Glomerüler Hastalıklar


(Bahtın Atakan Soysal) #1

nefroloji

Glomerüller kapiller bir yataktan oluşmuştur. Afferent arteriolden gelen kanı alırlar ve efferent arteriole drene olurlar. 4 farklı hücre tipi içerirler: (I) visseral epitel hücre (podosit), (2) endotelyal hücre, (3) mesangial hücre ve (4) paryetal epitel hücre. Podosit ve endotelyal hücreler, glomerüler bazal membranı (GBM) geniş bir trabeküler ağ sistemiyle desteklerler. Mesangium, kapiller ağ sistemine iskelet desteği oluşturmaktadır ve kontraktilite yeteneği sayesinde glomerüler kapillerlerdeki kan akımını kontrol etmektedirler. Endotelyal hücreler kapiller lümeni oluştururlar. Paryetal hücreler ise Bowman kapsülünün içini kaplarlar.

Glomerül gibi vaskülarize dokular, primer olarak akut inflamasyonun neden olduğu hasara cevap vermektedirler, bunun için hem hümoral hem de hücresel immunite mekanizmalarını kullanmaktadıriar. Glomerüler hastalığın esas bulguları arasında hematüri ve proteinüri gibi üriner anomalilerin yanı sıra, yeni başlangıçlı hipertansiyon, ödem ve kırıklık gibi spesifik olmayan sistemik bulgular da vardır.
Glomerüler kapillerler, filtrasyon engeli oluşturmaktadır, bu sayede proteinlerin idrara geçişi engellenmiş olur. Proteinin büyüklüğü, şekli ve elektrik yükü gibi nedenlere bağlı olarak günlük idrarla atılan protein miktarı 50 mg’nin altındadır. Nefrotik aralıktaki proteinüri (yetişkinlerde >3.5g/gün) kapiller duvarındaki negatif yükün net kaybıyla birlikte, diffüz glomerüler hasar olduğunu ve/veya filtrasyon engelinde yapısal bozukluklar olduğunu göstermektedir. Proliferatif glomerülonefritte (GN) glomerüler kanama olması idrarda kırmızı kan hücrelerinin (RBC) veya dismorfik RBC’lerin olmasıyla karakterizedir. Genellikle, beyaz kan hücreleri (WBC) akut interstisyel nefriti olan hastalarda görülmektedir. Dismorfik RBC’ler en iyi faz kontrast mikroskopisiyle gösterilmektedir ve çok değişken büyüklükte, şekilde ve hemoglobin içeriğine sahip hücrelerden oluşmaktadır.Normal renal fonksiyondan (minimal değişiklik hastalığı), ilerleyici olarak azalan renal fonksiyonlara (hızlı ilerleyen glomerülonefrit) kadar değişen glomerüler hastalıklarda farklı sunumlar görülebilmektedir.

Glomerüler hastalıklar pek çok farklı şekilde sınıflandırılmaktadır. Burada, 4 majör glomerüler sendroma göre organize edilmişlerdir: (I) akut nefritik sendrom, (2) hızlı ilerleyen glomerülonefrit (RPGN), (3) nefrotik sendrom ve (4) asemptomatik üriner anormalikler. Glomerüler hastalıkların tanısı, glomerüler değişikliklere bağlı patolojik bulgulara dayanmaktadır.

nefrotik-sendrom-fazlas-iin-wwwtipfakultesiorg-2-728

Akut nefritik sendrom, ani başlangıçlı hematüri ile birlikte RBC ve/veya dismorfik RBC’ler, proteinüri (genellikle nefrotik aralıkta olmaz) ve bozulmuş renal fonksiyonlarla karakterizedir. Böbrek fonksiyonlarında bozulma; oligüri, kan üre nitrojeninde (BUN) ve kreatininde artış, ayrıca hipertansiyonla sonuçlanan tuz ve su retansiyonuna neden olmaktadır. Akut nefritik sendromun en sık nedeni, proliferatif glomerülonefrittir, bunun prototipi poststreptokokkal glomerülonefrittir (PSGN). A grubu b-hemolitik streptokokkal enfeksiyonun nefritojenik suşlarının postinfeksiyöz komplikasyonu olarak PSGN meydana gelir. Hastaların %5’inden azında faranjiti takiben PSGN gelişmektedir ve genellikle 7-28 günlük latent dönemden sonra görülür. Streptokokkal piyoderma, faranjitten daha nadir görülmekle birlikte bu hastaların %50’ye yakınında PSGN ortaya çıkmaktadır. PSGN tipik olarak 3-12 yaş arası çocuklarda görülmektedir, ancak yetişkinlerde de görülebilir. Her iki cins de eşit olarak etkilenmektedir. Kuzey Amerika’da yazın ve sonbaharda PSGN görülme sıklığı artmaktadır. Laboratuar bulguları arasında idrar analizlerinde RBC, beyaz küre ve proteinüri; streptokokkal ajanlara karşı antikorlar; düşük serum kompleman düzeyleri (genellikle 6-12 haftada normale döner) ve anormal böbrek fonksiyonları yer alır. Histolojik olarak PSGN, diffüz, proliferatif ve eksudatif bir glomerülonefrittir, IgG ve C3’ün kaba granüler kapiller loop depozitleri vardır. Ayrıca elektron mikroskopisinde subepitelyal elektron dens hörgüç benzeri depozitleri görülür. Ayırıcı tanıda akut nefritik sendromun diğer kompleman azlığı nedenleri yer alır, örneğin postinfeksiyöz GN’ler (bakteriyel endokardit, şant nefriti),

SLE ve membranoproliferatif GN (MPGN). PSGN tanısı genellikle ileriye dönük olduğu için renal biyopsi sadece çocuklarda gelişen atipik formda endikedir. Akut nefritik sendromu olan yetişkinlerin çoğuna tanı koymak amacıyla böbrek biyopsisi yapılmaktadır. PSGN için spesifik bir tedavi yoktur, ancak eğer devam eden streptokokkal enfeksiyon söz konusuysa antibiyotik verilmelidir. Sodyum retansiyonu ve oligürinin neden olduğu konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon ve ödemi engellemek için; tuz kısıtlaması ve bazı vakalarda da diüretikler ve antihipertansif ajanlar kullanılabilir. Bütün hastaların %90-95’inde tam iyileşme gözlenir. Hastaların %5’inden azında oligüri 7-9 gün sürebilir, bu hastaların prognozu daha kötüdür. Bazı hastalarda proteinüri ve/veya hematüri 1-2 yıl sürebilir. Kronik böbrek yetmezliğine gidiş sık olmasa bile çocuklara göre yetişkinlerde daha sık görülmektedir. Diğer bakteriyel enfeksiyonlar (stafilokokal, pnömokokal), viral enfeksiyonlar (kabakulak, hepatit B, varisella, koksakivirüs enfeksiyonu, enfeksiyöz mononükleoz), protozoal enfeksiyonlar (malarya, toksoplazmozis) ve diğer enfeksiyonlar (şistozomiazis, sifiliz) gibi enfeksiyonlar da nonstreptokokkal postenfeksiyöz GN nedeni olabilirler. Klinik ve histolojik bulgular enfeksiyon ajanı na bağlı olarak çok değişken olabilir. Pek çok enfeksiyonun bulguları PSGN’ye benzemektedir ve eğer altta yatan enfeksiyon eradike edilebiliyorsa prognoz hızla düzelmektedir. İnfektif endokarditle ilişkili GN genellikle akut nefritik sendromun ılımlı bir formuna dönüşür ve hematüri ve/veya proteinüri, ayrıca renal fonksiyonlarda ılımlı azalma söz konusudur. Prostetik kapakları olan hastalarda ve IV ilaç bağımlılığı olanlarda endokardit daha sık görülmektedir. Pek çok gram pozitif ve gram negatif organizma sorumlu tutulsa da en sık staf. aureus etken olarak görülmektedir.

Ventriküloatriyal şantları enfekte olan (şant nefriti) hastalarda en sık staf epidennitis sorumlu tutulmaktadır. Şant nefriti genellikle hematüri ve proteinüri ile seyreder, hastaların dörtte birinde nefrotik düzeyde proteinüri vardır. Işık mikroskopisinde; fokal proliferatif GN görülmektedir. Uygun antibiyotik tedavisiyle enfeksiyonun yok edilmesiyle böbrek işlevleri geneııikle normale döner. Apse ile ilişkili GN, genellikle beyin, pulmoner, hepatik, retroperitoneal ve diğer apse tiplerine maruz kalan hastalarda görülmektedir. Görünüm şant nefritine benzerdir ve antibiyotik tedavisi geneııikle böbrek fonksiyonlarının normale dönmesini sağlar. SLE, Henoch-Schönlein purpurası ve esansiyel miks kryoglobulinemi akut nefritik sendromda görülebilir.

Hızlı ilerleyen glomerülonefrit (RPGN), glomerüler hematüri ve haftalar veya aylar içinde Bowman kapsülündeki diffüz glomerüler epitelyal hücre çoğalmasının sonucunda meydana gelen böbrek yetmezliği ve bunun böbrek biyopsisindeki kresent oluşmasının gösterilmesiyle karakterizedir. Sınıflandırma komplikedir, çünkü RPGN immün depozitle birlikte olabilir (anti GBM veya immün kompleks tip) veya immün depozit bulunmayabilir. Bununla birlikte, RPGN idiyopatik primer glomerüler hastalık olabilir veya diğer glomerüler hastalıkların üstüne gelişmiş olabilir. Burada kullanılan sınıflandırma şeması böbrek biyopsisinden elde edilen iınmünfloresan bilgiye dayanmaktadır. Anti-GBM GN, kapiııer loop’ta IgG ve C3 bulunmasıyla ve vakaların % 10-20 kadarında aşırı kresent formasyonunun görülmesiyle karakterizedir. Bu hastaların yaklaşık üçte ikisinde Goodpasture sendromu mevcuttur (pulmoner hemorajiyle ilişkili RPGN). AntiGBM GN’nin patogenezi, tip 4 kollajenin a3 zincirinin nonkoııajenöz kısmına karşı gelişen otoimmünite ile bağlantılıdır. Anti-GBM GN, 2 pik göstermektedir, ilki üçüncü ve dördüncü dekatta, ikincisi ise altıncı ve yedin-ci dekatta görülmektedir. Goodpasture sendromu, gençlerde daha sık görülmektedir ve erkekleri daha fazla etkilemektedir, bunlarda RPGN genellikle hemoptizi ve dispne ile birliktedir. Sigara içimi ve anti-GBM GN hastalarında pulmoner hemoraji gelişimi arasında güçlü bir ilişki vardu. Bozulmuş böbrek fonksiyonları dışında laboratuar bulguları arasında anti-GBM antikorları ve normal kompleman seviyeleri yer alır.

Tedavide yüksek doz oral prednizon, siklofosfamid gibi sitotoksik ajanlar ve plazma değişimi yer alır. Çok şüphelenmek tanıyı kolaylaştırır ve iyileşme oranı giderek artmaktadır. 20 yıl önce %10-15 olan sağkalım şansı şu anda %50’lerdedir. İmmün-kompleks RPGN, hemen hemen her zaman altta yatan başka bir hastalığa bağlıdır ve bu durumda laboratuar bulguları ve ayrıca dikkatli incelemeler sonucunda tanı koyulabilmektedir. Bütün RPGN vakalarının yaklaşık %30’u bu tiptedir (immünglobulinlerin ve komplemanların granüler depozitleri). Kresentik GN hastalarının yaklaşık %50’sinde pauci immün RPGN bulunmaktadır ve mikroskopik polianjitisveya Wegener granülomatozu gibi küçük damar vaskülitleriyle ilişkilidir. İdiyopatik formda ada glomerüle sınırlı vaskülit vardır. Pauci immün GN’si olan hastaların %80-85’inde ANCA pozitiftir ve endotelyal hücre hasarında patojenik olduğu düşünülmektedir. ANCA antikorlarının 2 formu gelişmiştir: miyeloperoksidaz ANCA, MPü-ANCA olarak, proteinaz 3-ANCA, PR3 ANCA olarak adlandırılır. Her iki antikorda ELİSA ile incelenir. MPü-ANCA geneııikle perinükleer yapıdadır (p-ANCA), PR3-ANCA ise genellikJe sitoplazmik dağılım gösterir (c-ANCA) (Şekil 28-15). MPü- ANCA antikorlarının büyük kısmı p-ANCA pozitiftir, diğer taraftan PR3-ANCA antikorları baskın olarak c-ANCA pozitiftir. Pauci immün RPGN’nin tedavisinde sitotoksik ajanlar ve kortikosteroidler başarılıdır. Bireylerin yaklaşık %20-30’unda hastalığın relapsı gözlenir ve bu nedenle azatiyoprin ve mikofenolat ile tedavinin devamlılığı sağlanır, tedavinin ne kadar süre devam ettirileceği henüz açıklık kazanmamıştır.

cocuklarda-nefrotik-sendrom_a6a27

Nefrotik sendrom proteinüri, hipoalbüminemi, ödem, hiperlipidüri ve hiperlipidemi ile karakterizedir. Ancak 3.5gr/24saat/1.73m2’nin üzerindeki proteinüri, nefrotik düzeyde proteinüri, nefrotik sendromun belirlenmesinde önemli bir bulgudur. Bu lezyonlar aktif veya orta şiddette idrar sedimentin-de incelenir. Bunlar primer renal lezyon olabilirler veya sistemik bir hastalığa sekonder gelişmiş olabilirler.

MCNS aynı zamanda Nil lezyon veya lipoid nefrozis olarak da bilinmektedir; nefrotik sendromlu çocukların %85-90’ında aynı zamanda MCNS’de vardır. Bu durum genellikle 2-8 yaş arası çocuklarda nefrotik sendromun ani başlangıcına neden olmaktadır, erkek-kız oranı 2:1 ’ dir. Yetişkinlerde idiyopatik nefrotik sendromu olanların %15-20’sinde MCNS bulunmaktadır, erkek ve kadınlarda görülme oranı yaklaşık aynıdu. Çocuklar adölesan çağa ve genç erişkin dönemine geldikçe nefrotik sendromun bir nedeni olan MC SN insidansı azalır. Yetişkinlerde, MCSN’nin NSAİİ ve Hodgkin hastalığıyla olan ilişkisi göz ardı edilmemelidir. MCSN’nin laboratuar bulguları genellikle nefrotik sendromla paraleldir, ılımlı idrar sedimenti, normal renal fonksiyon ve normal kompleman seviyeleri vardır. Histolojik olarak, ışık mikroskopisi normaldir (bu nedenle nil hastalık olarak tanımlanmaktadır), immunglobulin veya kompleman depozitleri görülmez ve ayaksı yapılarının efasmanı görülür. MC SN kortikosteroidleri çok iyi cevap verir (%90- 95). Çocuklarda, 60 mg/m2/gün (en fazla 80mg/gün) 4-6 hafta prednison ve sonrasında 4-6 hafta 2 güne bir 40
mg/m2/gün tavsiye edilmektedir. Yetişkinlerin klinik cevaplarının süreci çocuklara göre daha yavaş olabilir, ayrıca yetişkinler 16 haftalık tedaviye cevap vermedikleri sürece kortikosteroidlere karşı dirençli olarak sınıflandırılmamalıdırlar. Remisyonu takiben hastaların %75’inde 1 veya daha fazla relaps görülebilir. İlk relaps aynı şekilde tedavi edilir. 3 veya daha fazla relaps geçiren hastalar veya kortikosteroid bağımlısı haline gelenler genellikle alkilleyici bir ajanla, klorambusil (0.1-0.2 mg/kg/ gün) veya siklofosfamid (2 mg/kg/gün) ile 8 hafta tedavi edilmelidirler. Son çalışmalar seçilmiş hastalarda siklosporin tedavisinin oldukça başarılı olduğunu göstermiştir ve kortikosteroid bağımlılarında remisyonu sıklıkla indüklemekle beraber, kortikosteroid dirençli hastalarda daha nadiren remisyonu indüklemektedir. 10 yılda hastaların yaklaşık dörtte üçü hastalıktan kurtulurlar ve 10 yıllık sağkalım oranı %95’ tir.

Çocuklardaki nefrotik sendromun %10-15 kadarını FSGS oluşturmaktadır ve yetişkinlerdeki nefrotik sendromun en sık nedenidir. Başlangıçta ağır proteinüri ve ödem olmasına rağmen bazı hastalarda asemptomatik hematüri ve proteinüri olabilir. Tanı sırasında genellikle hipertansiyon, bozulmuş böbrek fonksiyonu ve mikroskopik hematüri vardır. Serum kompleman seviyeleri normaldir. Son zamanlarda bazı FSGS hastalarında proteinüri ile ilişkili olarak kanda bulunan glomerüler geçirgenlik faktöründen bahsedilmektedir. Renal biyopsideki ışık mikroskopisinde skleroz odaklarının yerleşimine göre FSGS sınıflandırması yapılmaktadır. En sık sklerotik yerleşim glomerüllerin perihiler bölgesindedir, ayrıca glomerüler tip varyant, kollabe glomerülopati, hücresel varyant ve daha az sıklıkla görüldükleri için sınıflandınlmayanlar vardır. Eroin kullananlarda ve akkiz immün yetmezlik sendromu olanlarda kollabe glomerülopatinin histolojik lezyonuna bağlı nefrotik sendrom görülebilir. Kollabe glomerülopati Afrikan-Amerikan ırkında daha baskındır ve tanı anında tipik olarak massif proteinüri ve ilerlemiş böbrek yetmezliği ile ilişkilidir. Bu hastaların durumu tipik olarak kötüdür, genellikle son dönem böbrek yetmezliğine gidişieri 1 yıldan kısa bir sürede olur. Hastaların yaklaşık üçte biri kortikosteroidlere iyi cevap verirler, remisyonları sona erer ve uzun dönemde renal fonksiyonları iyiye gider. Ancak, pek çok hasta, özellikle persistan nefropatik sendromu olan hastalar, böbrek yetmezliğine gidiş gösterirler (10 yılda %50-55). Hastaların yaklaşık %10-15’ i uzun süre relapslar ve remisyonlar geçirir ve ayrıca geç başlangıçlı böbrek yetmezliğine giderler. FSGS’nin sekonder nedenleri genellikle immunsupresif tedaviye dirençlidirler ve anjiotensin blokajıyla proteinürinin azaltılması ayrıca hipertansiyonun kontrol altına alınması önerilir. Transplantasyon hastalarında FSGS’ nin rekürrensi %40-50’ dir.

201311161253595281

Yetişkinlerde nefrotik sendromun yaklaşık %25-30’unu MN oluşturmaktadır, dördüncü ve beşinci dekatta pik yapmaktadır. Hastaların %80-85’inde primer MN vardır. 60 yaş üstü hastalarda vakaların %10-15’ inde altta yatan bir maligniteye bağlı olarak MN gelişmektedir. Sekonder nedenler arasında SLE ve hepatit yer alır. Hepatit B, hepatit C’ye göre MN ile daha yakından ilişkilidir. Hastaların yaklaşık%50’sinde RBC olmaksızın mikroskopik hematüri mevcuttur. Gümüş boyamada ışık mikroskopisi incelemelerinde bazal membranda çivi formasyonları ve kapiller loop kalınlaşması gözlenir. Hücresel proliferasyon yoktur. İmmünfloresan çalışmaları genellikle IgG ve C3 için pozitiftir ve looplar içinde granüler şekil vardır. Elektron mikroskopisinde subepitelyal elektron dense depozitler ve depozitlere bitişik bazal membran ekstansiyonu görülür ayrıca ayak yapılarında tam efasman vardır. Hastaların üçte birinde kendiliğinden remisyonlar vardır, üçte birinde devam eden proteinüri vardır ancak böbrek fonksiyonlarında bozukluk yoktur ve son üçte birlik kısımda 5-10 yıl içinde gelişen son dönem böbrek yetmezliği vardır. Erken tanı, hipertansiyonun daha iyi kontrol edilmesi ve proteinüriyi azaltan ilaçların kullanılmasına rağmen, son üç dekatta bu prevalansta değişiklik olmamıştır. MN tedavisi tartışmalıdır. Çoklu geniş prospektif çalışmaların meta-analizleri primer tedavi olarak kortikosteroidlerin kullanılmasına ilişkin bir doğrulama olmadığını göstermektedir. Ek olarak, hastaların %40’ına yakınında kendiliğinden kısmi veya tam remisyon olması MN hastalarının hepsinin tedavisinde sitotoksik tedavinin tercih edilmesinin gerektiğini doğrulamaz. Bu nedenle sitotoksik tedavi, sadece yüksek risk grubuna rutin olarak verilmelidir. Risk grubunu belirlemek için kullanılan klinik faktörler; yaş, erkek cinsiyeti, böbrek işlevi, nefratik sendromun persistansı ve tubulointerstisyel hasarın histolojik varlığıdır. Bu hastalarda klorambusil veya siklofosfamid yanında oral steroidler tavsiye edilmektedir. Son yapılan bir meta-analizden elde edilen kanıtlar, ilerleyici idiyopatik MN için sitotoksik ajanların faydalı olduğunu desteklemektedir.

Amerika’da son dönem böbrek hastalığının (SDBY) en önemli nedeni diyabetik nefropatidir. SDBY hastalarının yaklaşık %40’ınl oluşturmaktadır ve giderek artmaktadır. Tip 1 DM’de nefropatinin kümülatif insidansı %30- 50, tip 2 DM’de yaklaşık %20’dir, ancak bazı tip 2 DM’li hasta gruplarında (örneğin Pima Hintlilerinde) nefropati insidansı daha yüksektir. Diyabete ikincil gelişen SDBY’ye sahip hastaların yarısından fazlası tip 2 diyabet hastalarıdır. Diyabetik nefropati persistan albüminüri (>300 mg/ 24 saat), GFR’de düşme ve hipertansiyonla karakterize klinik bir sendromdur. Diyabetin ilk 5 yılında nefropati nadir görülür, diyabet ortaya çıktıktan 15-20 yıl sonra hızlı bir pik yapar. Mikroalbüminüri (30-300 mg/gün), diyabetik nefropati geliştiğini gösteren güçlü bir belirtidir ve artmış kardiyovasküler mortaliteyle ilişkilidir. Mikroalbüminüri, makroalbüminüri veya aşikar nefropati ortaya çıktıktan sonraki 5 yıl içinde hipertansiyon kötüye gidebilir ve böbrek işlevlerinde ilerleyici azalma görülebilir. Proteinüri geliştikten 7- LO yıl sonra hastaların %50’.sinde SDBY görülür. Proteinüri çok yükseköneme sahiptir ama nefropati tedavi edilmezse GFR 1 ml/dk/ay olarak azalır. Tip 1DM’li hastaların aksine tip 2 DM’li hastalarda daha ılımlı proteinüri ve hipertansiyon olduğu görülür, bu nedenle diğer hastalıkların da böbrek hasarına neden olabilecekleri unutulmamalıdır.

40-morina-tip-1-diyabet

Tip 1i DM’li hastaların %90’ında diyabetik retinopati bulunmaktadır, diğer taraftan tip 2 diyabetli hastaların üçte birinde diyabetik retinopati bulunmaktadır ve nefropatinin retinopati üzerine herhangi bir etkisi yoktur. Böbrek yetmezliği ve/veya retinopatinin olmaması, proteinüri olmaması, RBC ve/veya düşük kompleman seviyeleri bulunuyorsa böbrek hastalığının diğer nedenleri araştırımalıdır. Klasik diyabetik glomerüler lezyon olarak tanımlanan Kimmelsteil- Wilson nodülü diyabetik nefropatisi olan hastaların %15-20’sinde bulunmaktadır. Daha sık olarak diffüz glomerülosklerozis görülmektedir, mesangial matrikste tekdüze artış vardır. Afferent ve efferent arteriolleri etkileyen hyalin arterioskleroz, tubulointerstisyel atrofi ve fibrozis diyabetik glomerülosklerozisin hem nodüler hem de diffüz şekillerine eşlik eder. Diyabetik nefropati için kür bulunmasa da kan şekerinin ciddi kontrolü, antihipertansif tedavi (130/80 mmHg altı hedeflenerek anjiotensin blokajı esastır) ve diyetle alınan proteinlerin sınırlandırılmasıyla GFR’nin ilerleyici kaybı yavaşlatılabilir. Diyabetik nefropatide anjiotensin II reseptör blokerlerinin böbrek fonksiyonlarındaki ilerleyici azalmayı yavaşlattığı gösterilmiştir, bu nedenle bütün hastalara önerilmektedir. Ancak anjiyoödem, kontrol edilemeyen hiperkalemi veya akut böbrek yetmezliği gibi yan etkileri bu ajanların kullanımını bazı hastalar için sınırlamaktadır.

En sık görülen disproteinemi nedeni olan multiple myeloma, hafif zincir east nefropatisiyle (LCCN) ilişkilidir. Eskiden miyeloma böbreği, monoklonal immunglobulin depozit hastalığı (MIDD) ve amiloidoz olarak adlandırılmaktaydı. LCCN ve hafif zincir depozit hastalığı (LCDD) %10-15 birlikte görülmektedir, diğer taraftan amiloidoz genellikle tek başına görülür. Multiple miyeloma hastalarının %50’sinde böbrek yetmezliği de mevcuttur. LCCN’li hastalar genellikle proteinüri ve böbrek yetmezliği gösterirken, stabil paraprotein üretimi ve atılımına rağmen hızlı bir şekilde SDBY’ye ilerleyebilirler. LCCN, büyük ve genellikle çok çekirdekli dev hücrelerle çevrili distal tübüler 'cast’ler ile karakterizedir. Cast, böbrek hastalıklarında idrarda görülen mikroskopik kümedir. Cast, primer olarak immunglobulin hafif zincirleri ve Tamm-Horsfall proteinlerinden oluşmaktadır. LCDD, miks hafif ve ağır zincir hastalıkları MIDD içinde yer almaktadır. MIDD, nonklonal gammopatidir ve böbrek ile diğer hayati organlarda immunglobu1in depozitlerinin birikmesiyle karakterizedir. MIDD vakalarının %85-90’ında monoklonal hafif zincirleri baskındır. %85-90 oranında proteinüri mevcuttur. Pek çok hastada aynı zamanda böbrek hasarı ve böbrek yetmezliğine hızlı gidiş söz konusudur. Vakaların %50-60’ında MIDD multipl miyeloma sekonderdir, kalan %40-50’lik kısımdaki hastalarda ise kemik iliği normaldir veya az miktarda plazmasitoz ile birlikte minimal paraproteinemi görülebilir veya hiç görülmez. Işık mikroskopisindeki karakteristik bulgu; diyabetik nodüler skleroziste görülene benzer nodüler glomerülosklerozistir. Glomerüler ve tübüler bazal membranlarında monoklonal ışık zincirlerinin lineer depozitleriyle LCDD tanısı doğrulanır.

Fibriler depozitlerin kimyasal kompozisyonuna göre sistemik amiloidoz 4 gruba ayrılır ve klinik bulgular bu sınıflandırmaya göre değişmektedir: primer, sekonder, herediler ve diyalizle ilişkili amiloidoz. Amerika’da en sık görülen tip primer amiloidozdur, hafif zincirlerinden oluşur. Kronik inflamatuar veya enfeksiyöz hastalığı takiben ortaya çıkan sekonder amiloidoz, AA proteinlerinden oluşur. Pek çok otozomal dominant herediter form bulunmuştur, en iyi bilineni ailesel amiloidotik polinöropatidir ve transtretinden oluşmaktadır. Son form kronik hemodiyaliz hastalarında görülmektedir ve amiloid fibrili Tmikroglobülindir. Amiloidoz veya AA form amiloidozu olan hastaların %80’inde renal tutulum vardır. Sekonder amiloidoz vakalarının %80-85’inde nefrotik sendrom bulguları mevcutken primer amiloidoz vakalarında bu oran %15-20’ye düşer ve ailesel amiloidozda nadir görülür. Tanı anında %40-50 oranında böbrek yetmezliği vardır. Ortalama sağkalım süreci yaklaşık 2 yıldır ve ölümün en sık nedeni kalp yetmezliğidir. Tanı için güvenilir biyokimyasal testler yoktur ve doku biyopsisi ile mutlaka kesin tanı koyulmalıdır. Abdominal yağın ince iğne aspirasyonu primer ve sekonder amiloidoz vakalarında genellikle pozitiftir ancak diyalize bağlı amiloidozda nadiren pozitiftir. Sonuç olarak diğer hastalıkları ekarte etmek ve kesin tanı koyabilmek için doku biyopsisi şarttır. Amiloid, Kongo kırmızısı boyama ile polarize ışık mikroskopisinde ışığı çift kıran elma yeşili birikim şeklinde görülür. Elektron mikroskopisinde ise fibriler görülür. Amiloidoz için spesifik bir tedavi yoktur. Primer amiloidoz ve multiple miyelom hastalarında, miyelomun tedavisi ile amiloidoaltta yatan inflamatuar hastalığın tedavi edilmesiyle iyileştirilebilir. Ailesel Akdeniz ateşine sekonder gelişen amiloidozun tedavisinde kolşisin kuIlanılmaktadır.

Hastalarda genellikle nefrotik sendrom bulguları vardır ve dismorfik kırmızı hücrelerle birlikte mikroskopik hematüri vardır RBC silendirleri olabilir veya olmayabilir. GeneIlikle ilk şikayetler akut nefritik sendromla ilişkilidir ve hastada nefrotik düzeyde proteinüri vardır. MPGN, lupus nefriti, Henoch-Schönlein purpurası ve esansiyel miks kryoglobulinemi gibi pek çok glomerüler hastalık değerlendirilmelidir.

indir

MPGN idiyopatik olabilir veya başka pek çok hastalıkla ilişkili olarak görülebilir. idiyopatik MPGN genç yaş grubunun hastalığıdır, tedavi edilen vakaların çoğu 5-30 yaş arasındadır. idiyopatik nefrotik sendromun %10-15’inden MPGN sorumludur. Klinik bulgular değişkendir, yaklaşık %50’ sinde nefrotik sendrom, %25-30’unda asemptomatik proteinüri ve %15-20’sinde akut nefritik sendrom görülür. Hematüri ve proteinüri genellikle eş zamanlı olur. Hastalığın başlangıcında hastaların %70’inde serum C3 seviyesi baskılanmıştır ve hastaların hepsinde hastalığın herhangi bir döneminde serum C3 seviyesi baskılanmıştır. C3 nefritik faktörün bulunması genellikle ilişkili bir olaya bağlıdır ve bulunması prognozu değiştirmez. MPGN, bazal membran duplikasyonu ve mesangial hiperseIlülarite ile birlikte kapiIler loop kalınlaşmasıyla karakterizedir. Pek çok alt tipi vardır. Tip 1 MPGN’ de çift konturlu bazal membranla birlikte subendotelyal depozitler vardır. İmmunglobulinler olsun yada olmasın kapiller loop üzerinde granüler yapılar içinde kompleman bileşikleri vardır, tek başına veya mesangial tutulumla birlikte olabilir. Tip II MPGN’de (dense depozit hastalığı) GBM’nin bütün segmentlerinin kapsamlı replasmanı söz konusudur ve GBM’nin belirgin genişlemesine neden olur. immünfloresan kapiIler loopta lineer C3 depozitlerinin oluşumunu gösterir. MPGN yavaş ancak ilerleyici bir hastalıktır. Hastaların %50-60’ında LOyıl içinde kronik böbrek yetmezliği gelişmektedir. Kötü prognoz nedenleri nefrotik sendromun varlığı, hipertansiyon, azotemi, tübulointerstisyel hastalık ve/veya tanı anında kresent bulunmasıdır. Proteinürinin kendiliğinden remisyonu nadirdir ancak uzun dönem sonucunu etkilemez. MPGN için terapötik rejim bulunmamaktadır. Böbrek naklinden sonra %100’ünde tip II MPGN tekrarlar ancak tip I’de rekürrens daha nadirdir (yaklaşık %25). Rekürrens genellikle uzun dönem sonuçlarını etkilemez ancak greft sağkalımı azaltabilir.

Miks kryoglobülinler, monoklonal IgM romatoid faktör ve poliklonal IgG’den oluşurlar. EMC genellikle orta yaşta görülür, kadınları daha çok etkiler ve purpura, ateş, Raynaud fenomeni, artraljiye neden olabilir. Hastaların %40-50’ sinde böbrek bulguları vardır ve bu bulgular proteinüri ve/veya hematüriden akut nefritik sendroma kadar değişebilir. Pek çok hasta hipokomplemantemiktir, C4 gibi erken kompleman bileşiklerinde azalma olurken C3 seviyesi normaldir. Bu nedenle, proteinüri ve hematürisi olan birhastada palpabl purpura olması, düşük C4 seviyesi olsa da olmasa da yüksek titrede romatoid faktör olması EMC’yi destekler. İntraluminal hyalin trombüsü ile birlikte olan MPGN, EMC için karakteristiktir. Genellikle subendotelyal alanlarda, mesangiumda ve trombüste IgG, IgM ve C3 vardır. EMC hastalarının yaklaşık %50’sinde kronik hepatit C vardır. Kryoglobülinlerde ve renal depozitlerde anti hepatit C viral antikoru, hepatit C viral kor antijenleri ve hepatit C RNA’sl bulunabilir. Hepatit C’nin antiviral tedavisi glomerüler lezyonları da olumlu etkileyebilir. Renal bulguları olan hastalarda genel sağkalım oranı yaklaşık %75’tir. Böbrek yetmezliği veya akut nefritik sendromu olan hastalarda genellikle SDBY gelişir. Dolaşımdaki kriyopresipitatların azaltılması için plazmaferez yapılması ve sitotoksik ajanların kullanımı şiddetli böbrek hastalığı olanların prognozunu iyileştirebilir. Tedavi kesildikten sonra sıklıkla relapslar görülmektedir.SLE primer olarak genç kadınların hastalığıdır, ancak her iki cinste de her yaş grubunda görülebilir. Nefrotik sendromlu hastaların %5- Lo kadarını SLE oluşturmaktadır ve diğer sistemik bulgular olmadan sadece SLE bulgularıyla gelebilirler. Lupus nefriti, diğer glomerüler hastalık sendromlarının olduğu gibi, kompleman azlığı olan glomerülonefritlerin ayırıcı tanısında bulunur. Çoklu organ inflamasyonunda antinükleer antikor üretiminin serolojik kanıtlarıyla tanı koyulur. SLE’li hastaların %85-90’ında klinik böbrek bulguları vardır, minimal değişiklikten kresentik glomerülonefrite kadar değişken bulgular olabilir. Böbrek biyopsisi yapıldığında bütün hastalarda böbrek hasarı olduğu görülür. Aktif sedimentli nefrotik sendrom çok sık görülür ve hastaların %10-15’inde böbrek fonksiyonları bozulmuştur. Aktif hastalık sürecinde serum kompleman seviyeleri genellikle düşüktür. Çok az sayıda hastada RPGN vardır. Klinik görünüm ve böbrek hastalığının şiddeti altta yatan histopatolojik duruma bağlıdır, sınıflandırmada uluslar arası nefroloji derneğinin ve renal patoloji derneğinin 2003’te çıkardığı lupus nefritinin yeni sınıflandırması kullanılmaktadır. Esansiyel olarak, bukategoriler proliferatif (tip II, III ve IV) veya membranöz (tip V) glomerülopatiler olarak gruplandırılabilir. Multiple immunglobulinler ve komplemanların değişik bileşikleri glomerülde yer alır ve GBM’nin ve hatta mesangiumun bütün tabakalarını etkileyebilir. Bazı çalışmalar subendotelyal depozitlerin varlığı ve sayısının ilerleme açısından önemli göstergeler olduğunu savunmaktadır (elektron mikroskopinde). Tedavi stratejileri hastalığın şiddetine ve histolojik sınıflandırmasına göre yapılmaktadır. Genel olarak klas 1 ve 2 hastaları renal lezyona yönelik tedaviye ihtiyaç duymazlar. Klas III hastalara mümkün olan en düşük doz kortikosteroidler verilir ve daha diffüz renal hastalığın gelişmesi açısından takip edilirler. Klas IV hastalarıyla yapılan pek çok uzun dönem çalışması, prednizon rejimine sitotoksik ajanların eklenmesinin uzun dönemde daha iyi sonuçlar vereceğini savunmaktadır. Klas IV lupus nefriti olan hastalarda bile son 25 yıldır tedavi olanakları ilerlemiştir, 10 yıllık sağkalım oranları %85- 90’ dır.

SLE hastaları, SLE dışı renal yetmezliği olanlar kadar diyalizi tolere ederler. Henüz anlaşılamayan nedenlerden dolayı kronik diyalize giren SLE hastalarında SLE’nin diğer bulgularında dramatik düzelme söz konusudur. SLE GN’nin rekürrensi göreceli olarak nadir görüldüğü için renal transplantasyon da iyi tolere edilir. HSP genellikle çocuklarda görülür (erkeklerde kızlardan daha fazla). Kalçalarda ve bacaklarda görülen purpurik lezyonlar, epizodik karın ağrısı, artralji, ateş, kırıklık ve proteinüri (geneııikle nefrotik düzeyde) ile karakterizedir, hematüri ve RBC silendirleri vardır. Serum C3 seviyeleri azalmamıştır. Glomerüldeki mesangial hipersellülarite değişen derecelerdedir ve hipersellülarite arttıkça prognoz kötüye gider. Nadiren, böbrek yetmezliğine hızlı gidiş söz konu-su olduğunda kresent formasyonu görülebilir. Mesangiumun IgA ve C3 boyamaları önemlidir, elektron mikroskopisinde çok sayıda mesangial elektron dense depozitler görülür. Hem lezyonel ciltte hem de non-Iezyonel ciltte dermal kapillerlerde IgA ve C3 görülür, vakaların %15-20’sinde dermal-epidermal bileşkede lineer IgA görülür.

HSP benign, kendini sınırlandıran, remisyonları ve relapsları olan, birkaç ayda veya yılda kendiliğinden kaybolan bir hastalıktır. Hastaların yarısından çoğunun böbrek hasarı düzelmektedir, ancak %10’unda SDBY’ye gidiş vardır. Persistan nefrotik sendrom, başlangıçta akut nefritik sendrom ve ileri yaş prognozu kötü etkiler. Yetişkinlerde altta yatan akciğer veya gastrointestinal sistem maligniteleri ile HSP arasında bir ilişki bulunmuştur. HSP hastalarında renal bulgulara yönelik kanıtlanmış tedavi yoktur ancak yoğun kresent oluşumu olan hastalara agresif tedavi uygulanmalıdır. Renal transplantlarda rekürrens nadiridir.

Pek çok renal lezyon izole proteinüri veya proteinüriyle birlikte olan veya olmayan hematüriye neden olur. Hematüri olmaksızın izole proteinüri olması genellikle asemptomatik bir hastaya tesadüfen görülür. Bu hastalar genellikle günde 2 gramın altında protein atarlar ve idrarda hücresel elementler olabilir veya olmayabilir, böbrek fonksiyonları da normaldir. Bu hastaların %60’ında postural veya ortostatik proteinüri vardır, yatarken yok olan proteinüri ayakta ortaya çıkmaktadır. İzole proteinürinin uzun dönem sonuçları mükemmeldir. Ancak bazı hastalarda bu durum MGN, IgA nefropatisi, fokal glomerülosklerozis, diyabetik nefrapati veya amiloidoz gibi daha ciddi hastalıkların erken bulguları olabilir. Son olarak, ılırnlı proteinürinin ateşli bir hastalık, egzersiz, konjestif kalp hastalığı veya enfeksiyöz hastalıklarla ilişkili olabileceği de unutulmamalıdır. Spesifik glomerüler hastalıkların çoğunda asemptomatik hematüri primer bulgudur, örneğin IgA nefropatisi, herediter nefrit, ince bazal membran sendromu ve benign rekürren hematüri gibi. SLE veya postenfeksiyöz GN’nin erken tanısı için de hematüri önemli bir bulgudur. IgA Nefropatisi (Berger Hastalığı) Mesangial IgA depozitleriyle karakterize olan IgA nefropatisi semptomatik hastaların %40-50’sini oluşturmaktadır ve tüm dünyada primer glomerüler hastalıkların en sık nedenidir. IgA nefropatisi genellikle rutin idrar incelemesinde ortaya çıkar ve asemptomatik hematüri olarak sınıflandırılır. Semptomatik hastada genellikle viral hastalığı takiben aşikar hematüri vardır, erkekler kadınlara göre üçte iki kadar daha fazla etkilenirler, beyaz ırk da daha fazla etkilenmektedir. Hastaların çoğu 15-35 yaş arasındadır. Aşikar hematüri geçtikten sonra genellikle mikroskopik hematüri devam eder. Günlük 1 gramdan az olmak üzere ılımlı proteinüri genellikle vardır ancak vakaların %10- 15’inde nefratik düzeyde proteinüri görülebilir. Serum komplemanları normaldir. Işık mikroskopik değişiklikler normal glomerülden (grade I) mesangial hipersellülariteye (grade II) ve segmental skleroz, kresent formasyonu, tübüler atrofi ve interstisyel fibrozis gibi pek çok anormalliği kapsayan miks bir gruba (grade III) kadar değişebilir. I Hastaların %40-50’sinde 20 yıl sonra ilerleyici böbrek yetmezliği gelişebilir. Bazı hastalarda ilerleme daha hızlıdır ve 5 yıldan kısa sürede böbrek yetmezliği oluşabilir. Nefrotik aralıkta proteinüri, hipertansiyon ve renal biyopsideki değişikliklerin yüksek grade olması prognozu olumsuz etkiler. İlerleyici IgA nefropatisi olanlar veya nefrotik sendromu olan hastalar için immunsupresyon tedavisi önerilmektedir ancak küratif tedavi şu anda mevcut değildir. Böbrek nakli sonrasında mesangial IgA depozitleri sıklıkla yeniden oluşur ancak fonksiyon üzerine uzun dönem etkileri minimaldir.

Herediter nefrit genellikle çocuklarda görülür. Mikroskopik hematüriyle seyreder ve aralıklı aşikar hematüri görülebilir. ılınılı proteinüri genellikle vardır ancak nefrotik sendrom nadirdir. Hastaların %50’sinde 15 yaşından soma sensörinöral işitme kaybı gelişir. Aile hikayesi pek çok farklı durumu ortaya koyabilir. Aile soyağacı incelemeleri; %80’inde X’e bağlı olduğunu ve bunların yarısı da COL4A5 (tip iV kollajenin a 5 zincirini kodlayan ve Xq22 yerleşimli bir gendir) mutasyonunun sonucu olduğunu göstermektedir. Erkekler genellikle kızlardan daha fazla etkilenirler ve 30 yaş civarında böbrek yetmezliği gelişir. Etkili bir tedavi mevcut değiL. Çalışmalar, Alport sendromu olanlarda GBM’nin anti-GBM antikorlarına cevap vermediğini göstermiştir yani bazı GBM antijenlerinin olmadığını göstermektedir. Bu nedenle, AIport sendromu renal transplantlarda rekürrens göstermese bile, allogreftlar anti-GBM GN geliştirebilir. Bu durum alıcının immün toleransının olmamasıyla alakalıdır. Bu hastalık otozomal dominant bazal membran glomerülopatisidir. 2q35q37 üzerindeki COL4A4 mutasyonu buna neden olabilmektedir. Genellikle proteinüri olmaksızın mikroskopik hematüri vardır, genç yetişkinlerde görülen asemptomatik bir hastalıktır. Işık mikroskopik ve immünfloresan incelemeleri normaldir, ancak ultrastriktürel değerlendirme sonuçları belirgin olarak incelmiş GBM göstermektedir. Prognozu mükemmeldir, ancak birkaç vakada ilerleyen böbrek yetmezliği geliştiği rapor edilmiştir.

Bu hastaların çoğu genç erişkinlerdir, rutin muayenede mikroskopik hematüri saptanır. Ateşli bir hastalık, egzersiz veya aşılama nedeniyle aşikar hematüri görülebilir. Hematürinin en sık nedenleri çalışmalar yetişkinlerin de hiperkalsiüri ve/veya hiperürikozüri’ ye benzer yanıtlar verdiğini göstermektedir. Asemptomatik hematürisi olan hastalarda diğer olası hastalıklar ekarte edildikten sonra benign rekürren hematüri tanısı koyulmaktadır. Renal biyopsi esansiyel olarak normaldir. Sonuç olarak, prognoz mükemmeldir, sadece çok az sayıda hastanın böbrek fonksiyonları kötüleşmektedir.

Yani kısaca bahsedecek olur isek böbreklerimiz vücudumuzun en önemli organlarından biridir. Ve onlarla ilgili bir sorun olduğunda ertelemeye veya geciktirmeye gelmez. En kısa zamanda bir nefroloji uzmanına görünmeli gerekli tanı ve tadviyi yaptırmalıyız.