Bugün elektrik ve yıldırım çarpmalarının mekanizması, epidemiyolojisi, patofizyolojisi, kliniği ve tedavisi hakkında konuşacağız.
Elektrik Yaralanmalarında Mekanizma
Alternatif veya doğru akım olması hasarı belirler.Voltaj yüksekliği hasar belirleyicidir. Yıldırım çarpmasında “doğru akım” söz konusudur. Yüksek voltaj (10-100 milyon volt) tek yönlü olarak aniden gelir ve hızla gider. Hastayı yere çalar.
Standart ev elektriği alternatif akımdır. Alternatif akım için 600 volt üzeri risk artar. Döngüsel olan bu tür çarpılmalarda tetani(kilitlenme) olur. Hasta akım kaynağından kurtulamaz.Ark oluşturma riski yüksek voltajlarda daha çok ve daha tehlikelidir. Dolayısı ile 220 volt da olsa doğru akımla çarpılmadan daha tehlikeli olabilir.Akım kaynağı ile temasın süresi hasar belirleyicilerindendir. Alternatif akımda süre daha uzundur.
Türkiye’de alçak, orta, yüksek, çok yüksek gerilim şebekleri vardır. Barajdan 154 000 volt (çok yüksek gerilim) şebekeleri ile çıkan elektrik şehirlerde evlere alçak gerilim şebekeleri ile (en çok 1000 volt) dağıtılır. Evlere girmeden önce transformatörler aracılığı ile 220-380 volta düşürülür.
Akımın geçiş yolu da hasar belirleyicileri arasında yer alır. Kalpten geçip geçmediği mortalite riski için çok önemlidir. Elden ele, elden ayağa geçişte risk daha çoktur. Yıldırım çarpmasında sıklıkla vücut yüzeyinden akar, dokulara temas etmez. Terli, ıslak vücut yüzeyi bunu kolaylaştırır.
Yeni yürümeye başlayan çocuklar, adölesanlar ve elektrik işçileri riskli gruplar içinde yer alır. Yüksek voltajlı (1000 volt) olanlar sıklıkla iş kazasıdır. Daha yüksek elektrik daha yüksek ısı demektir. O da daha fazla ark olasılığı oluşturur. Kas nekrozu olan, fasiotomi ihtiyacı duyulan yüksek riskli çarpmalardır.
Hasar:
- Elektrik enerjisinin dokuda yarattığı doğrudan etki ile
- Çıkan ısı nedeni ile
- Travmanın mekanik etkisinden dolayı oluşur.
Kliniğini incelediğimiz zaman kardiyak yaralanmalar, ritm bozuklukları, ciddi yanıklar görülür. Bunlara ekstra olarak nörolojik yaralanmalar, bilinç kaybı, konfüzyon, koma, nöbet, hemipleji, quadripleji, afazi, periferik sinir hasarı da görülebilir.
Nörolojik yaralanmalar; spinal kord hasarı ,çarpmanın mekanik etkisi ile vertebral kırıklar, elektriğin girdiği noktadan en az 2 segment yukarısına uzanan nörolojik muayene bulguları şeklinde izlenir. Sıklıkla prognozu iyidir. Nadiren beyin sapına yayılarak solunum bozukluğuna yol açar ve mortaliteyi arttırır.
Deri bulgularında ise temas noktası el ve kafatasıdır. Ciddi elektrik yaralanması sonucu oluşan yanıklar ağrısız, çökmüş, sarı – gri renkte, santral nekroz gösteren punktat veya mumyalanmış alanlar şeklinde görülebilir. Anormal görülen yanık tipleri “Öpücük Yanığı” olarak da tanımlanabilir ve fleksör kıvrımlarda meydana gelmektedir. Elektriksel kıvılcım yanıkları sıklıkla, yüzeyel parsiyel kalınlıkta yanıklar olarak karşımıza çıkmaktadır.
4 yaşın altındaki çocuklarda en sık görülen elektriksel yaralanma, elektrik kablosunun ağza sokulması sonucu meydana gelen yanıklar olarak belirlenmiştir.
İç organlar künnt travmaya bağlı akciğer yaralanması görülebilir fakat elektrik yaralanmasında nadirdir. Solid organ yaralanmaları nadirdir, fakat karaciğer veya pankreas yaralanması rapor edilmiştir. İnce barsak, kalın barsak, safra kesesi ve mesane yaralanmaları da rapor edilmiştir.
Yaralı halen elektrik kaynağına bağlı ise kurtarıcı da çarpılabilir. Elektrik kaynağı kesilmelidir. Kesilemezse önlem alınmalıdır. >600 V kuru tahta akım geçirir
Aracın yanında duran elektrik hattı ile temastaki araca dokununca ölüm olabilir, lastik eldiven ve botlar da koruyucu değildir. Araç içindeki kişiler dışarı çıkarken veya araç içinde farklı potansiyeldeki maddelere dokunursa ölebilir. Solunum aresti olanlarda direkte iken bile ağızdan ağza solunum başlanmalıdır.
Acil Servis Bakımı Ve Tedavi
CAB ve travma resüsitasyonu yapılmalıdır. Kardiyak aritmiler gözlenmeli kardiyak monitörizasyon yapılmalıdır.
Tüm yüksek voltaj yaralanmalarında nöromusküler ve kardiyak semptomlar varlığında buna ek bilinç kaybı, amnezi, bilinç değişikliği, tetani hikayesi, göğüs ağrısı, çarpıntı var ise ve akım göğüsten geçmiş ise spinal immobilizasyon yapılmalıdır.
Radyografi ve tam muayene yapılıncaya kadar hasta gözlem altında tutulmalıdır. Gözlem altında tutarken fizik muayene yapılmalı, doku hasarı aranmalı ve vasküler ve nörolojik muayene tamamlanmalıdır.
İlk muayenenin normal olması ciddi yaralanmayı dışlamaz. Laboratuar tetkikleri istenmelidir. Yüksek voltaj yaralanmaları, büyük cilt yanıkları, sistemik yaralanma bulguları olanlarda elektrolit, serum miyoglobin ve kreatinin ile idrar miyoglobin, BUN bakılmalıdır. Tam kan sayımı ile kreatinin kinaz incelenmelidir.
CK MB kardiyak belirteç olarak kullanılmamalıdır çünkü iskelet kas hasarı da yükseltir.
Elektrik çarpması ve hasarları kesinleştikten sonra hızlı hareket edilmelidir. Sıvı resüsitasyonu izotonik kristaloid (SF veya RL) ile yapılmalıdır. Klinik ve hemodinamik duruma göre devam edilmeli, rabdomiyoliz varsa sıvı yüklenmeli ve miyoglobinürik böbrek yetmezliğinden korunmak için idrarın alkalinizasyonu yapılmalıdır.
Gebelerde elektrik yaralanması olursa öncelikle 4 saat fetal kalp hızı ve uterin aktivite takibi yapılmalıdır. Bilinç kaybı, EKG değişikliği, kardiyovasküler hastalık hikayesi varsa annenin kardiyak ve fetusun kalp hızı ile uterin aktivite monitorizasyonu mutlaka takip edilmelidir. Fetal USG çekilmeli ve 2 hafta sonra USG
ile fetal kalp doppleri tekrarlanmalıdır.
Semptom yok ve ilk EKG normalse rutin kardiyak monitorizasyon gerekmez
Yatış düşünülmesi gereken bazı durumlar vardır. > 600 volttan fazla çarpılma, göğüs ağrısı, çarpıntı, bilinç kaybı, konfüzyon, güçsüzlük, dispne, karın ağrısı, güçsüzlük, cilt altı doku hasarı olan yanık, vasküler yaralanma bunlara örnektir.
Evde çarpılma ve asemptomatik normal EKG ve FM bulguları ve sadece el yaralanması olmayan gebe (nörolojik ve kardiyak tutulum bulgusu var) ile evde güvenliği olmayan gebeler yatırılmalıdır.
Yıldırım çarpması nadirdir, ancak %25 olguda ölümle sonuçlanır. Olguların %70’inde kalıcı hasar bırakır. Vakalar sıklıkla genç insanları yakalar. Herkesi farklı çarpar. En ciddi olanı doğrudan genç hasta kişileri çarpanı olur.
Kardiyak etkileri, myokard nekrozu, aşırı katekolamin deşarjı sonucu vazokonstriksiyon ve kardiyak iskemi, aritmiler(düşük akım da dahi oluşabilir), keraunoparalizi, nörolojik ve muskuler afallama görülebilir.
Bu hastalara yaklaşımda çevre güvenliği önemlidir. Burada amaçkurtarıcı da çarpılmasın. Arrest olan hastalarda KPR uzatılmalıdır.
Klinik olarak incelersek nörolojik hasarlar ön plandadır. Bilinç kaybı, özellikle alt ekstremitelerde güç kaybı veya parestezi (kerunoparalizi) oluşur. Bunlara ek konfüzyon, amnezi, baş ağrısı, nöbet, görme kaybı, spinal kord hasarı bildirenler vardır.
En ciddi ve özellikle yaygın etkisi ise medullada solunum kontrol merkezinde hasar bırakmasıdır. Fiks dilate pupiller ile solunumda duzensizlik mecvuttur. Hafıza kaybı, uyku bozuklukları, sersemlik hissi, dikkat bozuklukları, ALS, Parkinson, progresif serebellar ataksiye de sebep olabilir.
Göz de hasarlar gelişebilir. Katarakt en sık göz sekelidir. Genelde bilateraldir. Bununla beraber hifema, vitröz kanama, üveit, retinal ayrılma, maküler dejenerasyon, optik nevrit de oluşabilir.