Antidiyareik ve Sindirime Yardımcı olan İlaçlar
DİYARE
Diyare dışkının belirgin olarak sıvılaşmasına, dışkılama sıklığında artmanın da eşlik ettiği bir durumdur. Akut veya Kronik Olabilir. Akut başlayıp, kronik devam edebilir, asıl görevimiz ise kronik devam etmesini engelememizdir.
MOTİLİTE
Kolon lümenindeki motilite türleri arasında peristaltizim vardır, bu hareket luminal içeriğini rektuma doğru itekler, zaten sindirim sisteminde yukardan aşağıya doğru bir hareket vardır. Bir başka tür ise lüminal içerikleriklerin , emilim yapabilen epitel hücrelerle temas süresinin artıran türlerdir. Temasın süresinin uzaması feçesten sıvının kolaylaştırılmış absorbsiyonu artırır. Kolaylaştırılmış absorbsiyon bir sebepten engellenir ise, feçes sulanmış olarak vücüttan çıkar. Bizde buna ‘diyare’ deriz, halk arasında ishal olarak da bilinir.
İtme türlerini artıran işlemler diyareyi oluşturur
Diyare (İshal) Günde en az 3 kere tekrarlanan sulu, gevşek dışkı olarak tanımlanabilinir.
NEDENLERİ
Nedenleri çok önemli, diyareyi tedavi ederken, öncelikle nedenleri ortadan kaldırmamız gerekiyor.
Mevcut kronik hastalıklar (örneğin, bağırsak rezeksiyonu, inflamatuvar bir bağırsak hastalığı sonucu, irritabl bağırsak sendromuna bağlı motor bozukluklar, malabsorbsiyon rahatsızılıkları, tirotoksikoz sonucu ortaya çıkan endrokrin anormallikler)(dipnot, zayıf insanlarda ishal olabiliyor.)
- Enfeksiyöz ajanlar, özellikle bagirsak hareketlerini bozanlar.
- İlaçlar
- Psikolojik faktörler(psikolojik etkenler genelde kusmaya sebep olur, ama bazen diyarede yapabilir)
Tüm bunlara diyareye neden olan ETKENLER de denebilir
Bu etkenler bağırsakta oluşturdukları temel bozukluklar sonucu DİYARE oluşur, bunlar;
Bağırsakları refleks veya doğrudan stimüle ederek bağırsak motilitesini artırır; su ve tuz absorbsiyonu ve feçesin şekillenmesi için gereken zaman azaldığı için feçes sulu çıkar. Bunun tam tersinde de bağırsak suyu çok fazla çekiyor, kuru ve sert bir feçes oluşur, yani konsitipasyon ortaya cikiyor.
Mukoza epitel hücrelerinde su ve tuz absorbsiyonundan sorumlu mekanizmayı inhibe eder.Mukoza epitel hücreleri üzerindeki toksik etkileriyle zedelenme yaparak veya mukozada iltihap oluşturup diyareye neden olurlar
İnfektiv organizmalar Mekanizma Diyare Haçmi
Rotavirüs Ince bağırsak villi hasarı + sulu dışkı
Adhesiv Enterotoksigenic bakteri
- E.coli, Salmonella enteridis,kolera Noinvasiv. Bağırsak absorbsiyon hücrelerinin brush bordellarına yapışırlar. Prostaglandin aktivitesinin artıran ve sıvı elektrolit transptonu arttiran entroksinleri salgılarlar Kolera +++sulu dışkı
Diğerleri ++sulu dışkı
İnvasive Bakteri
- Shigella, E. Coli, Salmonella typhimurium, Camplobacterium jejuni Epiteli kaplarlar. Doku hasarına ve inflamasyona neden olan enterotoksinler salgılarlar. Bazı türleri epitel hücreleri arasında hareket ederler. Kanlı dışkı
Bir diğer faktör ise ‘enteroinfektik mikroorganizmalar’ özellikle son yıllarda ortaya çıktı… Bu enteroinfektif mikroorganizmalar oldukça yaygın şekilde gözüküyor. Rotavirus için yenidoğana aşısı yapılır. Genelikle virus hasarları ince bağırsakta meydana gelir. Viruslerin ne oldugunu biliyorsunuz değil mi? feçese suyu çeken şeyler, buda diyareye sebep oluyor…
Adhesiv enterotoksijenik bakteriler ise; E.coli, Salmonella, Vibrio kolara’a diyebiliriz. Salmenolla özellikle ağır bir türü ağır diyare yapar. Bunların artmasının çok çeşitli sebepleri vardir. Özellikle kapalı sularda, suların temizlenmesinde bazı mikroorganizmaları temizleyemiyoruz, etkili olamıyoruz. Bazen su arıtma sistemi problemli olabiliyor. Direk mikroorganizma arıtma sistemi kaynaklı olabiliyor, mesala salmonellayı temizleyemeyen bir su sistemimiz olduğunu düşünelim. Çeşme sularından yaygın bulaşabiliyor, buda yaygın bir salmonella krizine yol açabiliyor. Bağırsak genelde bursh bordellarına yapışıyor, ve prostaglandin aktivitesini arttırarak sıvı elektrolit dengesini bozabiliyorlar. ‘+3 dereceye kadar kolerayı çıkarabiliyorlar( hocamız ne demek istemiş bilemedim direk orjinalini yazdım)’. kolera ölümcül olabiliyor, akut olarak başliyor, ama kronik bile olamadan öldürebiliyor.(kronik diyare 10-30gun arasıydı.) İnvaziv bakteriler shigella e.coli salmonella, genellikle olağan üstü kanlı dışkı ortaya çıkarıyorlar. Bu tür infektif organizmaya maruz kalan kişinin, bilmiyorum biz görmüyoruz, Amerikada özellikle kuzeyde bu tür rahatsızlık çok fazla, o kadar süratla kanama çıkıyor ki 1-2 saatte kurtaramayabiliyorlar. Bagirsaklar tamamen parçalanmış oluyor.
TEDAVİ
Tedavide aynı şeyi söyleceğim genelde 24 saat bekliyoruz, ama yukarda bakterilerden şüphelendiysek, olabildiğince çabuk şekilde bu bakterileri dışarı çıkarmaya çalışıyoruz. Tüm gücümüzle tedaviye odaklanıyor. Genelde vücudun bir savunma mekanizması olduğu kabul edildiği için 24 saat beklenir. Gözlem altında eğer geçmese tedaviye geçilir. (Bekleme sebebimiz su mekanizması bozulduğu için, bağırsakta tedavi etmesek bile kendiliğinden kabızlık oluşur, birde tedavi edersek ekstra kabızlık sıkıntı yaratabilir.Öte yandan proflaktik tedaviye devam ediceğiz, pirinç lapası, yağsız yemekler bol su içiriyoruz)
4 ana ilaçimiz var,
Diyarenin ilaçla tedavisinde kullanılan ilaç grupları:
i. Opiyatlar ve diğer opioidler
ii. Parasempatolitik ilaçlar
iii. Adsorban ve kitle oluşturan ilaçlar
iv. Oral rehidrasyon tuzları
- dipnot; opiyatlar, doğal olanlar. Opioidler ise doğal olmayanlar
Opiyatlar, opioidler
Etki mekanizmaları
Genellikle kalın bağırsak sirküler kaslarında spazm yaparak, itici peristaltik hareketleri inhibe etmek ve artmış olan sıvı salgılanmasını azaltmak suretiyle antidiyareik etki yaparlar, bu etkileri de myenterik plexus ve olasılıkla 5HT reseptörlerine ve peristaltik aktiviteyi azaltan asetil kolin salınımını modüle etmeleri nedeniyledir. Bu etkilerini kalın bağırsakta gösterirler( hemen önceki cümle) ince bağırsakta ise tam tersini yaparlar. Yani ince bağırsakta kasılmayı gevşetirler. Bir artı, eksi durumuna getirirler, opiodleri çok ağır vakalarda kullanılması önerilir. ( ben şöyle bir çıkarımda bulundum anlaşılması kolaylaşır belki ; ince bağırsakta salgılanma çok olduğu için azaltıyor ve besinin ilerlemesini hızlandırıyor, su emiliminin çok olduğu kalın bağırsakta ise yavaşlatıyor ve emilimi arttırıyor diyerekten akılda tutabiliriz)
Akut dizanteride (ateşli ve kanlı feçesli diyare olgularında) ve feçeste lökosit saptananlarda kullanılmamalıdır. Akut dizanteri günümüzde çok az diyorduk, ama daha önce soyledigim infektif organizmaların insana çok rahat ulaşabilmeleri nedeniyle geneden yaygınlaşmaya başladı. Genellikle uyuşukluk, baş dönmesi, ağız kuruluğu, bulantı kusma ve halsizlik yan etkileridir. Karaciğer yetmezliğinde komaya neden olabilir. Zaten opoidlerin en buyuk ozelligi uyusturucudur. Çok dikkatlı doz ayarlanması gerekir.
Kodein; Afyon alkaloididir (opiyat). antidiyareik etkisi günde 3-4 kez verilerek sağlanır, genelde seyahat diyaresi kronikleşirse kullanılır. Şimdi bir seyahat diyaresi vardı,eskiden Türkiyede işin içindeydi, gelişmiş ülkelerden gelen insanlar gelişmemiş ülkere gittiginde profilaktik tedavi amaçlı ilaçlari gotururdu. Aynı zamanda öksürük şurubu olarakta kullanılır. Hem santral sistem de çok etkili hemde periferik sistemde çok etkili, mesala morfinin en büyük ozelligi bu. Mesala bir üst versiyonu eroin çok daha etkilidir.Geliştirilmiş en iyi analjezik maddedir. Eskiden de kullanılırdı, hastaların memnun kaldığını soyleyebiliriz. Ama en cok 1 kez ve yahut 1,5 kez kullanılabilir. 2. de eroin bağımlı yapar.
Difenoksilat; meperidin türevidir genelde atropin ile kombine edilerek verilir, çocuklarda kullanılması önerilmez.
Loperamid; meperidin türevidir, spesifik bir antidiyareik ilaçıdır. Etki süresi oldukça uzundur. Günlük dozu 12 mg kadar çıkabilir 2 yaşında küçük çocuklarda kullanılmaz.
- Kan beyin engelini geçemez
- Opium tentürü
- Paregorik eliksir
Bu ilaçta dikkat ediceğimiz nokta, etki süresinin uzun olmasıdır, Özellikle opoidle başladıktan sonra loperamid ile devam edebiliriz.** dikkat ediceğimiz, Etkisi süresi uzun olduğu için, konsitipasyon sürecide doğal olarak uzun sürüyor.
Gene eskiden afyon türevleri çok kullaniyordu, eczanelerden rahatlıkla elde edilebiliyordu. Yalniz bu türevler artık eczanelerde reçetesiz kullanılmıyor, sebebi ise bagimlilar kolaylıkla edinip içmemesin diyedir.
-
Opiyatlar ve difenoksilat KBE (Kan beyin engeli)ni geçebilirler, loperamid geçemez bu nedenle özelikle çocuklarda öfori ve solunum depresyonuna neden olabilirler. (Opiyatlar, öfori yapanlar)
-
Shigella gibi enteroinvaziv bakterilerin klerensini geciktirebilirler, ancak bazı araştırıcılar bunun bir klinik sonuç olduğunu ileri sürmektedirler.
-
Opiyatların kronik kullanımları paralitik ileus ve toksik megakolona da neden olabilmektedir
Parasempatolikler
Parasemptamolitikler, atropin ve benzeri ilaçlardır. Yüksek dozlarda bağırsak hareketlerini yavaşlatarak antidiyareik etki yaparlar. Kronik diyarelerde spazm ve kolik hallerinin tedavisi için kullanılırlar, bağırsak salgısını azaltıcı etkileri zayıftır. (Atrofin kurutan bir ilaç, bu etkisini sekresyonları azaltmasından dolayı diyoruz, mesala atrofin kullananlarda ağız kuruluğu olur.) Bu ilacı bu özelliklerinden dolayı kronik diyarede kullanıyoruz. Kronik diyare derken 1 ay civarını kastediyoruz aslında. Hiçbir diyare hastalığı 1 ay sürmüyor, 7-10 gün sürer genelde diyare hastalıkları. Düşünsenize 1 ay boyunca su kaybı yaşıyor ve de tedavi etmiyoruz. Ölümcül boyutlara ulaşır. (hocamız burda hızlı gitmesini hakkındaki ders yakınmalarına cevap verdikten sonra, alttaki cümleyi sarf ediyor.)
- öncelikle loperamid kullanıyoruz, eğer daha fazla olursa atropin tedavisine geçiyorsunuz.
Absorban ve Kitle oluşturan ilaçlar
Absorban ilaçlar atapulgit, kaolin , bizmut bileşikleri, metil selüloz ve benzerleridir. Bunlar ayrıca kitlede oluştuyorlar. Napıyorlar diye sorarsak, feçeste reaksiyona girerek, feçesin sertleşmesini sağlıyor. Bir tıkaç gibi görev yaparak, bağırsak hareketlerini yavaşlatıyorlar. Yalnız bunların dozunu çok iyi ayarlamamız gerekiyor. Bağırsak hareketlerini toptanda durdurabilirler.
“Bunlar içersinde bizmut subsalisilat (Pepto-bismol) uzun süre kullanımı sonucu ensefalopati ve diğer zehirlenme belirtileri ile kendini gösteren zehirlenmelere neden olabilir.”
Oral Rehidratasyon Tuzları
Şimdi burda en çok kullanılan şey oral rehidrasyontuzlari dediğimiz şeylerdir.Belli oranlardaki tuz karışımlarını belli ölçüde suda çözerek oral rehidratasyon sıvısı veya solüsyonu (ORS) şeklinde kullanılır.
Genelde akut infeksiyöz diyareye eşlik eden durumlarda kullanılır.
Uzun süren diyareler ciddi metabolik bozukluklara neden olur, Bunlar dehidratasyon, metabolik asidoz ve potasyum eksikliğidir. Bu gibi durumlarda rehidratasyon yapılmalıdır.
Bu sıvılar temel olarak sodyum , potasyum ve glükoz içeren bileşiklerdir
Bu Dünya Sağlık Örgütü tarafından verilen bir çözelti formulü ;
NaCl 3.5g/lt (Na 90 mmol/liter)
KCl 1.5 g/lt ( K 20 mmol/litre)
Na sitrat 2.9 g/litre (sitrat 30mmol/litre)
Klorür (80 mmol/litre)
Glükoz 20 g/litre(111mmol/litre)
Eğer elinizde hiçbir şey yok ise, şekerli suda tuzu çözerek bol bol hastaya içirebiliriz, potasyumu nasil sağlıyacağız diye sorarsanız, onada sosyate bir şekilde muz yedirebiliriz. ( Bir zamanlar kola öneriyorduk, ama sakın söylemeyin demişlerdi bize, aslinda bakarsanız güzel oluyor. İyi geliyor diyareye ama tabi mideyi kazıyor, öte yandan her yerde bulunabilen bir şey (pepsi, bim kolası vb.))
Örneğin, hastamız çölde diyare olmuş, zaten inanılmaz su kaybı var, işte yukardaki çözeltiyi vererek hastamızı rahatlatabiliriz.
Verilecek doz hastanın dehidratasyon durumuna göre değişebilir, ancak eğer hasta şoktaysa şoktan çıkana kadar İ.V olarak verilebilir. Tek başına diyareyi azaltmaz veya kesmez. Sadece bir destekleyici tedavi olarak kullanılır.
Tedavi üç dönemde yapılır;
i. Elektrolit eksikliğin yerine konulması
ii. Dehidratasyonu geri getirmek için
iii. Normal sıvı gereksinimin sağlamak
Bu amaçla genel olarak vücut ağırlığının % 10 u kadar verilir yani 10 kg için yaklaşık 1 litre uygulanır.
TEDAVİ
Diyare, vücudun bir savunma mekanizması olarak kabul edilmeli. Örneğin, zehirlenmelerde, hastayı kusturup, diyare yapmaya çalışırız. Bu sayede toksik maddeleri en hızlı şekilde vücutta uzaklaştırma amaçlanır. Ancak hastada aşırı su kaybı halsizlik ortaya çıkarsa, bu bulgular tedavi edilmeye çalışılmalıdır, Gıda ve içecek takviyesi ile yapılmalıdır, bol sulu ve yağsız yiyecekler önerilmelidir.
Tedavide öncelikle dehidratasyon düzeltilmelidir. Elektrolitik denge sağlanmalıdır. Andiyareik ilaçlar gerekirse opioidler tercih edilebilinir. Seyahat diyaresinde eğer riskli bölgelere gidilecekse profilaktik olarak siprofloksazin önerilebilinir. (yukarda kodein için kronik seyahat diyaresi dedik.)
Hastalığın ilk semptomlarında antibiyotik tedavisine de başlanabilinir.
Eğer verdiğimiz antibiyotiklere bağlı diyarede ise ilaç hemen kesilir ve hasta gözetim altına alınır.
Diyareye ve konstipasyona neden olan ilaçlar
Konstipasyon
Diyare
- Al+3 tuzları
- Antikolinerjikler
- Antidepresanlar
- Fe+3 preparatları
- Antispazmodikler
- Ca+2antagonistleri
- Sempatomimetikler
- Mg+3 tuzları
- Eritromisin
- Ampilisin
- Prokinetikler
- Teofillin
- İndometasin
- Fe+3 preparatları
- Levodopa
- Propranolol
- Parasempatomimetikler
Diyarede rehidratasyon primer önem taşır. Opiatlar peristaltizmi azaltır tüm bağırsak hareketlerini düzenler. Antibiyotikler yalnız özel enfeksiyöz diyarede ( kolera gibi) gereklidir. Laksatifler, osmatik etkili, kitle oluşturanlar, irrite edenler, enterik sistemini stimüle edenler ve feces yumuşatıcılar kullanılmaktadır. Kitle oluşturanlar uzun sürede etkiler irritan etkileyenler çok kısa sürede etkilerini gösterirler.
İBS (İrritabl barsak sendromu)
İKS (irritabl kolon sendromu)devamlı abdominal ağrının yanısıra diyare veya konstipasyonla ortaya çıkan, diyareye veya konstipasyona neden olan ve etiolojisi kesinlikle belli olmayan bir hastalıktır. (hasta bir diyare oluyor, bir konstipe oluyor, yani hiç dengeyi sağlayamiyor ya çok su çekiyor, ya az çekiyor)Diğer nongastrointestinal semptomlarda İKS ye eşlik eder. Örneğin letarji, sıkı sık idrara çıkma, anksiyete, depresyon gibi. Toplumun yaklaşık %15i etkileniyor diye slaytta yazmasına ragmen, %25-%30 diyebiliriz. Özellikle genç hanımlarda daha çok görülüyor.
- ibs ve iks aynı şey, ibs’yi iks olarak tercüme ediyoruz.
ETKENLER
Psikolojik Faktörler
- Yaşam stresi
- Psikolojik durum
- Uğraşma
- Sosyal destek
- Fizyoljisi
- Merkezi ve Preiferik sinir sistemi Fonksiyonu
Beyin Barsak Ekseni
- İntestinal Bozukluklar
- Sekratuvar,motor,duyusal enflamasyon
Etkileyen Faktörler
- Gecmiş yaşam
- Genetik
- Bunlara bağlı olarak İKS
- Sonuç . Günlük fonksiyon Bozuklukları
- Sağlık yaşam kalitesinde azalma
- İşten geri kalma
Son yapılan bir çalışmada , strese bağlı olduğu söyleniyor, neden bayanlarda gelişiyor, devamli stres altinda, sürekli zayıflayacak şişmanlayacak güzelleşecek çirkinleşecek vb. Bu yüzden devamlı stres altında, bu sebeple iks genç kızlarda oldukça yaygın olduğu söyleniyor. Genellikle merkezi ve periferik sinir sistemini çok fazla etkiliyor, beyin-bağırsak ekseni üzerinde çok fazla kesiklik yapıyor. intestinal bozukluklara sebep oluyor, geçmiş yaşam ve genetikte etkiliyor. Bütün sindirim sistemini bozan bir hastalık, yaşam kalitesinde azalmaya neden oluyor. İşten geri kalmaya neden oluyor. Buda dönemimiz patronları için çok önemli biliyorsunuz, sürekli çalışmamızı talep ediyorlar. O sebeple artık sigorta şirketleri İBS’yi alıyorlar.
İBS TEDAVİSİ
Etiyolojisi tam olarak bilinmediği için ilaç tedavisi nonspesifiktir.
Diyare antidiyareik ilaçlarla, konstipasyon ise laksatiflerle tedavi edilmelidir
Periferik narkotik opiyat antagonistleri ‘trimebutin’ kullanılabillir.
Seratoin antagonistleri piyasadan çekildi. Artık kullanılmıyorlar.
Kalsiyum kanal antagonistleri faydalı olabilir, kalp hastalarında kullanılanlar.
Daha az gazlı durum belki polikarbofilik ajanlara düzeltilebilinir. “Periferik narkotik opiat antagonistleri (trimebutin ve fedotozi), seratonin antagonistleri (tegaserot) ve muskarinin antagonistleri(zamifenasin) üzerinde çalışmalar vardır: Trimebutin , ve opiat reseptör antagonistleri ince bağırsak geçişin inhibe eder ancak kolonik motiliteyi inhibe ederler Seratonin blokerleri intestinal motiliteyi inhibe ederler muskarinin blokerler kolon motilitesini ve Gı sekresyonu inhibe ederler Kalsiyum kanal antagonistelre de faydalı olabilir.”
SİNDİREME YARDIMCI İLAÇLAR
Dijestanlar safra asitleri gibi sindirime yardımcı endojen maddelerin replasman tedavisi amacıyla kullanırlar, bunlar sindirime yardımcı dijestanlar diye tanımlanırlar
Pankreas enzimleri; Kronik pankreatit, pankreas kanseri gibi durumlarda, pankreas enzimlerinin ince bağırsağa akmaması sonucu veya bağırsak sıvılarında amilaz, tripsin ve lipazın bulunmaması durumlarında kullanılır. (Amilaz sindirim sistemi için çok önemli bir enzim, sindirim kanalının en başından, ağızdan itibaren salgılanıyor.) Bunların eksikliğinde steatore(yağ birikmesi), azotore (azot birikmesi ) ve kronikleşirse beslenme bozukluğu durumlarında verilir. Bu durumları haricinde kullanılması gereksizdir.
“Pankreatin, pankreolipaz gibi ilaçlar ağız yoluyla verilir, yan etkileri olarak aşırı protein alımına bağlı olarak allerjik reaksiyonlar gelişebilir.”
Kolikasit, kenodezoksikolik asit ve dezoksikolik asit gibi 3 tane ilacımız var.
Ağız yoluyla verilirler yan etkileri çok fazla olması nedeniyle kullanılmazlar.
“Koleretik ilaçlar safra salgısını arttıran ilaçlardır, dehidrokolik asit Kolagog ilaçlar safra kesesini kasarak içeriğindeki safranın boşalmasına neden olan ilaçlardır diğer isimleri kolesitokinetik”
Safra taşını eritebilen enzimler var. Cerrahi girişime veya ekstrakorporeal şok dalgalı litotripsi(Kırma) ye destek olan ilaçlardır. (ESDL, taş kırma operasyonuna deniliyor.) Pek kullanılmıyor artık tercih edilmiyor ama, kırma işleminden sonra hastaya bu ilaçlar veriliyor.
Ursodiol, kenodiol gibi 2 tane ilacimiz var, genellikle ursodiol kullanılıyor.
“Temasla taşı eritenler ; Monooktanoin örnek olarak verilebilinir”
“Kolestiramin , feçese safra asitlerinin sızmasını önler.”
Birde son yıllarda çok moda oldu mide kelepçesi, mide kelepcesindn sonra bir köpük oluşmaya başladı, bu köpüğü önlemek için simetikon kullanılıyor.
“Nane yağı IKS de kullanılır”
- literature yeni girdi! GAZ oluşumu:
Çok sıkça rastlanan bir GIS şikayettidir yalnız bağırsaklarda oluşan gaza değil aşırı dolgunluğa bağlı veya bağırsaklarda ki eradikasyon sonucu olabilir. GI sistemdeki diğer semptomlara bağlı olarak önerilen tedavi yöntemleri ile tedavi edilir veya bitkisel kaynaklı Recetesiz ilaçlarla tedaviye edilmeye çalışılır.
Bu gaz neden olur? Çok hızlı yemek yemek veya gis’i çok aşırı doldurmaktan olur.