Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar (CYBH)


(Bahtın Atakan Soysal) #1

0a4f888a5acb408ebf39ec6b243a3926

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar( CYBH) her toplumda sık görülen infeksiyon hastalıkları arasında yer alır. Otuzun üzerinde infeksiyon predominant olarak cinsel yolla bulaşan veya sıklıkla cinsel yolla bulaşabilen hastalık sınıfı içinde yer alır. 1980’den bu yana pek çok yeni cinsel yolla bulaşan patojen tanımlanmış ve karakterize edilmiştir: HIV tip 1 ve 2, human T celi lymphotropic virus (HTLV) tip I ve II, bir çok human papillomavirus (HPV) genital tipi, Mycoplasma genitalium, iki Mobiluncus türü (bakteriyel vajinozis ile ilişkili), iki Helicobacter türü (önce homoseksüel erkeklerde proktokolitle ilişkili, sonra AIDS sonrası dönemde, immünsuprese bireylerde bakteremi, dermatit ve ateş ile ilişkili tür) ve Kaposi sarkomu ile ilişkili herpesvirüs (HHV-8).

Cinsel yolla bulaşan hastalıkların %90’ı dünya nüfusunun dörtte üçünü barındıran gelişmekte olan ülkelerde görülür, Bu bölgelerdeki nüfus artışı, kırsal alandan kentlere göç, savaşlar ve yoksulluk gibi faktörler riskli cinsel davranışlar sonucu gelişen bu hastalıklara özel bir duyarlılık oluşturur. Bu durum CYBH’ın yayılımına, yeni patojenlerin veya eski patojenlerde yeni varyantların ortaya çıkmasına neden olur. 1990’larda Çin, Rusya, eski Sovyetler Birliği ülkeleri ve Güney Afrika’da sınırların batıya açılmasıyla hızla değişen sosyal yapı nedeni ile büyük HIV infeksiyonu ve diğer CYBH epidemileri ortaya çıkmıştır. HIV bazı gelişmekte olan ülkelerde önde gelen ölüm nedeni haline gelmiştir. HPV ve hepatit B virüsü da gelişmekte olan ülkelerin sık malignensileri olan servikal ve hepatoselüler karsinomun (sırası ile) önemli nedenleri olmaya devam etmektedir. Cinsel yolla bulaşan herpes simplex virus (HSV) infeksiyonları tüm dünyada genital ülserlerin çoğunun nedenidir. Gelişmekte olan ülkelerde jeneralize HIV epidemileri ile ilişkili olan genital herpes, HSV ile 11IV arasındaki pozitif feedback döngü nedeniyle önemi gittikçe artan inatçı bir problemdir. Global olarak 1990’h yılların ortalarında, yıllık yeni, tedavi edilebilir CYBH (gonore, klamidyal infeksiyonlar, sitiliz, şankroid ve trikomoniyaz) sayısı yaklaşık 350 milyondur. Cinsel yolla bulaştığı tartışmalı olan bakteriyel vajinoz gelişmekte olan ülkelerde üreme dönemindeki kadınların yaklaşık yansında görülür. Sonuçta HIV bulaşması açısından da risk altında olan yıllık bir milyara yakın bu tür tedavi edilebilir olgu vardır,Yani her 6 kişiden birinde HİV artmış bulaşma riski vardır.

Gelişmiş ülkelerde 1980’li yıllann ortalanndan itibaren HIV infeksiyonu korkusu ile geliştirilen CYBH davranış iyileştirme ve bakım sistemleri bu hastalıklann yayılımının kontrolünde önemli rol oynamıştır. Yine de genital herpes ve HPV infeksiyonu gibi viral CYBH insidansında yeni milenyumda belirgin bir düşüş olmamış; HIV infeksiyonu, gelişmekte olan ülkelerle birlikte ABD’de de potent antiretroviral tedaviya rağmen 25-44 yaş grubunda önemli bir ölüm nedeni olmaya devam etmiştir. Geçen 20 yıl içinde gelişmiş ülkelerde bakteriyel CYBH oranında düşüş gözlenmekle birlikte ABD’nin güneydoğusu ve büyük kentlerinde hiperendemik bulaşma odaklan varlığını sürdürmektedir. ABD’de sifiliz ve gonore oranlan diğer batılı gelişmiş ülkelerden daha yüksektir. Rusya ve eski Sovyet ülkelerinde sifiliz ve gonore epidemilerinin yeniden ortaya çıkışı batı Avrupa ülkeleri için bu infeksiyonlar açısından yeni odaklar oluşturmuştur. ABD’nin çoğu bölgesinde gonore ve sifılizin gerek homoseksüel gerekse biseksüel erkeklerde yeniden yüksek oranlara ulaşması potent antiretroviral tedaviye güvenilerek risk alındığım gösterir; bu gruplarda HIV infeksiyonunun yeniden dirilişinin habercisi olabilir.

KLASİFİKASYON VE EPİDEMİYOLOJİ

Cinsel yolla bulaşan infeksiyonlar (CYBİ) her zaman hastalıkla sonlanmaz. Bazı yazarlar CYBH yerine, hem hastalan bu damgadan kurtarmak hem de CYBH olduğu tartışmalı olan bakteriyel vajinoz gibi durumlan da kapsamak için reprodüktif trakt infeksiyonu terimini tercih etmektedir.

Belli bazı CYBH (sifiliz, gonore, HIV infeksiyonu, hepatit B, şankroid gibi) çok sık partner değiştiren, aynı anda çok sayıda partneri olan, fahişeler ve müşterileri gibi çok yoğun cinsel ilişkide bulunan ve uyuşturucu (özellikle kokain) bağımlısı kişilerde yoğunlaşmıştır. Erken tanı ve tedavideki zorluk ve isteksizlik tedavi edilebilir CYBİ yayılımını kolaylaştım. ABD’nin çoğu eyaletinde, HIV infeksiyonunun da dahil olduğu CYBH’ m sık görüldüğü gruplar çoğunlukla sosyoekonomik düzeyi düşük, kalabalık ortamlarda yakın komşuluk ilişkileri içinde yaşayan, genç ve evlenmemiş bireylerdir. Güneydoğu ABD’de bazı kırsal alanlarda da CYBİ oranı yüksektir. Diğer CYBH toplumda daha homojen bir şekilde dağılmıştır. Örneğin klamidyaln infeksiyonların çoğu aylarca asemptomatik olarak sürebilir ve yukarıda tanımlanan riskli grupların özelliklerini taşımayan geniş bir populasyonda yayılabilir. Benzer şekilde genital HPV infeksiyonları ve genital herpes nispeten düşük riskli populasyonda varlığını sürdürür.

130916170943-neisseria-gonorrhoeae-horizontal-gallery-e1454109658643

Genel olarak herhangi bir CYBİ’un populasyondaki yayılımı üç faktöre bağlıdır: temas oranı, bulaşıcılık ve ififekte kişilerin bu- laştırıcılık süresi. CYBİ’ın korunma ve kontrolüne yönelik çabalar da bu faktörlerle ilişkilidir: erken tanı ve küratif veya baskılayıcı tedavi ile bulaştırıcılık süresi; kondom kullanımı ve güvenli cinsel ilişkinin özendirilmesi ile bulaşıcılık; ve bilgilendirme, halkın eğitimi ve seksüel davranış biçiminin değiştirilmesi ile de temas oranı azaltılmaya çalışılır.

SIK GÖRÜLEN CYBH SENDROMLARININ TEDAVİSİ

Diğer bölümlerde CYBİ tedavisi spesifik tanı ve etkene yönelik tedavi temelinde verilmiştir. Oysa pratikte, gelişmiş ülkelerde bile en azından başlangıçta, hastaların çoğunda tedavi semptom ve bulgulara ve risk faktörlerine göre düzenlenir. CYBH sendromlan ve mikrobiyal etyolojileri listelenmiş; tedavi stratejileri aşağıda ana hatları ile verilmiştir. Human retrovirus infeksiyonlarının tedavisi ele alınmıştır.

RİSK DEĞERLENDİRMESİ

Rutin hasta bakımı risk (kalp hastalığı, kanser vs) değerlendirmesi ile başlar. Kapsamlı bir risk değerlendirmesi için hastaların primer bakım, yakın bakım ve acil servislerde, ilaveten adolesan, prenatal ve aile planlaması gibi spesifik servislerde CYBH/HIV değerlendirilmesi yapılmalıdır. CYBH/HIV risk değerlendirmesi; CYBH ile ilişkili olabilecek semptomların yorumlanması, tarama yapılması veya proflaktik tedavi verilmesi kararı, risk azaltma eğitim ve girişimleri (örn; hepatit B aşılaması) ve hastaların bilinen infeksiyonlu partnerlerinin ortaya çıkarılmasına küavuzluk yapar. CYBH/HIV risk değerlendirmesinin ilk adımı rutin demografik bilgilerin (cinsiyet, yaş, medeni hal ve ikametgah) kaydedilmesidir. Örneğin ulusal kılavuzlar 25 yaş altı cinsel olarak aktif kadınların C. trachomatis infeksiyonu için rutin taranmasını önerir. CYBH/HIV risk değerlendirmesi için 10 soruluk bir set verilmiştir. Bu sorular klinik kullanımda daha pratik olması için "evet/hayır” şeklinde cevaplanacak şekilde modifiye edilebilir. Değerlendirmenin ilk aşamasında tabu konuların tartışılabilmesi sağlanır.

Risk değerlendirmesini CYBH semptom ve bulgularının açığa çıkarılması için klinik değerlendirme izler. Sonraki aşamada semp- tomatik hastalarda klinik tanının doğrulanması; semptomsuz bireylerde de tarama amacıyla mikroskopik inceleme, kültür, antijen testleri, genetik prob veya amplifikasyon testleri veya seroloji gibi testlere başvurulur. Sendrom temelli başlangıç tedavisi en muhtemel etkenleri kapsamalıdır. Bazı sendromlarda hızlı test (vajinal sekresyon veya akıntıdan hazırlanan taze preparat, erkeklerde uretral akıntının Gram boyalı preparatı, genital ülserlerde rapid plasma reagin test vs) sonuçları başlangıç tedavi spektrumunu daraltabilir. Tedavi başlandıktan sonra CYBH ile ilgili çabalar korunma ve kontrol için ”4 C” ile devam eder: Contact (temaslın azaltılması, Compliance (uyum)’ın sağlanması, Counseling (risk azaltmaya yönelik öneriler) ve Condom (prezervatif) kullanımının özendirilmesi.

ERKEKLERDE URETRİT

Gonokokal uretrit insidansı ABD’de, bildirilmeye başladığından bu yana çok düşük düzeylere inmiştir. Nongonokokal uretrit (NGU) ise diğer gelişmiş ülkelerde de tipik olduğu üzere hala yüksektir. Son zamanlara kadar NGU olgularının %30- 40’ından Chlamydia trachomatis sorumlu iken bazı bölgelerde klamidya kontrol programlarının yürürlüğe konması ile bu mikroorganizmaya bağlı olguların oranı azalmıştır, HSV ve Trichomonas vaginalis ABD’de NGU olgularının küçük birer kısmından sorumludur. Klamidya negatif olguların bir çoğundan Ureaplasma urealyticum ve M. genitalium’m sorumlu olabileceği olgu-kontrol çalışmaları ile gösterilmiştir. Aktif aıial ilişkide bulunan erkeklerde koliform bakteriler uretrite neden olabilir. Son zamanlarda, erkeklerde uretrit tanısında başlangıçta spesifik testlere sadece Neisseria gonorrhoeae ve C. trachomatis için başvurulmaktadır. Cinsel olarak aktif erkeklerde uretral akıntı ve/veya dizüri varlığında izlenecek yol bellidir.

AIDS-800x600_c

  1. Uretritin ortaya konması. Saatlerdir (tercihen gece boyunca) idrar yapmamış hastadan bile uretranın proksimalden distale doğru sağılması ile pürülan veya mukopürülan akıntı elde edilemezse; idrarın ilk 20-30 ml’si santrifüj edilerek çökeltide mikroskopi veya lökosit esteraz CYBİ ile inflamatuar hücre aranır. Uretranın gonokokal veya klamidyal infeksiyonlarında akıntıdan veya anterior uretranın 2-3 cm’lik kısmından sürüntü ile alınan örneğin incelenmesinde genellikle her alanda >5 nötrofil görülür( 1000 lik büyütme ile). Gonokok infeksiyonunda böyle bir preparatta gram negatif intraselüler diplokoklar da genellikle görülür. Objektif uretrit bulguları bulunmayan semptomatik hastalarda problemin organikten çok fonksiyonel olduğu düşünülür; bu hastalar tekrarlayan antibiyotik tedavilerinden yarar görmez.

  2. Hastanın komplikasyonlar ve alternatif tanılar açısından değerlendirilmesi. Kısa bir anamnez ve muayene epididimit gibi lokal ve dissemine gonokokal infeksiyon ve Reiter sendromu gibi sistemik komplikasyonları ekarte eder. Cinsel olarak aktif genç erkeklerde prostatın elle muayenesinin hastanın değerlendirilmesine katkısı sınırlı iken uretrit bulgulan bulunmayan dizürik erkeklerde, uretritli cinsel olarak inaktif erkeklerde olduğu gibi, bakteriyel prostatit ve CYBh ekarte etmek için prostat muayenesi, idrar analizi ve idrar kültürü yapılır.

  3. Gonokokal ve Klamidyal Infeksiyonun Araştırılması. İnflamatuar hücreler içeren uretral eksudanın Gram boyamasında tipik gram negatif diplokokların görülmemesi ile NGU ön tanısı konur; uretral örnek C. trachomatis için test edilir. N. gonorrhoeae için Gram boyama negatif iken kültür ve nükleik asit (DNA) gösterme yöntemleri ile pozitif sonuç alınabilir. Bazı N. gonorrhoeae suşlarının, uretrit olgularının %30’una varan oranlarda, Gram boyalı preparatlarda negatif sonuç verdiği iddiaları vardır. Gonokok ve klamidya için yapılan testler hem hastanın prognozu için öngörüde bulunulmasını sağlar (rekürrens riski ne klamidya ne de gonokokun bulunduğu olgularda ikisinden birinin bulunduğu olgulara göre daha yüksektir) hem de hasta ve partnerinin takip ve tedavisini yönlendirir.

EPİDİDİMİT

Akut epididimit hemen daima unilateraldir; teCYBİs torsiyonu, travma ve tümörden ayırdedilmelidir. Torsiyon cerrahi acillerden biridir. Genellikle ikinci veya üçüncü dekadda görülür. Ani başlayan ağrı, teCYBİsin skrotum içinde elevasyonu, epididimin posteriordan anteriora rotasyonu ile karakterizedir. Doppler inceleme veya 99mTc sintigrafisinde kan akımının olmadığı görülür. Epididimit tedavisinden sonra semptomların sürmesi testicular tümörünü akla getirir. Cinsel olarak aktif, 35 yaş altı erkeklerde epididimitin etkeni sıklıkla C. Trachomatis, seyrek olarak da N. Gonorrhoeae’dir. Epididimit genellikle belirgin veya subklinik uretritle birliktedir. Yaşlılarda ya da üriner enstrümantasyonu takiben gelişen akut epididimitte etken genellikle üriner patojenlerdir. Aktif rektal ilişkide bulunan erkeklerde gelişen epididimitte de benzer şekilde enterik bakteriler etkendir. Bu erkekler genellikle uretrit olmaksızın bakteriüriktir.

KADINLARDA URETRİT VE URETRAL SENDROM

C.trachomatis, N. gonorrhoeae ve bazan da HSV kadınlarda sık idrar yapma ve sıkışma hissi olmaksızın internal dizüri ve piyüriye (uretral sendrom) neden olabilir. Bu hastalarda E.coli veya diğer üropatojenler sayısı 100/ mL den fazla bulunmaz. Vulvar herpes veya vulvovajinal kandidiyazisle (ve belki trikomoniyazisle de) ilişkili diziiri '’ekstemal" olarak tanımlanır; idrarın inflamasyonlü veya ülsere labîa veya introitus ile teması sonucu oluşur. Akut başlangıç, sık idrara çıkma, sıkışma hissi, hematüri ve suprapubik duyarlılık bakteriye) siCYBİti düşündürür. Akut bakteriye! siCYBİtli kadınlarda ateş ve kostovertebral ağrı ve duyarlılık piyelonefriti düşündüren bulgulardır. Bakteriye! üriner sistem infeksiyonu (ÜSİ) tedavisi ele alınmıştır.

Ekstemal dizüri ile birlikte vulvovajinit bulguları vulvar infeksiyonu (HSV veya Candida albicans ile) düşündürür. Vulvovajinit bulguları olmayan dizürik kadınlarda bakteriyel ÜSİ- uretral send- rom ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Bunun için risk ve semptom ve bulguların değerlendirilmesi ile birlikte spesifik mikrobiyolojik tetkiklerden yararlanılır. Genç yaş, son zamanlardaki birden fazla veya yeni seksüel partner ya da mukopürülan servisit uretral sendrom nedeninin bir CYBH olduğunu düşündürür. Piyürisi bulunan dizürik bir kadında uygun bir şekilde alınmış orta akım idrar kültüründe E. coli veya Staphylococcus saprophyticus gibi tek bir üropatojenin >102/mL konsantrasyonda üremesi muhtemel bakteriyel ÜSt’nu gösterirken piyüri ile birlikte <102/mLTik üropato- jen üremesi (steril piyüri) C. trachomatis veya N. gonorrhoeae’ye bağlı akut uretral sendromu düşündürür. Gonore ve klamidyal infeksiyon’spesifik testlerle araştırılır. Klamidyal infeksiyona bağlı steril piyüri doxycycline (100 mg bid, 7 gün) tedavisi ile geriler.

VULVOVAJİNAL İNFEKSİYONLAR

Anormal vajinal akıntı rutin sağlık kontrolleri sırasında sorgulanırsa, çoğu kadının gerçek bir infeksiyon veya inflamasyon bulgulan ile korele olmayan bir vajinal akıntısı olduğu öğrenilir. Yine de, bir vajinal akıntı varlığında bakteriyel vajinoz veya trikomoniyaz akla gelmelidir. Akıntı miktarında fazlalık, kötü koku ve sarımsı renk bu durumların bir veya her ikisi ile birlikte olabilir. N. gonorrhoeae veya C. trachomatis servikal infeksiyonu akıntı miktarında artış ve kötü kokuya neden olur gibi görünmemektedir. Ancak servisitte, trikomoniyazda olduğu gibi bol nötrofil içeriği nedeniyle vajinal sıvı rengi sarı renklidir. Genital herpes veya vulvovajinal kandidiyaz gibi vulvar patolojiler vulvada kaşmtı, yanma ve iritasyona ya da eksternal dizüri veya vulvar disparöniye neden olur.

cinsel-hastaliklar3

Bazı vulvovajinal infeksiyonlar ciddi sekellere neden olabilir. Trikomoniyaz, bakteriyel vajinoz ve vulvovajinal kandidiyaz HIV infeksiyonu bulaşma riskini artırır. Erken gebelik dönemindeki vajina! trikomoniyaz ve bakteriyel vajinoz erken doğuma neden olur. Bakteriyel vajinoz endometrium ve salfinksin anaerob bakteriyel infeksiyonlanna da zemin hazırlayabilir. Vajinit toksik şok sendromunun erken ve belirgin bulgusu olabilir. Diyabetes mellitus veya HIV infeksiyonuna bağlı immünsupresyon gibi sistemik hastalığı olan kadınlarda artmış sıklıkta olmak üzere rekürren veya kronik vulvovajinal kandidiyaz gelişebilir (ABD’de rekürren volvbvajinal kandidiyazlı kadınların aslında az bir kısmında ciddi bir predispozan hastalık bulunmakla birlikte).

Bu nedenlerle vulvovajinal semptom ve bulgular, pelvik muayene ile birlikte hızlı ve basit diyagno CYBH testlerin yapılması gibi dikkatli bir değerlendirme ve infeksiyonun tip ve anatomik yerleşimine spesifik uygun bir tedavi gerektirir. Ne yazık ki ABD’de yakın zamanda yapılan bir tarama klinisyenlerin bu semptomlarla gelen hastalarda etkene yönelik testlere nadiren başvurduğunu göstermektedir, vajinal infeksiyonun en sık görülen üç tipinin tanı ve tedavisi özetlenmiştir.

Vulva ve perinenin inspeksiyonunda genital ülserler (tipik olarak HSV infeksiyonu, bazan da şankroide bağlı), fissürler (tipik olarak vulvovajinal kandidiyaza bağlı) veya spekulumu yerleştirmeden önce introitusta akıntı (bakteriyel vajinoz ve trikomoniyazı düşündürür) gözlenebilir. Spekulum muayenesi vajende gözlenen akıntının servikal os mu (mukoid ve anormal renkli ise san) yoksa vajen mi kaynaklı (vajen epiteli mukus üretmediğinden mukussuz) olduğunun ortaya konmasını sağlar. Akıntılı bir hastanın vajinal sıvısı en kısa sürede pH, % 10 KOH ile muameleden sonra koku ve serum fizyolojik ve %10 KOH ile muameleden sonra mikroskopik özellikler açısından incelenir. Anormal vajinal akıntı nedenlerini ortaya koymada yararlı olabilecek objektif testler şunlardır: Vajinal flora değişikliklerini göstermek için Gram boyama; bakteriyel vajinoz için yeni kart ve dipCYBtck testler; bakteriyel vajinoz lehine olmak üzere Gardnerella vaginalis konsantrasyonunda artışı göstermenin yanında T. vaginalis ve C. albicans gösterme iddiasındaki yeni DNA probe testleri.

Vajinal Trikomoniyaz; semptomatik trikomoniyaz karakteriCYBH olarak bol miktarda, sarı, pürülan, homojen bir vajinal akıntı ve vulva iritasyonuna neden olur. Sıklıkla vajina ve vulva epitelinde gözle görülür bir inflamasyon ve servikste peteşiyal lezyonlar (çilek serviks olarak adlandırılır ve sadece kolposkopi ile görülür) bulunur. Vajinal sıvı pH’sı genellikle 5.0’in üzerine çıkmıştır. Tipik semptomatik trikomoniyazh kadın-ların vajinal akıntılarından serum fizyolojikle hazırlanan preparatlarda kültür pozitif olguların en az %80’inde hareketli trikomonadlar görülür. Semptom ve bulgu vermeyen olgularda bu mikroorganizma ancak kültürle gösterilebilir. Semptomatik hastalarda olduğu gibi asemptomatik hastaların tedavisi de bulaştırıcılık ve ileride gelişebilecek semptomatik infeksiyon oranını azaltır.

Bakteriyel vajinozlu hastaların vajinal akıntısında karakteristik olarak G. vaginalis, Mycoplasma hominis ve çeşitli anaerob bakteri [Mobiluncus spp., Prevotella spp. (eski adı Bacteroides spp.), ve bazı Peptostreptococcus spp.] prevalans ve konsantrasyonu artmış; normal vajinal florayı oluşturan ve belki de bazı servikal ve vajinal infeksiyonlara karşı koruyucu, hidrojen peroksit üreten laktobasil türleri kaybolmuştur. Vajinal duş, intravajinal nonoxynol spermisid kullanımı ve yeni seksüel partner hidrojen peroksit üreten laktobasillerle vajinal kolonizasyonu azaltan faktörlerdir.

Bakteriyel vajinoz klinik tanısı Amsel kriterleri ile konur. Aşağıdaki 4 kriterden 3’ünün varlığı gereklidir: (1) miktarı artmış beyaz vajinal akıntı (2) >4.5’luk vajinal akıntı pH’sı; (3) vajinal sek- resyonların %10 KOH ile karıştırılmasından hemen sonra oluşan balık kokusu (trimethylamine gibi uçucu aminlere bağlı) ve (4) vajinal sekresyonların 1:1 serum fizyolojikle sulandırılarak hazırlanmış taze preparatlarının mikroskopik incelenmesinde ’’clue hücrelerdin gösterilmesi. Vajinal pH (>4.5) ve trimethylamine taramasını kolaylaştıran yeni bir kart test ve bu sendromla ilişkili enzim proline aminopeptidase’ı gösteren yeni bir dipCYBİck test geliştirilmiştir.

Alternatif olarak vajinal akıntının Gram boyama ile incelenmesinde Nugent skorlaması geliştirilmiştir. Geniş gram pozitif basillerin (laktobasil) yokluğu ve sayısında azalma, küçük gram negatif veya gram değişken basillerin (Gardnerella ve anaerob basiller) ve kıvrık gram negatif basillerin (Mobiluncus) varlığı esasına dayalı skorlamada 7-10’luk skor bakteriyel vajinoz tanısında oldukça yüksek sensitivite ve spesifısiteye sahiptir. Vajinal akıntısı olmayan çoğu kadının normal vajinal florasında az sayıda da olsa bulunduklarından G. vaginalis, genital mikoplazmalar veya anaerob bakterilerin izolasyonuna yönelik çabaların bakteriyel vajinoz tanısına katkısı yoktur.

Vajinal Akıntı veya Vajinitin Diğer Nedenleri Stafılokokal toksik şok sendromu ile ilişkili ülseratif vajinitte en kısa sürede vajinal sıvı Gram boyama ve kültürü ile Staphylococcus aureus izole edilmelidir. Deskuamatif inflamatuar vajinitte vajinal sıvı yaymasında nötrofıller, parabazal hücre sayısmda artışın eşlik ettiği masif vajinal epiteliyal hücre eksfoliyasyonu ve gram pozitif koklar görülür. Bu sendrom %2 klindamisin krem tedavisine cevap verir. Va- jinit ve vulvovajinal semptomların diğer nedenleri yabancı cisim (tampon vs), servikal kılıf, vajinal spermisidler, vajinal antiseptik preparatlar veya duş, postmenapozal dönemde veya postpartum uzun süre emziren kadınlarda görülen vajinal epitel atrofîsi, lateks kondom allerjisi, HIV infeksiyonu veya Behçet sendromu ile ilişkili aftlar ve vestİbülit (tam olarak anlaşılamamış bir sendrom) tir.

MUKOPÜRÜLAN SERVİSİT

MPC tanısı servikal os’tan sarı renkli mukopürülan akıntının varlığı vcyaendoservikal mukusun Gram veya Papanicolaou boyalı yaymalarında polimorfonükleer lökosit sayısında artışın gözlenmesine dayanır. C. trachomatis’t bağlı MPC ödematöz servikal ek- lopi (aşağıya bakınız) ve nazikçe sürüntü alınırken bile endoservikal kanamaya neden olur. Gonokok veya klamidya endoservisitinı farklı olarak HSV servisitinde hem ekzoserviksin çok katlı yassı epitelinde hem de kolumnar epitelde ülseratif lezyonlar oluşur, liııdoserviksten elde edilen servikal mukusun sarı renkli olması polimorfonükleer lökositlerin varlığını gösterir, Mukus ince bir şekilde yayılarak Gram boyama yapılır. Vajinal epitel hücreleri veya bakterilerle kontamine olmamış servikal mukus içinde her xlOOO mikroskop alanında >20 polimorfonükleer lökosit bulunması endo- servisiti gösterir. Dikkatli bir şekilde alınmış servikal mukusta intraselüler gram negatif diplokokların gösterilmesi gonore için oldukça spesifik fakat sensitivitesi < %50’dir. Bu nedenle MPC’li hastanın değerlendirilmesinde N. gonorrhoeae ve C. trachomatis’e yönelik sensitif ve spesifik tesüere başvurulmalıdır.

cinselyolla

ÜLSERATİF GENİTAL LEZYONLAR

Genital ülserasyon, çoğu aynı zamanda HlV’ın cinsel bulaşma ve yayılımını da arttıran bir grup önemli CYBİ’un belirtisidir. Bu infeksiyonların doğru tanı, tedavi ve korunmasının sağlanması oldukça önemlidir. 1996 yılında primer sifıliz insidansının en yüksek olduğu 10 Amerika şehrinde yapılan genital ülser çalışmasında, ülser örneklerinden yapılan polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile hastaların %62’sinde HSV, %13’ünde Treponema pallidum, %12-20’sinde de Haemophilus ducreyi saptanmıştır.

Asya ve Afrika’da şankroidin en sık görülen genital ülser tipi olduğu, primer sifıliz ve daha sonra da genital herpesin bunu izlediği düşünülürdü. Şaııkroid ve sifıliz kontrolü için harcanan çabalar ve HIV ile iııfcklc iniınnıısııprcsc kişi sayısında artmanın sonucu olarak, daha sık tekrarlayan ve daha dirençli genital herpes olgularının görülmesi ile paralel olarak, günümüzde bazı gelişmekle olan ülkelerde genital ülserasyonun en sık nedeninin genital herpes olduğu PCR sonuçlan ile ortaya konmuştur. Lenfogranuloma venereum (LGV) ve donovanoz (granuloma inguinale) gelişmekte olan ülkelerde halen genital ülserlere neden olmakla birlikte, Kuzey Amerika veya Avrupa’da nadir görülür. Diğer genital ülser nedenleri arasında (1) kandidiyaz ve travmatize genital verrüler (her ikisi de kolayca tanınır); (2) yaygın deri hastalıklarındaki genital tutuluma bağlı lezyonlar; ve (3) Stevens-Johnson sendromundaki genital mukozal ülserasyon gibi sistemik hastalıklann kutanöz bulguları yer alır.

Birçok genital ülserasyon sadece klinik bulgulara dayanılarak tanı alamasa da, klinik bulgular ve epidemiyolojik değerlendirmeler, test sonuçları alınıncaya kadar ilk tedavinin planlanmasında yol gösterici olabilir. Klinisyenler genital ülseri olan tüm olgularda sifıliz için çabuk sonuç alınan bir serolojik test istemeli ve HSV infeksiyonu için karakteristik lezyonlar (herpetik veziküller) dışındaki tüm lezyonlarda karanlık alan mikroskopisi, direkt immünfloresan test veya PCR ile T.pallidum araştırılmalıdır.

Tipik vezikül, püstül veya vezikülopüstüler lezyonlan takip eden grup halinde ağrılı ülserler, genital herpesi akla getiren bulgulardır. Bu tipik klinik bulguların varlığı, virüsün saptanması gerekliliğini isteğe bağlı kılsa da, pekçok hasta tanının doğrulanmasını ister ve HSV-l’in HSV-2’den ayrılması, ikinci tiple rekürensler daha sık görüldüğü için prognostik açıdan önem taşır.

Sert, ağrısız inguinal adenopatinin eşlik ettiği ağrısız, hassas olmayan, indure ülserler primer sifılizi düşündürür. Eğer karanlık alan incelemesi ve sifıliz için hızlı sonuç veren bir seroİojik test başlangıçta negatif ise, hasta da takiplere gelmeyi ve cinsel ilişkiyi kesmeyi kabul ediyorsa, tedaviye başlamadan önce iki gün üst üste iki karanlık alan incelemesi daha yapılması ve 1-2 hafta sonra sfiliz seroİojik testlerinin tekrarlanması, sifıliz tanısının daha duyarlı bir şekilde konmasını sağlayabilir.

’’Atipik” veya klinik olarak değişik ülserler, genital herpeste klasik vezikülopüstüler lezyonlara oranla daha sık görülebilir. Bü durumda lezyonlardan HSV1 için spesifik testlerin yapılması gerekir. HSV-2’ye spesifik antikorları serumda ölçen tipe spesifik seroİojik testler, hasta ilk genital herpes atağının erken döneminde gelmişse veya genital herpesin nedeni HSV-1 işe negatif sonuç verebilir. Ayrıca HSV- 2 için pozitif bir test sonucu da, Amerika’daki genel popülasyonun neredeyse dörtte birinin erkeri erişkin dönemde-seropozitif hale geldiği düşünülürse, mevcut lezyonların herpetik olduklarını kanıtlamaz. Yine de, pozitif HSV-2 serolojisi saptandığında klinisyen hastaya genital herpesi olduğunu, semptomları farkedebilmeyi öğrenmesi gerektiğini, rekürrensler sırasında cihsel ilişkiden kaçınması gerektiğini ve diğer zamanlarda da mutlaka prezervatif kullanması gerektiğini söyleyebilir.

Ülserlerin ağrılı ve pürülan olduğu durumlarda, özellikle fluktuasyori veren veya üstteki deride eritemin eşlik ettiği inguinal lenfadenopati varsa, toplumda şankroid yaygınsa, veya hasta son zamanlarda şankroidin endemik olduğu bölgelerden birinde (gelişmekte olan bir ülke veya belli Kuzey Amerika şehirleri) cinsel ilişkide bulunmuşsa H.ducreyi’riin kültürle veya mümkünse PCR testi ile gösterilmesi çok yararlı olur. Hem H:ducreyi’yi göstermek, hem de diğer piyojenik bakterileri ekarte etmek amacı ile büyümüş ve fluktuasyon gösteren lenf nodları aspire edilip örnekten kültür, PCR testi ve Gram boyaması yapılmalıdır.

Genital ülserler herpes (2-3 hafta), şankroid veya sifilizin (6 haftaya kadar) ilk epizodlannm normal sürelerinden daha uzun süre devam ediyorsa ve sendroma yönelik antibiyotik tedavisi ile gerilemiyorsa, o zaman herpes, sifiliz ve şankroidin genel testlerine ek olarak donovanoz, karsinoma ve diğer nonvenereal dermatozlan ekarte etmek amacı ile biyopsi yapılabilir. Kronik ve persistan genital herpes lezyonlan AIDS’te sık görüldüğünden, HIV serolojisi de mutlaka istenmelidir.

Akut genital ülserasyonlarda (tüm gerekli tanısal örnekler alındıktan sonra) hızla sendroma yönelik tedavi yapılması genellikle uygundur. Genital veya anorektal herpesin tipik başlangıç veya re- kürren ataklan ile gelen hastalar erken dönemde başlanan oral antiviral tedaviden yarar görebilir. Nonveziküler ülseratif lezyonlan olup kontrole gelmeyebilecek veya cinsel aktivitesine devam edebilecek hastalara sifiliz için tedavi başlanmalı, aynca şankroidin görüldüğü bir bölgede bulunmuşlarsa veya bölgesel lenf
nodlannda süpürasyon varsa şankroid için ampirik tedavi de eklenmelidir. Yeterli tanısal olanakların olmadığı durumlarda sifiliz ve şankroid için uygulanan sendroma yönelik tedaviler bu iki hastalığın kontrol altına alınmalarını kolaylaştırmıştır. Son olarak, herpes, sifiliz ve şankroid tanısını koymaya yönelik araştırmalara karşın bir haftalık gözlemde halen tanı konamamış ve ülserler sebat ediyorsa, ampirik antibiyotik tedavisi endike olabilir.

PROKTİT, PROKTOKOLİT, ENTEROKOLİT VE ENTERİT

Rektal mukozaya sinirli inflamasyonla seyreden cinsel yolla bulaşan proktit, tipik CYBH patojenlerinin direkt rektal ino- külasyonu sonucu ortaya çıkar. Buna karşılık, rektumdan kolona ilerleyen (proktokolit), hem ince hem kalın barsaklan tutan (enterokolit) veya sadece ince barsaklan etkileyen (enterit) inflamasyon, tipik intestinal patojenlerin cinsel temas sırasında oral-anal ilişkiyle yutulması sonucunda görülür. Anorektal ağn ve mukopürülan, kanlı rektal akıntı proktit veya proktokoliti düşündürür. Proktit sıklıkla tenesmus (sık defekasyon isteği olmasına karşın gerçek bir diyare yoktur) ve konstipasyona neden olurken, proktokolit ve enterokolitte sıklıkla gerçek diyare görülür. Her üç durumda da anoskopide genellikle mukozal eksuda ve kolayca indüklenen mukozal kanama (pozitif "silme testi”), bazen de eşlik eden peteşi ve mukozal ülserler saptanır.

AIDS çağı ile birlikte homoseksüel erkeklerde görülen intestinal infeksiyonlann klinik ve etyolojik spektrumunda büyük değişiklikler ortaya çıkmıştır. Bu grupta yüksek riskli cinsel davranışlar azaldıkça, yukarıda anlatılan akut intestinal CYBİ’lann sayısı da azalmıştır. Aynı zamanda, çoğu kronik veya rekürren semptomlarla ilişkili olan AIDS ile bağlantılı fırsatçı intestinal infeksiyonlann sayısında da hızlı bir artış olmuştur. İnfeksiyöz proktit olgularının çoğunda neden N.gonorrhoeae, HSV veya C.trachomatis’in ano- ıcklal ilişki ile aktarılmasıdır. Primer veya sekonder sifiliz de semptomlu veya semptomsuz olarak anal veya anorektal lezyonlara neden olabilir. Gonokokal veya klamidyal proktit tipik olarak rektal mukozanın en distal kısmını ve anal kriptleri tutar ve klinik olarak hafif seyreder, sistemik bulgulara neden olmaz. Buna karşılık, HSV’ye bağlı primer proktit ve LGV’a neden olan C.trachoma- lis türlerine bağlı olarak ortaya çıkan proktokolit genellikle şiddetli anorektal ağrıya ve sıklıkla ateşe neden olur. LGV veya sifilizde, sıklıkla HSV’ye bağlı olarak perianal ülserler ve inguinal lenfadenopati görülebilir. Primer herpetik proktitte üriner retansiyon, anal slink ter laksitesi, veya konstipasyon gibi klinik bulgularla kendini gösteren sakral sinir kökü radikülopatileri komplikasyon olarak ortaya çıkabilir. LGV’da rektal biyopside tipik olarak kript apseleri, granulomlar ve dev hücreler görülür. Bu bulgular Crohn hastalığında görülen bulguları andırdığından, tedavi edilebilen bir infeksiyon olan LGV’un ortaya çıkartılması için derhal kültür ve serolojik tetkiklerin yapılması gerekir. Sifiliz de genellikle plazma hücresi infıltrasyonu veya diğer mononükleer hücrelerin infıltrasyonunun eşlik ettiği rektal granüloma oluşumuna neden olabilir.

Anorektal semptomlar olmaksızın, anoskopi veya sigmoidoskopi bulgulan normal olduğu halde diyare ve abdominal gaz, kramp tarzında ağrı, ince barsaklarda inflamasyon (enterit) veya proksimal kolite bağlı olarak ortaya çıkabilir. HIV infeksiyonu olmayan homoseksüel erkeklerde enteritin en sık nedeni Giardia lamblia’dır. Cinsel ilişkiyle bulaşan proktokolitin en sık etkenleri ise Campylobacter veya Shigella spp.’dir.

CYBH KORUNMA VE KONTROLÜ

Amerika’da 1990 yılından bu yana tüm tedavi edilebilen CYBH insidansı azalmakla birlikte, eşit ekonomik koşullara sahip tüm diğer ülkelerde daha büyük ilerlemeler kaydedilmiştir. Örneğin İsveç’te gonore, sifiliz ve şankroid hemen hemen ortadan kalkmış, HIV olguları da çok azalmıştır. Endemik bir hastalık olan sifılizin elimi- nasyonu Amerika’da ulusal bir amaç haline gelmiştir, ancak tüm CYBH’ların önlenmesi ve kontrolüne yönelik çalışmaların yapılması gereklidir,

CYBH’lann önlenmesi ve kontrolünde şu noktalar önemlidir:

(1) davranış şekillerini değiştirerek tüm popülasyon gruplarında hem yatkın, hem de infekte kişilerin ortalama cinsel ilişki sayılarını azaltmak, (2) olağan veya ticari amaçlı cinsel ilişki sırasında prezervatif kullanımı, hepatit B immünizasyonu ve birçok diğer yaklaşımla (cinsel ilişki sırasında HIV transmisyonunu azaltmak için diğer CYBİ’ların erken tanı ve tedavisinin sağlanması gibi) güvenli cinselliği yaygınlaştırmak ve cinsel ilişkiyle bulaşmalarını azaltmak ve (3) erken tanı ile hasta ve partnerlerinin küratif veya baskılayıcı tedavi almalarını sağlayarak CYBH’lerin infektivite sürelerini kısaltmak.

nocanvas_zuhrevi-cinsel-yolla-bulasan-hastaliklar

Pratisyenler hastalarda HIV veya diğer CYBH klasik bulguları olsa bile kanunsuz ilaç kullanımı veya riskli cinsel davranışlar üzerinde genellikle durmazlar. Gerçekte klinisyenler sıklıkla infektivite süresini azaltmak için tedavi edilebilen CYBH tanı ve tedavisi üzerinde odaklanmışlardır. Risk değerlendirmesi, riskin azaltılması, partnerlerin belirlenip tedavi edilmesi ve prezervatif kullanımının özendirilmesi gibi konularda genellikle az eğitim ve deneyim sahibidirler. Klinisyenlerin CYBH tanı ve tedavisindeki yaklaşımları, bir oranda gençlerin CYBH semptomlarını farketmeleri, semptomu olanların hemen sağlık kuruluşlarına başvurmaları ve tedavinin kolay ulaşılır, ucuz ve kabul edilebilir olmasını sağlamak gibi sosyal çabalara dayanmaktadır, Birçok infekte kişi asemptomatik olduğu veya semptomları fark edip bildiremediği için klinisyenler ergenlik çağındaki kişilerden ve genç erişkinlerden rutin olarak CYBİ testlerini istemelidir. U,S. Preventive Services Task Force Guidelines kurallarına göre cinsel olarak aktif 125 kadınlardan hastaneye başvurduklarında (en az yılda bir kere) C,trachomatis için test istenmeli; daha yaşlı kadınlar da birden fazla partnerleri varsa, bir önceki testten sonra yeni bir partnerleri olmuşsa veya tanı almış başka bir CYBH’ı varsa bu tetkiki yaptırmalıdır. Amerika’da genç kadınların servikal C.trachomatis infeksiyonu açısından selektif olarak tetkik edilmeleri ile bazı bölgelerde prevalansta %50-60 arasında bir azalma sağlanmıştır ve böyle bir tarama, kadınları PID’den koruması açısından da önemlidir. Sensitif idrar-bazlı genetik amplilikasyon testi erkeklerin, ergenlik çağındaki erkek çocukların ve pelvik incelemenin planlanmadığı veya yapılamayacağı durumlarda kadınların incelenmesine olanak sağlamıştır.

Gelişmiş ülkelerde gonore klamidyal infeksiyonlara oranla daha az görülmekle birlikte, CYBH kliniklerine başvuran kadınlar ve genç kızlardan ve gonore prevalansının yüksek olduğu bölgelerden gelen cinsel açıdan aktif genç kızlar ve kadınlardan N.gonore testleri istenmelidir, Asemptomatik bir erkekten üretral gonore için rutin test istenmesinin fazla değeri yoktur. Ancak hem N.gonorrhoea, hem de C.trachomatis için kullanılabilen genetik amplifikasyon testleri riskin yüksek olduğu popülasyonlarda her iki hastalığın önlenmesi ve kontrolünde yararlı olabilir,

Yeni CYBİ tanısı almış, CYBİ için yüksek risk altındaki hastalar ve tüm hamile kadınlarda sifiliz ve HIV için tesüer yapılmalı, testten önce ve sonra yeterli HIV danışmanlığı verilmelidir, Birkaç randomize çalışmada, CYBH için yapılan danışmanlık uygulamalarının CYBH yayılma riskini azalttığı gösterilmiştir. Homoseksüel aktif erkekler ve iv ilaç alışkanlığı olanlar gibi yüksek risk altında oldukları bilinen kişilerde immünizasyondan önce HBV antikor testinin yapılması gereklidir. Ancak birçok genç insanda serolojik test yapılmaksızın HBV aşısının yapılması ekonomik açıdan daha uygundur.Partner ihbarı, muhtemel bir CYBİ maruziyeti olan kişilerin partnerlerinin belirlenmesi, bilgilendirilmesi, bu kişilerin tetkik ve tedavilerinin gerektiği gibi yapılması temeline dayanır. 1990’lı yıllar boyunca partner ihbarı üzerinde yapılan 22 çalışmanın sonuçlarından özetlenen bir seride, gonore veya klamidya infeksiyonu olan kişilerin 0.75-1.6 partnerleri olduğu ve bunların dörtte bir üçte birinin infekte olduğu; sifilizi olan kişilerin 1.8-6.3 partneri olduğu, ve bunların üçte bir - yarısının infekte olduğu; HIV infeksiyonu, olanların da 0.76-5.31 partnerleri olduğu ve bunların da dörtte birinin infekte olduğu bildirilmiştir. İnfeksiyonu bulaştıran veya yeni infekte olan kişiler ve halen inkubasyon periyodunda olanlar genel-, likle ya hiç ya da çok hafif semptomlara sahip olduklarından, sadece uyarıldıkları zaman tıbbi araştırma talebinde bulunurlar. Bu nedenle, klinisyenlerin hastaların partnerlerini bildirmelerini teşvik; etmeleri ve bu bilgilerin gizliliğini sağlamaları gerekir.
Amerika’da yerel sağlık departmanları, genellikle partner bildirimi, tedavisi ve/veya danışmanlığı hizmeti vermektedir. Hastanın infektif olduğu periyod boyunca (gonorede 1 ay, klamidya infeksiyonunda 1-2; ay, erken sifiliz için 3 aya kadar) birlikte olduğu kişilerin belirlenmesi uygundur. Erken dönem CYBH’ı olan kişilerin her zaman infeksiyonu aldıkları bir kaynak ve buna ek olarak infekte olduktan sonra birlikte oldukları sekonder kişiler (yayılma) vardır. Bu iki tip kontağın tanımlanması ve tedavisinin farklı amaçları vardır. Kaynak kontağın tedavisi (sıklıkla rastgele bir ilişkidir) toplumda ileri transmisyonu engeller. Son zamanlarda gerçekleşen sekonder kontağın tedavisi de (tipik olarak eşler veya sabit bir partner) hem partnerde ortaya çıkabilecek ciddi komplikasyonları (PID gibi) engellemek, hem de kişinin tekrar infekte olmasını önlemek açısından önemlidir.

Özetle, klinisyenler ve halk sağlığı kuruluşları CYBH korunma’ ve kontrolünden sorumludur. Primer sağlık hizmetlerinde görev alan klinisyenleriri de bü Hastalıkların korunma, tanı ve tedavisindeki rolleri giderek önem kazanmaktadır.