Akut Böbrek Hasarı


(Bahtın Atakan Soysal) #1

UTI

Akut böbrek yetmezliği (ABY), kabaca glomerüler filtrasyon hızında (GFR) ani bir azalma ve bunun sonucu olarak azotlu atık ürünlerin (kan üre azotu [BUN] ve kreatinin) vücutta birikmesi, hücre dışı sıvı hacmi, elektrolit ve asit-baz dengesinin bozukluğu ile karakterize bir sendromdur. Akut böbrek yetmezliğinin evrensel olarak kabul edilmiş bir tanımmm olmaması ve ABY’nin daha önceleri klinik durumların bir spektrumudur diye bilinmesinin yanı sıra, artık akut böbrek hasarı (ABH) terimi, bu sendromun tüm spektrumunu ifade etmek için önerilmektedir. Ek olarak nefroloji alanındaki başlıca topluluklarının katıldığı bir ortak karar toplantısında, ABH için aşağıdaki tanısal kriterler önerilmiştir:

• serum kreatininde ~ 0.3 mg/dL (~ 25 mmol/dL)
olacak şeklide mutlak bir artış, veya
• serum kreatininde ~ %50 olacak şekilde mutlak
bir artış, veya
• idrar çıkışında bir azalma (belgelenmiş 6 saati
aşan bir süre boyunca 0.5 mL/kg/saatten daha az
bir idrar çıkışını ifade eden oligürinin bulunması)
olarak tanımlanan böbrek fonksiyonlarda ani bir
azalma (48 saat içinde).

Bu kriterler yaş, cinsiyet ve vücut kitle indeksi ile ilişkili varyasyonları uygun hale getirmek için serum kreatinindeki hem mutlak hem de yüzdesel değişikleri kapsar. İdrar çıkışı kriteri, bu ölçümün prediktif öneminin temel alınmasını kapsamaktadır ama idrar çıkışının yoğun bakım ünitesi dışında rutin olarak ölçülemeyebileceği bilinmelidir. ABH; (1) böbrek kan akımının azalmasına neden olan hastalıklardan (prerenal azotemi), (2) doğrudan böbrek parankimini tutan hastalıklardan (renal azotemi) veya (3) idrar yolu obstrüksiyonu ile ilişkili hastalıklarından kaynaklanabilir. Son yıllarda renal replasman tedavisinde ve destekleyici bakırnda teknik ilerlemelere rağmen, ABH olan hastaların ölüm oranları yüksek kalmaya devam etmektedir. Son zamanlardaki birkaç çalışma, ABH’nın klinik önemine dikkat çekmiştir. ABH’nin mortalite ve morbidite için bağımsız bir risk faktörü olduğu ve hatta serum kreatininde hafif bir artışın (0.3 mg/dL) yüksek hastane mortalitesi ile ilişkili olduğu göstermiştir. Ek olarak, son zamanlardaki çalışmalar, ABH’nın hastaneden taburcu olduktan sonraki mortalite ve son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) için, katkıda bulunan önemli bir antite olduğunu göstermektedir. ABH olan hastalarının yaklaşık %15’inin 3 yıl içinde SDBY’ne ilerleyeceği ortaya konmuştur. ABH’na yol açan en sık intrensek böbrek hastalığı, bir akut iskemik veya nefrotoksik olaya yanıt olarak, dakikalar ve günler içinde gelişen, GFR’de ani ve uzun süreli bir azalma ile karakterize bir klinik sendrom olan, akut tubüler nekroz (ATN) olarak adlandırılan bir antitedir. ATN’nin klinik olarak tespit edilmesi, çoğunlukla ani azoteminin prerenal ve post renal nedenlerinin ve ardından intrensek ABH’nın diğer nedenlerinin (glomerülonefrit, akut interstisyel nefrit ve vaskülit) dışlanması üzerine kurulmuştur. ATN kararı verilmeden önce, diğer renal sendromlar mutlaka dışlanmahdır. Akut tubüler nekroz adı, bu sendromun tam olarak uygun histolojik tanımı olmamasına rağmen, bu terim klinik tıpta kökleşmiştir ve bundan dolayı bu bölümde kullanılmaktadır.

ABH, hastanede yatan hastaların %5’ ini, yoğun üni telerindeki hastaların %30’unu komplike eder. Hastanede yatan hastalarda akut azotemiye neden olabilen durumların listesi epey kabarık olmasına rağmen, tam bir hikaye, fizik muayene ve basit birkaç laboratuar testi tanı için sıklıkla yeterli olur. Hastanede yatan yetişkinlerde, prerenal azotemi akut azoteminin en sık nedenidir. ATN ise ABH’ya yol açan en sık intrensek böbrek hastalığıdır. Bundan dolayı, en önemli ayırıcı tanı prerenal azotemi (volüm azalması gibi) ve ATN (iskemi veya nefrotoksinlere ikincil) arasındadır. Ek olarak, klinik koşullara bağlı olarak göz önünde bulundurulması gereken diğer tanılar ise akut interstisyel nefrit (antibiyotiklere ikincil), ateromatöz emboli (daha önceki aortik cerrahi ve/veya aortagramdan), üreteral obstrüksiyon (pelvik veya kolon cerrahisi) veya intrarenal obstrüksiyondur (akut ürik asit nefrapatisi).

Hastanede yatan bir hastada doğru tanı ya varmadaki zorluk, ABH’nın olası bir nedeni belirlemede yetersizlik değildir; sorun sıklıkla tam zıddıdır yani ABH’nın olası birkaç nedeni olabilir. Doğru tanı, ABH olan hastaya ilişkin elde mevcut olan bilgilerinin tam değerlendirilmesi ve ABH’nın potansiyel nedenlerinin kronolojik sırayla böbrek fonksiyonlarının kötüleşmesiyle olan ilişkisinin incelenmesine bağlıdır. Doğru tanı, aynı zamanda ABH’nın farklı nedenlerinin doğal seyrinin bilinmesini de gerektirir. Hastanın dosyasının araştırılması ile sağlanan önemli bilgilerinin bazıları sunulmuştur. Vücut ağırlığında azalma, kan basıncı ve nabızda postural değişiklikler, azalmış juguler venöz basıncın Hastanede yatan bir hastada doğru tanı ya varmadaki zorluk, ABH’nın olası bir nedeni belirlemede yetersizlik değildir; sorun sıklıkla tam zıddıdır yani ABH’nın olası birkaç nedeni olabilir. Doğru tanı, ABH olan hastaya ilişkin elde mevcut olan bilgilerinin tam değerlendirilmesi ve ABH’nın potansiyel nedenlerinin kronolojik sırayla böbrek fonksiyonlarının kötüleşmesiyle olan ilişkisinin incelenmesine bağlıdır. Doğru tanı, aynı zamanda ABH’nın farklı nedenlerinin doğal seyrinin bilinmesini de gerektirir.

nocanvas_akut-bobrek-yetmezligi-suh

Prerenal azotemi aynı zamanda hücre dışı sıvının fazla olduğu ama efektif kan hacminin azaldığı (kalp yetmezliği, siroz ve nefrotik sendrom gibi) durumlarda da gelişebilir. Tam bir karın muayenesi ile alt idrar yolları obstrüksiyonunu işaret eden gerilmiş ve hassas bir mesane (glob vesicale) saptanabilir. Akut azoteminin nedeninin alt idrar yolu obstrüksiyonu olduğu düşünülüyorsa, prostat muayenesi ve tanısal mesane kateterizasyonu fizik muayenenin bir parçası olarak yapılmalıdır. idrarın hacmi kaydedilmeli ve bir idrar örneği daha sonra belirtilecek tetkikler için saklanmalıdır. Akut interstisyel nefritli bazı hastalarda ateş, döküntü gibi bazı ek bulgular tanıya yardımcı olabilir. Yakın bir zamanda geçirilmiş bir aort kateterizasyonu ve livedo retikülaris varlığı, kolesterol veya ateromatöz emboli için tanısal ipuçlarıdır. ATN’nin prerenal azotemiden ayırt edilmesi bazen zor olabilir, çünkü ciddi hastalığı olan bir hastada hacim durumunun değerlendirilmesi kolayolmaz ve prerenal azoteminin herhangi bir nedeni eğer yeteri kadar ciddiyse ATN’ye yol açabilir. idrar hacminin, idrar sedimentinin ve belirli idrar göstergelerinin değerlendirilmesi doğru tanı koymada özellikle yararlıdır. idrar hacmi sıklıkla düşüktür.

İdrar volümü, oligürik ATN’de 400 mL/gün’den düşüktür. ATN’ li hastaların çoğunda idrar miktarı günlük 1.5-2 litre kadar yüksek olabileceği için, idrar miktarının normalolması ATN tanısını dışlatmaz. Bu nonoligürik ATN, sıklıkla nefrotoksik antibiyotiklerinin indüklediği ABH ile ilişkilidir. Buna karşılık anüri (idrar çıkışının hiç olmaması), ATN dışında bir tanıyı işaret eder. Anüri en sıklıkla obstrüksiyonda görülür. idrar çıkışının gün içinde geniş ölçüde değişmesi de obstrüksiyonu düşündürür.Prerenal azotemide, ılıınlı bir sayıda hyalin ve ince granüler silindirler görülebilir ama kaba granüler ve hücresel silindirler sık değildir. ATN’de, sediment sıklıkla oldukça karakteristiktir; kirli kahverengi granüler silindirler ve renal tubüler epitelyal hücreler (tek başına veya silindirler içinde) en dikkat çekici elementlerdir ve ATN’li hastaların %70-80’ninde saptanır. Birkaç şekilli elementi içeren benign bir sediment varlığında, obstrüksiyon olasılığı açısından uyanık olunmalıdır. İntratubüler oksalat (metoksifluran anestezisi gibi) veya ürik asit çökmesi (neoplastik hastalıklarda kemoterapiyi takiben gelişen akut hiperürisemi ile ilişkilidir) ile ilişkili ABH’ da, idrar sedimenti bol miktarda oksalat veya ürik asit kristalleri içerir.

Önemli bir sayıda tanısal test, renal tubüler fonksiyonların değerlendirilmesi ile ilişkilidir. En sıklıkla kullanılan testler, fraksiyone sodyum ekskresyonunu (FeNa) hesaplamak için eşzamanlı olarak elde edilen plazma ve idrar örneklerinden Na ve kreatinin ölçümleridir. Bu göstergelerin kullanımı için açıklama şöyledir; idrar kreatininin plazma kreatinine oranı (U/PCr)’ filtre edilmiş suyun atılmış fraksiyonu için bir göstergedir. Eğer glomerülden süzülen kreatinin hepsinin idrara atıldığı ve göreceli olarak çok az miktarda kreatininin sekresyon ile idrara eklendiği (bir basitleştirme ama kabul edilebilir bir basitleştirme) varsayılırsa, o zaman plazmadaki kreatinin miktarının üstünde bir miktarda idrarda bulunan kreatinin konsantrasyonunda herhangi bir artış, suyun uzaklaştınlmasından kaynaklanmaktadır. Prerenal azotemide, her bir nefrona giren glomerüler filtratın miktarında bir azalma ve su ve tuz retansiyonu için ilave bir uyarı olduğu için, U/PCr tipik olarak ATN’ desaptanandan epeyce büyüktür ve idrar sodyum konsantrasyonu karakteristik olarak düşüktür. Buna karşılık ATN’ de, nefronlar filtre ettikleri sodyum ve suyun büyük bir kısmını atarlar ve bunun sonucu olarak, daha düşük bir U/PCr ve daha yüksek bir Fe a değeri saptanır. Düşük FeNa prerenal azotemiyi ve yüksek FeNa ATN’yi gösterir. Bu kuralının istisnası, diüretik kullanımı veya tubüler sodyum geri emilimini azaltan ve FeNa’yı artıran glukozürinin varlığıdır. Son zamanlardaki çalışmalar, diüretik kullanırken, 35’ den daha düşük birfraksiyone üre ekskresyon (Feüre) oranının, sağlam tubüler fonksiyonları ifade ettiğini ve bundan dolayı azoteminin nedeni olarak ATN’den daha çok prerenal azotemiyi işaret ettiğini ortaya koymuştur. Uyum sağlayıcı yanıtlar nedeniyle, ileri kronik böbrek hastalığı (KBH) olan bir hastada, prerenal azotemi %1’den daha düşük bir FeNa ile ilişkili olmayabilir. Bundan dolayı, bu genellemenin klinik olarak önemli istisnaları olduğu için, bu testlerin yorumu, hastanın diğer değerlendirmeleri ile birlikte yapılmalıdır. Örneğin ciddi yanık, sepsis ve kontrast maddenin indüklediği böbrek hasarı gibi belirli ATN tipleri veya akut glomerülonefrit, akut vaskülit, böbrek nakli rejeksiyonu gibi vasküler inflamasyon ile ilişkili durumlarda, ATN’nin klinik karakteristiklerinin hepsi görülebilir ama FeNa%1’ den düşük saptanır.

Eğer prerenal azotemi veya ATN tanısı oldukça kesinse ve klinik durum, akut azoteminin diğer nedenlerinin dışlanmasını gerektirmiyorsa, daha fazla tanısal değerlendirme gerekli değildir. Daha ileri değerlendirme takip eden durumlar için gereklidir: (1) tanı kesin değilse, özellikle klinik durum diğer olasılıkları akla getiriyorsa (obstrüksiyon veya vasküler hasar); (2) klinik bulgular ile prerenal azotemi veya ATN tanısını koymak olası değilse (anüri gibi); ve/veya (3) oligüri 4 haftadan fazla sürdüyse. İnvaziv olmayan bir değerlendirme olan üriner sistemin ultrasonografisi, postrenal ABH’yl akla getiren toplayıcı sistemde dilatasyonun olup olmadığını saptamak için kullanılır. Radyonüklid çalışmalar, böbrek kan akımının olup olmadığını, iki böbreğe gelen kan akımlarındaki farkları ve ekskretuar (sekretuar) fonksiyonları değerlendirmek için yapılabilir. Bununla beraber, bu çalışmaların böbrek kan akım hızının nicel olarak değerlendirilmesinde doğruluğu düşüktür. Böbrek biyopsisi, klinik ve laboratuar değerlendirmenin, iskemik veya nefrotoksik hasardan daha çok, hastalığa spesifik tedaviye yanıt verebilen diğer tanıları akla getirdiği vakalarda yararlıdır. Bu durumlar, glomerülonefrit, vaskülit, hemolitik üremik sendrom (HÜS), trombotik trombositopenik purpura (TTP) ve allerjik interstisyel nefrittir.

kidney-bobrekler

Hastane dışında gelişen azoteminin kökeni kronik veya akut olabilir. Böbrek yetmezliğinin akut veya kronik olduğuna karar vermek için yararlı ipuçları gösterilmiştir. ilerlemiş azotemisi olan çoğu hasta kronik böbrek yetmezliğine sahiptir. Detaylı bir incelemeye başlamadan önce, öncelik hızla tedavi edilmediği nde öldürücü olabilen böbrek yetmezliğinin komplikasyonlarını saptamaya verilmelidir. Bu komplikasyonların bazıları (hipervolemj ve perikardit gibi) klinik muayene ile saptanabilir. Bununla beraber, ciddi hiperkalemi veya ciddi metabolik asidoz gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlar ancak laboratuar değerlendirmede saptanabilir. Azotemin altta yatan nedenini saptamadan önce, diyalize başlama kararı yapılmalıdır. Diyaliz, ciddi hiperkalemisi, asidozu, belirgin hipervolemisi veya üremik belirtileri olan hastalarda hemen yapılması gereklidir. Üremik belirtilerin çoğu özgül değildir. Bununla beraber, üremik perikarditin klinik bulgusu olan perikardiyal sürtünme sesinin duyulması ve asteriksis gibi nörolojik bulgular acil diyaliz için endikasyonlardır.

Hastanede yatan ve prerenal ve postrenal azotemi tanısı dışlanan yetişkinlerde, ABH sıklıkla ATN nedeniyledir. Buna karşılık, ayaktan başvuran ve prerenal ve postrenal nedenlerin ekarte edildiği hastalarda, ABH’ya neden olan diğer renal parankimal hastalıklar daha sıktır. İdrar sedimentinin değerlendirilmesi ve idrarın kan ve protein açısından incelenmesi, sıklıkla göz önünde bulundurulması gereken tanı olasılıklarını azaltmaya yardımcı değerli bilgiler verebilir ve daha ileri uygun laboratuar değerlendirmeyi gerektirir. İdrarda 3+, 4+ proteinin, 2+, 3+ kan reaksiyonun bulunması ve idrar sedimentinde eritrosit ve eritrosit silendirIerinin varlığı proliferatif glomerulonefrit için karakteristiktir. Altta yatan sistemjk bir hastalık öyküsü, kompleman düzeyleri, antinükleer antikor ve protein elektroforezi gibi çeşitli laboratuar testleri glomerulonefrit varlığını gösterebilir ama kesin tanı için böbrek biyopsisi gerekir. Şiddetli hem-pozitif idrar veya hem-pozitif süpernatan (idrar santrifüje edilerek eritrositlerin uzaklaştırılması) örneği ile idrar sedimentinde sadece birkaç eritrositin varlığı en sıklıkla miyoglobinüri veya hemoglobinüriden kaynaklanır. Rabdomiyolizli hastalarda, kreatin fosfokinaz (CPK) gibi kas enzimlerinde belirgin bir artış saptanır. Miyoglobinürili hastalarda, idrar sedimentinde pigmente silendirIer, granüler silendider ve çok sayıda ürik asit kristali görülebilir.

Böbrek boyutları, böbrek yetmezliğinin akut veya kronik olduğunu saptamada ve obstrüksiyon olup olmadığı hakkında önemli ipuçları sağlar. Böbrek ultrasonografisi, invaziv olmaması ve güvenilir olması nedeniyle mükemmel bir başlangıç işlemidir. Azotemisi olan bir hastada, normal boyutta böbreklerin saptanması, genellikle kronik böbrek hastalığından çok akut böbrek hastalığını akla getirir. Bununla beraber, diyabet, HIV nefropatisi, multipI miyelom, 'amiloidoz gibi kronik böbrek hastalığının bazı önemli nedenlerinde, böbrekler normal boyutlarda olabilir. Böbrek ultrasonografisi, ayrıca polikistik böbrek hastalığının saptanmasında, hastanın bir veya iki böbreğe sahip olduğunu belirlemede ve böbrek biyopsisi için böbrek lokalizasyonunu belirlemede de kullanılabilir. Böbrek yetmezliği olan hastada böbrek boyutlarının normal olarak saptanması, böbrek biyopsisi için sık kullanılan bir endikasyondur. Böbrek biyopsisi yapmadan önce, hastanın kan basıncı kontrol altına alınmalı, kanama ve pıhtılaşma parametreleri kontrol edilmeli ve iki böbreğin varlığı doğrulanmalıdır.

Sistatin C, tüm çekirdekli hücrelerde üretilen, glikolize olmamış, 13 kOa ağırlığında temel bir sistein proteazdır ve inflamatuar durumlar veya kas kitlesi üretim hızında değişikliğe yol açmaz, sadece tiroid fonksiyon bozukluğunda, GFR’den bağımsız bir şekilde, serum düzeylerinin değiştiği gösterilmiştir. Serum sistatin C düzeyleri, ilerleyici KBH olan hastalarda serum kreatinin düzeylerinden önce yükselir. Son zamanlarda ortaya konan veriler, sistatin C düzeylerinjn aynı zamanda kontrast nefropatisi ve böbrek transplantasyonu durumlarında ve yoğun bakım ünitesinde ABH gelişen hastalarda, serum kreatininden 1-2 gün önce yükseldiğini ortaya koymuştur. Sistatin C, glomerüler filtrasyon ile atılır ve daha sonra hiçbir şekilde sekrete edilmeden, zorunlu bir şekilde tamamen tubüler geri emilime uğrar ve katabolize edilir. Bundan dolayı, normalde idrarda belirgin miktarda bulunmaz. Bu ilk çalışmalara dayanarak, sistatin C, akut tubüler hasarın gelişimini erken olarak belirlemek için, potansiyel bir yeni tanısal test olarak bir umut taşımaktadır.

akut-bobrek-yetmezligi

ABH, böbreğin düzenleyici, ekskretuar (atılım) ve endokrin fonksiyonların kaybını yansıtan belirti ve semptomlar ortaya çıkarır. Böbreğin ekskretuar yeteneğinin kaybı, böbrekten normalde ekskrete edilen spesifik maddelerin plazma konsantrasyonlarda artışıyla kendini gösterir. En sıklıkla izlenebilir göstergeler, serum BUN ve kreatinin konsantrasyonlarıdır. Diğer komplikasyonları olmayan hastalarda, BUN günde yaklaşık olarak 10-20 mg/dL yükselir ve bikarbonat düzeyleri 17-18 mEq/L’lik bir kararlı durum düzeyine düşer. Serum potasyum düzeyleri, hiperkatabolik durumlar, gastrointestinal kanama veya yaygın doku travması dışında hatırı sayılır derecede yükselmez. ATN bir katabolik bozukluk olduğu için, AT 'li hastalar
genellikle yaklaşık 0.5 lb/gün ağırlık kaybederler. Yeterli kalorinin sağlanması (1800-2500 kcal/gün veya 35 kalori/kg/gün) ve yaklaşık olarak 1.0- 1.4 g/kg/gün protein verilmesi ile ağırlık kaybı en aza indirebilir. %50 dekstroz ve esansiyel aminoasitler ile yapılan hiperalimentasyonun, eşzamanlı ciddi yanığıolan hastalar dışında, ATN’1i hastalarda mortalite ve morbiditeyi azaltmada çok az bir etkisi vardır. Hiperkalemi, ABH’nın yaşamı tehdit eden bir komplikasyonudur ve sıklıkla acil müdahale gerektirir. Hiperkaleminin kalp üzerine elektromekanik etkileri, hiperkalsemi, asidoz ve hiponatremi ile artar. Bundan dolayı, potasyumun değerlendirilmesi ile karşılaştırıldığında, tedavi için daha iyi bir yol göstericidir. Hiperkaleminin kalbe etkileri, primer olarak bir depolarize edici uyarıya yanıtta, aksiyon potansiyelinin büyüklüğünün azalması üzerine kuruludur. Hiperkalemide, sırasıyla görülen elektrokardiyografik değişiklikler, sivri T dalgaları, PR aralığının uzaması, QRS kompleksinin genişlemesi ve sinüs dalga örneğidir ve bu değişiklikler acil tedavi için mutlak endikasyonlardır. ATN’li hastalarda ölümlere neden olan en sık biyokimyasal anormallik hiperkalemidir. Asidoz genellikle iyi tolere edilir ve hiperkalemi eklenmedikçe veya plazma bikarbonat düzeyleri 15 mEq/L’den daha aşağıya düşmedikçe tedavi gerektirmez.

Tıbbi tedavi ile kolaylıkla kontrol edilemeyen hiperkalemi ve asidoz, diyalize başlamak için gerekli endikasyonlardandır. Çoğu hastada, hipokalsemi asemptomatiktir ve tedavi gerekmez. Fosfat bağlayıcı ajanlar, belirgin hiperfosfatemisi olan hastalarda kullanılabilir. Anemi, ATN’li hastalarda sıklıkla gelişir ve semptomatik olmadıkça veya kalp yetmezliğine katkıda bulunmadıkça tedavi gerektirmez. İyi tedavi edilen bir hastada (diyalizin erken kullanımı ile), gösterilen üremik bulgulann çoğu gelişmez ya da çok az gelişir. Bununla beraber, enfeksi-yonlar etkin diyalize rağmen temel ölüm nedenidir. Bundan dolayı, intravenöz kataterlerin ve mevcut yaraların titiz bir şekilde aseptik bakımı ile mesane içine yerleştirilen idrar kataterlerinin kullanımından kaçınılması çok önemlidir. Diyalize başlamak için endikasyonlar, tıbbi tedavi ile kolayca kontrol altına alınamayan ciddi hiperkalemi ve/veya asidoz ve hipervolemidir. Bu komplikasyonların olmaması halinde, modern tedavinin hedefi üremik semptomların ortaya çıkmasından kaçınmak olduğu için, BUN yaklaşık olarak 80-100 mg/dL’ye ulaştığı zaman, nefrologların çoğu diyalizin yapılması gerektiğini savunmaktadırlar. Bundan dolayı, 80 mg/dL’den daha düşük BUN değerini sağlamak için, hasta gerekli sıklıkta diyalize alınmalıdır. Böylesi bir yaklaşım uygulandığı zaman, çoğu hastada üremik semptomlar gelişmez, diyet ve sıvı alımı serbestleştirilebilir ve genel olarak bu hastalann tedavisi daha kolay gerçekleşir. Son olarak ATN’1i hastalarda, verilen tüm ilaçların endikasyonları ve dozları detaylı bir şekilde gözden geçirilmelidir. İlaçların kan düzeylerinin izlenmesi, etkili tedavi için önemli bir ilavedir.

ATN’nin oligorürik fazı, tipik olarak 1-2 hafta devam eder ve bu fazı diüretik faz takip eder. Ölümlerin yaklaşık 1/3-1/4’ü diüretik fazda meydana gelir. Bu bulgu şaşırtıcı sayılmaz, çünkü diyalizin ulaşılabilirliliği ile sonucun en önemli belirleyicisi üremjnin kendisi değil, ATN’ye neden olan altta yatan hastalığın kendisidir. Daha öncede bahsedildiği gibi, enfeksiyonlar ATN’li hastalarda ölümün önemli nedeni olmaya devam etmektedir. Modern hastanelerde, ATN gelişen hastaların sonuçları hayli değişkendir ve altta yatan hastalığın doğasına bağımlıdır, mortalite oranları %50’yi aşabilir. Akut azotemi atağı sonlanan hastalarda, böbrek fonksiyonları genellikle normale döner.

En iyi tedavi yaklaşımının ilk ilkesi profilaksidir. Bu yaklaşım, ATN’nin normal olarak geliştiği (kardiyak ve aortik cerrahi yapılan hastalar gibi) klinik durumların ve ATN’ye özellikle hassas olan hastaların bilinmesini gerektirir. Bu yüzden cerrahi işlemlerden önce sıvı kayıpları düzeltilmeli ve kontrast madde kullanımından önce, özellikle risk taşıyan hastalarda, yeterli hidrasyon sağlanmalıdır. Nefrotoksik ilaçlar sadece zorunlu olduğu zaman ve sadece hastanın dikkatli bir şekilde izlenmesi ile kullanılmalıdır. Son olarak masif tümörlerin kemoterapisinden önce allopürinol verilmesi, ürik asit atılımını azaltır.

Böbrek kan akımında başlangıçta bir azalma, iskemik ATN gelişimi için bir zorunluluk gibi görünse de, kan akımı başlangıçtaki azalmadan sonra 24-48 saat içinde hemen hemen normal düzeyine geri döner. Yeterli böbrek kan akımına rağmen, tubüler fonksiyon bozukluğu sebat eder ve GFR düşük kalmaya devam eder. Akut tubüler nekroz teriminin sık kullanılmasına rağmen, tubüllerin nekrozu iskemik veya nefrotoksik ABH’da seyrek olarak görülür. Ek olarak, apopitoz ve nekroz olarak iki çeşit hücre ölümü bilinmesine rağmen, tıp dünyasının hücre ölümünün anlaşılmasında elde ettiği büyük ilerlemelerden biri, apopitoz ile ilişkili yolakların, nekroz ile ilişkili hücre hasarı formunda kritik önemi olabileceğinin anlaşılmasıdır. Bundan dolayı, endonükleaz gibi apopitojenik faktörlerin salınımı ve aktivasyonu ile sonuçlanan, artmış mitokondriyal membran permeabilitesini içeren apopitotik mekanizmaların renal tubüler hasarda önemli olduğuna ve belirli mediyatörlerin (artmış yağ asitleri, oksidanlar, kaspaz ve seramid), bu işlemi düzenlediğine ilişkin kanıtlar mevcuttur. Hücrenin takip ettiği bu yol, başlangıçtaki hasarı başlatan bozukluğun doğasına ve ciddiyetine bağımlıdır. Takip edilen yola entegrasyonun, hücre döngüsünün düzenlenmesine katılan birçok genin ve yanı sıra bir grup proinflamatuar ve kemotaktik olan genlerin ekspresyonu ile olduğu düşünülür.

Çeşitli biyokimyasal değişikliklerin, ABY’de proksimal tubül hücre hasarında katkısı vardır. Bu değişiklikler, mÜokondriyal fonksiyon bozukluğu, adenozin trifosfat (ATP) azlığı, fosfolipid yıkımı, sitozolik serbest kalsiyumda artış, Na+, K±ATPaz aktivitesinde azalma, substrat metabolizmasında değişiklikler, lizozomal değişiklikler ve oksijen içermeyen radikallerin üretimidir. Bu değişikliklerin neden mi, yoksa ciddi hücre hasarının ürünleri mi olduğu, henüz tam olarak netleşmemiştir. Son zamanlardaki çalışmalar, iskemik ABH’nın patofizyolojisinde, mikrovasküler endotelin ve inflamatuar hücrelerin rolünün olduğunu ortaya konmuştur. Endotelyal hücre hasarının bir göstergesi olan von-Willebrand faktörün dolaşımındaki düzeylerinde erken dönemde bir yükselme, yanısıra artmış lökosit ve muhtemelen T hücre endotelyaladeziv karşılıklı etkileşimJerin eşlik ettiği, renal mjkrovasküler endotelyal hücrelerin bazolateral kısımlarında F-aktin agregatlannda bir artış görülür. Glomerüler filtratın tubüler lümenden, hasarlı renal tubüler hücreleri geçerek renal interstisyuma kaçışı, tubüllerin lümeninde debris veya kristalıerin neden olduğu obstrüksiyon ve glomerüler kapiller ultrafiltrasyon katsayısında bir azalmanın hepsinin, ATN’nin klinik görünümünde, patofizyolojik bir rol oynadığı öne sürülmektedir.

Kontrast maddeyle ilişkili akut böbrek hasarı, artmış mortalite, böbrek fonksiyonlarında kalıcı azalma, diyaliz gerektiren böbrek yetmezliği, hastanede kalış süresinin uzaması, tıbbi bakım maliyetlerinin artışı ile ilişkilidir. Kontrast madde ilişkili ABH, neyse ki kontrast nefropatisi için yüksek risk taşımayan hastalarda nadirdir. Kontrast madde nefropatisi ile ilişkili risk faktörleri listelenmiştir. Kronik böbrek hastalığının ve diyabetin eş zamanlı mevcut olduğu hastaların, akut böbrek hastalığı gelişmesi için son derece yüksek bir riske sahip olduğu dikkate alınmalıdır. Kontrast maddelerin akut böbrek hastalığına neden olmasının kesin mekanizmaları iyi anlaşılamamıştır. Suçlanan mekanizmalar, renal medullar damarların ciddi vazokonstrüksiyonu ve muhtemelen oksidanların salınımı ile ilişkili direkt renal tubüler toksisitedir. Kontrast nefropatisinde akut böbrek hastalığı, sıklıkla serum kreatininde 0.5 mg/dL veya daha fazla bir artış ya da
bazal değerden %25’ lik veya daha fazla bir artış olarak tanımlanmasına rağmen, serum kreatinininde 0,3 mg/dL gibi düşük düzeyde bir artış, kötü sonuçlar ile ilişkilidir. Çoğu hastada, kontrast maddenin parenteral verilmesi takiben 24-96 saat içinde akut böbrek yetmezliği gelişir ve bu hastaların büyük bir kısmında böbrek fonksiyonları 7-10 gün içinde düzelir, Hastaların küçük bir kısmında, böbrek fonksiyonlan tamamen düzelmez veya hastaya kalıcı diyaliz gerekebilir. Kontrast maddeyle ilişkili ABH’nın tanısı, kontrast maddeye maruziyet ve akut böbrek hasarı için herhangi bir görünen neden olmaksızın gelişen böbrek hasarının birlikte bulunması ile konulur. Hastaların çoğunda FeNa % i’den daha düşüktür. Günümüzde kontrast madde ilişkili akut böbrek yetmezliği için spesifik bir tedavi mevcut değildir ve bundan dolayı korunma temel yoldur. Salin ile hidrasyonun yararlı olduğu kanıtlanmıştır. Yüksek riskli hastalarda, kontrast maddenin verilmesinden önce 4-12 saat ve verilmesinden sonra 8-12 saat intravenöz salın infüzyonu önerilmektedir. Bikarbonat içeren bir solüsyon ile hidrasyonun, kontrast nefropatisinin insidansı azalttığı gösterilmiştir ama daha fazla veri elde edilene kadar normal salin önerilmektedir. Aynı zamanda izoozmolar kontrast maddelerin de, daha düşük bir kontrast nefropatisi insidansına sahip olduğu gösterilmiştir. Proftaktik N-asetil sistein kullanımının belirgin yararının olduğu gösterilememiştir.

Aminoglikozit (tobramisin, gentamisin, amikasin) nefropatisinin en önemli bulgularından biri bu ilaçları kullanan hastaların yaklaşık %10’unda görülen ABH’dır. Bu ilaçların kan düzeylerinin güvenilir aralıkta tutulması nefrotoksisite riskini azaltır ama ortadan kaldırmaz. ABH sıklıkla orta derecedir, nonoligüriktir ve tedavi başlangıcından yaklaşık bir hafta sonra gelişir. Bazı hastalarda nefropati düzelmeden önce diyaliz desteği ne gereksinim duyulmasına rağmen, çoğu hastada prognoz mükemmeldir. Birkaç gün sonra böbrek fonksiyonları düzelir.

NSAİİ’nin birkaç tane akut renal etkileri vardır. Bu ilaçlar prostaglandin sentezinin güçlü inhibitörleridir. Bu
özellik, renal vazodilatasyonun prostaglandinlere bağımlı olduğu yüksek riskli hastalarda, bu ilaçların nefrotoksik potansiyeline katkıda bulunan bir özelliktir. Bu ilaçlar ile ilişkili hasarın en sık şekli, özellikle volüm azlığı olan veya azalmış efektif dolaşan hacme sahip hastalarda görülen, prerenal azotemidir. Konjestif kalp yetmezliği, siroz, kronik böbrek yetmezliği ve hacim azlığı olan hastalar NSAİİ ile ilişkili toksisiteye hassastırlar. Hiperkloremik metabolik asidoz (sıklıkla hiperkalemi ile ilişkilidir) da özellikle daha önceden bilinen kronik interstisyel nefriti olan hastalarda NSAİİ’ nın bir etkisi olarak bilinmektedir. Hiporeninemik hipoaldosteronizm, renal prostaglandin inhibisyonu olan hastalarda meydana gelir. Son olarak NSAİİ, sıklıkla böbrek yetersizliği ve nefrotik düzeyde proteinüri ile ilişkili olan akut interstisyel nefrit gelişimi ile ilişkilidir. Bu komplikasyon, ibuprofen, naproksen ve fenoprofen gibi propiyonik asit derivelerine
karşı gelişen idiosenkrotik bir reaksiyon gibi görünmektedir. Diğer ilaçlar ile gelişen akut interstisyel nefritin zıddına, hipersensitivite semptomlarının ve eosinofilinin sıklığı düşüktür. Suçlu ilacın kesilmesi ile bu reaksiyon düzelir.

Siklooksijenaz-2 (COX-2) inhibitörleri, son zamanlarda yetişkinlerde artrit ve ağrıyı içeren akut inflamatuar durumları tedavi etmek için sıklıkla kullanılmaya başlanmıştır. Çalışmalardan elde edilen sonuçlar, COX-2 aracılığıyla oluşan prostaglandinlerin, belirli koşullar altında renal fızyolojide önemli rollerinin olduğunu ve böbrek fonksiyonları üzerinde COX-2 inhibitörlerinin etkilerinin NSAİİ’a benzer olduğunu ortaya koymuştur. ilerlemiş yaşı, böbrek veya karaciğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği olan hastalar ile diüretik veya anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü kullanan hastalar gibi bu ilaçların böbrek üzerine olan yan etlileri için yüksek risk taşıyan hastalarda, tıpkı SAİi kullanırken yapıldığı gibi, bu ilaçlar kullanılırken dikkatli bir izlem gerekir. Bu ilaçların kullanımı ile ilişkili ABH gelişen toplam 15 hastanın verileri rapor edilmiştir. Bu 5 hastanın 9 tanesi selekoksib ile 6 tanesi de rofekoksib kullanmıştır. Bu olguların hepsi yukarıda bahsedilen risk faktörlerine sahip olan olgulardan oluşmuştur ve tüm hastaların böbrek fonksiyonları bu ilaçların kesilmesi ile üç gün ile üç hafta içinde eski değerlerine dönmüştür.

bobrek-kidneys

Böbrek hasarı, çeşitli kanserlerin tedavisinde kullanılan bir antineoplastik ilaç olan sisplatinin iyi bilinen ve doz bağımlı bir komplikasyonudur. Hastaların % 50 kadarında gelişebilen magnezyumun renal kaybı sonucunda gelişen hipomagnezemi ciddi olabilir. Sisplatin verilmeden önce hastaların çok iyi hidrate edilmeleri ve eşzamanlı olarak diğerbilinen nefrotoksik ilaçlardan kaçınılması gerekli". Sık görülen lezyon ATN’dir ama ilacın ciddi hasarı veya tekrarlanan kullanımı ile kronik interstisyel hastalık gelişebilir.

Etilen glikol, çözücülerde ve antifrizlerde kullanılan, renksiz, kokusuz, tatlı bir sıvıdır. Etilen glikol içilmesi (sıklıkla antifriz formunda), artmış osmolar açıklık [2(Na+) + (BUN)12.8 + (Glukoz)/l8+(etanol)/4.7], aşırım yüksek anyon açıklı [(Na+) - [(CC) + (HC03-)] metabolik asidoz ile karakterize bir sendroma neden olur. Etilen glikol, alkol dehidrogenazla, gelişen metabolik asidoza temelolarak katkıda bulunan madde olduğuna inanılan, glikolik aside metabolize olur. Etilen glikol içen hastalarda klinik bulgular, başlangıçta oryantasyon bozukluğu ve ajitasyon, daha sonra da santral sinir sistemi depresyonu, böbrek yetmezliği, metabolik asidoz, solunum yetmezliği ve dolaşım yetmezliğidir. Hipokalsemi, birçok dokuda kalsiyum oksalatın çökmesi sonucunda gelişen önemIi bir görünümdür ve azalmış bir paratimid hormon yanıtı ile daha da kötüye gidebilir. Tipik idrar sedimenti, kalsiyum oksalat kristalleridir. ABH genellikle 48-72 saat sonra gelişir. İyon yakalama yoluyla glikolatın renal klirensini artırmak için intravenöz sodyum bikarbonat verilmesi, etilen glikolün metabolizmasını bloke etmek için intravenöz etanol veya antizol (fomepizole) uygulanması, etilen glikol ve glikolar vücuttan uzaklaştırmak için hemodiyaliz ile agresif bir müdahale tanı konur konmaz başlanmalıdır. Osmolar açığın (eğer intravenöz etanol tedavi süresince kullanılıyorsa etanol düzeyi için düzeitme yapılmalıdır) ve anyon açığının düzenli olarak izlenmesi, hemodiyaliz süresince tedavinin yönlendirilmesine yardımcı olacaktır.

Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ile ilişkili ABH’nın, böbrek kan akımının otoregülasyonunun bozulması ve GFR’nin azalmasından kaynaklanan hemodinamik bir kökenden kaynaklandığı düşünülmektedir. Tipik olarak, bu ilaçların bilateral renal arter stenozu veya ılımlı düzeyde azotemili hastalara verilmesi ile ortaya çıktığı bildirilmektedir. Antibiyotik kullanımı sonucu gelişene benzer allerjik akut interstisyel nefrit de rapor edilmiştir.

İkinci Dünya Savaşı’nda ezilme hasan olan kişilerde, rabdomiyoliz ve ABH arasında nedensel bir ilişkinjn ilk defa tanımlanmasından beri, rabdomiyoliz, rruyoglobinüri ve böbrek yetmezliğinin nedenlerinin spektrumu genişlemiştir. Rabdomiyoljz, en sıklıkla kas ezilmesi ve kas iskemisine neden olan travma veya diğer hasarlara, aşın egzersiz veya konvülziyon ile ilişkili aşırı kas aktivitesine, ilaçlar ve enfeksiyonlara bağlı olarak gelişir. Kokain kullanımı, nöroleptik malign sendrom, hjperkolesterolemi tedavisi için hidroksimetil glutaril koenzim A redüktaz inhibitörlerinin (statinlerin) kullanım] da rabdomiyolize neden olur veya katkıda bulunur. Kas ağrısı ve eritrosit olmaksızın koyu kahverengi ortotoluidin-pozitif idrar örneği önemli tanısal ipuçlarıdır ama tanı kreatin fosfokinaz (CPK) ve miyoglobin düzeylerindeki yükselme ile doğrulanmalıdır. Rabdomiyolizli hastaların yaklaşık üçte birinde sıklıkla hiperkalemi, hiperürisemi, hiperfosfatemi, erken dönemde hipokalsemj ve kaslarda aşırı kreatinin salınım] nedeniyle BUN/kreatinin oranında bir azalmayla karakterize ABH gelişir. Geç dönemde hiperkalsemi de hastalığın tipik bir bulgusudur.

Tedavinin en önemli yönü hızlı volüm replasmanı olmalıdır. Hastalarla hastane dışında karşılaşılırsa, 200-300mL/saat dozda intravenöz normal salin başlanmalıdır. Eğer idrar çıkışı 4-6 saatte artarsa, o zaman rabdomiyoliz çözülene kadar idrar çıkışı ile uyumlu olacak şekilde sıvı verilmesine devam edilmelidir. Bununla beraber, eğer hasta oligürik (idrar çıkışı 400 mL/günden daha az) olmaya devam ederse infüzyon kesilmeli ve hastaya ABH için konservatif tedavi uygulanmalıdır. Son zamanlarda büyük felaketlerden kazanılan deneyimler sonucunda, erken agresif hidrasyon ve i litre %5 dekstroz içine katılan 3 ampul sodyum bikarbonatın 250 mL/saat hızla verilmesi şeklinde yapılan alkalizasyonun, miyoglobin ve üratın nefrotoksik etkisinden böbreği koruyarak myoglobinürik ABH’dan korunma da etkin olduğu bildirilmiştir. İndüklenmiş metabolik alkaloz, rabdomiyolizin öldürücü olabilen bir komplikasyonu olan hiperkalemiye karşı hastayı korumaya yardımcı olacaktır. Hiperürisemik Akut Böbrek Hasarı ABH, yüksek döngülü malign hastalığı (akut lenfoblastik lösemi ve kötü diferansiye lenfomalar gibi) olan hastalarda ya kendiliğinden ya da daha sıklıkla sitotoksik tedavi sonrası, pürin ürik asit öncülerinin fazla miktarda salınımı ile meydana gelebilir. Bunun sonucunda böbrek tubüllerinde ürik asit çökmeleri meydana gelir. Aşırı hücre yıkımı süresince, hiperfosfatemi ve hiperkalemi ile sonuçlanan aşırı fosfat ve potasyum salınımı da olur. Ürik asit düzeyi sıklıkla 20 mg/dL’yi aşar ve idrar ürik asit/kreatinin oranı 1.1 'den büyük olması akut ürik asit nefropatisini akla getirir. ABH’dan korumada her 24 saatte bir 3 litre veya daha fazla idrar çıkışının sağlanması ve sitotoksik tedavi başlanmadan önce allopürinol ile tedavi önemlidir.

1419103_634726689842573750-1

Hepatorenal sendrom, böbrek yetmezliğinin diğer bilinen nedenlerinin klinik, laboratuar veya anatomik kanıtının olmadığı durumda, ciddi karaciğer yetmezliği olan hastalarda gelişen böbrek yetmezliği olarak tanımlanır. Volüm replasmanına yanıt vermemesi dışında prerenal azotemiye çok benzer. ABD ve Avrupa’da, hepatorenal sendromlu olguların çoğu ileri alkolik sirozu olan hastalardır. Hepatorenal sendrom, haftalar ve aylar süren bir süreçte sinsi bir şekilde başlayabilir veya günler içinde ciddi azotemiye neden olacak şekilde ani bir şekilde de gelişebilir. En sık presipite eden nedenler, karaciğer fonksiyonlarının daha da kötüleşmesi, sepsis, nefrotoksik antibiyotiklerin veya NSAİİ’nin kullanılması, diüretiklerin aşırı kullanılması, ishal ve gastrointestinal kanarnadır. Bununla beraber, görünen herhangi bir neden olmadan da gelişebilir. Hepatorenal sendromun belirleyici özelliği, prerenal azotemili hastaların idrarına benzer şekilde hemen hemen hiç sodyum içermeyen idrar örneğinin yanı sıra, ozmolaritesi plazma ozmolaritesinden iki üç kat yüksek olan bir idrar örneği ile birlikte olan oligüridir. Tedavinin başlangıç basamağı, azoteminin düzeltilebilir nedenlerinin dikkatli bir şekilde araştırılması ve tedavi edilmesidir. Bu hastaların tedavisinde önemli bir basamak geriye dönüşümlü olan prerenal azoteminin dışlanmasıdır. Hepatorenal sendrom ve prerenal azotemi benzer tanısal idrar bulgularına sahip olduğu için, volüm genişleticiler verilmesi gibi fonksiyonel bir girişim, bu iki durum arasındaki farkı anlamak için uygulanmalıdır.

Gebeliğin ABH, günümüzde endüstrisi gelişmiş toplumlarda yaklaşık 20.000 doğumda bir görülen nadir bir durumdur. Bu azalmış sıklık birçok ülkede kürtajın yasallaşması ile doğrudan ilişkilidir. Bir kürtajı takiben gelişen enfeksiyon ile ilişkili ABH, hipotansiyon, kanarna, sepsis ve yaygın damar içi pıhtılaşma ile presipite olabilir. Birçok mikroorganizma sorumlu olabilmesine rağmen, ABH ile ilişkili en sık ve en ciddi enfeksiyon Clostridium türlerinden kaynaklanandır. Klinik görünüm, toksin üretiminin bir sonucu olarak meydana gelen hemoliz ile ilişkili olabilir. Geniş spektrumlu antibiyotikler ve diyalizle agresif tedavi, bu hasta grubu için tedavinin temel taşıdır. Pyelonefrit veya idrar yolu enfeksiyonu, gebelikte en sık görülen komplikasyonlardan biridir. Hastaların %25’inde pyelonefrit süresince GFR’de geçici bir düşme gelişebilir. Bu hastalar, başlangıçta intravenöz verilen antibiyotikleri takiben oral antibiyotiklerle, yaklaşık iki hafta süreyle tedavi edilmelidirler.Üçüncü trimestrda, ABH, gebeliğin preeklemsi, postpartum kanama, amnion sıvı embolisi, plasenta ayrılması (ablasyo plasenta) ve fetal ve plasental parçaların retansiyonu gibi komplikasyonlarına ikincildir. ATN’ye benzer bir böbrek yetmezliği şekli, preeklemsi ve peripartum kanama geçiren hastalarda görülür. Bilateral kortikal nekroz, iskemik hasarın herhangi bir tipi ile ilişkili olarak meydana gelebilir ve gebe olmayan yetişkinlerle kıyaslandığında, gebelikte orantısız bir şekilde daha sık görülür. Plasenta ayrılması da ATN’ye neden olabilir ama en sıklıkla renal kortikal nekroz ile ilişkilidir. Preeklemsi ile ilişkili olan HELLP sendromu (hemoliz, yükselmiş karaciğer enzimleri ve platelet düşüklüğünü kapsar), hastaların yaklaşık %7.7’sinde akut böbrek yetmezliği ile ilişkilidir. Postpartum hemolitik üremik sendrom olarak da bilinen postpartum akut böbrek yetmezliği, hipertansiyon ve mikroanjiyopatik hemolitik anemi ile karakterizedir ve doğumu takiben, en sıklıkla iki ve beşinci haftalarda olmak üzere, bir gün ile birkaç ay içinde görülür. Tedavinin temeli plazma değişimidir. Bu tedaviden önce %90’lara varan ölüm oranları, bu tedavi ile %20-30’lara düşmüştür. HELLP sendromunda transaminazların yükselmesine karşın, bu sendromda laktat dehidrogenazın yükselmesi, bu iki sendromun ayrımında yararlı olabilir.