Enfektif Endokardit


(Bahtın Atakan Soysal) #1

Endokardit; Büyük oranda bakterilerin çok az oranda da mantar ve diğer mikroorganizmaların neden olduğu,esasta kalp kapaklarının ve endokard dokusunun tutulduğu bir infeksiyon hastalığıdır.

Vejetasyon; Dokuların tahribi sonucu nekrotik dokudan zengin, trombus ve patojen mikroorganizmalardan oluşan kırılgan, septik emboliye neden olabilen oluşumlardır. (Endokardite spesifiktir)

İ.E. Gelişmiş ülkelerde sıklığı 10/100 000 iken gelişmekte olan ülkelerde ve geri kalmış ülkelerde çok daha sıktır. Çocukluk çağında geçirilen arasıklığı ile bir paralellik gösterir. Erkek / Kadın oranı 2/1 gibidir. Sıklığı, ağız hijyeni ile yakından ilişkilidir.

Şu hasta gruplarında sıklığı daha yüksektir:

  • Protez kalp kapağı olanlar

  • İntrakardiyak cihaz taşıyanlar

  • Siyanotik

  • konjenital

  • kalp hastalığı olanlar(onarılmamış)

  • Geçirilmiş endokardit hikayesi olanlar. Buna rağmen olguların %50 sinde yukardaki özellikler yoktur.

  • Kronik RKH (kardiyak sekelli ARA hikayesi) geri kalmış ve gelişmekte olan ülkelerde önemli iken gelişmiş ülkelerde %10 dan az etkili faktördür. Yaşa bağlı dejeneratif kapak lezyonları

  • Hemodiyaliz hastaları

  • Komorbit durumlar

  • Diyabet

  • HIV olguları

  • İ.V.ilaç kullananlar

  • Malinite hastaları

  • Transplant hastaları (immunsupresif tedavi)

  • İleri yaş (kişisel hijyen ve immun sistem yetersizliği)

Olguların %80 inde Streptokok veya Stafilokok etkendir. (nativ veya protez kapak, yaş ve komorbit duruma göre sıklık değişir). Son yıllarda özellikle gelişmiş ülkelerde staf endokarditi daha sık iken geri kalmış veya gelişmekte olan ülkelerde streptokok endokarditi daha sıktır. Az bir olguda serolojik testler, kapak dokusu veya kan örneklerinde PCR (Polymerase ChainReaction) yöntemi ile tanı koyulur. Bu olguların %60 ında etken patojen Bartonella,Brucella ve Coxielladır.

Hastalığın patogenezini incelersek; Normal kapaklar mikroorganizma kolonizasyonuna dirençlidir. Nativ kapaklarda oluşan dejenerasyon dolaşımdaki mikroorganizmaların kolonizasyonunu kolaylaştırır. Endotel hasarı; turbulan jet akımdanveya elektrot, kateter veya i.v. verilen solusyonun partiküllerinden kaynaklanabilir.

Sınıflandırmasını inceleyecek olursak klinik başvuru zamanına göre Akut Subakut Kronik olarak üçe ayrılır. Kalpteki lokalizasyonuna göre, tutulan kapağa göre, Etken mikroorganizmaya göre ya da nativ veya protez kapa olmasına görede sınıflandırılabilir.

Endokardit önemli bir klinik sorundur. Gelişmiş ülkelerde bile hastane içi mortalitesi %22, 5 yıllık mortalite ise %40 dır. Sağ taraf endokarditinde mortalite sol taraftan, nativ kapak endokarditinde protez kapaktan, streptokok endokarditinde stafilokok endokarditinden daha düşük mortalite oranları vardır.

Mortalite belirleyicileri: YAŞ, STAFİLOKOK, KALP YETMEZLİĞİ, SEREBRAL EMBOLİ

Klinik olarak karşımıza birçok semptomla çıkar. Vejetasyonların oluşması sonrası,
1- Vejetasyon yerleşimine göre ve lokal invazyona veya septik embolilere bağlı,
2- İmmun kompleks aracılıklı gelişen vaskülite bağlı,
3- Enfeksiyonun kendisine ve enfeksiyon ajanının virulansına bağlı çeşitli klinik tablolar gelişir.

Tanı: klinik, mikrobiyolojik ve ekokardiyografik bulgulara dayanır. (DUKE Kriterleri: %80 sensitivite ve spesifite)

ATEŞ: En yaygın başvuru şeklidir (%80) olguda var. Kardiyak bulgulardan yeni üfürüm veya var olan üfürümün kötüleşmesi (%48) sıktır. Olgularda; Hematüri (%25) ,Splenomegali (%11) ,splinter hemoraji %8, Janeway’s lezyonu %5, Roth’s spot %5, konjunktival hemoraji %5 görülür.Bunlara ek sepsis, menenjit, açıklanamayan kalp yetmezliği, septik pulmoner emboli, strok, akut periferik arter embolisi, akut böbrek yetmezliği, lökositoz, anemi, İnflamasyon markırlarında yükseklik (CRP, Sed.) ve olguların %1520 sinde serebral embolik komplikasyonlar da görülür.

Hastalığın birçok komplikasyonu vardır:

1- Serabral Komplikasyonlar: (Vejetasyon embolisi)

  • İskemik veya hemorajik strok

  • TİA

  • Sessiz serebral emboli (MR bulgusu)

  • Mikotik anevrizmalar (septik arteriyel emboli) (MR anj)

  • Serebral abse

  • Menenjit

  • STAF endokarditi ve sol taraf kapaklarda vejetasyon kaynağın kalp olduğunu gösterir.

2- Kardiyak komplikasyonlar:

  • Kapaktaki tutulma ve dejenerasyon durumuna bağlı bulgular

  • Sinüs valsalva anevrizması, abseler, psödo anevrizmalar,

  • Çevre kardiyak yapılara tünel ve fistüllerle kardiyak rüptür ve tamponad

  • İleti sisteminin tutulumu atriyoventriküler blok

  • Subvalvüler aparat (korda tendinea ve papiller kaslar) korda tendinea rüptürü

  • Mekanik kapaklarda perivalvüler kaçak, peri valvüler abseler ve fistüller, protez kapak obstrüksiyonu

Mikrobiyolojik tanı çok önemlidir. Endokarditte esas olan, etken mikroorganizmayı kesin tanı ve etkin tedavi için belirlemek gerekir. Antibiyotik tedavisi başlamadan önce 3 örnek şeklinde kan kültürleri alınmalıdır. %90 olasılıkla doğru alındığı takdirde kültürde etken mikroorganizma üretilir. Negatif kan kültürlerinde özellikle immun yetmezlik olgularında serolojik test (immunositokimyasal yöntemler) yapılmalıdır (bartonella, C. burnetii, brucella). Kan kültüründe üretilemezse ve olgu cerrahiye gidecekse cerrahi materyelde de aynı işlem yapılmalıdır.

Kan kültürü tedavi için takılan kateterlerden ve kasıktan alınmamalı. Tercihen ateşli dönemde 3060 dk. arayla en az üç kan kültürü alınmalı. Her kültür şişesine yetişkinlerde 5 ile 10 ml kan alınmalı.

ENDOKARDİTTE EKOKARDİYOGRAFİ

  • Öncelikle TTE yapılır, gerekirse TEE de yapılır;

  • Vegetasyon (hacim, hareketlilik, lokalizasyon)

  • Abse (yaygınlık, büyüklük, lokalizasyon)

  • Kapak disfonksiyonu

  • Kapakta oluşan yırtılmalar

  • Protez kapakta ayrışmalar

  • Protez kapak disfonksiyonu

  • Tromboz

  • Fistüller

  • Her şeye rağmen normal bulgu ise muayene tekrarı yap

Kesin tanı duke kriterleri ile konulur.

Patolojik Kriterler: (histokimyasal inceleme)

  • Kültürde üretilen mikroorganizmanın patolojik örneklerden de elde edilmesi gerekir

  • Vejetasyonun histolojik incelemesinde etkenin belirlenmesi

  • Abse içeriğinden etkenin belirlenmesi

  • Vegetasyona bağlı Embolik komplikasyon odaklarından etken mikroorganizmanın belirlenmesi. Bu bulgular tanı koydurucudur.

Tedavi / Temel İlkeler

Protez kapak endokarditinde enfekte olmuş kalp kapaklarının tam olarak sterilize edilmesi için uzun süreli tedavi verilir. Toleranslı mikroorganizmalara karşı monoterapi yerine bakterisit ilaç kombinasyonları. Antibiyograma uygun ilaçlarn seçilmelidir Antibiyotik tedaviler: Etken mikroorganizmanın duyarlı olduğu antibiyotik seçilmelidir.Nativ kapak endokarditleri duruma göre 2 hafta ile 6 hafta arasında değişen sürelerde tedavi edilir. Basit streptokok infeksiyonunda 2 hafta penisilin yeterken enterokok etkense Betalaktam+aminoglikozit kombinasyonu ile 6 hafta tedavi gerekir. Protez kapak endokarditinde tedavi 6 haftadan başlar.