Baş Ağrıları


(Bahtın Atakan Soysal) #1

Merhabalar bugün günümüzün önemli sorunlarından olan baş ağrılarından bahsedeceğim sizlere. Başağrıları özellikle hayatımızın büyük bölümünde bulunurken büyük sorunlara da yol açabiliyor.

Öncelikli olarak kafatasımızı tanımamız gerekiyor. Kafatası bilim dünyasında kranium olarak adlandırılıyor. Burada ağrıya duyarlı olan ve olmayan yapılar var. Biz baş ağrısını bu ağrıya duyarlı yapılar sayesinde hissediyoruz. Kafa derisi, büyük venöz sinüsler, orbital yapılar, sinüs mukozası, dişler, ense ve baş kasşları kranium dışında ağrıya duyarlı kısımlardır. Kranium içinde ise dura materin bazı kısımları, meningeal ve büyük arterler, orta ve iç kulak ile 1-2-3-5-9. kranial sinirler ağrıya duyarlı yapılar arasındadır. Beyin parankiması, pia ve araknoid mater, epandim, koroid pleksus ve kafa kemikleri ise ağrıya duyarsız yapılardır. Yani kısaca özetleyecek olursak beyin kendi ağrısını hissetmez ama ağrının işlenmesi ve hissedilmesinde çok önemli rolü vardır.

bu-hastalik-asiri-titizleri-vuruyor,h6FGFdpG2UyBSBGUW1QUPQ

Başağrıları başlıca 2 grup altında incelenir. Birinci grup primer başağrılarıdır. Altta yatan bir hastalığa bağlı değildir. Örnek olarak migren, GTBA, küme tipi baş ağrısı verilebilir. Sekonder başağrılarında ise başağrısı başka bir hastalığın ya da dış etkenin semptomu olarak karşımıza çıkar. Örnekler olarak grip, sinüzit, otit, diş absesi, akşamdan kalma olmak, çok sigara içmek, glokom, serebral venöz tromboz, tümör, beyin kanaması ve subaraknoid kanamayı verebiliriz.

Uluslararası bağağrısı derneği baş ağrılarını 13 alt kategoride topluyor.

  1. Migren
  2. Gerilim tipi BA
  3. Küme BA ve diğer Trigeminal otonom sefaljiler
  4. Diğer primer BA sendromları
  5. Kafa travması ile ilişkili BA
  6. Vasküler intrakranial bozukluğa bağlı BA
  7. Non-vasküler intrakranial bozukluğa bağlı BA
  8. Madde kullanımı veya çekilmesine bağlı BA
  9. Enfeksyona bağlı BA
  10. Homeostatik bozukluğa bağlı BA
  11. Ense, göz, kulak, sinüs, diş, ağız hastalıklarına bağlı BA
  12. Psikiatrik bozukluğa bağlı BA
  13. Kranial nevraljiler
  14. Sınıflanamayan

Baş ağrılarının bu kadar detaylı incelenmesinin en büyük sebebi ise başağrısı hastayı öldürmez ama hayat kalitesini, sosyal ve ev yaşantısını, iş yaşantısını ve verimini çok ciddi bir biçimde etkileyebilir.

Başağrılarını tanısal olarak inceleyecek olursak üç detaya dikkat etmemiz gerekiyor. Öncelikle ağrının yapısal bir nedene bağlı olup olmadığını anlamak gerekiyor. Yapısal bir nedene bağlı değilse ağrının tanısını ortaya koymak önemlidir. Son olarak uygun tedavi seçeneklerinden birini başlamak ve hastayı başağrısı konusunda aydınlatarak rahatlatmak gerekir.

anamnez_karti

Başağrısına tanısal yaklaşımda elimizdeki en önemli materyal anamnezdir. Başağrısı anamnezi alırken bazı alarm işaretlerine dikkat etmek ciddi olabilecek sekonder başağrılarını yakalamak açısından önemlidir.

Burada hastaya sormamız gereken soru ilk olarak ‘’Ne zamandır başınız ağrıyor?’’ sorusudur. Akut başağrısında daima şüphe edilmelidir. Yapısal nedeni ekarte edip hastayı rahatlatmak gerekir. Uzun süredir başağrısı varsa ağrı karakterinin değişip değişmediği önemlidir. Uzun süredir değişmeden devam eden ağrıda altta ciddi neden olma ihtimali düşüktür. İleri yaşta başlayan (50 yaş ↑) başağrısından şüphelenmek gerekir. Çocuk yaşta başlayan (10 yaş ↓) başağrısı da riskli ağrılar arasındadır. Efor veya travma sonrası ortaya çıkan ağrılardan da çekinmek son derece öenmlidir.

Ağrının günün hangi saatlerinde meydana geldiğide bizim için önemlidir. Gerilim tipi başağrısı genelde akşamüstü başlarken, migren genelde sabah ağrıyla uyandırır. Tümör ağrısı ise sabah belirgindir.

Başın hangi bölgesinin ağrıdığı da tanısal açıdan önemli bir belirteçtir. Tüm başa mı lokalize yoksa belli bir bölgeye mi yoğunlaşmış? Yarım baş ağrısı mı? Hep aynı bölgede mi? Atak sırasında yer değiştiriyor mu? sorularının cevaplanması bizim için önemli belirteçlerdendir.

Ağrının şekli de gerçekten önemlidir. Zonklayıcı, basıcı, sıkıştırıcı ve oyuncu şeklinde olabilir. Her biri bizi farklı tanılara yönlendirir.

gürültü 1

Ağrıyı arttıran azaltan sebepler de bizim için altın değerinde bilgiler verebilir. Yürüme ve egzersizle ağrıda artma migren düşündürür. Migren hastası atak sırasında hareketsiz kalmak ve uyumak ister. Öksürme ve ıkınma ile artma tümör veya kitle olduğunu düşündürür. Küme tipi başağrısı hastası hareket edince rahatlar. Atakta ise huzursuz ve hareketlidir. Yatmakla artıyor ise kafa içi basınç artışı, ayağa kalkınca artıyor ise intrakranial hipotansiyona yönlendirir. Migreni olduğu bilinen bir hasta bile “hayatımın en şiddetli ağrısı” ile gelirse aksi kanıtlanana dek “subaraknoid kanama”dır.

bulanti-kusma

Ağrıya eşlik eden bazı şikayetler olabilir. Bulantı-kusma, fotofobi, sonofobi, kokulara intolerans, yüz renginde değişiklikler ve gözde yaşarma-kızarma, burun tıkanıklığı bunlara örnektir.

Ağrının geleceğini hissetmek ve ağrı öncesi aura olmasıda bizim için değerlidir. Ağrıdan önce gözünüzün önünde renkli şekiller, parlak ışıklar, siyah noktacıklar uçuşması veya kolunuzda bacağınızda uyuşma, güçsüzlük olması aura olmasına işarettir. Bununla birlikte auranın süresi, başağrısından ne kadar önce olduğu ve başağrıyla ilişkisi de önemlidir.

Ağrı ne yaptığınızda geliyor? Ağrıyı başlatan dikkatinizi çeken belli sebepler var mı?
Uykusuzluk ya da aşırı uyku, yiyecek maddeleri, adet dönemleri, alkol veya ilaç kullanımı, yorgunluk, stres, çiğneme, traş olma ve yüze dokunmanın ağrıyı arttırıp arttırmadığına bakılır.
Bununla beraber eşlik eden hastalıklarda incelenir. Malignite, kanama diatezi, hıv ve immün yetmezlik de ağrıyı arttırabilir.

Baş ağrılarında bazı alarm semptomlar vardır. Bunlar;

  1. Akut başlangıç
  2. Kronik seyir ama son zamanlarda karakter değişikliği var
  3. Kronik seyir ama son zamanlarda sıklıkta anormal artış var
  4. Başlangıç yaşı 10 altı veya 50 üstü
  5. Eforla başlayan ağrı
  6. Travma sonrası başlangıç
  7. Pozisyonla ortaya çıkan ağrı
  8. “Hayatımın en şiddetli ağrısı”
  9. Atipik semptomlar
  10. Seyrek primer BA sendromu
  11. Malignite/İmmün yetmezlik vs öyküsüdür.

Yani anlayacağımız üzere başağrılarında anamnez gayet önemlidir. Bundan sonra fizik muayene bulguları incelenmelidir. Ağrının primer mi sekonder mi olduğu sapatanmalı eğer primer ise tedavisi verilmelidir. Sekonder başağrısı ise etyolojisi incelenmeli ve sekonder hastalığın tedavisi yapılmalıdır.

MİGREN

Migren tanımı ilk olarak milattan sonra 1. yüzyılda araeteus tarafından ortaya atılır. Zaman içinde bir çok medeniyette incelenmiş ve yavaş yavaş günümüzdeki tanımına evrilmiştir. Bir çok ünlü isim bu ağrılardan şikayet etmiştir. Aşırı rahatsız edici bir ağrı şeklidir.

Popülasyonun %10-20’sinde görülür. Genelde 15-25 yaşları arasında başlar. Kadınlarda erkeklerden sıktır. Hastaların %90’ında aile öyküsü vardır.

Ağrı tek taraflı yani unilateral olarak başlayıp zamananla tüm başa yayılır. Zonklayıcı karakterde hareketle, egzersizle, merdiven çıkmakla, öne eğilmekle şiddetlenir. Şiddeti değişkendir. Ağrı genelde hafif olarak başlar. 1/2 - 2 saatte şiddetlenir. Atak 4-72 saat arasında sürer. Genelde 24 saatten kısa sürer. Atak sıklığı yaşam boyunca değişkenlik gösterir. Çoğu hasta ayda 1-4 atak geçirir. Kadınlarda ataklar adet dönemlerinde sıklaşır.

Migrene eşlik eden bir semptomlar vardır. Bulantı-kusma, fotofobi-fonofobi, iştahsızlık, konsantrasyon güçlüğü, kokulara intolerans ve yüzde solukluk bunlardan bazılarıdır.
Aura da migrende görülebilir. Aura 5-60 dakika sürer ve yayılabilir. Auradan sonra en çok bir saat içerisinde ağrı başlar. Başağrısından önce ya da beraberinde aura vardır. En sık aura vizüel auradır. Diğer aura semptomları çeşitli şekilli skotomlar, fotopsi, metamorfopsi, mikropsi ve makropsidir.

Migrene enetik bir yatkınlık vardır. Herkes hayatında migrenöz başağrısı çekebilir ama herkes migren hastası değildir. Migren eşiğini genler ayarlar. Migrenin başlangıç yeri beyin sapıdır. Periaquaeductal gri cevher (PAG), dorsal raphe nucleus ve locus ceruleusda başlar.

Migrende duyusal uyarıların işlenmesinde bozukluk da vardır. Fotofobi, sonofobi, koku intoleransı ve harekete karşı hassasiyet (mekanosensitivite) vardır. Migren atağının iç veya dış etmenlerce tetiklenmesi sonucu yayılan kortikal depresyon dalgası başlar. Perivasküler trigeminal lifler aktive olur. Vazoaktif nöropeptidler salınır. Trigeminal sinir aktivasyonu ve vazodilatasyon devam eder. Periferik sensitizasyon gelişir. Trigeminal sinir deşarjları üst merkezlere ağrı olarak iletilir. Üst merkezlerin (Trigeminal nukleus ve talamus) devamlı uyarılması sonucunda santral sensitizasyon gelişir.

Migren tedavisi çok önemlidir. Çünkü migren insanın hayat kalitesini etkileyen çok önemli bir olgudur. Bu yüzden migrende hastaya uygun akut atak medikasyonu hastayla birlikte seçilmelidir. Uygun olmayan atak medikasyonu seçilirse ağrılar geçmez, yan etkiler ortaya çıkar ve ilaç tüketimi artar. İlaç kötüye kullanımı dikkate alınmalıdır. Uygun tedavi edilmeyen ağrı analjezik tüketiminin artmasına neden olur. Profilaktik tedaviye önem verilmelidir.

İlaç seçerken bazı detaylara dikkat etmek önemlidir. Başağrısının maksimum şiddete çıkış hızına bağlı hızlı etki gösteren ya da daha yavaş etki gösteren ilaçlar oral veya parenteral olarak verilmelidir. Komorbid hastalıklara dikkat edilmeli ve önceden kullanmış olduğu atak tedavilerinin başarısı göz önüne alınmalıdır. Hastaların ilaçlardan en önemli beklentileri kısa sürede ağrının tam geçmesi, ağrının o gün tekrarlamaması ve az, tolere edilebilir yan etkiler olmasıdır.

Migren atak tedavisinde birçok ilaç grubu kullanılır. Bunlar arasında basit analjezikler, nonsteroidal anti inflamatuar ilaçlar (NSAII), kombine preparatlar (Analjezik + Kafein vb), ergotaminler, triptanlar, dopamin agonistleri (Acil Serviste), opiatlar (Acil Serviste), steroidler (Acil Serviste) ve IV antiepileptikler (Acil Serviste) öncelikle kullanılır.

shutterstock_68628937

İlaçlar mümkün olduğunca erken zamanda alınmalıdır. Bulantı-kusma olmasa bile yanında gastro intestinal sistem motilitesini düzenleyen antiemetik vermek emilimi arttırır. NSAİD’ler arasında migrendeki etkinlikleri açıcından önemli fark yok ancak yüksek doz kullanılmalıdırlar. Etkinlikleri ergotamin + kafein kombinasyonuyla aynıdır. Antiemetikle birlikte emilimleri artar. Aura ya da prodromda kullanılabilir. Gebelikte asetaminofen ilk seçenektir. Kardiovasküler ya da serebrovasküler hastalıkta asetil salisilik asit ilk seçenektir.

Ergotaminler ağrıya etkilidir fakat bulantı-kusmaya etkili değildirler hatta kendileri bulantı- kusma yapar. Auralı migrende kullanımları tartışmalıdır. Haftada 2-3 günden fazla kullanımda rebound başağrısı riski vardır. Sık atağı olanda kötüye kullanım riski vardır. Dozaj 1 mg, günde max 4 mg, haftada max 10 mg kullanılabilir. Fakat dikkat edilmesi gereken bazı konular vardır. Gebelik, kontrolsüz hipertansiyon, mitral stenoz, av shunt, iskemik serebrovasküler hastalılar, periferik damar hastalığı ile karaciğer ve böbrek hastalığında kullanımı sakıncalıdır.

Triptanlar kullanmak için ağrı en az orta şiddette olmalıdır. İlaca cevap ataktan atağa farklılık gösterebilir. Hastaların %25-35’i triptana cevap vermez. Karaciğer yetmezliği, böbrek yetmezliği, MAO A inhibitörleri ile birlikte kullanımına dikkat etmek gerekir.

Migrende asıl olan ilaç tedavisi profilaktiktir. Atak sıklığı ve şiddeti tedaviyi belirler. Atağa bağlı özürlülük çok az ise ayda 5, belirgin ise ayda 2 kere ilaç kullanımı önemlidir. Akut atak tedavisinin etkinliği ve yan etkileri incelenmelidir. Tetikleyici faktörler ekarte etmek gerekir. Analjezik aşırı kullanımı riski veya varlığına dikkat edilmelidir. Hastalığın genel hayat kalitesine etkisi göz önüne alınmalıdır.

Migren tedavisi sabır işidir. Hastaya tedavi hedefleri baştan açıklanmalıdır. Gerçekçi tedavi hedefleri konmalıdır. Hastanın tetikleyicileri belirlenmeli ve mümkün olanlardan kaçınması önerilmelidir. Profilaktik tedavi seçilirken hastanın komorbid hastalıkları göz önünde bulundurulmalıdır ve hem bu hastalıklara hem de migrene iyi gelebilecek bir ilaç varsa o tercih edilmelidir. Hastalar 2-3 ayda bir kontrole çağırılmalı ve yan etki ile tedavi etkisi değerlendirilmelidir. Son ataklar daima daha iyi hatırlanır ve sizi yanıltabilir bunun için objektif takip için başağrısı günlüğü kullanılmalıdır.

Tedavi hedefi ise önceki atak sıklığında en az %50 azalma, ağrı süresinde belirgin azalma, atak medikasyonuna daha iyi yanıttır. 3 ay içerisinde atak sıklığında en az %50 azalma olduğu zaman o tedaviye devam edilmelidir. Tedavi öncesi atakları seyrek, hastalık süresi kısa ve depresyon, anxiete veya fibromyaljisi olmayan hastada tedavi hedefine ulaştıktan sonra en az 6 ay tedaviye devam edilmelidir. Tedavi öncesi atakları sık, hastalık süresi uzun ve depresyon, anxiete veya fibromyaljisi olan hastada tedavi hedefine ulaştıktan sonra en az 12 ay boyunca tedavi sürdürülmelidir.

GERİLİM TİPİ BAŞAĞRISI

1233634_10ea250297c423b2cefe9c383f705391_640x640

En sık başağrısı tipidir. Kadınlarda daha sıktır. Her yaş grubunda görülebilir. En sık 20-50 yaşlarda görülür. Kafa derisi, yüz, boyun ve omuz kaslarının istemsiz devamlı kasılması ve beyinde ağrıyı kontrol eden mekanizmalarda disfonksyon sonucu oluşur. Ağrı sabahları daha azdır. Çünkü uykuda kaslarda gevşeme olur. Günün ilerleyen saatlerinde ağrı giderek artar ve öğleden sonra ve akşamüstü en belirgin şekilde olur. Ense, oksipital bölge ve şakaklarda lokalize, bazen jeneralize, şıkıştırıcı tarzda ve bulantı ağrı şiddetliyse eşlik edebilir. Kusma görülmez.

Ataklar aralıklarla görülür. Genelde stres verici olaylar, uykusuzluk veya aşırı yorgunluk ile ortaya çıkar. Ağrı 30 dakikadan bir haftaya kadar sürebilir.

Tedavide sık analjezik kullanıyorsa ilaç kötüye kullanımı başağrısı da eklenir. Tedavi başarısını çok azaltır. Analjezik kullanımını kesmek gerekir.

KÜME TİPİ BAŞAĞRISI

kluster

Ağrı atakları belli zaman periodlarına kümelenmiş olarak gelirler ve arada ağrı atağı olmaz. 25-30 yaşlarda başlar. Erkeklerde daha sıktır. Küme döneminin sıklığı senede birkaç kereden birkaç senede bire kadar değişebilir.

Genelde ilk başlarda çok dakiktir. Küme dönemi ortalama 4-12 hafta sürer. Bu süre içerisinde günde 1-3 kez ağrı atağı olur. Küme zamanı geçince ağrılar da kesilir. Süresi 15 –180 dakikadır. Çok şiddetli oyucu, zonklayıcı bir ağrıdır. Hasta ağrı sırasında intiharı düşünebilir. Atak hızlı başlar ve hızlı biter. Hasta ağrı sırasında ajite, hareketlidir, yatmayı sevmez. Frontal, retroorbital lokalizasyonludur ve daima unilateraldir.

Ağrının olduğu tarafta parasempatik hiperaktivasyon bulguları olur. Gözde yaşarma, konjonktivada konjesyon, nazal sekresyonda artma, yüzde kızarıklıki miozis ve ptosis olarak meydana gelir.

Atak sırasında oksijen inhalasyonu 10 dakika 5-8 L/dk olarak verilmelidir. Hastaların %70’inde ağrıyı dindirir. Ergotamin, triptanlar ve diğer analjezikler kullanılır.