapılmalı ve lazım olan laboratuvar testleri sağlanmalıdır.
Hikaye göğüs rahatsızlığının şekli ve yeri hakkında sorulan içermektedir. Myokard iskemisi genellikle dakikalar sonra, yavaş yavaş semptomların artmasıyla birliktedir. Hızla geçen veya elektrokardiografik değişiklikler ile birlikte olmayan saatler süren ağrının iskemik orjini olması muhtemel değildir.
Fizik Muayene Kollarda kan basıncı ve bacaklarda nabız değerlerinin ölçülmesi şeklinde yapılır.
Elektrokardiogram: İskemi veya infarksiyon ile ilgili elektrakardiografik değişikliklerin olması akut miyokardial infarksiyon veya anstabil anjinin yüksek riskini gösterir ; bu gibi hastalar elektrokardiografik monisorizasyon ve kardiak ameste cevap verebilecek kapasitedeki ünitelere alınmalıdır. Bu gibi değişikliklerin yokluğu akut istemik kalp hastalığını ekarte ettirmez fakat normal elektrokardiogramlı veya sadece nonspesifik ST-T dalga değişikli hastalar için yaşamı tehdit edici komplikasyonların riski düşüktür. Bu hastalarda hemen taburcu etme düşünülmüyorsa bunlar erken veya hemen eksersiz testi için sıklıkla adaydırlar.
Miyokardial incinme markırları sıklıkla akut göğüs ağrısını değerlendiren acil servislerden elde edilir. Sıklıkla kullanılan markırlar kreatin kinaz (CK), CK - MB ve kardiak troponinler (I ve T) ’dir. Bu markırların tek başlarına değerleri, akut miyokard infarktüsü veya komplikasyonlarının tahmini için yüksek duyarlılığa sahip değillerdir. Bundan dolayı hastaların taburcu olma kararı sadece bu test değerlerinin negatif olması ile verilmemelidir.
Koroner arter hastalığı için provakatif testler göğüs ağrısı devam eden hastalarda uygun değildir. Bu gibi hastalarda dinlenme halindeki kasta, perfüzyon çalışması düşünülebilir; normal çalışma koroner arter hastalığı olasılığını azaltır. Klinisyenler sıklıkla sablingual nitrogliserin veya antrasidler ile terapotik denemeleri kullanırlar ve en sık hata bütün bu müdahalelere cevabın tanıyı açıklayacağını farzetmektir. Bu gibi bilgiler sıklıkla yardımcı iken hastaların cevabı plasebo etkiden meydana gelebilir. Bu yüzden myokardial iskemi, antiasif tedaviye cevaptan dolayı tek başına ekarte edilmemelidir. Benzer olarak, ağrıyı geçirmek için kullanılan nitrogliserinin etkisizliği koroner arter hastalığını ekarte ettirmez.
Eğer hastanın hikayesi veya muayenesi aortik disseksiyona uyuyorsa aortayı değerlendirmek için görüntüleme çalışmaları, bu durumun katastrofik komplikasyonlarından dolayı, geciktirilmeden sürdürülmelidir. Göğüsün X - RAY grafisi bu tanıyı ekarte etmek için yeterli değildir. En uygun testler kontrastlı göğüs bilgisayarlı tomografi veya M R’dir. Bu hastalar hemodinamik olarak stabil olmalıdır.
Respiratuar semptomlu, plöretik göğüs ağrılı, hemoptizili veya venöz tromboembolizm veya koagülasyon anomalileri hikayesi olan hastalarda akut pulmoner embolizm düşünülmelidir. Başlangıç testleri genellikle akciğer inceleme ve/veya pulmoner anjiyo grafiği içerir.
AKUT GÖĞÜS AĞRISI İÇİN ANA HATLAR VE ÖNEMLİ YOLLARI
Akut göğüs ağrılı hastalar için başlangıç değerlendirmesinde ana hatlar American College Of Emergency Physicians (ACEP) ve diğer Organizasyonlar tarafından geliştirildi. ACEP ekolü değerlendirmenin bir bölümü için kaydedilen verilerin kurallarını ve ana hatlarını tanımlar. Kesin bulgularda takip edilmesi gereken eylemleri tanımlar, ACEP iskeletinde (ana yapısında) "Ana Hatlar” düşünülmesi gereken eylemler iken, “Kurallar” iyi pratiğin temel prensipleri olan eylemlerdir. Fakat bu daima takip edilmez. Bu yüzden bir ana hatta (Ana kuralda) takibin yetersizliği uygun bir bakımda gerekli değildir.
Sağlık bakımı politika ve araştırma ajansı (AHCPR) ve milli kalp atağı alarm programında içeren diğer organizasyonlar akut iskemi kalp hastalığı için muhtemel riskleri olan hastalara yaklaşım için ayrıca rehberler yayınlamaktadırlar. Bu ve diğer rehberlerde, elektrokardiografik bulguları veya ağrı yakınmaları nedeniyle olası ve muhtemel akut myokard infarkt hastaların hastaneye yatırılması önerilmektedir. Ansitabil anjina için AHCPR rehberleri bu sendroma sahip olan tüm hastaların hastaneye yatırılmalarının gerekli olmadığını fakat anstabil anjinalı hastaların değerlendirilmeleri sırasında elektrokardiografik olarak değerlendirilmeleri gerektiğini ve stabilizasyonun başlangıç basamağında istirahat ağrıları olan hastalara yatak istirahati gerektiğini bildirir. ACEP politikalarına göre taburcu olan hastalara takip sırasındaki bakım ve tedaviye ait açıklamalar ve acil servise gelinmesini gerektirecek durumlar belirtilmelidir.
Çoğu tıp merkezleri yeterlilikleri giderek artan kritik yolaklar ve rehberler uyarlamışlardır. Bu rehberler iki stratejiyi vurgularlar:
• Koroner yoğun bakım olmayan örneğin intermedyer yoğun bakım ya da göğüs ağrısı ünitelerine komplikasyon riski düşük olan hastaların sınıflanması, örneğin böyle hastaların elektrokardiogramlarında iskemik değişiklik yoktur ve göğüs ağrısı devam etmemektedir. Böyle hastalar koroner yoğun bakım dışı düzenlemelerde genellikle güvenli bir şekilde gözlenebilirler. Erken egzersiz testleriyle alınabilirler ya da taburcu edilebilirler.
• Risk belirlemesi akut iskemik kalp hastalıkları ve onun komplikasyonları için yayınlanmış olan ve düzenli olarak yenilenen çok değişkenli algoritimleri kullanarak yapılabilir. Koroner yoğun bakım ünitelerinde ve hastanede kalış süresinin kısaltılması, bir hastanın monitörize bir yatakta minimum yatış süresine ait öneriler semptomlar devam etmiyorsa egzersiz testleri ya da diğer risk belirleme teknolojilerine ulaşılabiliyorsa 12 saat ya da daha kısa bir süreye son yıllarda inmiştir.