BAŞ AĞRISI


(Selcuk Karadayı) #1

BAŞ AĞRISI, MİGREN

BAŞINI AĞRI-HASSAS YAPILARI

Ağrı intakt bir sinir sisteminde en sık periferal nosiseptörlerin doku travması neticesinde stimule olmasına bağlıdır. Ayrıca ağrı periferal veya Santral Sinir Sistemi’nin ağrıya duyarlı yollarının hasara uğraması veya anormal aktivasyonu neticesinde de ortaya çıkabilir. Baş ağrısı bu mekanizmaların biri veya her ikisi ile birlikte oluşabilir. Oldukça az sayıda kranial yapı ağrıya duyarlıdır ve büyük pial arterlerin proksimal segmentleri Ventriküler ependim, koroid pleksus, pial venler ve beyin parankiminin büyük kısmında ağrı hassas değildir. Dorsal rafe bölgesindeki orta beynin elektriki uyarımı migren benzeri baş ağrısı ile sonuçlanmıştır. Beynin büyük kısmı elektrod problanmaya sensitif değilken orta beyindeki bir bölge baş ağrısı meydana gelmesi için muhtemel bir kaynak olabilir.

Baş ağrısı aşağıdakilerden birinin nedeniyle oluşabilir:

1- intrak ranial veya extracranial arterlerin distansiyon, traksiyon veya dilatasyonu ile;
2- Büyük intrakranial venlerin veya bunların dural zarflarının traksiyon veya displasmanı ile;
3- kranial ve spinal sinirlerin kompresyon, traksiyon veya inflamasyonu ile;
4- Cranial veya servikal kasların trauma, spazm veya inflamasyonu ile;
5- Meningeal irritasyon ve artmış intrakranial basınç;
6- Beyin sapı yapılarının aktivasyonu gibi diğer olası mekanizmalar ile.

GENEL KLİNİK KANI

Baş ağrısının kalite, yer, süresi ve oluşma zamanı ve baş ağrısını oluşturan egzaserbe eden veya toparlayan şartlar dikkatlice gözden geçirilmelidir. Sefalik ağrının kalitesinin ortaya konması teşhis açısından çok faydalıdır. Çoğu gerilim tipi baş ağrısı sıkı ‘bant’ gibi veya kötü derin lokalize ızdıraplı olarak tarif edilir. Dürtükleyici tarzda, kısa keskin sefalik ağrı sıklıkla multifokal (soğuk sivri- batıcı ağrı) oluşur ve benin tanımlanmamış bir bozukluğun işaretidir. Sıkıştırıcı bir özellik ve baş boyun ve omuz bölgesinde kasılmış kaslar vasküler baş ağrısının nonspesifik yandaşlarıdır.

Ağrı şiddeti hasta açısından en önemli konu olsa da nadiren diagnostik değere sahiptir. Menejit, subaraknoid kanama ve küme baş ağrısını yoğun kranial ağrı oluştursa da acillere hayatlarındaki en kötü baş ağrısı nedeniyle başvuran hastaların çoğunda migren vardır. Yaygın kanının aksine beyin tümörlerinin oluşturduğu ağrı genellikle ayırt edici veya ciddi değildir.

Baş ağrısının yeri ile ilgili bilgi önem taşıyabilir. Eğer dev hücreli arteritiste olduğu gibi kaynak extrakranial bir yapı ise ağrı bölgesiyle ilgili uyum muhtemelen vardır. Extrakranial arter inflamasyonlu damar yöresinde lokalize ağrı ve hassasiyete sebep olur. Parnasal sinüsler, dişler, gözler,ve üst servikal vertebra daha az keskinlikte lokalize edilebilen ağrıya sebep olur ama ağrı yine de bölgesel bir dağılım gösterir Posterior fossadaki intrakranial lezyonlar genellikle oksipitonukkal ağrıya neden olur ve supratentorial lezyonlar sıklıkla frontotemporal ağrı yaratır.

Baş ağrılarının süre ve zaman şiddet eğrileri teşhis açısından faydalıdır. Rüptüre bir anevrizmanın oluşturduğu ağrı bir anda pik yapan şimşek gibi iken; anruptura anevrizmaların varlığı nadiren bu yolla belli olur. Küme baş ağrısı pik seviyeye 3-5 dakika da gelir, 45 dakika maximum da kalır sonra azalır. Migren atakları saatler içinde oluşur birkaç saat ve birkaç gün sürer ve karakteristik olarak uyuma ile düzelir. Uyuma bozukluğu ve erken sabah baş ağrısı olup gün içinde toparlanması beyin tümör ağrılarının karakteristiğidir.

Fasial ağrı analizi değişik bir yaklaşım gerektirir. Trigeminal ve daha az olarak glossofarengeal neuralji fasial ağrının sık sebebidir. Nevraljiler sıklıkla sinirlerin demyelinizan lezyonları tarafından oluşturulan paroksismal, kısa süreli, sıklıkla elektrik şok benzeri ağrılı bozukluklarıdır (kranial neuraljilerde trigeminal veya glossofarengeal sinirler). Belirli manevralar karakteristik olarak ağrı paroksismalarını tetikler. Ancak fasial ağrının en sık bilinen sebebi şu ana kadar dental olup sıcak, soğuk veya tatlı yiyeceklerle provake olması tipiktir. Soğuk uyarı ardı arkasına dental ağrıyı indüklerken nevraljik bozukluk da inisial cevaptan sonra bir refrakter period oluşur buna bağlı olarak ağrı ardı arkasına indüklenemez.

Fasial ağrı üzerinde yemenin etkisi sebebine göre bulgu sağlayabilir. Ağrıyı ortaya çıkaran çiğneme mi, yutma mı, yoksa besinin tadı mı? Çiğneme ise trigeminal nevraljiye temporomandibular eklem disfonksiyonu veya dev hücreli arterite yönlendirirken (çene klaudikasyosu) yutma ve tat ile provakasyon glossofarengeal nevraljiyi gösterir. Yutma sırasında ağrı olması karotidinialı hastalarda sıktır çünkü inflame hassas karotid arter yutma sırasında özefagusa dayanır.

Fasial ağrılı pek çok hasta stereotipik nöraljiler yaşamaz bu durumda atipik fasial ağrı tabiri kullanılır. Belirsiz, kötü lokalize, sürekli bir fasial ağrı nasofarengeal karsinoma karakteristiğidir? deafferansiasyon oluştukça ve kranial nöropati bulgusu ortaya çıktıkça sıklıkla yanma tarzında bir ağrı gelişir. Yanıcı fasial ağrı 5. kranial sinir tümörlerinde meningeoma veya schwannoma) veya dorsal kök giriş bölgesini engelleyen pons lezyonda (Multiple sclerozis)oluşur. Fasial ağrılı hastalarda objektif duyusal kayıp altta yatan ciddi bir hastalığın önemeli bir ipucu olabilir. Ara sıra ileri bulgular ortaya çıkana dek periodik takip gerekmekte ve ağrı problemi çabucak çözülememektedir.

YENİ BAŞLAYAN BAŞ AĞRISININ KLİNİK DEĞERLENDİRİLMESİ

İlk ciddi baş ağrısını yaşayan hastalar yıllar boyu rekürren baş ağrısı çekenlere nazaran pek çok muhtemel teşhis olasılığını ortaya çıkarır. Yeni başlayan baş ağrıların da potensiyel olarak ciddi bir sebep bulma ihtimali rekürren baş ağrısından çok daha fazladır. Bir hasta akut, yeni başlangıçlı bir baş ağrısından yakındığı takdirde menenjit, subaraknoid kanama, epidural veya subdural hematom, glukom veya pürülan sinüziti içeren pek çok sebep göz önüne alınmalıdır.

Değerlendirmede tam bir nörolojik muayene ilk basamak olarak önemlidir. Çoğu vakada anormal muayene bulgularını CT veya MRI takip etmelidir. Bu durumda intrakranial patolojinin görüntülenmesi amacıyla CT ve MRI eşit derecede hassastır. Akut baş ağrısının genel değerlendirmesi kan basıncı ölçümü ve idrar örneği ile kardiovasküler ve renal durumu, fundoskopi, intraoküler basınç ölçümü ve refraksiyon ile gözleri palpasyon ile kranial arterleri, ve başın pasif hareketlerinin etkisi ve görüntüleme ile servaikal vertebranın durumunu içerebilir.

Baş ağrısı ve depresyon arasında bir ilişki olması nedeniyle hastanın psikiyatrik durumu da değerlendirilmelidir. Günlük kronik ağrı çeken pek çok hasta depresedir ve migrenin hem bipolar (manik depresif) hem de unipolar major depresif bozuklukla rastlantısal olmaktan daha büyük bir sıklıkla beraberliği mevcuttur. Antidepresan etkisi olan ilaçlar aynı zamanda hem gerilim tipi baş ağrısında hem de migrenin profilaktik tedavisinde etkilidir.

Altta yatan rekürren baş ağrısı bozuklukları otolojik veya endodontik cerrahi prosedürleri takip eden ağrılar tarafından aktive edilebilir. Primer problemin sebebi ortaya konamadıkça baş ağrısı probleminin tedavisi büyük oranda ineffektiftir. Hasta doku veya travma sonucumla kafada oluşan ağrı sessiz migrenöz sendromu uyandırabilir.

MEMENJİTLER

Genelde akut ciddi boyun sertliği ve ateşle beraber menenjit düşündürür. Lomber ponksiyon gereklidir. Sıklıkla göz hareketleri ile ağrıda bir aksentüasyon oluşur. Menejitin benzer kardinal semptomları vurucu baş ağrısı, fotofobi, bulantı-kusmanın var olduğu migrenle karıştırılması özellikle sıktır.

İNTRAKRANİAL HEMORAJİ

Genelde akut ciddi baş ağrısı ense sertliği ile birlikte ancak ateş yoksa subaraknoid kanama düşündürür. Rüptüre bir anevrizma, arteriyovenöz malformasyon, veya intraparankimal hemoraji de sadece baş ağrısı ile kendini gösterebilir. Nadiren eğer kanama küçükse veya foramen magnum seviyesinin altında ise CT normal olabilir. Bu yüzden subaraknoid kanamanın kesin tanısı için Lomber Ponksiyon gereklidir.

BEYİN TÜMÖRÜ

Beyin tümörlü hastaların % 30’u temel yakınmaları olarak baş ağrısını gösterirler. Baş ağrısı iyi tariflenememiş, aralıklı derin, sıkıcı orta şiddette olup egzersiz veya pozisyon değişimi ile kötüleşir ve bulantı-kusma ile beraber olabilir. Bu semptomlar topluluğu migrende beyin tümörlerinden çok daha sıkılıkla görülür. Beyin tümörlerinin baş ağrısı %10 hastada uykuyu bozar. Haftalarca baş ağrısının ortaya çıkmasından önce kusma posterior fossa beyin tümörlerinin karakteristiğidir. Amenore veya galaktore öyküsü prolaktin salan bir pituiter adenom (veya polikistik over sendromunun baş ağrısı kaynağı olup olmadığı sorusuna yönlendirir. Bilinen malignansili hastada ortaya yeni çıkan baş ağrısı serebral metaztazı ve/ya karsinamatöz menenjiti düşündürür. Eğilme, kaldırma, veya öksürme sonrasında aniden ortaya çıkan baş ağrısı posterior fossa kitlelerinin vaye chiari malformasyonunun ipucu olabilir.

TEMPORAL ARTERİT

Temporal arterit (dev hücre) arterit extrakranail karotid sirkülasyonu tutan bir inflamatuar bozukluktur. Yaşlılarda sık görülür ve yıllık insidansı 50 yaş ve üstünde 77/100.000’dir. Ortalama başlama yaşı 70 olup vakaların % 65’i kadınlardır. Tedavi edilmeyen temporal arteritli hastaların yarısında oftalmik arter veya dallarının tutulumuna bağlı körlük gelişir; gerçekten de 60 yaş üstü hastalarda dev hücreli arteritisin oluşturduğu iskemik optik nöropati gelişen bilateral körlüğün majör sebebidir. Bu komplikasyonun önlenmesinde glukokortikoidler etkili olduğu için hemen teşhis önemlidir.

Tipik semptomlar baş ağrısı, polimyaljia romatika, çene klaudikasyosu, ateş ve kilo kaybıdır. Baş ağrısı dominant semptom olup sıklıkla yorgunluk ve kas ağrıları ile birliktedir. Baş ağrısı unilateral veya bilateral olabilir ve %50 temporalde olarak craniumun herhangi bir noktasın da ortaya çıkabilir. Ağrı pik yapmadan önce birkaç saat devam eder ara sıra patlayıcı tarzda başlar. Ağrı nadiren zonklayıcı tarzdadır hemen her zaman üste migrende görüldüğüne benzer keskin epizodik sivri uçlu ağrıların süperimpoze olduğu sıkıcı bir şekilde tarif edilmektedir. Çoğu hasta baş ağrısı originlerini kraniumun derininde değil de süperfisial olarak kafatasının dışında tarif ederler (migrenin ağrı noktası). Bariz bir dereceye dek skalp hassasiyeti vardır; saçları tarama veya başı yastığa koyma ağrı yüzünden imkansız olabilir. Baş ağrısı genellikle geceleri kötüleşir ve soğuk maruziyeti ile artar. Temporal arter üzerindeki deride kırmızı hassas nodüller veya cildin kırmızı çizgilenmesi temporal ve daha az olarak oksipital arter üzerindeki hassasiyetle beraber baş ağrısı da görülür.

Sedimentasyon her zaman olmasa da sıklıkla yüksektir ancak normal bir sedimentasyon dev hücreli arteritisi ekarte ettirmez. Yüksek klinik şüphe varsa temporal arter biopsisi ve 80mg/gün prednizon 4-6 hafta süresince başlanmalıdır. Yaşlılar arasında migren prevalansı dev hücreli arteritisten çok daha fazladır. Migrenliler sıklıkla baş ağrılarının prednison ile düzeldiğini bildirirler bu yüzden terapötik cevabın değerlendirilmesi konusunda dikkatli olunmalıdır.

GLOKOM

Glukom bulantı kusma ile beraber şiddetli bir ağrı olarak başlayabilir. Anamnezde baş ağrısının ciddi göz ağrısını takiben ortaya çıktığı bulunabilir. Fizik muayenede göz sıklıkla kırmızı pupil fıkse ve orta derecede dilatedir.

BAŞ AĞRISININ DİĞER SEBEPLERİ

Sistemik Hastalık Hiçbir zaman baş ağrısı bulgusu vermeyen hastalık bulmak çok zordur ancak bazı hastalıklar baş ağrısı ile yakın ilişiklidirler. Bunlar infeksiyöz mononükleozis, SLE, hiperkapnili kronik pulmoner yetmezliği (erken sabah baş ağrısı), hashimato tiroiditi, inflamatuar barsak hastalıkları, HIV ile ilişkili hastalıkların çoğu, feokromasitoma da ve malign hipertansiyonda olduğu gibi akut kan basıncı yükseklikleri. Son iki örnek hipertansiyonun çok nadir baş ağrısı oluşturduğu yönündeki inanca bir istisna teşkil eder; baş ağrısı oluşması için diastolik basıncın en az 120 mmhg olması gerekmektedir. Persistan baş ağrısı ve ateş sıklıkla akut sistemik viral bir enfeksiyonun bulgularıdır; eğer böyle bir hastada boyun esnek ise LP ertelenebilir. Oral kontraseptifler, ovulasyon geliştirici medikasyonlar gibi bazı ilaçlar , ve glukortikoid çekilmesi gibi bazı yoksunluk durumları bazı bireylerde baş ağrısı ile ilgili olabilir.

Idiopatik İntrakranial Hipertansiyon (Pseudotümör Serebri)

Muhtemelen araknoid villinin Beyin Omirilik Sıvısını absorbe etmesindeki bozulmaya bağlı artmış intrakranial basınç nedeniyle oluşan bir bozukluk olan pseudotümör serebride beyin tümörlerine benzer bir baş ağrısı ilk semptom olarak ortaya çıkabilir. Geçici visüel kayıplar ve büyümüş kör noktalar ile papilödem ve periferik visüel alan kaybı ek bulgulardır. Çoğu hasta genç dişi ve obestir. Sıklıkla vit A veya glukokortikoidler gibi provoke edici bir ajana maruziyet öyküsü vardır.

Lomber Ponksiyon

Lp sonrası baş ağrısı 48 saat içinde başlamakla beraber 12 gün sonra da ortaya çıkabilir. İnsidansı % 10-30 arasındadır. Baş ağrısı dramatik olarak pozisyoneldir; hasta oturduğunda veya ayakta durdurduğunda başlar, çökme ve abdominal kompresyon ile iyileşme olur. Hasta ne kadar uzun ayakta kalırsa ağrının dinmesi için o kadar uzun zaman gerekir. Kafa sallama ve juguler venöz kompresyon ile kötüleşir. Ağrı genellikle sıkıştırıcı ve zonklayıcı özelliktedir; yeri oksipito frontaldir. Kusma ve boyun sertliği sıklıkla baş ağrısına eşlik eder ve arada sırada hastalar görme bozukluğu. fotofobi, tinnitus ve vertigo tarif ederler. Semptomlar birkaç günde toparlar ancak pek çok vakada haftalar aylar boyu devam edebilir.

BOS volüm kaybı beynin destek yastığını azaltır, yani bir hasta ayaktayken muhtemelen beynin sıkıca tutunduğu (çıpa) yapılar, ağrıya hassas dural sinüsler üzerinde dilatasyon ve gerilim oluşarak ağrıyla sonuçlanır Intrakranial hipotansiyon sıklıkla oluşur ancak ciddi LP baş ağrısı normal BOS basıncı olanlarda da bulunabilir.

İ.V kafein sodyum benzoat 500 mg dozunda birkaç dakika içinde verildiğinde hastaların % 75’inde baş ağrısının hemen keserken bir saat içinde verilen ikinci bir doz ile toplam başarı % 85’e çıkar, 15 ml otolog tam kan enjeksiyonu ile sağlanan epidural kan yaması ikinci doz kafeine cevap vermeyen hastalarda nadiren başarısız olur. Bu tedavi etkilerinin mekanizması kesin değildir. Kan yamasının çabucak etki göstermesi duradaki bir deliğin kan yaması ile kapatılma mekanizmasını olasılık olmaktan çıkarır.

Postkonktüzyon

Pek çok hasta önemsiz gibi görünen kafa travmalarından sonra özellikle arkadan araç çarpma kazalarından sonra değişik oranlarda kombine baş ağrısı, baş dönmesi, vertigo ve hafıza kaybı tarif etmektedirler. Anksiyete, irritabilite, ve konsantrasyon güçlüğü bu sendromun diğer önemli noktalarıdır. Semptomlar birkaç hafta sonra azalabilir veya aylarca sebat eder hatta olaydan yıllarca sonra bile görülebilir, Postkonküzyon başağrısı hasta travma sonrasında şuurunu kaybetse de kaybetmese de oluşabilir. Tipik olarak nörolojik muayene davranışsal anomalilerin dışında normal olup CT veya MR tanıtlayım olmaz. Kronik subdural hematom bazen bu bozukluğu taklit edebilir. Postkonküssif baş ağrısı bozukluğunun sebebi tam bilinmese de genelde primer psikolojik bir bozukluk olarak bakılmaması gerekir. Tekrar eden problemlerin çözülmesinden çok sonra bile devam eder. Semptomun sonunda kaybolacağına dair tekrar tekrar destek önemlidir.

GERİLİM TİPİ BAŞAĞRISI (GTBA)

GTBA tabiri sıklıkla bilateral sıkı bant benzeri bir rahatsızlıkla karakterize bir kronik baş ağrısı sendromunu tarif etmek için kullanılmaktadır. Hastalar sanki başlarını bir mengene içinde gibi veya posterior boyun kasları sıkılaşmış gibi hissederler. Ağrı yavaş başlar ciddiyeti dalgalanmalar gösterir ve az çok devamlı tarzda pek çok gün sürer.

Gerilim tipi basının patofizyolojik temeli henüz bilinmemektedir. Bazı araştırıcılar periodik gerilim basının biolojik olarak migrenden ayrımının imkansız olduğunu savunurken başkaları da GTBA ve migrenin çok farklı iki klinik antite olduğunu savunmaktadırlar. Servikal ve temporal kas kasılmasında anormallikler var gibi görünmekteyse de bozukluğun tam doğası henüz ortaya konmamıştır.

Relaksasyon hemen her zaman GTBA sim iyileştirir. Hastalar gevşeyecek bir yol bulmaları konusunda eğitilmelidir bunlar arasında yatak istirahati, masaj ve/veya temel biofeed back eğitimi sayılabilir. Farmakolojik tedavi basit analjezikler ve/ya kas gevşeticilerden oluşur, Ibuprofen ve naproksen sodyum çoğu bireyde faydalı tedavidir. Asetaminfen, aspirin, ibuprofen, ve/ya diğer NSAIDler yeterli olmadığında bunlara butalbital ve kafein (fiorinal isimli kombinasyon) eklendiğinde faydalı olabilir. Kronik GTBA için profilaksi önerilmektedir. Düşük doz amytriptilin (10-50 mg yatarken) effektif profilaksi sağlayabilir.

MİGREN (M)

Migren vasküler baş ağrılarının en sık sebebi olup kadınların % 15’ini erkeklerin % 6’sını etkiler. Migrenin faydalı bir tarifi olarak benin, rekürren baş ağrısı, bulantı-kusma ve ya diğer nörolojik disfonksiyon semptomlarının değişik karışımlarda ortaya çıktığı bir sendromdur denebilir, Migren aktivatörleri ile (kırmızı şarap, mensler, açlık, uyku azlığı, parıltılar, estrojen, parfümler kendini bırakma dönemleri) veya deaktivatörleri ile (uyku, gebelik, keyiflenmek, sumatriptan) sıklıkla farkedilebilir.

Ciddi baş ağrısı atakları sebebi ne olursa olsun sıklıkla zonklayıcı ve kusma ve skalp hassasiyeti ile seyreder. Daha hafif baş ağrısı tanımsız, sıkı bant gibi sıklıkla tüm başı tutan GTBA profilinde olma eğilimindedir.

Patogenez

Migrenin Genetik Temeli

Migren sarih bir genetik predispozisyona sahiptir. Nadir baş ağrısı sebeplerine neden olan spesifik mutasyonlar saptanmıştır, Örneğin MELAS sendromu mitokondrial ensefalomyopati, laktik asidozis, ve atak benzeri epizodlardan oluşur. Epizodik migren benzeri baş ağrısı bu sendromun özellikle hastalığın erken safhalarında sık bir klinik özelliğidir. Mitokondrial bozuklukların genetik paterni tektir çünkü sadece anneden mitokondrial DNA transmisyonu olur. Bu yüzden MELAS sendromlu annelerin tüm çocuktan bu bozukluktan etkilenir.

Familial hemiplejik migren (FHM) migren baş ağrısının aura safhasında rekürren hemiparezi ve hemipleji epizodları ile karakterizedir. Diğer ek semptomlar hemianestezi veya parestezi; hemianopic visüel alan bozuklukları, disfazi ve değişik derecelerde uyuklama, konfüzyön ve ya koma içermektedir. Ciddi ataklarda bu semptomlar oldukça uzun olup günler, haftalarca sürebilir, ama karakteristik olarak 30-60 dakika sürüp tek taraflı zonklayıcı bir baş ağrısı ile devam eder.

FHM vakalarının % 50’sine 19. kromozomda sadece SSS’de exprese edilen P/Q tip kalsiyum kanal subunit kodlayan CACNL- 1A4 genindeki bir mutasyon neden oluyor gibi görünmektedir. Gen çok büyüktür (>300 kb) ve 47 exondan oluşur. Gen içinde (5 ailede) klinik FHM teşhisi ile uyum gösteren 4 uzak nokta mutasyonu tarif edilmiştir. Aynı mutasyonlu iki ailedeki haplotiplerin analizi her mutasyonun kurucu bir etki göstermektense bağımsız olarak ortaya çıktığını göstermektedir. Yani belirli FHM subtipleri CACNL- 1A4 genindeki mutasyonlarca oluşturulmaktadır. CACNL1A4 geninin fonksiyonu hala bilinmemektedir ancak düz kas kasılmasında ve/ya kalsiumea indüklenen nörotransmitter salınımında rol oynuyor olabilir. Bu gen içindeki farklı mutasyonlar başka bir nörogenetik bozukluğun; epizodik ataksi tip 2 nin sebebidir.

Genetik bir birliktelik çalışmasında D2 dopamin reseptörünü(DRD2) kodlayan gendeki NcoI polimorfizmi auralı migreni olan bir hasta grubunda nonmigren kontrol grubuyla karşılaştırıldığında çok kez görülmüştür bu da migrene yatkınlığın belirli DRD2 aileleriyle modifiye edildiğini işaret etmektedir. Bir Sardinya grubunda değişik DRD2 aileleri ile migren arasında bir ilişki ortaya konmuştur. Bu yüzden bu ilk çalışmalar değişik dopamin reseptör ve/ya fonksiyonundaki değişimlerin migrene olan duyarlılığı farklı hale getirdiğini işaret etmektedir çünkü DRD2 genindeki moleküler varyasyonların dopaminerjik fonksiyonla ilişkili olduğu görünmektedir. Ancak belirli DRD2 genotipli bireylerin hepsi migrenden yakınmaz bu yüzden ek genler ve faktörlerde olayın içinde olmalıdır. Migren muhtemelen polijenik inheritans ve güçlü bir çevresel faktörün kompleks bir bozukluğudur.

Migrenin Vasküler Teorisi pek çok yıldan bu yana migren ataklarının vasküler fazlarının ekstrakranial vasodilatasyon tarafından ve nörolojik semptomların intrakranial vasokonstriksiyon tarafından oluşturulduğuna inanıldı (Migrenin vasküler teorisi) Bölgesel serebral kan akımı çalışmaları klasik migrenli hastalarda ataklar şuasında visüel korteksten başlayan ve öne doğru dk da 2-3 mm hızla yaydan kortikal bir hipoperfüzyon olduğu gösterilmiştir kan akımındaki azalma ortalama % 25-30 kadar olup (iskemi temeliyle sempları açıklamaya yetersiz) serebral arterlerin topögrafisinden bağımsız olarak dalga şeklinde anteriora ilerler. Hipoperfüzyon dalgası 4-6 saat sürer korteksin kıvrımlarını takip eder insula ile frontal loba ilerlerken santral ya da lateral sulcusları geçmez. Subkortikal yapıların perfüzyonu normaldir. Kontralateral nörolojik semptomlar temporoparietal hipoperfüzyon sırasında görülür; semptomlar geriledikten sonra bu bölgelerde hipoperfüzyonun sürdüğü zamandır. Daha sıklıkla frontal yayılım baş ağrısı fazı başladığında devam eder. Klasik migrenli birkaç hasta akım anomalisi göstermez bazen bir hasta semptom üretmeye yetecek kadar fokal iskemi geliştirir. Ancak fokal iskemi fokal semptomların oluşması için gerekli gibi görünmemektedir.

Bu değişimlerin migren semptomlarını indükleme yeteneği sorgulanmıştır. Bariz olarak; kan akımında gözlenen azalmanın fokla nörolojik semp oluşturmaya yeterli olmadığı düşünülmektedir. ikinci, kan akımındaki artış ağrılı değildir ve tek başına vasodilatasyon migrenlilerde gözlenen lokal ödemi ve fokal hassasiyeti açıklamaya yeterli değildir. Dahası auralı migrende akım anomalisi görülmez. Bu yüzden migrendeki fundamental patofizyolojik anormalliklerin basit vasokonstriksiyon ve vasodilatasyon olduğu ihtimal dahilinde değil gibi görünmektedir. Ancak belirli migren atakları sırasında serebral kan akımının değiştiği kesindir, ve bu değişimler migrenin klinik sendromunun hepsini değilse bile bir kısmını açıklayabilir.

Migrenin Nöronal Teorisi 1941 ’de psikolog KS Lashley parlak kenarlı yavaşça büyüyen bir visüel skotomla karakterize migren aurası olan kendi güçlendirme spektrumunu açıkladı. Bu skotomanın oksipital kortekse 3mm/dk hızında yayıldığını tahmin etti. Yoğun bir ön uyarıcı dalganın tam bir aktivite inhibisyonu dalgasınca takip edildiğini ve vizüel kodekste çoğaldığını speküle etti. 1944’te Brezilyalı fizyolog Leao tarafından laboratuar hayvanlarının serebral kodekslerinde yayılan depresyon olarak bilinen fenomen açıklandı. Bu Kortikal aktivite potasyum serbest bıraktırıcı yavaş hareket eden (2-3 mm/dk) ve artmış metabolik aktivitenin ön dalgası ile takip edilen ve hipoksi, mekanik travma ve topikal potasyum uygulaması gibi değişik deneysel uyarı ile ortaya çıkarılabilir. Bu gözlemler nöral anomalilerin en fazla beyin sapında inisiye olup migren atağına sebep olabileceğini işaret etmektedirler. Daha yakın dönemde migren için yapılan PET çalışmalarında hem kortikal hem de beyin sapı değişimleri gözlenmiştir. Bu yüzden spesifik bir beyin sapı jeneratörünün varlığı migrenin patofizyolojik temelini temsil edebileceğinden dikkat çekici bir olasılık olarak kalmıştır.

Migrende Trigem inovasküler Sistem

Medulladaki trigeminal nükleus kaudalis (baş ve yüz bölgesi için ağrı oluşum merkezi) hücrelerinin aktivasyonu trigeminal sinirin vasküler sonlanmalarından Substans P ve kalsitonin related peptid gibi vasoaktif neuropeptidlerin salınımıyla sonuçlanır.

Bu peptid nörotransmitterler damar duvarından köken alan trigeminal nosiseptif afferentleri aktive ettiği ve dahası ağrı üretimine katkıda bulunduğu düşünülen steril bir inflamasyon oluşturduğu öne sürülmektedir. Bu mekanizma ayrıca migren ataklarına maruz kalan kan damarlarının yumuşak doku şişliği ve hassasiyetini açıklayabilir. Ancak bu hayvan modelinde inflamasyonu önlemede veya azaltmada etkili çok sayıda farmakolojik ajan yakın zamandaki migren çalışmalarında herhangi bir klinik etki gösterememiştir.

Migrende 5-Hidroksitriptamin Farmakolojik ve diğer bilgiler migrende nörotransmitter 5-hidroksitriptaminin rol oynadığını işaret etmektedir. Yaklaşık 40 yıl önce metisergid; 5-H T’in belli periferik aksiyonunu antagonize ederek migren ataklarını önlemede etkili ilk ilaç olarak tanıtılmıştı. Daha sonra baş ağrısı başlangıcında platelet seviyelerinin sürekli olarak düştüğü bulundu ve 5-HT salınımına sebep olan ilaçların migren epizodlarını tetikleyebileceği tespit edildi. Sirküle eden 5-HT seviyelerindeki bu gibi değişimlerin farmakolojik olarak önemsiz olduğu ispat edildi ve 5-H T’nin humoral rolüne olan ilgi azaldı.

Daha yakın zamanlarda triptan sınıfı antimigren ilaçların tanıtılması ile migrende 5-HT nin rolüne olan ilgi tazelendi. Triptanlar 5-HT reseptörlerinin belirli bir alt grubunu selektif olarak stimule etmeye ayarlanmışlardır. Moleküler klonlama çalışmaları insanlarda en az 14 spesifik 5ht reseptörünün varlığını ortaya koymuştur. Triptanlar 5-HTIB, 5-H TID, 5-HTIF reseptörlerinin potent, ve 5-HT1A ve 5-HT1E receptorlerinin daha az potent agonistleridir. Artan miktarda bilgi ise triptanların antimigren etkilerinin hem damar hem de sinir terminallerinde lokalize 5-H T1B reseptörlerini uyarabilme yetisine bağlı olduğu yönündedir. Selective 5-HT1D receptor agonistleri migrende klinik etki göstermeyi başaramamıştır. Zayıf 5-HT 1F agonistleri olan triptanlar ayrıca migrende etkili olup ancak sadece 5-H T1B etkinliği antimigren için önemli olduğu düşünülmektedir.

Fizyolojik olarak dorsal rafe nöronlarının yakınında elektriki uyarı migren benzeri baş ağrısı ile sonuçlanabilir. Pons ve orta beyindeki kan akımı fokal olarak migren baş ağrısı atakları sırasında artar; bu değişim muhtemelen dorsal rafe ve lokus seruleustaki hücrelerin artmış aktivitelerinden kaynaklanmaktadır. Dorsal rafeden serebral arterler üzerinde sonlanıp serebral kan akımını değiştiren projeksiyonlar vardır. Dorsal rafeden lateral geniculat cisim, superior kollikulus, retina ve visüel korteks gibi önemli visüel merkezlere major projeksiyonlar vardır. Bu değişik seratonerjik projeksiyonlar migrenin sirkulatuar ve vizüel karakteristiği için nöral maddeyi yansıtıyor olabilir. Dorsal rafe hücreleri derin uyku sırasında tetiklemeyi durdurur ve uyku migrene iyi gelir. Ve antimigren profilaktik ilaçlar direkt veya indirekt agonistik etki ile dorsal rafe hücrelerinin aktivasyonunu inhibe eder.

Yakın PET scan çalışmaları orta beyin yapılarının dorsal rafe yakınlarında migren atağında daha farklı aktive olduğunu göstermiştir. Bir akut migren çalışmasında sumatriptan enjeksiyonu baş ağrısını iyileştirmiş ancak PET scan da görülen beyin sapı değişimlerini etkilememiştir. Bu bilgiler beyin sapı jeneratörünün migren sebebi olabileceğini ve belirli antimigren medikasyonlarının migrenin altta yatan patolojik prosesiyle interfere etmeyebileceğini gösterebilir.

Migrende Dopamin

Belirli migren subtiplerinin patolojisinde dopaminin rolünü destekleyen artan biyolojik, farmakolojik ve genetik bilgi vardır. Çoğu migren semptomu dopaminerjik stimulasyon ile indüklenebilir. Dahası migrenözlerde nonmigrenlileri etkilemeyen dozlarda dopaminerjik agonistler esneme, bulantı kusma, hipotansiyon ve migren ataklarının diğer semptomlarını indüklemesiyle gösterildiği gibi migrenlilerde dopamin reseptör hipersensitivitesi bulunur. Tersine; parenteral uygulandığında veya diğer antimigren ajanlarla verildiğinde dopamin reseptör antagonistleri migrende etkili terapötik ajanlardır. Yukarıda belirtildiği gibi auralı migrenin patofizyolojisinde dopamin reseptör genlerindeki moleküler varyasyonların modifiye edici rol oynadığını destekleyen yakın tarihli genetik bilgi mevcuttur. Bu yüzden migrenin terapötik idaresinde dopaminerjik nörotransmisyonun modulasyonu göz önünde tutulmalıdır.

Migrende Sempatik Sinir Sistemi

Migren ataklarından önce ve sonra, migren atakları arasında SSS’de biyokimyasal değişimler meydana gelir. SSS’ini tetikleyen faktörlerin hepsi migren için tetikleyici faktörlerdir. Özel örnekler çevresel değişimleri (stres, uyku paterni, hormonal değişimler, hipoglisemi) ve ajanları içerir ki, bunlar periferik katakolaminlerin (tramin, feniletilamin, m-CPP ve rezerpin) salınım ve sekonder deplesyonuna sebep olur. Tersine; migrene efektif terapötik yaklaşımlar periferik SSS’de norepinefrinin taklit veya güçlendirme yetisini paylaşmaktadırlar. Örneğin, norepinefrinin kendisi, sempatomimetikler (ör: isometepten) monoamino oksidaz inhibitörleri ve reuptake inhibitörleri migreni hafifletmektedirler. Dopamin antagonistleri, prostaglandin sentez inhibitörleri, ve adenizin antagonistleri,migrenin akut tedavisinde etkili ajanlardır. Bu ilaçlar endojen dopamin, prostaglandinler, ve adenozinle indüklenen negatif feed back inhibisyon veya norepinefrin salınımını bloke ederler. Bu yüzden migrene hassasiyet; postganglionik sempatik sinir sonlanmaları içinde belirli nörotransmitterlerin uygun konsantrasyonda sağlanması ile ilgili genetik kökenli varyasyonlarla ilgili olabilir. Bu hipoteze migrenin boş nöron teorisi adı verilir.

Klinik Özellikler

Aurasız Migren (Genel Migren)

Bu sendromda rekürren baş ağrılarını herhangi bir fokal nörolojik bozukluk olmaz. Aurasız migren vasküler baş ağrılarının en sık görülen tipidir. Uluslar arası baş ağrısı cemiyeti migren kriterleri içinde; orta şiddetli baş ağrısı, zonklayıcı nitelik, tek taraflı yerleşim, merdiven çıkma veya benzer rutin fizik aktivite ile agreve olması, ek kusma ve bulantı. fotofobi-fonofobi ve her biri 4-72 saat süren çok sayıda ataklar olmasını öngörmektedir.

Auralı Migren (Klasik migren )

Bu sendromda baş ağrısı karakteristik, sensörial, motor veya vizüel semptomlarla birliktedir. Baş ağrısı atakları sırasında fokal nörolojik bozukluklar prodromal semptomlardan daha sıktır. Baş ağrısı veya kusma olmadan fokal nörolojik bozukluklar migren eşdeğerleri veya migren eşliği olarak bilinmekte ve 40-70 yaş arası insanlarda daha sıktır. Komplike migren ise dramatik geçici fokal nörolojik özellikleri veya persistan rezidüel nörolojik defısit bırakma özelliği olan migren atakları için kullanılır.

Migrenlilerin en sık rapor ettiği semptomlar oksipital lob nö¬ronlarından kaynaklanan visüel semptomlardır. Scotomalar ve/veya halüsinasyonlar migrenlilerin 1/3’ünde oluşur ve visüel alanın santral kısımlarında görünür. Yüksek karakteristik bir sendrom hastaların % 10’unda meydana gelir; genellikle küçük parasantral bir skotoma olarak başlar yavaşça C şeklinde genişler. Işıklı açılar bü-yüyen dış kenarda görünür ve scotoma yayıldıkça ve tutulan visüel alanın yarısının periferine doğru hareket ettikçe ışıklanır ve periferik vizyonun ufkunun üzerinde kaybolur. Tüm proses 20-25 dk sü-rer. Bu fenomen migren için patognomoniktir ve serebral bir striktürel anomali ile beraber tarif edilmemiştir.

Baziler Migren

Beyin sapı fonksiyonlarında vertigo, disartri veya diplopi gibi fonksiyon bozukluklarına bağlı semptomlar tek nörolojik semptom olarak %25 hastada oluşur. Basilar migrenin dramatik bir formu (Bickerstaffs migrain) primer olarak adolesan kadınlarda görülür. Epizodlar vertigo ataksi, dizartri, tinnitus ve distal ve perioral parestezi takibinde total körlükle başlar. Nörolojik semptomlar genellikle 20-30 dk sürer ve şiddetli oksipital baş ağrısı ile devam eder. Bu basillar migren sendromunun çocuklukta ve 50 yaş üzerinde erişkinlerde de görüldüğü bilinmektedir. Beş gün kadar farklı bir sensorium sürüp yüzeysel olarak psikotik reaksiyonları andıran konfüzyonel safha şeklini alabilir. Epizoddan sonra tam iyileşme kuraldır.

Karotidinia

Bu sendroma bazen alt baş ağrısı veya fasial migren denip, insidans 4. ve 6. dekatlarda pik yaparak yaşlı hastalarda sık görülür. Ağrı genellikle çene veya boyuna lokalizedir, bazen periorbital veya maxiller ağrı oluşabilir; sürekli, derin, sıkıcı ve ızdırap verici tarzdadır epizodik olarak zonklayıcı ve sıkıştırıcı hal alır. Sıklıkla süperimpoze olmuş ice-pick benzeri ağrı bulunur. Ataklar her biri birkaç dakikadan saatler boyuna dek olmak üzere haftada bir veya birkaç kez olabilir. Hassasiyet ve servikal karotid arter pulsasyonları ve karotid üzerindeki yumuşak doku şişliği ağrının ipsilateralinde bulunur, pek çok hasta ataklar arasında zonklayıcı bir ipsilateral baş ağrısı tarif ederler. Dental travma baş ağrısı sendromunun sık görülen bir katılımcısıdır. Karotid arter tutulumu geleneksel migren formlarında sık görülmektedir, hastaların % 50’sinden fazlasında sık migren atakları ile özellikle hemicranial migren atakları sırasında tutulan kısımda karotid hassasiyet bulunur.

TEDAVİ

Tüm Migrenliler İçin Nonfarmakolojik Yaklaşımlar

Migren sıklıkla belli bir dereceye kadar bazı nonfarmakolojik yaklaşımlar ile yönetilebilinir. Herhangi bir bireyde fayda sağlayan yaklaşımlar migren yönetimine basit ve kost efektif bir yöntem olacağı için rutin uygulanmalıdır. Migrenli hastalar baş ağrısı olmayan bireylere nazaran daha fazla stresle karşılaşmazlar burada konu strese aşırı cevapsızlık gibi görünmektedir. Günlük hayatın stresi ortadan kaldırılamayacağına göre değişik teknikler vasıtasıyla strese olan cevabın azaltılması pek çok hastada yardımcı olacaktır. Bu teknikler yoga, meditasyon, hipnozis ve biofeedback gibi şartlanmaları içerir. Pek çok hasta için bu yaklaşım en iyi şartlarda farmakolojiye bir destektir. Tetikleyici migren faktörlerinden uzak durulması da belirli profılaktik fayda sağlayabilir. Maalesef bu tedbirler tüm migren ataklarını önleyemez. Bu nedenle bu tedbirler yetersiz kaldığında atakları engellemek için farmakolojik yaklaşımlar gerekmektedir.

Akut Migrenin Farmakolojik Tedavisi

Farmakolojik tedavinin ana noktası migrende etkili bir veya daha fazla sayıda ilacın judious kullanımıdır. Bir hasta üzerinde optimal rejimin seçimi en önemlisinin atağın ciddiyeti olduğu bir takım faktörlere bağlıdır. Orta derecede migren atakları genelde oral ajanlara cevap verir ortalama etkinlik % 50-70’tir. Ciddi migren atakları parenteral tedavi gerektirir. Migren tedavisinde en etkili ilaçlar antienflamatuar ajanlar, 5-HT1 agonistleri, dopamin antagonistleri ana majör farmakolojik gruplarından birinin üyesidir.

Genelde hangi ajan olursa olsun uygun dozda hemen atak başlar başlamaz kullanılmalıdır. Eğer 60 dakika içerisinde semptomların geri dönmesi veya azalmaması nedeni ile ek medikasyon gerekirse diğer ataklar için ilk ilacın dozu artırılmalıdır. Migren tedavisi her hasta için bireyselleştirilmelidir.

Nonsteroid Anti-İnflamatuar Ajanlar (NSAİD)

Bir migren atağının süresi ve ciddiyeti bariz bir şekilde antiinflamatuar ajanlar ile azaltılabilir. Gerçekten pek çok teşhis edilmemiş migrenli kendini reçetelenmemiş antiinflamatuar ile tedavi etmeye çalışmaktadır. Migren ataklarının erken safhalarında alındığında NSAİD’ lerin en etkili olduğu yönünde görüş birliği mevcuttur. Ancak orta ve şiddetli ataklarda antiinflamatuar ajanların etkisi suboptimumdur. Asetominofen, aspirin ve kafein kombinasyonu FDA tarafından zayıf- orta şiddette kullanılabileceği yönünde rapor almıştır. Aspirin ve metaklorpromid kombinasyonun tek doz sumatriptana eşit etkili olduğu gösterilmiştir. NSAİD’lerin majör yan etkileri dispepsi ve GIS irritasyonudur.

5-HT1 Agonistleri

Oral 5-HT1 reseptörlerinin stimulasyonu akut migren atağını durdurabilir. Ergotamine ve dihidroergotamin nonselektif reseptör agonistleri iken triptanlar olarak bilinen ilaç grupları selektİf agonistlerdir. Çeşitli triptanlar (naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan) migren tedavisinde artık piyasaya çıkmıştır.

Triptan sınıfı ilaçların her birinin benzer farmakolojik özellikleri vardır ancak klinik etkileri yönünden ufak tefek farklılaşmaları görülür. ABD ’de en hızlı ve en etkili olarak günümüzde rizatriptan gösterilmektedir. Sumatriptan ve zolmitriptan aynı oranda etkilidirler ve başlangıç üzerine de etkileri aynıdır, ancak naratriptan en az etkili ve en yavaş etkili olandır. Klinik etkinlik potens, biyo yararlarından daha ziyade tmax (pik plasma seviye zamanı) bağlı gibi görünmektedir. Bu gözlem hızlı etkili analjeziklerin yavaş etkililerden daha efektif olduğunu gösteren çalışmalarla uyumludur.

Maalesef selektif bir oral 5-HT1 ile monoterapi hızlı, kalıcı ve tam bir migren remisyonu tüm hastalarda sağlamaz. Triptanlar auralı migrende aura tamamlanıp ba başladıktan sonra verilmedikçe etkili değillerdir. Yan etki az ve geçici olsa bile hastaların % 89’unda görülür, dahası 5-HT1 agonistleri KVS hastalığı olanlarda kontrendikedir. Ba rekürrensi triptan kullanımının major sınırlayıcısıdır ve hastaların % 40-78’inde görülür.

Ergotamin preperatları 5-HT1 reseptörlerini nonselektif yollarla uyarır. Kusma yaratmayan ergotamin dozuyla başlanmalıdır, çünkü kusma uyaran doz çok yüksek olup baş ağrısını artırabilir. Ergotamin sublingual form haricinde (Ergomar) oral ergotamin formulasyonları 100 mg kafein içerir, (teorik olarak ergot absorbsiyonunu artırmak ve ek vasokonstriktif aktivite sağlamak amacıyla) Migren ataklarında ortalama oral ergotamin dozu 2mg dır. Migrende ergotamin efektivitesini gösteren klinik çalışmalar triptanların kullanıldığı metodlardan önce olması nedeniyle ergotaminlerin triptanlara karşı klinik etkilerinin değerlendirilmesi zordur. Genelde ergolar triptanlara nazaran daha fazla bulantı ancak daha az baş ağrısına neden olur.

PARENTERAL

Dihidroergotamine (DHE-45 Injectable) ve sumatriptan (Imitrex SC) gibi ilaçların parenteral kullanımı bir migren atağını hızlı iyileştirebileceği yönünde FDA tarafından onaylanmıştır. Dihidroergotaminin pik seviyeleri I.V kullanımdan sonra 3dk, I.M kullanımdan sonra 30dk ve S.C kullanımdan sonra 45 dk içinde sağlanır. Eğer bir atak henüz pik yapmamışsa S.C veya I.M 1 mg dihidroergotamin, hastaların % 80-90’ında yeterlidir. Hastaların % 70-80’inde 6mg S.C sumatriptan etkilidir.

Dopamin antagonistleri- ORAL Oral dopamin antagonistleri migrende ek tedavi olarak düşünülmelidir. Migren atakları sırasında GIS motilitesinin azalması nedeniyle ilaç absorbsiyonu bozulur. Gecikmiş absorbsiyonda bulantı olmaz ve atağın süresine değil ciddiyetine bağlıdır. Bu yüzden oral NSAİD ‘ler ve ya triptan ajanlar yetmediğinde metaklorpromid 10 mg gibi bir dopamin ant inin eklenmesinin gastrik absorbsiyonu artırdığı düşünülmektedir. Ek olarak dopamin antagonistleri bulantı ve kusmayı azaltıp normal gastrik motiliteyi sağlayabilirler.

Parenteral dopamin antagonistleri (ör: klorpromazine, proklorperazine, metaklorpromid) parenteral 5-HT1 agonistleri ile kombine kullanılabilir ve migrende akut iyileşme sağlayabilir. Ciddi migren tedavisinde sık kullanılan bir protokol 2 dk da 5 mg proklorperazine ve 0.5mg dihidroergotamin karışımının verilmesidir.

Akut migren için diğer medikasyonlar -ORAL Asetaminofen, dikloralfenazone ve izometepten (mirdin, duradrin) kombinasyonu bir veya iki kapsül FDA tarafından migren tedavisinde olası etkili olarak sınıflandırılmıştır. Migrende bu kombinasyon analjeziğin etkilerini gösteren klinik çalışmalar triptanların kullanıldığı klinik deney metodolojilerini predate etmesinden dolayı bu sempatomimetik bileşiğin diğer ajanlarla karşılaştırıldığında klinik etkisini değerlendirmek güçtür.

NAZAL

Akut ağrı tedavisinde nazal bir preperasyon olan butorfenol tedaviye sunulmuştur.

PARENTERAL

Narkotikler migrenin akut tedavisinde efektiftir. Ör: İ.V 50-100 mg meperedine (Demerol) acil odalarında sıklıkla kullanılmaktadır. Bu rejim migren ağrısını elimine ettiği mantığıyla çalışılmaktadır. Ancak iki ana sebepten dolayı bu rejim rekünen baş ağrısı olan hastalarda suboptimal olmaktadır.

1; Narkotikler altta yatan baş ağrısı mekanizmasını tedavi etmezler, daha çok ağrı algılanmasını değiştirecek şekilde etki gösterirler

2; narkotiklerin tekrarlayan kullanımı belirli problemlere neden olabilir. Oxycodon (pereodon) veya hydrocodone (vizoden) oral narkotik alan hastalarda narkotik addiction migren tedavisini büyük ölçüde karıştırabilir. Narkotik craving ve/ya çekilme nedeniyle oluşan baş ağrısını migren ağrısından ayırmak zordur. Bu yüzden migrende narkotik kullanımının ciddi ancak sık olmayan ve diğer farmakolojik ajanlara cevap vermeyen hastalara sınırlandırılmalıdır.

Migrenin Profılaktik Tedavisi

Şu anda migreni stabilize etme kapasitesi olan çok sayıda ilaç piyasadadır. Bu yaklaşımın kullanılması kararı atakların sıklığına ve akut tedaviye ne oranda cevap alındığına bağlıdır. Ayda en az 3 atak oluşumu bu tarz yönünde bir endikasyon olabilir. İlaçlar günlük alınmalıdır ve bir etki görülmeden önce en az 2-6 haftalık bir boşluk olur. Migrenin profilaktik tedavisi için FDA tarafından onaylanan ilaçlar propranolol, timolol, Na valproat ve methyserdide içerir. Ek olarak bir takım diğer ilaçlarda profilaktik etki sağlar görünmektedir. Bu grup ilaçlar amytriptilin, nortriptilin, verapamil phenelzine isocarbazid ve siproheptaidindir. Phenelzine bir MAO inhibtörüdür bu yüzden tiramin içeren yiyecekler, dekonjestanlar ve meperedine kontrendikedir. Methysergid 8 aydan uzun kullanımlarında retroperitoneal veya kardiak valvular fibrozise neden olabilir bu yüzden kullanan hastalarda monitorizasyon gereklidir. Fibrotik komplikasyon riski 1:1500 olup ilaç durdurulduktan sonra muhtemelen geri dönmektedir.

Antimigren ilaçlarının herhangi biri ile başarı ihtimali %50- 7 0 ’tir, yani bir ilaç her ay kullanılırsa birkaç ay içinde stabilizasyon efektif olarak gerçekleşebilecektir. Pek çok hasta düşük doz amytriptilin, propranolol veya valproat ile uygun şekilde tedavi edilmektedir. Eğer bu ajanlar işe yaramaz ise veya kabul edilemez yan etkiler ortaya çıkar ise methysergid veya phenelzine kullanılabilinir. Efektif stabilizasyon elde edildikten sonra ilaca 5-6 ay devam edilir ve sonra süren ihtiyaca göre ayarlama yapılır. Pek çok hasta medikasyona devam edemez ve daha az sayıda ve daha az yoğunlukta ataklar yaşar; bu da ilaçların migrenin doğal seyrini değiştirdiğini düşündürmektedir.