Akut ve Kronik Hepatitler


(Bahtın Atakan Soysal) #1

safra-kesesi-ne-ise-yarar

Hepatit terimi karaciğer inflamasyonu için kullanılır. Viral, toksik, metabolik, farmakolojik ya da immün aracılı karaciğer ataklarının oluşturduğu hasardan kaynaklanan geniş bir klinikopatolojik durumlar sınıfıdır. Hepatitin ortak patolojik özellikleri fokal ya da yaygın olabilen hepatoselüler nekroz ve daha çok portal alanlarda olan veya parankime uzanabilen inflamatuvar hücre infiltrasyonudur.

Akut heparit 6 aydan kısa süren normal karaciğer fonksiyonu ve yapısına dönüş ile tam gerileme ya da yaygın nekroz ve ölümcül sonlanıma doğru hızlı bir seyri ifade eder. Fizik muayene genellikle faydalı değildir fakat büyümüş hassas karaciğer ve ikterik müköz membranlar olabilir. Laboratuar, normal değerin 20-100 katına kadar yükselmiş aminotransferaz (aspartat aminotransferaz [AST] ve alanin amino transferaz [ALT]) şeklinde hepatoselüler hasarı gösterir. Hepatit nedeninden ve biyokimyasal anormalliklerden bağımsız olarak, klinik seyir subklinikten koagülasyon bozukluğu, bariz sarılık ve nörolojik fonksiyon rahatsızlığı bulguları ile ağır hepatoselüler işlevsizliğe dek değişebilir.

Kronik heparir 6 aydan uzun süren karaciğer işlev testi anormalliği ile seyreden ve sıklıkla tek başına klinik veya histolojik kriterler ile akut hepatitten ayırt edilmesi güç olan uzamış karaciğer inflamasyonu sürecidir. Hastalar tipik olarak belirtisizdir ve akut hepatitliler ile karşılaştırıldığında aminotransferaz daha düşüktür. Histolojik olarak kronik hepatit tanısı için biyopside inflamatuvar hücrelerin varlığı gereklidir, fakat tipik olarak bariz fibröz birikim, hepatik lobüler yapıların bozulması ve muhtemel siroza ilerleyiş bulguları da vardır.

Akut hepatitin nedenleri arasında viral hepatitler (hepatit A’dan E’ye), ilaçlar (reçeteli, reçetesiz, yasa dışı), alkol, toksinler, otoimmün hepatit ve Wilson hastalığı yer almaktadır. Bu ajanların oluşturduğu hepatik hasar mekanizmaları doğrudan toksine bağlı nekroz (örn: asetaminofen, Amanira phaloides toksini) ve konak immün aracılı hasardır (örn., viral hepatitler). Masif hepatik nekroz Amanira zehirlenme vakalarında baskın süreçtir ve klinik seyir akut hepatitten ziyade fulminant hepatik yetmezlik olarak tanımlanır. Bu tip seyir diğer tüm etken ajanlarda daha seyrektir.

Beş hepatotropik virüs akut viral hepatite neden olur. Hepatit virüsleri A (HAV), B (HBV), C (HCY), D (HDY) ve E (HEY) moleküler düzeyde incelenmiştir. Zarflı DNA virüsü olan HBY dışındakiler RNA virüsleridir. Birleşik Devletlerde en sık akut viral hepatit nedeni HAY’1 HBY takip etmektedir. HBY geniş ölçüde tanımlanmıştır. Tam HBY virionu (Dane parçacığı) konakta farklı antikor yanıtlarına neden olan pek çok bölüm içerir. Klinikle uyumlu olarak; yüzey antijeni (hepatit B yüzey antijeni [HBsAg], bir DNA polimeraza bağlı kısmen çift zincirli dairesel DNA (HBY DNA) çekirdek, DNA ve polimerazın etrafını saran bir nükleokapsid ve hepatit B erken antijeni [HBeAg]. Dünyadaki en yaygın hepatit virüsü HCY’dir fakat semptomatik akut hepatite nadiren ne-den olur. Daha önceleri non-A non-B olarak tanılandırılmış akut hepatit vakalarının çoğunu açıklamaktadır. Sitomegalovirüs ve Epstein-Barr virüs nadiren akut hepatite neden olur. HDY virüsü tam olmayan bir RNA virüsü olup hücreden hücreye geçiş için HBsAg’ye ihtiyacı vardır; bu nedenle sadece hepatit B olan hastalarda hem akut (HDY ko-enfeksiyonu) hem de kronik (HDY süperenfeksiyonu) hepatite neden olur. Akut viral hepatit olduğu varsayılan %7-10 vakanın neden ya da nedenleri hala tanımlanmamıştır.

Akut-Hepatit-19

Hem HAY hem de HEY semptomların başlamasından önce feçes ile atılır ve fekal oral yol ile bulaşır. Bunlar bu nedenle su kaynaklı ve yiyeceklerle bulaşan enfeksiyon ve viral hepatit epidemilerinde yer almaktadırlar. HEY Doğu Asya, Orta Afrika, Orta Doğu ve Meksika’daki salgınlarla bağlantılıdır. Bu endemik bölgelerde genç yetişkinleri yüksek oranda hastalandım ve özellikle gebe kadınlarda fulminant hepatite yol açabilir. HBY ve HCY parenteral olarak bulaşır. HBY, taşıyıcıların hemen hemen tüm vücut sıvılarında ve salgılarında bulunur. Bulaş sıklıkla kan ve kan ürünleri, kontarrune iğneler ve cinsel ilişki ile olur. Yüksek risk bulaş grupları arasında; özellikle erkek homoseksüeller yüksek riskli olmak üzere akut ya da kronik enfeksiyonu olanların cinsel partnerleri, intravenöz ilaç kötüye kullanımı olanlar, enfekte anneleI’in bebekleri (vertikal geçiş), ve sağlık çalışanları yer alır. Kan veya kan ürünlerine maruz kalan ve/veya immünitesi bozulmuş hastalar da (örn., diyaliz lösemi, hemofili veya trİzorru 21 sendromu hastaları), HBY’ye yüksek düzeyde duyarlıdırlar. 1992 öncesinde HCY kan nakli sonrası hepatitin ana
nedeni idi. Günümüzde intravenöz ilaç kullananların en sık hepatiti nedenidir ve sporadik, toplum kökenli hepatitlerin hemen hemen tamamından sorumludur. Hepatit C’nin vertikal ve cinsel yolla bulaşma riski hepatit B’ den daha düşüktür.

Akut viral hepatitler tipik olarak birkaç gün süren prodromal faz ile başlar, kırgınlık, halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, kas ve baş ağrısını kapsayan yapısal ve gastrointestinal semptomlar ile karakterizedir. Hafif bir ateş olabilir. Grip düşündüren semptomlar baskın olabilir. İmmüm kompleks birikimine atfedilen serum hastalığına benzer artrit ve ürtiker hepatit B ve C vakalarının%5-10’unda bulunabilir. Tat ve koku değişimleri olabilir. Çok geçmeden hiperbiliüribinemi ile sarılık çıkar ve alkolik (soluk renkli) gaytaya hastanın kendini daha iyi hissetmesi eşlik eder. Karaciğer genellikle hassas ve büyümüştür; splenomegali hastaların yaklaşık beşte birinde bulunur. Tüm akut viral hepatit hastalarının oldukça büyük bir kısmı belirtisizdir ya da sarılıksız (anik/erik hepatit) semptomları vardır. Bu durumlarda tıbbi bakım aranmaz. Aminotransferazlar (ALT ve AST) akut olarak zedelenmiş hepatositlerden salınır ve serum seviyeleri sıklıkla normalin 20 katından fazla ve 100 katı kadardır. Sarılıkta yükselmiş serum bilüribini (>2.5-3mg/dL) ikterik hepatiti tanımlar. 20mg/dL üzerindeki değerler nadirdir ve yaklaşık olarak hastalığın ağırlığı ile ilişkilidir. Serum aIkalİn fosfatazı, koles/atik hepatit vakaları dışında, sıklıkla normalin üç katı ile sınırlıdır. Tam kan sayımı genel olarak atipik lenfositler ile hafif lökopeni gösterir. Anemive trombositopeni de olabilir. Akut viral hepatitin ikterik fazı günler haftalar sürebilir, takiben semptomlar ve laboratuvar değerleri geriler.

Hepatit B, C ve D’de nükleik asidierin varlığı ile hepatit A’dan E’ye kadar antijen ya da bileşenlere karşı antikorların tayin edilebilmesi viral hepatitlerin epidemiyoloji sinde ilerlemeyi canlandırmıştır. Bu viral göstergeler akut viral hepatitin tanısında kullanılır. Enfekte kişilerin yakınlarına koruyucu ve halk sağlığı önlemlerinin planlanması ile prognozun değerlendirilmesinde etyolojik tanı büyük öneme sahiptir. Epstein-Barr virüs ve sitomegalovirüs hepatiti de im-münoglobulin (lg) M sınıfı özgül antikorların görülmesi ile tanılandınlabilir. Akut hepatİt B’de HBsAg ve HBeAg serumda bulunur. Her ikisi de genellikle 3 ayda temizlenir fakat HBsAg bazı komplike olmayan vakalarda 6 ay ile 1 yıl arasında kalabilir. HBsAg’nin temizlenmesini değişken süreli bir pencere dönemi ile uzun süreli immüniteyi doğrulayan anti-HBe takip eder. Nadiren, serolojik pencere döneminde, yakın zamanlı enfeksiyonu düşündüren aktİf viral çoğalmanın göstergesi antİ-HBc IgM HBV enfeksiyonunun tek kamtı olabilir. HBV enfeksiyonu üzerine yerleşmiş HDV enfeksiyonu HDV RNA için polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testi ile en güvenilir şekilde tespit edilir. Diğer olası testler arasında HDV antİjen ve antİ-HDV (IgM ve IgG antİkorları) yer alır. Akut hepatit C maruziyetten sonraki 2 hafta içinde HCV RNA için duyarlı PCR ile tespit edilebilir. HCV serum antikorları maruziyetten 4-5 hafta sonra ya da biyokimyasal anormalliklerden sonraki 12 hafta içinde gelişir. Semptomların başlamasıyla tek başına serum enzim immünoassay ile (EİA) bakıldığında hastaların %30’u kaçınlacaktır. Hepatİt E için hem IgM hem de IgG sınıfı antikorları tayin eden ticari EİA’lar da vardır ancak bunların genel olarak duyarlılık ve özgüllükleri düşüktür. HEV IgM antikoru maruziyetten 6 ay sonrasına dek kalabilir.

cagimizin-salgini-viral-hepatitler-2

Bazı hastalarda, özellikle HAV enfeksiyonu sırasında, belirgin konjuge hiperbilüribinemi, yüksek alkalen fosfataz ve kaşıntı ile karakterize kendi kendini sınırlayan bir süre boyunca kolestatik sarılık görülür. Bu durumu safra ağacında mekanik tıkanmadan ayırmak için araştırma gerekebilir. Akut viral hepatit vakalarının %1’ inden azında masif hepatik nekroz olur ve yıkicı bazen de ölümcülolabilen fulminant hepatik yetmezlik olabilir. Hepatit A kronik karaciğer hastalığına ilerlemezse de nadiren yineleme dönemleri olur. Hepatit B ve C hastalarında aminotransferaz yüksekliğinin ve viral antijenler ya da nükleik asidIerin 6 aydan uzun devam etmesi, yavaş düzelen akut hepatitlerde bu tip anormal testler 12 aya kadar sürebilirse de, kronik hepatite ilerleyişi düşündürür. Kronik hepatit bu bölümde daha ileride detaylı olarak ele alınmıştır. Akut viral hepatiti, çoğunluka erkeklerde görülen ve %80’in üzerinde ölümcülolan, aplastik anemi takip edebilir. Pankreatit, myokardit, plevral efüzyon ve Guillain-Barre sendromu, aseptik menenjit ve ensefalit de dahil nörolojik komplikasyonlar bildirilmiştir. Krioglobulinemi ve glomerülonefrit hepatit B ve C ile poliarteritis nodoza da hepatit B ile ilişkilidir.

Fulminant hepatit ile komplike olmadıkları sürece hepatit A, B ve E kendi kendilerini sınırlarlar. Bu nedenle tedavi büyük oranda destekleyicidir ve istirahat, hidrasyonun idamesi ile yeterli beslenmeyi kapsar. Hastaların çoğu düşük yağ, yüksek karbonhidrath beslenmeyi tercih eder. Alkolden kaçınılmalıdır. Vitamin desteğinin gösterilmiş bir değeri yoktur ancak uzamış kolestaz durumunda vitamin K gerekebilir. Bulantı küçük dozlarda metoklopamid ve hidroksizin ile tedavi edilebilir. Ağır bulantı ve kusma olan ya da hepatik ensefalopati veya protrombin zamanı uzaması gibi bozulan karaciğer fonksiyonu bulguları olan hastaların hastaneye yatırılmaları gerekir. Genellikle hepatit A ve E 3 haftadan sonra bulaştırıcılığı sona ermiş kabul edilebilirken hepatit B seyri boyunca cinsel temaslarla potansiyel bulaştırıcıdır ancak HbsAg temizlendikten sonra risk daha düşüktür.

Hepatit A ve E hastalarının hem feçes hem de kanlarında hastalığın prodromal ve erken ikterik fazlarında virüs bulunur. Çiğ deniz kabukluları lağım suyundan HAV konsantre ederek hastalığın vektörü olabilirler. Genel hijyenik önlemler arasında temaslardan sonra el yıkama, ifrazat (feçes, idrar v.b.)/atıklar ile kiyafet ve kapların dikkatli tutulması, imhası ve sterilizasyonu yer almaktadır. Hepatit A hastalarının yalanlarına temastan sonra en erken zamanda anti-HAY serum immünoglobulini yapılmalıdır. Çocuklara, hastalığın yaygın olduğu bölgelere seyahat edenlere, immün yetmezliği olan bireylere ya da karaciğer yetmezliği olanlara, yüksek riskli davraruşları ya da meslekleri olanlara HAV aşısı uygundur. HEV aşısı geliştirilmektedir. Hepatit B nadiren kan dışındaki diğer vücut sıvıları ile bulaşır. Ancak son derece bulaştırıcıdır ve evrensel önlemler zorunludur. Hepatit B önlemleri arasında zenginleştirilmiş anti-HBs 19 (HBİG) ve recombinant HBV aşıları yer almaktadır. Kan ya da mukozal temas sonrasında (örn: iğne batması, göze sıçrama, akut hepatit B hastası ile cinsel temas, akut ya da kronik enfeksiyonlu anne bebekleri) 7 gün içinde HBİG HBV aşısı ile birlikte uygulanmalıdır. Yüksek risk grupları ve bireyler için
(sağlık çalışanları, diyaliz hastaları, ilerlemiş karaciğer ve hemofili hastaları, bakım evlerinde kalanlar ve çalışanlar, cinsel olarak aktif homseksüel erkekler) ve bütün çocuklar için koruyucu aşı günümüzde önerilmektedir. HCV için kabul edilebilir koruyucu yöntem yoktur. Serum 19 maruziyet sonrası proftakside faydalı değildir. Kan ürünlerinin anti-HCV için test edilmesinin başlanması ile kan nakli sonrası hepatit seyrekleşmiştir.

Alkol kötüye kullanımı Batı dünyasında karaciğer hastalığının ana nedenidir. Alkol kötüye kullanımına bağlı 3 esas patolojik lezyon (I) yağlı karaciğer, (2) alkolik karaciğer ve (3) sirozdur. Bu lezyonlar birbirinden bağımsız olmayıp aynı kişide hepsi birarada bulunabilir. İlk iki lezyon potansiyelolarak geri dönüşümlüdür ve bazen klinik olarak viral hepatitler, safra kesesi ya da safra yolları hastalıkları ile karışabilir.

Alkolün neden olduğu karaciğer hasarının mekanizması karışıktır. Etanol ve metabolitleri, asetaldehit ve nikotinamid adenin dinükleotid fosfat (NADP), doğrudan hepatotoksiktirler ve çok sayıda metabolik bozukluğa yol açarlar. sitokrom P-450 (CYP2E2) ve sitokin yolları, özellikle tümör nekrozis faktör-a (TNF-a) hepatik hasarı başlatmak, sürdürmek ve alkolik hepatit lezyonlarını oluşturmak için kritiktir. Alkolün hepatotoksik etkileri bireyden bireye önemli ölçüde değişiklik gösterebilir. Ancak erkelerin 10-15 yıl boyunca günde 40-80 g (bir bira ya bir karışık içecek= JOg etanol) etanol tüketmesi alkolik karaciğer hastalığı gelişmesi için önemli risk oluştururken kadınlarda hasar eşiği daha düşüktür. Kötü beslenme ve kronik karaciğer hastalıklarının diğer şekillerinin bulunması alkolün karaciğer üzerindeki toksik etkisilerini arttırabilir ve bireyin genetik faktörleri yatkınlığına katkıda bulunabilir.

Alkolik yağlı karaciğer tesadüfen bulunmuş hassas hepatomegali olabilir. Bazı hastalar sağ üst kadranda ağri şikayeti ile başvururlar. Sarılık nadirdir. Aminotransferazlar hafifçe (normalin 5 katından az) yükselmiş olabilir. Karaciğer biyopsisinde yaygın ya da hepatositlerin çoğunda sentrilobüler yağ görülür. Alkolik hepatil ağır ve prognozu kötü bir lezyon olup histolojik üçlemesi şu şekildedir: (1) Mallory cisimleri (hücre içi eozinofilik sitokeratin agregatları) genellikle hepatositlerin hücre çekirdekleri yakınında görülür; (2) polimorfonükleer lökosit infiltrasyonu; (3) hepatositleri ve santral venierin etrafını saran interlobüler bağ dokusu ağı (periselüler, perivenüler ve perisnüzoidaljibrozis). Bu histolojik lezyonların olduğu hastalar belirtisiz ya da hepatik yetmezlik ile son derece hasta olabilirler. İştahsızlık, bulantı, kusma, kilo kaybı ve abdominal ağrı sık görülen semptomlardır. Alkolik hepatit hastalarının %80’inde hepatomegali ve çoğunlukla splenomegali vardır. Ateş sıktır fakat bakteriyel enfeksiyon dışlanmaııdır çünkü alkolik karaciğer hastaları pnömoniye, idrar yol ları enfeksiyonuna ve asitleri olduğunda peritoneal boşluk enfeksiyonuna yatkındırlar. Sarılık sıklıkla vardır ve belirgin olup kolestatik özelliklerinin safra kanalı hastalıklarından ayrılması gerekir. Kronik karaciğer hastalığında spider anjiomalar, palmar eritem ve jinekomastiyi kapsayan cilt değişiklikleri olabilir. Parotis büyümesi, testiküler atrofi ve vücut kıllarının kaybı belirgin olabilir. Asit ve ensefalopati olabilir ve ağır hastalığa işaret eder. Lökosit sayısı çarpıcı şekilde yüksekken aminotransferaz seviyelerindeki artış azdır (200-400U/L) ki böylece aminotransferaz düzeylerinin belirgin şekilde yüksek olduğu (her zaman 5OOOlerde) diğer akut hepatit formlarından ayrılır. AST ve ALT oranı hemen her zaman 2:1 üzerinde olup viral hepatitlerde aminotransferazlar paralel artar. Uzamış protrombin zamanı, hipoalbuminemi ve hiperglobulinemi bulunabilir.

Uzun süre aşırı alkol tüketimi öyküsünü alkolik karaciğer hastalarından almak çoğu zaman zordur. Ancak alkolik hepatitin öykü, klinik ve biyokimyasal özellikleri sıklıkla tanı koymak için yeterlidir. Aşırı alkol içen ya da içtiğinden şüphenilen hastaların çoğunda karaciğer hastalığı için başka nedenler de olabilir (örn: kronik viral hepatit). Bu nedenle diğer karaciğer hastalığı nedenleri düşünüldüğünde ve hastanın alkol tüketimi kesin olmadığında tanı koymak için uygun serolojik testler ve karaciğer biyopsisi gerekebilir.

Alkolik yağlı karaciğer alkol alımı bırakıldığında tamamen düzelir. Alkolik hepatit de düzelebilir fakat daha sık olarak ya ilk başvuruda zaten var olabilen siroza ya da hepatik yetmezlik ve ölüme gider. Ensfalopati, asit, bozulmuş böbrek fonksiyonu (hepatorenal sendrom) ve varislerden gastrointestinal kanama sıklıkla alkolik hepatiti komplike eder. Hepatik diskriminant faktörü (DF) 32 olan hastaların mortalite riski yüksektir {DF=4.6 x (protrombin zamanı [saniye] - (kontrol [saniye]) + total bilüribin (mgldL) }.

Akut alkolik hepatitin tedavisi yoğun destekleyici bakımdır. Vitamin destekli (özellikle tiamin), yüksek kalokarili diyet başlanır ve ağır anoreksiya nevrozası olan hastalarda nazogastrik tüp gerekebilir. Protein de içermelidir fakat ensefalopatisi olanlarda kısıtlanmalıdır. Enfeksiyon. gastrointestinal kanama ya da böbrek yetmezliği yokluğunda DF 32 olan ve hepatik ensefalopatili özel alkolik hepatit hastaları kortikosteroidlerden faydalanabilir. Pentoksifilin (oral TNF-u antagonisti) ile tek bir randomize çalışmada ağır alkolik hepatitte renal yetmezlik riskini azalttığı gösterilmiştir.

Çok değişik ilaç ve toksinlerle geniş bir karaciğer hastalığı yelpazesi gelişebilir. Bu hepatik lezyonları oluşturan patofizyoloj ik mekanizmalar karmaşıktır. Yelpazenin bir ucunda tipik olarak asetaminofen karbon tetraklorid toksisitesinde kendini gösteren, öngörülebilir, doz bağımlı hepatositler üzerine doğrudan toksik etki olup gerçek sentrilobüler nekroz yer alır. Diğer reaksiyonlara genellikle öngörülemez ve sıklıkla yatkın kişilerde oluşur (idiyosinkratik ilaç reaksiyonu). Bazı durumlarda hepatik ilaç metabolizması yollarında genetik olarak belirlenmiş farklılıklar daha büyük toksik potansiyeli olan metabolitler ile sonlanabilir. Klasik örnekler; viral hepatit benzeri reaksiyonlar (halotan ve izoniyazid), kolestatik hepatit (klorpromazin), granülomatöz hepatit (allopürinol), kronik hepatit (metil dopa) ve inflamasyonsuz ve hepatoselüler nekrozsuz saf kolestazdır (östrojenler ve androjenter). İmmün araclı karaciğer hasarı bazı vakalarda katkıda bulunabilir, muhtemelen ilaçlar ya da metabolitleri hepatositlerin yüzeyinde hapten gibi davranırlar.

Asetaminofen hepatik sitokrom P-450 sistemi ile potansiyel olarak toksik bir metabolite metabolize olur ve bu glutatyon ile konjuge edilerek zararsızlaştırılır. Yüksek dozlar alındığında (>ıo-15g) yoğun toksik yıkım ürünleri oluşumu mevcut glutatyonu azaltır ve nekroz gelişir. Asetaminofenin yüksek dozu sıklıkla intihar girişiminde alınması, birkaç saat içerisinde bulantı ve kusmaya yol açar. Bu semptomların bitmesini 24-48 saat içerisinde hepatoselüler nekroz (yüksek aminotransferaz seviyeleri) ve hepatik işlevsizliğin (uzamış protrombin zamanı ve hepatik ensofalopati) klinik ve laboratuvar bulguları takip eder. Benzer bulgular kronik alkolizm ve malnütrisyon hastalarında tedavi dozlarında da görülebilir. Aşırı karaciğer nekrozu fulminant hepatik yetmezlik ve ölüme yol açabilir. Yüksek doz aldığı kesin olan hastada alımdan 4 ile 24 saatler arasında serum asetaminofen seviyesi belirlenmelidir. Bu değerler bir tedavi grafiğine yerleştirildiğinde sonucun ağırlığını ve tedavi için gerekliliği öngördürebilir. Oral N-asetilsistein ile tedavinin (I40mg/kg bolusu takiben 70mg/kg x 17 doz) hepatikglutatyon sentezini artırdığı ve hayat kurtarıcı olabileceği düşünülmektedir. Steroid olmayan anti inflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) bir sınıf olarak ilaç nedenli karaciğer hastalığının önde gelen nedenidir. Salisilatlar doz bağımlı sıklıkla hafif ve kolayca geri dönebilen hepatoselüler hasara neden olabilirler. Dünya da en sık reçete edilen NSAİİlardan biri olan diklofenak, aminotransferazların asemptomatik yükselişi ve akut hepatit ve fulminant hepatik yetmezlik ile ilişkilendirilmiştir. Sulindak en sık hepatik hasar oluşturan NSAİİ olarak kabul edilir ve hasar yelpazesi hepatoselülerden karışık, saf kolestatik hasara dek değişebilir. Yeni siklooksijenaz 2 selektif NSAİİların daha düşük hepatotoksisite riskleri olup olmadığı bilinmemektedir.

Tüberküloz için tek proflaksi ilacı olan izoniyazid hastaların %20’sinde yüksek aminotransferaz seviyeleri oluşturur. Bu etki hastaların çoğunda geçicidir ve kendi kendini sınırlar. Ancak %i klinik hepatik nekroz insidansı olur ki etkilenen hastaların %l0’unda fatal hepatik nekroza ilerler. Potansiyelolarak toksik izoniyazid yıkım ürünlerinin hepatik asetilasyonundaki bireysel ve yaşa bağlı farklılıklar bu hasarda önemli olabilir. Bu nedenle yaşla birlikte ağır hepatik hasar insidansı da yükselir ve 35 yaş üzerindeki kişilerde aminotransferaz seviyelerinde belirgin yükseliş ilacın kesilmesi için bir endikasyondur.

Amoksisilin klavulanik asit suspansiyonu antibiyotikle ilişkili kolestatik sarılığın önde gelen nedenidir. Erkekler kadınlardan daha yatkındır. Eritromisinin kolestatik hasara neden olduğu kesinleşmiştir. Trimetoprim sulfametoksazol karakteristik olarak kolestatik ya da karma hasara neden olur. İnsan immün yetmezlik virüs enfeksiyonunu tedavi etmek için kullanılan çok sayıda ajan değişik formlarda hepatik hasar ile ilişkilidir. Bunlar arasında önemli olanlar nevirapin, ritonavir ve indinavirdir.

Halotan tarihi olarak, anestetik ajan halotana maruziyetten birkaç gün sonra akut viral hepatit benzeri reaksiyon sık değildir. Hepatik hasar kısmen halotan metabolizmasında üretilen hepatik neoantijenlere allerjik yanıt ile oluşmaktadır ve bu reaksiyonun şiddeti tekrarlayan maruziyetler ile artmaktadır. Daha yeni, sıklıkla kullanılan halojenli anestetik ajanlar (örn., izofluran, enfluran), çapraz duyarlılık olmasa da, hastaların küçük bir kısmında hepatotoksiktir. Fenitoin ve karbamezapin döküntü, ateş ve fulıninant hepatik yetmezliğe gidebilen hepatoselüler hasar üçlemesi ile karakterize anti-epileptik hipersensitivite sendromuna yol açar. Lenfadenopati ve atipik lenfositler ile mononükleozis benzeri tablo vardır. Renal ve pulmoner tutulum da olabilir.

salon-a-14-kasim-1330-1445-osman-zdoan-3-638

Bitkisel destekler tüm dünyada kullanılmaktadır ve Birleşik Devletlerde yaklaşık olarak 5 milyar dolar sadece bitkisel ajanlara harcanmaktadır. Doğal oldukları için yanlış olarak güvenli oldukları kabul edilir ancak çoğu bitki hepatotoksiktir. Senecia, Heliotropium, Crotalaria ve kara kafes otu pirolizidin alkaloidleri içerir ki bu venooklüziv hastalığa neden olur. Çalılık, yer palamudu, yarpuz yağı, ökseotu, kediotu kökü, kara kafes otu ve Ma huang kullanımı ile hafif hepatitten masif nekroz ve fulminant hepatik yetmezliğe kadar değişen derecelerde hepatotoksisite gelişebilir. Kronik hepatit ve siroz hastalarının sıkça kullandığı Meryem Ana dikeni hepatotoksisite ile ilişkili değildir fakat faydaları tanımlanmamıştır çünkü kontrollü çalışmalar yoktur.

Kronik hepatit 6 aydan uzun süre düzelmeyen hepatik inflamatuvar süreç yanı sıra bu süreden daha uzun süre akut viral hepatitin serum viral antijenlerinin ve nükleik asidIerinin varlığıdır. Akut viral hepatit HAY ve HEY dışında kronik hepatite yol açabilir. Non alkolik steatohepatit (NASH) Birleşik Devletler ve Batı Avrupa’da kronik hepatitin en sık nedeni olarak kabul edilmektedir. En iyi bilineni metildopa olmak üzere çok sayıda ilaç kronik hepatit yapabilir. Akut hepatitin tersine kronik hepatit vakalarında etyolojik bir ajanın tanımlanması bazen zordur. Bu idiopatik formların patogenezi sessiz otoimmün hastalık tespit edilmemiş ilaç nedenI i hasar ya da NASH, antikor negatif viral enfeksiyonlar ya da yanlış tanı koyulmuş kolestatik karaciğer hasarına (örn., primer biliyer siroz, primer sklerozan kolanjit) işaret edebilir.

Kronik hepatitin güncel sınıflandırması hastalıktan sorumlu etiyolajik ajan, hasarın derecesi (inflamatuvar hücrelerin sayısı ve yerleşimi ile belirlenir), karaciğer biyopsisinde hastalığın evresi (normal yapının fibrozis ile bozulma derecesi ve yerleşimi ile belirlenir) temellidir. Bu sınıflama sürecin şiddeti ve prognozunu belirlemek için karaciğer hasarının histolojik özellikleri ile özgül nedenlerin doğal öyküsüne ait bilgiyi birleştirir. Bu nedenle kronik hepatit tanısı ve yönetiminde, genellikle, biyokimyasal ve serolojik çalışmalar ile birlikte karaciğer biyopsisi uygulanır.

Birleşik Devletlerde yetişkin akut hepatit B hastalarının %5-10’u kronik hepatit B’ye ilerler. Belirtisiz ya da sağlıklı hepatit B taşıyıcılarında herhangi bir karaciğer hasarı olmadan HBY enfeksiyonu olabilir. Asya ve Afrika’ da bu tip taşıyıcıların virüsü çocukluk çağında annelerinden aldıkları (vertikal geçiş) açıktır. HBsAg ve Anti-HBe pozitif, yüksek serum HBY DNA (>5 milyon kopya/mL) ve yüksek serum transferaz hastaları yüksek replikatiffazdadır. Tersine, düşük replikatif fazda olan hastalarda HBsAg ve Anti-HBe pozitiftir, serum HBY DNA düşüktür «5 milyon kopya/mL) ve amonotransferazlar normale yakındır. Bu tip hastalar yüksek replikatif faza girerek kronik hepatit B üzerindeakut atak geçirebilirler. Kronik hepatit B hastalarının bir alt grubu HBeAg negatif olabildiği halde serumda yüksek HBV DNA ile kanıtlanan yüksek replikatif fazda olabilirler. Bu hastalarda bir (prekor ya da kor) mutant hepatit B formu vardır. Yüksek replikatif fazda HBV ile enfekte hastalar siroz ve hepatoselüler karsinoma için yüksek risktedirler. Bu tip hastalar ve erken siroza ilerlemiş olanlar anti-HBV için birincil hedeftirler. Günümüzde hepatit B tedavisi için tek ajan olarak onaylanmış ilaçlar arasında enjekte edilebilir interferon-a (pegile ya da non pegile), oral nükleozid ya da nükleotid analogları (örn., lamivudine, adefovir, entecavir) yer almaktadır. Bu ilaçların hepsi serum viral DNA’sını değişken oranda ve HBeAg’nin anti-HBe’ye dönüşümünü de %10-30 baskılar. Uzun süreli kullanımda oral antijenlere direnç esas sorundur ve var olan ajanlardan lamivudinde en yüksektir. Öte yandan interferon çok sayıda yan etkiye sahiptir ve. iyi tolere edilmez. Kronik hepatif C, HCV ile karşılaşmış bireylerin %75’inde gelişir ve Birleşik Devletler nüfusunun %1.8’ini etkilediği tahmin edilmektedir. Bu hastaların %20’si yaklaşık olarak 30 yılda siroza ilerler. Hepatit C’nin altı genotipi vardır, Birleşik Devletlerde genotip en yaygın olanıdır, bunu genotip 2 ve 3 takip eder. Genotipin hastalığın seyri üzerine etkisi yoktur fakat başarılı sonuç ve tedavi için en iyi göstergedir. Kronik hepatit C günümüzde pegile interferon enjeksiyonu ve oral ribavirin kombinasyonu ile tedavi edilmektedir. Genotip 2 veya 3 ile enfekte olanlar 6 ay tedavi edildiklerinde %80, 1 ile enfekte olanlar da 2 ay tedavi edildiklerinde %50 oranında kalıcı viral etkinliğin baskılanması sağlanır. Hem interferon hem de ribavirin çok sayıda yan etkiye sahiptir ki HCY ile enfekte olanların %50’sinde kullanılamaz. Geri kalan %50 içinden daha iyi sonuçları olabilecek genotip hastalarına veya karaciğer biyopsilerinde orta ya da ileri fibrozis olanlara tedavi önerilir. Kronik hepatitit B ve C’nin başarılı tedavisi hepatik inflamasyon ve fibrozisde azalma, siroza ilerleme ve hepatoselüler karsinom gelişimi risklerinde düşmeye yol açabilir.

image005

Otoimmün karaciğer hastalığının çok formu vardır; ancak tipik olarak genç kadınlarda görülür ve belirgin hepatik inflamasyon ile plazma hücresi baskınlığı ve fibrozis ile karakterizedir. Hipergamaglobulinemi yanı sıra antinükleer veya anti-düz kas antikorları varlığı klasik ya da tip 1 varyantı temsil eder. Tip 2 otoimmün hepatit anti-karaciğer-böbrek mikrozomal antikorlar ile karakterizedir, sıklıkla kızlarda ve kadınlarda görülür. Tip 3 günümüzde tip ! 'den klinik olarak ayrılamaz ve çözünebilir karaciğer antijenleri ile karaciğer pankreas antijenlerine otoantikorların varlığı ile tanımlanır. Amenore, döküntüler, akne, vaskülit, tiroidit ve Sjögren sendromu ekstrahepatik bulgulardır. Tanı sırasında karaciğer yetmezliği kanıtı ve biyopside kronik hastalık varlığı sıktır. Kortikosteroid tedavisi, sıklıkla steroidi azaltmak amacı ile azathioprin ile kombine olarak, hastaların çoğunda etklidir ve sağ kalımı uzatır.

Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı (NAYKH), steatoz (yağlı karaciğer), NASH ve NASH’a ikincil sirozu kapsayan bir terim olup Birleşik Devletler ve Batı Avrupa’da yetişkinler arasında anormal karaciğer testlerinin en sık nedenidir. NAYKH en sık olarak aşırı kilolu diyabetik ve hiperlipidemisi olanlarda görülür, normal kilolularda da olabilir. Tahminler yaklaşık olarak %20’sinde histolojik incelemede ilerlemiş hastalık olan (yani köprü fibrozisi, siroz) 30 milyon Amerikalının NA YKH olduğunu göstermektedir. NAYKH için histolojik kriterler mikroveziküler yağlı infiltrasyon (esas olarak trigliserid), polimorfonükleer lökositleri içeren inflamasyon, fibrozisin eşlik ettiği veya etmediği hepatosit hasarıdır (balonlaşma hasarı ya da nekrotik hepatosit). Patogenez hala araştırılmaktadır, fakat insülin direnci, lipoliz, hiperinsülinemiye yol açıp sitokrom P-450 yolunun hızlanması, bozulmuş mitokondri ve peroksizomal yağ asidi oksidasyonu bozulmasında önemli roloynar. Bu durum aşırı oksidatif stres, sitokin indüksiyonu ve inflamasyona yol açar. Klinik çalışmalar kilo verme, egzersiz, vitamin E (bir antioksidan olarak), lipid düşürücü ajanlar özellikle gemfibrozil ve insülin direncini düzelten ilaçların (örn., metformin) etkinliğini araştırmaktadır.

Wilson hastalığı ve aı-antitripsin eksikliği genellikle 35 yaş öncesinde görülür ve karaciğer hastalığı öyküsü bulunabilir. Wilson hastalığının nedeni WD geninde mutasyondur ve otozomal çekiniktir. Karaciğer, beyin ve kornealar gibi değişik dokularda bakır birikimi olarak nöropsikiyatrik belirtiler ve bulgular ile steatozdan kronik hepatite ve fulminant karaciğer yetmezliğine gider. Wilson hastalığı için tanısal değerlendirmede düşük serüloplazmin, yüksek idrar ve hepatik bakır seviyeleri bulunur. Tedavi belirgin değildir ve d-penisilamin ya da trientin ile bakır şelasyonunu, çinko desteği ile bakır emiliminin bozulmasını kapsar. Düşük serum aı -antitripsin seviyesi ve karaciğer biyopsisinde karaciğer hücrelerinin diastaz-pozitif boyanması aı -antitripsin eksikliğini düşündürür. Homozigot fenotip (proteaz inhibitör fenotip Z [PiZZ] tanıyı destekler ve karaciğer naklinden başka özgül bir tedavisi yoktur.

Sarilik-Hepatit-53

Fulminan karaciğer yetmezliği (FHF); daha önce karaciğer hastalığı öyküsü olmayan bir hastada sarılık başladıktan sonraki 8 haftada ensefalopati ortaya çıkması olarak tanımlanır. Geç başlangıçit karaciğer yetmezliği ise hastalarda sarılık başlamasından sonraki 8-24.haftalar arasında ensefalopati gelişmesidir. FHF patogenezi sıklıkla hepatit A, B, C, D veya E viruslarının yol açtığı şiddetli yaygın hepatik nekrozu içerir. Ayrıca asetominofen, izoniazid, halotan, valproik asit gibi ilaçlar veya Amanila phalloides gibi mantar toksinlerine maruziyet ile de ortaya çıkabilir. Her ikisi de mikroveziküler yağ infiltrasyonu ve hafif hepatosellüler nekrozla karakterize olan Reye sendromu (sıklıkla çocuklarda ortaya çıkan) ve gebeliğin akut yağlı karaciğeri de FHF’ ye klinik olarak benzer. FHF’ nin diğer nadir sebepleri; Wilson hastalığı, hepatik iskemi, otoimmun hepatit ve kanserdir. FHF’ li hastaların çoğunda her ne kadar bir viral enfeksiyonun sorumlu olduğu düşünüIse de sebep bulunamaz.

Tanı hepatik ensefalopati ve karaciğer yetmezliğinin bir arada olmasına dayanılarak konulur. Biyokimyasal özellikler belirgin artmış serum billurubini ve transaminaz düzeyleri ile birlikte protrombin zamanının uzamasıdır. Tedavi destekleyici kalmaktadır çünkü altta yatan karaciğer hastalığı nadiren tedavi edilebilirdir. Ancak yaygın karaciğer hücre nekrozu ve FHF ile sonuçlanan çoğu süreç geçicidir ve eğer hastalar karaciğer yetmezliği komplikasyonları ile ölmezse sıklıkla karaciğer hücre rejenerasyonu ile karaciğer işlevleri düzelir. Bir yoğun balam ünitesindeki destekleyici tedavinin sağkalırnı arttırdığı gösterilmiştir. FHF’ li hastalar bu konuda tecrübesi olan merkezlerde tedavi edilmelidir ve karaciğer nakli programına alınmalıdır. FHF’ nin pek çok komplikasyonu vardır ve her birinin tanınması ve tedavi edilmesi esastır. Karaciğer yetmezliğinin ilk ortaya çıkan ve en dramatik bulgusu hepatik ensefalopatidir. Hepatik ensefalopati patogenezi halen açıklanamamıştır. FHF’ye eşlik eden hepatik ensefalopati kronik karaciğer hastalığına bağlı hepatik ensefalopatiden iki önemli fark gösterir; (1) sıklıkla sadece karaciğer fonksiyonu iyileştiğinde tedaviye yanıt verir, (2) sıklıkla komanın tedavi edilebilir diğer iki sebebi (hipoglisemi ve serebral ödem) eşlik eder. FHF’ deki hepatik ensefalopatinin tedavisiözetlenen temel prensiplerden bazı ufak farklılıklar içerir. Laktuloz ağızdan, nazogastrik tüple veya rektal yolla verilebilir fakat eğer hastanın aspirasyon riski varsa ağızdan verilmemelidir. Tekrarlayan dozlardan sonra eğer iyileşme gözlenmezse laktuloz kesilmelidir. Havayolunu aspirasyondan korumak ve ileri ensefalopatisi olan hastalarda ventilasyonu sağlamak için sıklıkla entübasyon gereklidir. Patogenezi bilinmeyen serebral ödem sık bir komplikasyondur ve FHF’de ölümün önde gelen sebeplerindendir.

Klinik olarak FHF-hepatik ensefalopati ayırıcı tanısı zordur ve bilgisayarlı beyin tomografisi sıklıkla güvenilir değildir. Bu nedenle kafa için basıncın ölçümü önemlidir. Amaç kafa içi basıncı 20 mm Hg’nin altında tutmaktır. Tedavi ajitasyonun kontrolü, mannİtol uygulanması, barbitürat, koma tedavisi ve acil karaciğer naklidir. Hipoglisemi hepatik glukoneogenez ve insülin yıkımının azalması sonucu ortaya çıkan önemli bir karaciğer yetmezliği komplikasyonudur. Tüm hastalar kan şekerinin sık izlemi ile birlikte %l0’luk LV glikoz tedavisi almalıdır. Diğer sıklıkla ortaya çıkan metabolik anomaliler hiponatremi, hipokalemi, respiratuar alkoloz ve metabolik asidozdur. Kan elektrolit ve pH değerlerinin düzenli izlenmesi gereklidir.Kanamalar sıklıkla ortaya çıkar ve gastrik erozyonlar ve pıhtılaşma faktörlerinin salınımının bozulmasından kaynaklanır. Tüm hastalara K vitamini ve profilaktik gastrik asit baskılanması tedavisi uygulanmalıdır. Eğer klinik açıdan belirgin kanama ortaya çıkarsa veya kafa içi basınç ölçümü ve santral kateter takılması dahil herhangi bir girişim uygulanacaksa taze donmuş plazma uygulanmalıdır. FHF’de önemli ölüm sebeplerinden birisi de enfeksiyonlardır. Hastalann %80’inde enfeksiyon gelişir (%80 bakteriyel, %20 mantar). Hastalarda girişimsel monİtorizasyon ve karaciğer yetmezliğinin yol açtığı immun yetmezlik nedeniyle enfeksiyon riski yüksektir. Ateş veya lökositoz olmaksızın ciddi enfeksiyonlar ortaya çıkabilir. Bu nedenle sık sık kültür alınması önemlidir ve antibiyotik tedavisinin hızla başlanması gerekmektedir.

Karaciğer nakli FHF’li hastalarda başanyla yapılmaktadır ve kendiliğinden iyileşme beklenmeyen hastalarda bir tedavi seçeneğidir. Acil nakil gereksinimi nedeniyle koma, serebral ödem, kanarna, enfeksiyonlar gibi belirgin komplikasyonlar gelişmeden nakil adayı olan hastalar transplantasyon merkezlerine gönderilmelidir. Transplantasyon sıklıkla ciddi ensefalopati veya pıhtılaşma bozukluğu olan hastalarda endikedir. Prognozu belirlemede FHF’nin sebebi ve hepatik ensefalopatinin derecesi önemlidir. Yüksek doz asetominofen veya A veya B viral hepatit nedeniyle FHF gelişen hastalarda sağkalım oranı Wilson hastalığı veya sebebi bilinmeyen vakalara göre daha yüksektir. FHF’ si olan ve komaya giren hastalarda kısa dönemde sağ kalım oranı karaciğer nakli olmazsa %20’ dir. FHF’si olan ve karaciğer nakli yapılan hastalarda 1 yıllık sağ kalım oranı %80-90’dır. Nakilolmaksızın sağ kalan hastalarda prognoz çok iyidir çünkü FHF’nin nedeni ne olursa olsun karaciğer dokusu sıklıkla normal rejenerasyona uğrar.

Safra yolları ve safra kesesinin temel görevi yağ sindirimde gerekli olan safranın incebarsağa taşınmasını sağlanmaktır. Safra kesesi ve safra yolları bozuklukları insanoğlunun en çok sıkıntı çektiği konulardandır. Bu yazı en sık görülen safra kesesi ve safra yolları bozukluklarını inceleyip kolelitiazis üzerine odaklanacaktır. Okuyucu bilirubin metabolizmasının kapsamlı tartışması ve sarılığa tanısal yaklaşım için Karaciğer ve safra yollarının normal anatomisini özetler. Karaciğer günde 500 ile 1500 mL safra üretir. Safra, kanaliküllerden hepatik safra kanallarına ve sonra ana hepatik kanala geçer. Yater ampullası bölgesinde yer alan Oddi sfınkterinin tonik kasılması, açlıkta safra akışının yaklaşık yarısını kistik kanaldan, depolanıp yoğunlaştırılacağı safra kesesine yönlendirir. Gıda alımından sonra salınan kolesistokinin, Oddi sfinkterinin önce kasılıp sonra gevşemesiyle safra asitlerinden zengin safranın, uygun zamanda incebarsağa ulaştırılmasını sağlar. Bağırsak boşluğunda safra asitleri beslenmeyle alınan yağları çözünebilir hale getirir ve sindirim ve emilimlerini arttırırlar. Safra asitlerinin büyük kısmı ince barsak mukozası, özellikle de terminal ileumdan yüksek verimde geri emilir ve yeniden salgılanmak üzere karaciğere geri gönderilir, bu sürece enterohepatik dolaşım denir.

Amerika Birleşik Devletleri, Avrupa ve Güney Amerika’da yapılmış çalışmalarda yetişkinlerin %10 ile %15inde safra taşları bulunur. Amerika Birleşik Devletleri’nde safra taşı hastalıkları yılda 500.000’ in üzerinde kolesistektomiye yol açar ki bunun tahmini maliyeti yıllık 4,5 milyar dolardır. Safra taşları iki tiptir: (1) kolesterol (%75) ve (2) boyalı (siyah ya da kahverengi) (%25), bu sonuncular kalsiyum bilirubinat ve diğer kalsiyum tuzlarından oluşur. Kolelitiazis için risk etmenleri gösterilmiştir.

Kolesterol safra taşı oluşuma neden olan 3 esas neden şunlardır: (1) safranın kolesterol aşırı doygunluğu, (2) çekirdekleşme ve (3) safra kesesi hareketliliğinin azalması. Karaciğer, vücut geneli kolesterol depolarının düzenlenmesinde en önemli organdır. Bir kez salgılandığında suda çözünmeyen kolesterol, safra içinde safra asitleri ve fosfolipitlerle karma miseller oluşturup çözünür. Bireylerin büyük kısmında, ki bunların birçoğu taş oluşturmaz, safra içinde kararlı solüsyonda taşınabilecekten daha fazla kolesterol vardır (aşırı doygun safra). Safranın aşırı doygunluğu arttıkça mikroskobik kolesterol moleküllerinin, kristalleşeceği (çekirdekleşme) birleşık keselerde birikmesi gerçekleşir. Ek kolesterol tabakalarının aşamalı birikimi makroskopik taşların görünmesine yol açar. Çekirdekleşmeyi etkileyen etmenler içinde safra geçiş süresi, safra kesesi kasılması, safra bileşimi (kolesterol, fosfolipit ve safra asidi yoğunluğu) ve kolesterol kristalleşmesinin başlamasında yuva olarak görev yapan bakteri, müsin ve glikoprotienlerin varlığı yer alır. Safra kesesinde çekirdekleşme tarafında ve karşısındaki etmenlerin karşılıklı etkileşimi, aşırı doygun safradan kolesterol taşı oluşup oluşmayacağını belirler. Safra ke-sesi çamuru, safra asitleri, bilirubin, kolesterol, mukus ve proteinlerin değişik oranlarda akışkanlık gösteren ve yarı katı ya da katı hale çökelmeye eğilimli, aşırı derişik bir karışımıdır.

safra-kesesi-tasi

Safra taşı olan bireylerin çoğu belirti göstermez (%50-%60), yaklaşık üçte biri safra koliği ya da kronik kolesistit geliştirir ve % 15’ i akut komplikasyonlar geliştirirler. Safra taşı hastalıklarının doğal öyküsü özetlenmiştir. Safra yollarının herhangi bir seviyede taş ya da çamur tarafından tıkanması safra taşı hastalıklarının tüm belirtilerinin altta yatan sebebidir. Safra taşları tarafından tıkanma, kistik kanal, ana hepatik kanal, ana safra kanalı ve Vater ampullası düzeyinde gelişebilir. Kistik kanalın kısmi tıkanması sırasında safra kesesi kasılmalanndan belirtiler ortaya çıkarken, kistik kanalın kalıcı tıkanıklığı safra kesesinin üste eklenen inflamasyonu veya enfeksiyonuna (akut kolesistit) yol açar. Ortak safra kanalı distalindeki tıkanma karın ağrısı, kolanjit (safra yolları enfeksiyonu) veya pankreatitle (pankreatik kanal tıkanması sebebiyle) sonuçlanabilir. Safra taşı hastalıklarının ayırıcı tanısında göz önünde bulundurulması gereken sık durumlar sıralanmıştır. Şikayeti olmayan hastalar, dikkatle izlenmelidir. Koruyucu kolesistektomi komplikasyon gelişimi için artmış risk taşıyan şu hastalarda düşünülmelidir: (1) akut kolesistite bağlı mortalite ve morbiditesi yüksek olan diyabet hastaları, (2) safra kesesi karsinomu riskinin yükseldiği kalsifiye (porselen) safra kesesi ya da büyük safra kesesi polipi olan hastalar, (3) hepatik krizleri akut kolesistitten ayırt etmenin zor olduğu orak hücre anemisi hastaları, (4) sıklıkla şikayet geliştirdikleri için safra taşı olan çocuklar ve (5) safra taşı varlığında safra kesesi kanserine yatkınlık gösteren

Kronik kolesist terimi günlerden yıllara kadar süreler boyunca safra taşı varlığına bağlı tekrarlayan ve akut olmayan şikayetleri tanımlamak için kullanılmıştır. Safra koliği bu durum için daha doğru bir terimdir çünkü semptomların varlığı safra kesesi duvarındaki patolojik bulgularla çok zayıf bağıntı gösterir. Safra koliği; epigastriyum ya da sağ üst kadranda sürekli bir ağrıdır, ani başlar, birkaç dakika içinde yoğunluğu bir düzlüğe ulaşır ve 30 dakika ile birkaç saatte yatışır. Skapula ucu veya sağ omuzda yayılan ağrı hissedilebilir. Bulantı ve kusma oluşabilir ancak ateş ve ele gelen kitle (akut kolesistit bulguları) belirgin değildir. Safra taşı hastalarında dispepsi, yağlı besinlere tahammülsüzlük, şişkinlik ve gaz, göğüste yanma ve geğirme görülebilir ancak bunlar özgül değildir ve safra kesesi normal kişilerde de olabilir. Safra taşları en iyi, kolelitiazis için başlangıç incelemesi haline gelen transabdominal ultrasonla gösterilir (özgüllük ve duyarlık >%95). Ultrason doğruluğu ana safra kanalındaki taşların görüntülenmesinde %20’ye düşer. Transabdominal ultrasonun bu lasıtlılığının üstesinden, her birinin kolelitiazis ve ana safra kanalı taşlarını saptamada keskinliği %90-%95 olan endoskopik ultrason ve manyetik rezonans kolanjiyo pankreatografi (MRCP) ile gelinir. Oral kolesistografi safra taşlarının alışılmış değerlendirmesinde artık kullanılmaz. Tekrarlayan safra ağrısının tercih edilen tedavi yöntemi olarak laparaskopik kolesistektomj, açık kolesistektominin yerini almıştır. Açık kolesistektomi genellikle seçilmiş yüksek riskli hastalar (örn., daha önceki abdominal cerrahiye bağlı yapışıklıklar, şişmanlık veya siroz) için saklanır. Eğer birlikte koledokolitiazisten şüphelenilirse laparaskopik kolesistektomiyle birlikte intraoperatif endoskopik retrograt kolanjiyopankreatografi (ERCP) transoperatif radyolojik incelemesi yapılabilir. Koledokolitiasis varlığını tahmin ettirecek etmenler arasında sarılık, pankreatit, bozuk karaciğer testleri ve safra kanalı genişlemesi bulunur.

Kolesistektomi, safra taşı hastalarındaki safra ağrısı şikayetlerini fiilen iyileştirir ve gelecekte komplikasyon gelişimini önler. Kolesterol taşlarının oral uygulanan kenodeoksikolik asit veya ursodeoksikolik asit uygulanmasıyla çözülmesi çok seçilmiş hastalarda başarılı bir yöntemdir ancak yavaş ve masraflıdır ve hayat boyu uygulama gerektirir. Safra taşlarının ortadan kaldırılması için taşların dokunmayla çözülmesi veya parçalanmasını kapsayan alternatif yöntemler nadiren kullanılır. Akut kolesistit, safra kesesinin, genellikle kistik kanalın safra taşlarıyla tıkanmasından sonuçlanan, daha seyrek olarak kanser ya da safra çamuruna bağlı gerginlik, ödem, iskemi, inflamasyon ve ikincil enfeksiyonunu tarif eder. Akut kolesistitin klinik belirleyicisi akut başlangıçlı, birkaç saat süren üst karın ağrısıdır. Ağrı şiddeti gittikçe artar ve tipik olarak epigastriyuma ve/veya sağ hipokondriyuma yerleşir, sağ lumbar, skapular ve omuz bölgelerine yayılabilir. Bulantı ve kusma, iştah kaybı ve düşük seviyeli ateş sıktır. Safra ağrısından farklı olarak akut kolesistitte ağrı kendiliğinden yatışmaz. Akut kolesistiti olanlarda fizik muayene; sağ üst kadran palpasyonu sırasında solunumun durması (Murphy işareti), ateş ve daha nadir olarak hafif sarılık veya ele gelen kitle bulgularını gösterebilir. Akut kolesistit komplikasyonları arasında amfizematöz kolesistit (diyabet hastaları, yaşlı yetişkinler ve bağışıklığı baslalanmış kişilerde), safra kesesinin ampiyem, gangren ve perforasyonu bulunur. Safra kesesi perforasyonu peritona serbestçe olabildiği gibi bir kolesistenterik fistül yoluyla safra taşı göçü ve kalın barsak tıkanmasıyla (safra taşı ileusu) birlikte de olabilir. Mirizzi sendromu, safra kesesi boynunda kistik kanala yerleşmiş bir taşın ana safra kanalına dışarıdan basıası sonucu derin sarılık oluşmasıdır.

iltihapli-safra-kesesi

Akut kolesistitte kullanılan tanı yöntemleri safra ağrısındakilerle benzerdir. Ultrason değerlendirmesinde safra taşı varlığı yanında perikolesistik sıvı, safra kesesi duvar kalınlaşması ve safra kesesi üzerinde sınırlı gerginlik (ultrasonografik Murphy bulgusu) saptanması akut kolesistit için güçlü destekleyici kanıt oluşturur. İntravenöz teknisyum-99m e9ınTc)-diizopropil iminodiasetik asit uygulaması soması radyonükleit taraması veya hepatobilier iminodiasetik asit (HIDA) taraması klinik akut kolesistit izlenimini doğrulamakta en kesin yöntemlerdir. Eğer kese izotopla dolarsa, yüksek ihtimalle akut kolesistit değildir ancak kontrast safra kanalı ve duodenuma girer ancak safra kesesi görüntülenemezse akut kolesistit klinik tanısı kuvvetle desteklenir. Tekrarlayan akut kolesistit için yüksek risk nedeniyle hastaların çoğunun kolesistektomi geçirmesi gerekir. Bu, sıklıkla başvurudan somaki ilk 24-48 saatte veya daha seyrek olarak akut ataktan 4 ile 8 hafta sonra gerçekleştirilir. Kolesistektomi yüksek operatif riski olan hastalara da uygulanabilir. Antibiyotikler genelde ateş veya lökositoz varlığında kullanılır. Dikkatli izlem, iyi operasyon adayı olmayan veya tanının kesin olmadığı komplike olmamış hastalığı olan hastalara saklanan bir yöntemdir.

Taşsız kolesistit akut kolesistit vakalarının %5’ini oluşturur ve akut taşlı kolesistitten daha yüksek mortalite ve morbidite riski taşır. Klasik olarak uzamış açlık, hareketsizlik ve özellikle total parenteral beslenme veyakan nakli ihtiyacı olan kritik hastalardaki gibi hemodinamik kararsızlıktan oluşan üçlü bulgu ile birliktedir. Safra kesesi iskemisi ve çamuru hastalık gelişiminde önemli olabilir. Taşsız kolesistit, edinilmiş bağışıklık yetmezliği sendromunda (AIDS) da genellikle sitomegalovirüs veya kriptosporidya gibi enfeksiyon etmenlerine bağlı olarak görülür. Ultrason özellikleri safra taşı yokluğu, kalınlaşmış safra kesesi duvarı ve Murphy bulgusu varlığını içerir. Akut kolesistitte olduğu gibi HIDA taramasında safra kesesi görüntülenemez. Hastalık yönetiminde antibiyotikler ve kolesistektomi bulunur. Eğer hasta ciddi rahatsızsa, tıkanıklığı gidermek için safra kesesi perkutan boşaltılabilir (kolesistostomi). Birincil sklerozan kolanjit, karaciğer içi ve dışındaki safra kanallarının malign olmayan, bakteriyel olmayan, kronik inflamatuvar fibrozisi ve tıkanıklığından ibaret idiyopatik bir durumdur. Çoğunlukla genç erkeklerde (üçte ikisi 45 yaşından gençtir) oluşur. Safra taşı pankreatitinin %25 tekrarladığı göz önüne alınarak, hastalara, pankreatit atağını klinik olarak atlattıktan sonra kolesistektomi uygulanmalıdır. Eğer hasta, safra kanalında taş düşündürecek şekilde, muhtemel safra taşı pankreatiti atağı sırasında sarılıklı kalırsa taşları sfinkterotomi ile çıkarabilmek için ERCP yapılmalıdır.

Amerika Birleşik Devletleri’nde ana safra kanalındaki taşların (koledokolitiasis) çoğu safra kesesinden kaynaklanır ve kolelitiazis hastalarının %15 kadarında oluşur. Daha seyrek olarak taşlar de novo (başlangıçtan beri) safra ağacında oluşabilir. Ana safra kanalı taşları şikayet vermeyebilir (%30-%40) veya safra koliği, sarılık, kolanjit veya pankreatit oluşturabilir. Akut (supuratif) kolanjit, koledokolitiazis sonucu safra yollarının hayatı tehdit edici enfeksiyon ve inflamasyonu olarak tarif edilir. Akut kolanjitin klasik klinik belirtileri karın ağrısı, sarılık ve ateştir (Charcol üçlüsü). Klinik bulgular yaşlılar ve bağışıklığı baskılanmışlarda olmayabilir. Kolanjit hızla sepsis, şok ve ölüme ilerleyebilen bir tıbbi cerrahi acil durumdur. Tanı, uyumlu klinik ve laboratuar görünümü (bozuk karaciğer testleri ve lökositoz) ve ana safra kanalı taşlarına ait radyolojik veya endoskopik kanıtlara dayanır.

Birincil sklerozan kolanjit, karaciğer içi ve dışındaki safra kanallarının malign olmayan, bakteriyel olmayan, kronik inflamatuvar fibrozisi ve tıkanıklığından ibaret idiyopatik bir durumdur. Çoğunlukla genç erkeklerde (üçte ikisi 45 yaşından gençtir) oluşur, sık-lıkla ülseratif kolitle (birincil sklerozan kolanjitli hastaların %70’inde ülseratif kolit bulunur) ilişkilidir. Birincil sklerozan kolanjitin geniş klinik yelpazesi, belirtisi olmayan karaciğer enzimleri bozuk (tipik olarak alkalen fosfataz yükselmesi) hastalardan tekrarlayan ateş, titreme, karın ağrısı ve sarılık atakları na kadar yayılır. Birincil sklerozan kolanjit tanısı, safra kanallarında karakteristik değişiklikler (tespih tanesi görünümü) gösteren ERCP veya MRCP ile konur. Bazı merkezlerde ursodeoksikolik asit ve metotraksat kullanılıyor olsa da birincil sklerozan kolanjitin kanıtlanmış bir tedavisi yoktur. Diğer tedavi yöntemleri, tekrarlayan bakteriyel kolanjiti engellemek için profilaktik antibiyotik, kaşıntının tedavisi ve yağda eriyen vitaminlerin yerine konmasını içerir. Baskın bir safra tıkanıklığının ERCP sırasında genişletilmesi seçilmiş hastalarda kolestaz için etkin bir tedavidir. İlerlemiş birincil sklerozan kolanjitli hastaların çoğu sonunda son evre karaciğer yetmezliğine gider ve ilerlemiş hastalıkta karaciğer nakli için değerlendirme uygun olacaktır. Birincil sklerozan kolanjit hastalarının üçte birinde kolanjiyokarsinom gelişir, dolayısıyla klinik, laboratuar (karaciğer işlev testleri ve CA 19-9 gibi tümör işaretleyiciler) ve radyolojik tam izlem sağlanmalıdır.

safra-kesesi-tasi

İyi huylu safra darlıkları genellikle cerrahi yaralanma veya kronik pankreatit nedeniyle oluşur. Cerrahi zedelenmeye bağlı darlıklar günlerden yıllar sonraya kadar belirti verebilir. Erken tanı önemlidir çünkü kısmi tıkanmaya neden olan darlıklar klinik belirti vermezler ve ikincil bilier siroza neden olabilirler. Safra darlığı, üst sağ kadranda geçirilmiş cerrahi veya kronik pankreatit (tipik olarak alkol nedeniyle) hikayesi olup kalıcı serum alkalen fosfataz ve y-glutamil transpeptidaz yüksekliği olan tüm hastalarda şüphelenilmelidir. Endoskopik balon kateterle genişletme ve/veya stent yerleştirme ya da cerrahi düzeltme seçilmiş hastalarda yararlıdır.

Koledok kistleri, Caroli hastalığı (doğuştan sakküler intrahepatik safra kanalı genişlemesi) ve duodenum divertikülleri gibi yapısal anormallikler, sıklıkla safra stazından kaynaklanan ikincil koledokolitiasis ile birlikte safra kanalı tıkanıklığı oluşturabilirler. Kan pıhtıları nedeniyle aralıklı safra kanalı tıkanıklığı ile birlikte hemobilia, karaciğer zedelenmesi, neoplazmlar veya hepatik arter anevrizmalarından kaynaklanabilir. Safra parazitleri, uygun epidemiyolojik durumlarda safra darlıklarının nedeni olarak mutlaka düşünülmelidir. Ascaris lumbricoides, Güney Amerika, Afrika ve Hint yanmadasında kolanjit ve sarılığın sık nedenlerindendir. Colonorchis sinensis, Kore ve Güneydoğu Asya ile buradan Amerika Birleşik Devletleri’ne göçenlerde oryantal kolanjiyohepatit nedenidir. Karaciğer paraziti Fasciola hepatica, dünya çapında safra darlıklarının en sık nedenidir ve en sık Bolivya And dağları bölgesinde görülür.

Safra kesesi kanseri, Yater ampullası kanseri ve kolanjiyokarsinom gibi safra neoplazileri Amerika Birleşik Devletlerinde sık değildir ancak safra kesesi kanseri Şili ve Güneydoğu Asya gibi dünyanın başka bölgelerinde yaygındır. Bu kanserlerin gelişimi için risk faktörleri birincil sklerozan kolanjit, kronik ülseratif kolit, koledok kistleri, safra taşları, C. sinensis enfeksiyonu, hepatolitiazis ve a 1-antitripsin eksikliğini kapsar. Kolanjiyokarsinom ve Yater ampullası kanseri, tümör nekrozu ve yıkımı aralıklı safra tıkanıklığı ve gizli fekal kan görünümü oluştursa da; genellikle gerilemeyen ağrısız sarılık şeklinde kendini gösterir. Eğer kolanjiyokarsinom karaciğer dışı safra kanalının ayrım bölgesinde ise (vakaların %50’si) bu durum Klatskin tümörü olarak bilinir. Safra kesesi karsinomu sıklıkla kilo kaybı, sarılık, kaşıntı ve büyük üst sağ kadran kitlesi ile birlikte ilerlemiş yaygın hastalık oluşturur. Safra kesesi kanseri belirtileri, özellikle tümör küçük olduğunda akut ya da kronik kolesistite benzeyebilir. Her ne kadar erken evre tümörler cerrahi yolla tedavi edilebilse de çoğu vakada tanı ilerlemiş safhada konur ve iyileşme mümkün değildir.

Safra kesesi polipleri, safra kesesi duvar mukozasından dışa büyümelerdir. Bu lezyonların çoğunluğu neoplastik değil hiperplastiktir veya lipit birikimlerini (kolesterolozis) temsil eder. Safra kesesi polipleri ve eşlik eden safra taşı olan hastalara hastalar taşın büyüklüğü ya da belirtilerin varlığına bakılmadan kolesistektomi uygulanmalıdır çünkü safra kesesi polipi olan hastalarda safra taşı safra kesesi kanseri için risk etmenidir. Kolesistektomi, safra koliği ya da pankreatiti olan hastalara da önerilmelidir. Safra kesesi polipi büyüklüğü 1 cm’ den fazla olanlara malignite potansiyeli nedeniyle kolesistektomi uygulanmalıdır. 1 cm’ den küçük polipler düzenli görüntülerne ile izlenmelidir.

Oddi sfinkteri işlevsizliği safra ya da pankreas sıvısı akışında pankreatobiliyer bileşke seviyesinde taşsız tıkanıklık nedeni olan iyi huylu bir hareket bozukluğudur. Hastalarda tipik olarak, eşlik eden karaciğer testlerinde yükselme var ya da yokken, açıklanamayan karın ağrıları bulunur. Seçilmiş hasta gruplarında endoskopik veya cerrahi sfinkterotomi değerlidir.