Akciğerlerimiz


(Bahtın Atakan Soysal) #1

Akciğerin primer fonksiyonu oksijeni kana etkin bir şekilde taşımak ve karbodioksiti atmaktır. Gaz değişmi için yeterli kardiyak output, alveoler ventilasyon alveole-kapiller yüzeyalanı ve kan akımı ile ventilasyoun yeterli alanda karşılaşması gerekir.Bu işlem solunum fonksiyon testi ve görüntüleme çalışmaları gibi noninvaziv olarak birlikte veya ayrı ayrı değerlendirilebilen normal bir akciğer yapı ve fonksiyonu gerektirir. Bu çalışmaların yorumlanabilmesi için iyi bir akciğer anatomi ve fizyoloji bilgisi gerekir. Bu bölümde akciğer anatomisi ve fizyolojisi geniş bir şekilde vurgulanmakta akciğer yapı ve fonksiyonunu değerlendirmek için daha detaylı çalışmalar yapılmaktadır.

Akciğerin primer fonksiyonu gaz değişimjdir. Kalbe gelen kan direkt akciğerlere gider ki burası oksijenin emildiği karbondioksiin kandan uzaklaştırıldığı bir yerdir. Gaz değişmi için yeterli kardiyak output, alveoler ventilasyon alveolo-kapiller yüzeyalanı ve kan akımı ile ventilasyoun yeterli alanda karşılaşması gerekir. Akciğer hastalıkları ventilasyon u pulmoner kan akımını alveoler kapiller yüzeyalanını etkiler ve genellikle pulmoner kan akımı ile ventile edilen havanın karşılaşmasını azaltır. Bu değişimler vücudun ihtiyacı olan gaz değişimi için akciğerlerin yeteneğini uzlaştırır.

Alınan hava direk buruna ve farinkse gider, ısıtılır, nemlendirilir. 10 mikrometreden büyük olan partiküller filtre edilir ve gazların çözünebildiği yere gider. Trakeaya giriş kapısı doğrudan larinkstir, içeri hava girerken açılır ve kapanır ve yutma ve valsalva manevrası boyunca epiglot tarafından kapatılır. Trakea 10-12 mm genişliğinde önü açık U şeklinde kıkırdak halka tarafından çevrelenmiştir. Trakaea stemomanibrial birleşim seviyesinde iki ana bronşa ayrılır. Sağ ana bronş soldan daha keskin bir açıya samptir ve buradan genellikle yabancı cisimler aspire edilir buradan da sağ akciğere gider. Büyük havayolları etrafını saran kıkırdak bir halka tarafından desteklenir ve dallanmaya devam eder kıkırdak daha küçük havayollarında kaybolur. Bu bronşiyal dallar hava yollarını oluşturur ve gaz değişimine katılmaz. Hava yolu yaklaşık 18. dalda respiratuar bronşiyal haline gelir ve alveoler kese içerir. Dallanmaya devam eder ve alveoler duktus oluşmaya başlar sonunda terminal alveol oluşur.

Gaz alışverişinjn yapıldığı bölgeler respiratuar bronşiyal dallardan alveoUere kadar yer alır ve respiratuar alan olarak adlandırılır. Havayollarının tüm kesit alanı 10. daldan sonra hızla artar ve hava akım direnci azalır. Hava akımı proksimalden respiratuar zona doğru larninardir, türbülan akım başlar ve gaz hareketi için difüzyon baskın mekanizma haline gelir. Alveoler yüzey hücreleri baskın olarak yassıdır. Tipi pnömositler çok ince bir bazal membrana yerleşmişlerdir ve çok yakındaki kapiller kana gazların diffuzyonuna izin verirler. Tip 2 pnömositler alveoler yüzeyin yaklaşık yüzde 5’ini oluştururlar ve sürfaktan salgılarlar. Sürfaktan kompleks bir lipoprotein olup alveoler yüzeyi kaplar ve alveoler yüzey gerilimini artırır böylelikle düşük volümde alveolleri kollapsa karşı stabilize eder. Tip 2 pnömositler rejenereasyon yeteneğine samptirler ve onarılabilirler ve hatta hasar sonrası Tip i hücrelerden de oluşabilirler.

705547511-3-11-2011-0-0-kan_dola_s_-i-m-i-_animasyonu

Akciğer çift dolaşıma sahiptir, bronşiyal dolaşım aorttan orijin alır ve sistemik basıncın altında proksimalden alveollere kadar besIenmeyi temin eder. BronşiyaI akımdan çıkan 3 venöz akımdan biri sistemik kan akımının organları kanIandırılmasına benzer şekilde bronşiyal venIerden direk sağ kaIbe döner. Bronşiyal akımın kalanı pulmoner ven ile boş olan sol atriuma gider ve anatomik şekli sağdan sola doğru şanttır. Pulmoner kan akımı sağ ventriküI kan akımının rahatça ulaşabiIeceği şekilde düşüktür. Pulmoner arter basıncı ve pulmoner venöz direnç yaklaşık olarak sistemik doIaşımın onda biridir. Pulmoner arter ve arterioller sistemik arterlerde daha ince duvarlıdır ve daha az düz kas vardır. Bronşiyal segmentin yerini doIdurmak için bronşiyal ağaca eşIik ederler. Alveoler duktus seviyesinde, alveoIün etrafını saran bir kan tabakası ve gaz değişimi için gerekli oIan geniş bir alanı oluşturan puImoner arterioller kapiller bir ağla sonlanır. Kan puImoner venden kalbe döner, akış yönü akciğer Iobülleri arasındadır. Dört ana puImoner ven birleşir ve soI atriuma boşalır.

VentiIasyon havanın akciğerden içeri ve dışarı hareketidir. Akciğerdeki hava hacmi göğüs kafesinin dıştan yaptığı bası ve akciğerin içerden yaptığı esnek bası ile dengelenir. İnspirasyon süresince solunum kasIarının aktif kasılması toraks içi hacmi artırır ve pIevral aralıkta ve alveollerde subatmosferik basınca sebep olur. Akciğere hava intratorasik basınç ve atmosferik basınç arasındaki gradient basıncı ile girer. Ekspiryum normal akciğerde pasiftir ve inspiratuar kaslar gevşediğinde başlar. Çevredeki basınç ve alveolar basınç eşit olduğunda akciğerin elastik rezoIusyonu pasif olarak akciğeri dinlenme halindeki hacmine döndürür. Ekspiratuar kasların aktif kasılması iIe aIveolar basınç çevre basıncını geçebilir. Bunu akciğerden ek hacim boşaltarak yapar. Amfizem gibi bozukIuklarda elastik rezolusyon ciddi anlamda azaldığından dolayı ventilasyona izin vermesi için ekspiratuar kasların aktifkasılabilmesi ve akciğerden yeterince hava boşalmasına gerek vardır. Solunumun primer kası diyaframdır. Solunum aksesuar kası oIarak adlandırılan interkostal, sternokIeodomastoid,skalen ve karın kasları solunuma daha az katkıda bulunurlar. Diafram düzleşir, torasik hacim artar ve karın duvarı gerilir. Eğer akciğerde amfizem veya astım (obsrüktif akciğer hastalığı) dolayısı ile gaz hapsi ve aşırı havalanma var ise diyafram düzleşir veya tersine döner. Ekspirasyon sonunda ve toraks hacminde fark edilir değişme olduğunda kasılma oluşamaz. Bu durumda skalen ve SCM aksesuar kasıarı kasılır ve göğüs ön duvarını kaldırır. Bu hareket intratorasik hacmi artırmakla beraber, artış normal bir diyaframın yapabileceğinden daha azdır, hava hareketi üzerine etkisi daha da azalmıştır. İnspirasyon boyunca aksesuar kasların katılmasına ek olarak obsrüktif akciğer hastalıklarında ekspiryum boyuca diyaframı düzleştirebilecek basınç sağlanması için karın kaslannın kasılması gerekir. Solunum kaslan hem elastik hem de geri çekilme gücünü yenebilmelidir. Göğüs duvannın elastik (dıştan bası) basıncına karşı ve akciğerler (içten bası), fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) olarak adlandmlan pasif ekspiryum sonrası akciğerlerin dinlenme halindeki hacmjni belirler. FRC
toplam akciğer kapasitesinin % 50’sinin altında olmalı ki bu akciğerin içerebildiği toplam havadır. Elastisite genellikle ters fonksiyonu olan kompliyans ile ölçülür. Kompliyans transpulmoner basınçtaki verilen değişim ile, akciğer hacimdeki değişimdir. Normal bir akciğerde FRC yaklaşık 1 cm su (HıO) basıncında akciğeri 200 ml doldurur. Kompliyans 200 mlI/cm H2O olur, TLC’ye doğru arttığında akciğer hacimleri azalır. Kompliyans pulmoner fibrozis veya pulmoner ödem gibi hastalıklarda akciğerin genişleyebileceği hacmi kısıtlayacak ölçüde azalır. Amfizemde elastik geri çekilme kaybolduğu için kompliyans artmıştır.

Kompliyans azaldığında akciğeri doldurmak için gerekli basınç arttığı için solunum iş yükü artar. Amfize gibi kompliyansın arttığı hastalıklarda, hjperinflasyon sonucu mekanik avantajın kaybolması ve basık diyaframa bağlı insipirasyonda ve bir sonraki inspirasyona hazırlık için akciğerleri boşaltacak aktif kas kontraksiyonunu gerektiren elastik recoi! azalmasına bağlı ekspiryumda da solunum iş yükü artar. Cidill obstüriktif ve retriktif hastalığı olan hastalarda solunum iş yükü dinlenme halindeki metabolik oranlara en fazla katkıda bulunan durumdur. Aşın durumlarda enerji harcanmasını artırarak pulmoner kaşeksi olarak adlandınlan kilo kaybı ile sonuçlanabilir. Normal akciğerlerde, solunum işi için harcanan toplam enerjinin %4-5 'i kullanımı, ciddi akciğer hastalığı olanlarda toplam oksijen tüketiminin %30’undan fazlası solunum iş yükü tarafından harcanır. Aşırı olmayan durumlarda dakikadaki solunum hızı azalabilir veya parsiyel COı basıncı artabilir. Solunumla harcanan enerjiyi azaltmak için vücudun hemostatik yanıtı artabilir.

Havayolu direnci total havayolu kesiti ile ters orantılıdır. Normal direnç 2crnRıOIL/dk’dır. Periferdeki havayolları dar olmasına rağmen kesitleri büyüktür. Sonuç % olarak trakeabronşiyal ağaç seviyesinin altındaki hava direnci azalır. Akciğer hacmi arttığında havayolu direnci akciğer dokusunun havayolu duvarların engellemesinin sonucu olarak hava yolu çapı arttığında azalır. Hava yolu direncinin artışının sebebi havayolunda obstruksiyon yapan intrinsik bir kitle veya mukus plak veya havayolu düz kas kontraksiyonu (bronkospazm) veya güçlü bir ekspiryumun oluşturduğu dinamik bir bası olabilir. Bütün havanın akciğeri dolduramaması hava değişim birimleriyle ilişkilidir. Solunan havanın bir kısmı respiratuar alanı doldurur alveoler hacmj oluşturur (VA) ve kalan kısmm havanın geçişini sağlayan kısmı ölü alandır. Ekspiryum sonunda ölü alan (VD) alveoler gazı içerir pulmoner kapiller kan ile karışır böylelikle alveole ulaşan bir sonraki taze hava olan VA’ ölü alan (VD)dan küçüktür. VA ve VD toplamı normal bir solunumda VT’yi oluşturur. VT oranı VD ile değişin VT’dir. Bronşdaki çekilmeden dolayı derin bir inspirasyonla VD’nin
hafifçe artmasına rağmen, bu artış VAdaki artıştan daha azdır. Yavaş derin solunum daha büyük VA ile sonuçlanır ve böylece dakikada elde edilen aym hava hacmine veya dakika ventilasyonuna rağmen hızlı yüzeysel solunuma göre daha iyi gaz değişimi sağlanır. Oturur pozisyonda normal bir solunumda ideal vücut ağırlığının her bir paunduna (paund= 453g) 1 mL dir. Ventilasyon bozukluğu akciğerde her seviyede eşit değildir, dik pozisyonda durulduğunda ventilasyon bazalde daha fazla apeksde daha azdır. Aynı eşitsizlik akciğer perfüzyonu için de geçerlidir ki ventilasyon ve perfuzyondaki benzerlik gaz değişimi için en uygundur.

218_circulation_tr

Otonomik solunumun nörolojik kontrolü beyin sapına özellikle medüller retiküler formasyona oturmuştur. Medulla, solunumun uygun ritmini ayarlayan veya değiştiren uyarıları ponstan alır. İstemli ventilasyon serebral korteksten köken alır ve otonomik solunum kontrolünü hükümsüz kılabilir. Ventilasyon, en güçlü ventilasyon kontrol faktörü olan normal kan pH’ sını devam ettirmek için temel erken dönem hemostatik mekanizmadır. Normal kan pH’sl karbondioksitin eliminasyonu veya birikirlli ile sağlanır. Kandaki PCOı dakika ventilasyonu ile ters orantılıdır. Hipoksi solunumu ayarlayan ikinci en güçlü uyarandır. Nörolojik solunum kontrol merkezleri, solunum eforu ve alıcılarını içeren solunum kontrol sistemi ile yeterli oksijenasyon ve pH devam ettirilir.

Solunum kasları diyafram ve aksesuar kasıardır daha önce de ifade edildiği gibi. Etkin bir solunum için solunum merkezi tarafından, frenik, interkostal ve servikal sinirler aracılığı ile uyumlu çalışmalıdır. İki tip solunum reseptörü vardır; kemorseptörler ve mekanoreseptörler. Santral ve periferal kemoreseptörler pH, PaC02 ve kandaki parsiyeloksijen basıncını algılar. Medulladaki santral komaresöptörler hidrojen iyon konsantrasyondaki değişikliğe hızlı yanıt verir ve kan pH’sını normal sınırda tutmak için PaC02 ve hidrojen konsantrasyonunu değiştirir, bunu inhibe veya stimule ederek yapar. Buna karşılık PaC02’ye ventilasyonun verdiği doğrusal yanıt Pa02 60 mmHg’nin altına inene kadar Pa02’deki değişime verdiği yanıt minimaldir. PaC02 ve ventilasyon arasındaki kuvvetli bağlantı bu seviyeden başlar. Pa02’ye karşı solunum eğrisi 02’nin hemoglobine karşı disosiyasyon eğrisinin ayna görüntüsüdür. Göğüs duvarındaki ve mekano reseptörler gerilime karşı yanıt olarak solunum hız ve derinliğini ayarlarlar. J reseptörleri juksta kapiller ahında akciğerin periferinde yerleşmiştir. Pulmoner vasküler tıkanmaya yanıt olarak solunumu stimüle ederler. Ek olarak havayolu irritan reseptörleri fiziksel ve kimyasal stimulanlara yanıt verir.

Pulmoner vasküler yatak sağ ventrikülün çıktısının tamamını alır. Çünkü pulmoner dolaşım düşük basınçlı bir sistemdir. Yerçekimi tarafından etkilenir kan akımı akciğerin ihtiyacının olduğu bölümlere gider. Hidrostatik basınç akciğerin en üstünden en altına doğru artar. Alveoler basıncın havayolunun üstünde olduğu varsayılır. Alveoler ve pulmoner vasküler basınç arasındaki ilişki normal akciğerde çoğunlukla kan akımı ile ayarlanır. West 1964’te akciğeri, alveolar ve pulmoner vasküler basınç arasındaki ilişkiyle belirlenen 3 zona ayıran bir kan akımı modeli tasarladı. Akciğerde alveoler basıncın pulmoner basıncı geçtiği böylece perfüzyonun önlendiği alan zon 1 olarak tanımlandı. Zon 1 şok gibi durumlarda akciğerin en üst bölümlerinde oluşma eğilimindedir ki pulmoner arteriyel basınç alveoler basıncın altına düştüğünde veya pozitif basınçlı ventilasyonda alveoler basıncın geçtigi durumdadır. Bu havalanan fakat kanlanmayan alan alveoler veya fizyolojik ölü alan olarak adlandırılır ve büyüklüğe bağlı olarak CO2’i kandan uzaklaştırmak için solunum hızını artırma gereği duyulabilir. Zon 2 pulmoner arter basıncının alveoler basınçtan yüksek olduğunda ortaya çıkar fakat alveoler basınç pulmoner venöz basınçtan yüksektir. Zon 2 de hidrostatik basınç kan akımını pulmoner arteryel basınç ve alveoler basınç arasında dengeler. Zon 3’ de pulmoner venöz basınç pulmoner alveoler basıncı geçer ve kan akımı arteryel venöz basınç farkına göre ayarlanır. Oksijen ihtiyacındaki artış kardiyak outputu artırır ve pulmoner vasküler direnci hızlıca düşürür ve önceden kanlanmayan alana ilerler toplam kanlanan alanı artırır. Bu yanıt kan akımının dramatik bir şekilde artmasına izin verir. Pulmoner arter basıncındaki küçük artışlarla ilişkili olarak pulmoner vasküler direnç ve akciğer hacmi arasındaki ilişki U şeklindedir. Küçük hacimlerde kan akımını akciğer dokusu engellediği için vasküler direnç volüm artışı ile azalır, kapillerlere bası yaparak alveoler hacim artışı ile yüksek hacimlerde direnç yeniden artar. Alveoler hipoksi arteriollerde yerel daralmaya sebep olur hipoksik alanı beslemek için (hipoksik pulmoner vazokonstruksiyon) az kanlanan alana kan akımı artar ve böylece heterojen kanlanan akciğerde ventilasyon perfüzyonun sürdürülmesine yardımcı olur. Alveoler hipoksiye örnek yüksek rakım ve vazokonstrüksiyon sonucu oluşan pulmoner hipertansiyondur. Asidoz ve sempatik uyarı artışı daha az derecede vazokonstrüksiyon yaparken vasküler yataktaki mediatörler lokal vazodilatasyona sebep olurlar.

solunum-islevi-bilesik-kontrolu

Oksijen ve karbondioksit kanda kolayca erir. Diğer atmosfer gazları daha az çözünür ve alveoler kapiller yüzeyden geçişleri önemli değildir. Bütün solunum boyunca oksijen ve karbondioksitin çözünürlüğü alveoller ve kan arasındaki konsantrasyonun dengelenmesini sağlar. Kandaki 02’nin büyük bir kısmı hemoglobine bağlıdır. Her bir hemoglobin 4 oksijen taşıyabilir. 150 mmHg’nın altında bir Pa02’de hemoglobin tamamen doymuştur ve buna ilaveten Pa02’de artış olmuştur. Normal şartlar altında 150 mmHg’ nın altında bir Pa02’de hemoglobin tamamen doymuştur ve buna ilaveten Pa02’de artış olması kandaki oksijen içeriğini de az miktarda artırır. Oksijen -hemoglobin disosiyasyon eğrisi Pa02 ve hemoglobin arasındaki ilişkiyi şematize eder. Bu dengenin hemoglobine bağlanmasını yansıtır. Kan pH’sının azalması, ısı artışı 2, 3 DPG’ln artışı ve PaC02’nin artışı hemoglobinin oksijene afinitesini artırır ve oksijenin dokulara verilmesini kolaylaştırır. CO hemoglobine oksijenin bağlandığından 240 kez daha güçlü bağlanır aynı zamanda birlikte bağlanmayı da indükler. Hemoglobinin CO’ e bağlanması hemoglobine bağlanan oksijenin miktarını azaltarak kandaki oksijeni azaltır fakat bu Pa02 üzerine etki etmez. Hemoglobinin oksijene afinitesinin artması ile eş zamanlı olarak oksijenin dokulara verilmesinde azalma meydana gelir. Karbondioksit de hemoglobine bağlanır fakat yardımcı bağlayıcı gösterilemez böylelikle karbondioksit dissosiaysyon eğrisi oksijen eğrisinden daha doğrusaldır ve Pa02’nin etkisi ile belirlenir. Akciğerde oksijen karbondioksiti hemoglobinden ayırır ve oksijenin serbest kalması karbondioksitin dokulardan ayrılmasına izin verir.

PaC02 sistemik vende kanın pulmoner dolaşıma giren kısmının basıncı ile belirlenir. Sistemik venöz kan beslediği dokulardaki oksijen ihtiyacı arttığında azalır. Yetersiz kardiyak output düşük hemoglobin konsantrasyonu sistemik venöz kanın azalması sonucu oluşur. Sistemik venöz kanın azaltılmasının Pa02 üzerindeki etkisinin genellikle yalnızca ventilasyon-perfüzyonun bozulduğu veya şantı olan akciğer hastalarında önemli klinik yansıması olur. Kalp ve akciğer hasarı kombinasyonu kaynaklı bir hipoksi ayırt edilmeli ve her ikisinin kontrolu yapılarak tedavi yapılmalıdır.

Akciğer gelişimi 8 yaşa kadar alveoler çoğalma ile olur, sonra alveoler hacim artışı ile yaklaşık 20. yaşa kadar gelişim devam eder. Daha sonra bütün total alveoler yüzey alanı ve elastik rezolüsyon yaş ile artar. 80 yaşlarında alveoler yüzey alanı yaklaşık %30’lara ulaşır. Elastik rezolüsyon kaybı FRC’yi artırır. Yaşlılıkta küçük havayolları ve alt zonlardaki alveoller ekspirasyon süresince kollabe olma eğilimindedir, ventilasyon perfüzyon bozulmasının artmasıyla ve yaşla birlikte alveoler arteriyel oksijen artımının da katkısıyla olur.

akciğerin-çalışması

Dikkatli bir hikaye ve fizik muayene akciğer fonksiyonu hakkında önemli bilgiler verebilir. Bununla birlikte akciğer fonksiyonu kesin ölçümleri güvenilir bir laboratuarda yapılmalıdır. Bir seri invaziv ve invaziv olmayan test, solunum fonksiyonunu değerlendirmek için yapılabilir, gaz değişimi ve gaz dağılımı diğer fonksiyonları arasındadır. Bu testler belirli bir tanıya gitmede faydalıdır. Yine de bunlardan kesin tanıya gidilemez, klinisyen görüntüleme yöntemleri ve solunum fonksiyon testlerinin sonuçlarını uygun tedavinin planlanmasında ve tanıya ulaşılmasında klinik bulguları da beraber değerlendirilmelidir. Solunum fonksiyon testleri; i) semptomların belirtilmesini tipini ve açıklanamayan respiratuar semptom ve işaretleri olan hastalarda solunum sıkıntısının ağırlığını gösterir. 2) var olan hastalığın takibini ve tedavi ile değişimini izlemede. 3) akciğer hastalığı geliştirme riski olan hastaları izlemede (sigara içiciler, yüksek riskli populasyon pulmoner toksisite yaptığı bilinen ilaç kullanma öyküsü olanlar) var olan akciğer hastalığı veya preoperatif değerlendirmede faydaııdırlar. Rutin solunum fonksiyon testleri akciğer fonksiyonunu
4 kısımda değerlendir; hava akımı, akciğer hacimleri, gaz değişimi ve akciğer yapısı. Bu testlerin kesin yorumu uygun standartlar gerektirir. Çeşitli standart değerler vardır yaş, boy, cinsiyet, ırk ve hemoglobin konsantrasyonu. Solunum fonksiyon testinden güvenilir bir veri almak için bunların standart sapması ve günden güne ve testten teste değişimleri hesaplanmalıdır.

Hava akımı spirometre ile değerlendirilir. Güçlü bir ekspiryum süresince atılan hacmi hesaplamaya yarar, ekspiryum uzunluğuna göre yapılır. Hasta değişen akciğer hacmi ve ekspiratuar ve inspiratuar akım hızını ölçen bir cisme üfler. Hava akımı bir FVC manevrası boyunca ölçülür. Bu manevradan farklı komponentler hesaplanır. Bunlardan; FVC maksimum inspirasyon sonrası atılabilen maksimum hava miktarıdır. Zorlu ekspiratuar volum FVC’nin ı. dakikadaki atılan kısmı (FEV ı). FEVIIFVC oranı FEVı’in FVCye bölünmesiyle
elde edilen bir orandır. Zorlu ekspiratuar akım FEF 25-75 ekspiratuar akım ortalaması FVCnin %25’inden %75’e kadar atılan kısmını gösterir. Değerler hesaplanır ve önceden yaş, cinsiyet, boy ve ırka göre belirlenen değerlerle kıyaslanır. Anormal değerler %5 de başlıyor olarak tarif edilir (belirlenmiş değerlerı 64 x standart tahmini hata). Spirometre anormallikleri iki şekilde sınıflandırılır: obstrüktif ve restriktif. Obstrüktif hadiseler FEV ı’deki ve FEV ii FVC deki düşüş ile tanımlanır ve eksipiratuar akımdaki hasarı gösterir. Hasarın derecesi FEV 1 ile belirlenir. Bununla birlikte erken obstrüktif bozulmalarda ilk bozulan değer FEF % 25-75’tir. Spirometrede obstrüktif şekille karakterize hastalıklar astım, kronik bronşit, amfizem, bronşiektazi, kistik fibrozis ve santral hava yolu lezyonları ve diğer sebeplerdir. Bu hastalıklarda (astım gibi) artmış hava yolu direnci ve /veya elastik rezolüsyon azalması (amfizem gibi) havayolu obstrüksiyonuna sebep olabilir. Spirometre bu oluşumları ayırt edemez. Restriktif bir şekil akciğerde hacim kaybı ile karakterizedir. FEV ı ve FVC’ de orantılı bir azalma ile dikkati çeker, bununla birlikte FEV1IFVC’de korunma mevcuttur. Restriktif bir şekil en iyi akciğer hacim ölçümü ile değerlendirilir (Akciğer hacimleri bölümünde görüleceği gibi). Obstrüktif ve restiktif şekiller sipirometre ile kolaylıkla değerlendirilebilen hacim zaman eğrisi ile oluşturulur. Bununla birlikte aynı ölçüm FCV manevrası boyunca oluşur, akım-hacim eğrisi olarak tasvir edilir. Önceden tarif edildiği gibi hasta FVC manevrası boyunca TLC’ye ilk nefesini alır sonra zorlu ekspiryum ile RV’e devam eder. Ekspiratuar akımın önlenmesini garanti altına almak için dıştaki elastik rezolüsyonu geçmek için göğüs kafesini yeterince büzer. Maksimum hava akımı verilen bir hacimde sadece karşılaşılan basınca (akciğerin elastisitesi gibi) ve hava yolu rezistansına ve efora bağlı olmak üzere bir kez başlangıç eforu yapılır. Akım hacim eğrisi için akım hızı dikeyaksı gösterir ve hacim yatay aksı gösterir. Espriratuar akım pozitif, inspiratuar akım negatiftir.

Bu şekilde özgül akciğer hacimleri gösterilir. Akım hacim eğrisi şekillerinin incelenmesinde obstrüktif ve restrüktif hasarı göstermede faydalıdır. Karakteristik halkalar kolaylıkla fark edilir. Distal bir kaviteye bağlı olarak erken obstrüktif hasarın ekspuratuar eğrisi oluşurken daha ağır obstrüktif hadiseler hava akımını artışına ve hava hapisine sebep olarak eğriyi sola çevirebilir. Restiriktiff hadiselerde eğri sağa kayar (daha düşük akciğer hacimleri). Ek olarak obstrüktif veya restriktif bir şekli göstermek için akım hacim eğrisi santral hava yolu obstrüksiyonunu değerlendirilmesinde yardımcı olabilir. Sabit bir obstrüksiyon ekspiratuar ve inspiratuar akım hızında eşit bir azalma yapar. Böylece eğri düzleşir. Bu şekil, fibrotik trakeal darlığı olan hastalarda da gözlenir. Çeşitli toraks dışı santral hava yolu obstrüksiyon sonuçları ekspuratuar eğri ye kadar normal görülür. Fakat inspiratuar eğride önemli düzleşmeler olur. Bu laringospazmdan dolayı laringeal daralması, ödemi, tümör veya vokal kart paralizisi olan hastalarda dikkat edilmelidir. Toraks içindeki hava yolu obstrüksiyonu (intratorasik hava yolu obstrüksiyon çeşidi ekspiratuar eğride azalma gösterir. Fakat inspiratuar eğri normaldir. Bu paterne trakeomalezi veya trakeal tümörü olanlarda dikkat edilmelidir ve bunla.rı diğer KOAH’lı ve obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda ayırmak zordur. Hava yolunun aşırı cevabını değerlendirmek için inhale beta agonist ilaç vermeden önce ve 10 dk sonrasında spirometre yapılmalıdır. Genelde FEV ı veya FVC de %12 ye kadar bir yanıt artış olarak kabul edilmelidir. Ne yazık ki bu test kronik bronkodilatatör tedavi reçetesi yazmak için tek başına kullanılamaz. ilave olarak spesifik değildir ve yanıt yokuğu havayollarının aşın duyarlı olmadığını göstermez. Bir bronkaprovokasyon testi bu problemi tanımlamak için daha güvenilirdir.

FRC gaz dilusyon (nitrojen veya helyum), veya pletismografi teknik ile ölçülür ve TLC ve RY daha önceden tanımlanan değerlerden hesaplanır. Özellikle pletismografi göğüsteki tüm gazın hesaplanmasına izin verirken gaz dilusyonu ile sadece havayolu ile ilişkili boşluklardaki gaz ölçülür. Bazı durumlarda gaz dilüsyon tekniği ile FRC ölçüldüğünde gazın yetersiz dağılımı yüzünden FRC beklenen in altında hesaplanabilir. Bu bağlantısız büllerle, bronkospazm ile veya mukus plağı ile olabilir. Restriktif hadiseler düşük bir TLC ve düşük FRC ile tanımlanır ve dereceleri hastanın yaş, cinsiyet, boy ve ırk baz alınarak olması gereken değerlerine oranı ile belirlenir. Restriktif bozukluklar 3 durumda meydana gelir. Akciğer hasarı, göğüs duvarı hasarı ve nöromüsküler hastalık. İdiopatik pulmoner fibrozis gibi veya sarkoidoz gibi interstisyel infiltrasyon ile olan akciğer hastalıklaırı elastıc recoildeki belirgin artış sebebiyle belirgin restriksiyon gösterir. Konjestif kalp yetmezliğinin bir sonucu olarak oluşan akciğer ödemi de restriktif bir şekle sahiptir.

Göğüs duvarı anormallikleri akciğerin genişlemesini kısıtlayan restriktif bir şekil ile kendini
gösterir ve kifoskolyoz, obezite, ve ankilozan spondilitle olur. Göğüs duvarı anomalileri plevral hadiseleri (plevral efüzyon, pnömotoraks gibi) hacim kaplayan lezyonları (plevral tümörler gibi) ve batın çevresi artışına sebep olan hamilelik, asit ve büyük batın iç tümörler gibi durumlarda ortaya çıkar. Miyasthenia gravis amiyotrophik lateral skleoz, diyaframa paralizisi ve Guillain-Barre sendromu gibi bazı nöromüsküler hastalıklar solunum boyunca normal dönüşü engelleyen restriksiyona sebep olabilir. Hastalarda ağrı veya bilinç kaybı (ilaç zehirlenmesi gibi) sebebiyle inspirasyon süresince akciğerin geri dönüşü kısıtlanır. Benzer şekilde lobektomi süresince akciğer rezeksiyonu veya pnömonektomi restriktif bir defekte sebep olabilir. Özet olarak; spirometre ve akciğer hacim ölçümleri ile obstruksiyon ve restriksiyonu ile karakterize akciğer hastalıkları tanımlanabilir. Obstrüktif hadislerde spirometrede FEV i ‘de azalma ve FEY iIFYC’ de azalma gösterir. Obstriksiyon belirginleştiğinde akciğer hacimleri artabilir (TLC ve RY artar), hiperinfilasyon ve hava hapsinin bir sonucu olan obstrüksiyonun ağırlık derecesi FEV i baz alınarak belirlenir. Restriktif bozukluklarda FEV i azalabilir. Ancak FEY ılFVC korunabilir. Böylelikle TLC, FRC ve belki RV azalabilir. Restriksiyonun ağırlık derecesi TLC baz alınarak belirlenir.

Zirve ekspiratuar akım hızı (PEFR) elle hasta yatağında da kullanılabilen bir aletle ölçülür. Düşük PEFR obstruksiyonda daha önemlidir. Acilde veya evde obstrüksiyonun derecesini değerlendirmede kullanışlıdır. Astım atağı ile gelen birçok hastada PEFR’leri 120-200 L/dk den daha düşüktür (normali 500-600 L/dk) Gaz değişimi hakkında bilgi, difüzyon kapasitesi ve Pa-02 ve PaC02 ile elde edilebilir. Akciğerin difüzyon kapasitesi karbonmonoksit difüzyon kapasitesi (DLCO) ile belirlenebilir. Bu manevrada belirlenen bir gaz konsantrasyon inhalasyonu sonrası atılan karbonmonoksit ölçümünü gerektirir. Karbonmonoksit serbestçe dağılır ve büyük bir afinite ile hemoglobine bağlıdır. Kandaki karbonmonoksit taşınma oranı (mL/yüzde mmHg konsantrasyon) gaz atıldıktan sonar kalan karbonmonoksit miktarı ölçülerek hesaplanır. DLCO genelde interstisyel akciğer hastalıklarında azalır ve azalmış gaz değişimjnin iyi bir göstergesidir. Yine de bu ölçüm sadece tüm gaz değişimjnin değerlendirilmesini sağlar ve gaz değişim alanı akciğerin yüzey alanı, gaz ın fiziksel varlığı (karbonmonoksit gibi) ventile edilen havanın dağılım alanı, hemoglobin konsantrasyonu ve alveole kapiller membranın kalınlığı gibi birçok faktöre bağlıdır. Etkenlerden birinin değişmesi DLCO ölçümünü etkileyebilir. Böylelikle DLCO’ daki bir anormallik daima alveolar kapiller membrandaki bir hasarın bir sonucu olarak gaz transferi hasarı olduğunu göstermez. Nadiren anormal bir ölçüm azalmış bir yüzey alanı ile ilişkili olabilir (pnömonektomi gibi) azalmış pefüzyon (pulmoner emboli gibi) alveole gaz iletiminin azalması (akut bronkospazm, mukus plak gibi) uzamış bir sirkülasyon zamanı (ılımlı konjestif kalp yetmezliği gibi) ve polisitemi hafif derecede artmış bir DLCO ile ilişkili olabilir. DLCO sıklıkla ilaç intoksikasyonu ile ve ilişkili interstisyel akciğer hasarında erken etkilenir ve böylece intertisyel akciğer hastalığı olan hastalarda önemli bir değerlendirme yöntemidir. Amfizemde alveolar septalar arasındaki vasküler yapıların tahribi de DLCO da azalmaya yol açar. Yine de, izole hava yollarını etkileyen (astma gibi) hastalıklarda DLCO tipik olarak etkilenmez.

Pa02 ve PaC02’nin ölçülmesi yeterli oksijenizasyon ve ventilasyon hakkında bilgi verir. Arteryel kan örneği almak için arter ponksiyonu veya kanül yerleştirilmesine ihtiyaç duyulur. Oksijenizasyon hemoglobin oksijen saturasyonunu ölçen puls oksimetre ve Pa02 ve PaC02’nin transkutanöz ölçülmesi ile noninvazivolarak değerlendirilebilir. Bu cihazlar özellikle egzersiz süresince ofis ayarlarını yaparken oksijenizasyonu ölçmede yararlıdırlar. Sıklıkla dinlenme esnasında oksijenizasyon değişikliklerini tespit etmede kullanılmaz, fakat egzersiz sırasında aşikar hale gelir. Standart bir test olan 6 dakika yürüme testinde hastalar altı dakika yürürken oksijen hemoglobinsaturasyon u ölçülür. Oksijen hemoglobin saturasyonunda azalma normal değildir ve bozulmuş gaz değişim kapasitesini gösterir.

Kardiyoplumoner egzersiz testleri boyunca kardiyak ritim, ventilasyon, karbondioksit çıktısı, oksijen alınımı ve arteryel kan gazları ölçülür. Egzersizde ventilasyonun, difüzyon ve hemoglobinin oksijen alınımı, kardiyak outputun dağılımı, dokuların oksijen kullanımını ve alınmasının yeterli olması gereklidir. Bu adımlardan bir veya birkaçında herhangi bir bozulma egzersiz kısıtlanmasına sebep olabilir. Diğer solunum fonksiyon testleriyle benzer olarak egzersiz testleri de hastalığı desteklemez, yine de daha önce tarif edilen değişkenlerin izlenmesi dispnenin sebebinin kardiyak, akciğer veya kaslara bağlı olup olmadığı hakkında bilgi verir.

Astım gibi hava yolları aşırı duyarlılığı olan bazı obstüriktif hastalıkların tanısını koymada bu bozukluğun tespiti önemlidir. Yine de astımiı hastalar genellikle asemptomatiktir ve değerlendirme anında çok az fizyolojik anormallikler bulunur. Eğer hastanın hikayesi, fizik muayenesi veya prebronkodilatatör ve postbronkodilatatör testinde hava yolu hiperreaktivitesi belirlenemez ise bronkoprovakasyon (challenge) testi yararlı olabilir. Bu test belirli bir çevrede hastalarda hava yolu semptomlarına yol açan antijeni değerlendirmede de yardımcıdır. Bu testte metakolin ve histamin gibi inhale bronkokonstrüktörler, hipertonik veya hipotonik solüsyonlar, egzersiz, soğuk ve kuru hava hiperventilasyonu kullanılır. ilaçlar kullanıldığında artan dozlarda uygulandığında FEV 1 değerinde %20 ve daha fazla düşme sağlayan doz not edilmelidir. Astımlı hastalarda FEV i değerinde düşme sağlayan doz diğer normal bireylere göre anlamlı olarak daha düşüktür.

Uykuya bağlı solunum bozukluğu, uykunun tetiklediği anormal solunum fonksiyonlarını tanımlamak için kullanılır. Uyanıklık ve uyku arasındaki geçiş süresince davranış kontrol sistemi azalır, solunuma hipoksik dürtü azalır ve PaC02’ye solunum cevabı bozulur. Bu değişiklikler hızlı göz hareketlerinin olduğu (REM) uykusunda daha belirgindir ve anormal solunum fonksiyonları, hipoksemi ve bölünmüş uykuya sebep olan uykuya bağlı solunum bozukluğu belirgin hale gelir. Uykuya bağlı solunum bozukluğu en iyi tam gece polisomnografisi ile değerlendirilir. Hasta uyurken devamlı elektrokardiyografik ve elektroensefalografik traselerin kaydı alınır. Ek olarak hava akınu, oksijen saturasyonu, ve solunum, göz, bacak kas hareketleri izlenir ve kaydedilir. Bu test ile hava akımında duraklamanın olduğu sırada göğüs hareketlerinin devam ettiği obstüriktif uyku apneli hastaların teşhisi konur. Bu hastalıkta ayrıca gece oksijen desaturasyonu ve kardiyak aritmiler görülebilir. Bu test ile ayrıca insomnia, narkolepsi ve parasomni gibi diğer uyku bozuklukları da tespit edilebilir.

akcier-grafisi-fazlas-iin-wwwtipfakultesiorg-66-728

Akciğer hastalığına sahip olabilecek ya da tanımlanış bir akciğer hastalığı olan hastaların değerlendirilmesinde göğüs radyografisi önemli bir vasıta haline gelmiştir. Standart akciğer grafisi frontal ve lateral filmleri içerir. İdeal frontal film kişi ayakta sırtını X-ray ışınına dönmüş şekilde ve film kaseti göğsünün karşısında iken alınır (posteroanterior film). Bazen ideal bir film elde edilemez portabl bir film çekilir ki hasta yüzünü x-ray ışına döner ve film kaseti hastaların sırtının arkasındadır. Görüntünün kalitesi portabi bir filmde azalmıştır ve kalp büyüklüğü artmış görünebilir. Pnömotoraks düşünülmediği müddetçe inspirasyonda çekilmelidir. Bir akciğer grafisi yorumlanırken görüntüyü uygun bir şekilde yorumlayabilmek için klinisyen ilk önce filmin kalitesine bakmalı, özellikle film çekimi sırasında hastanın uygun pozisyonda durup durmadığını değerlendirmeli ve standart bir film ve portabi bir film arasındaki ayırımı yapabilmelidir. Bir posteroanterior film genellikle vücudun dikkatli bir santralizasyonunu gösterir (klavikulanın başı spinöz proçese eşit uzaklıkta olmalı) ve akciğer sahası içinde skapuler bir dansite olmamalıdır. Sıklıkla hastalar dik durduklarında mide haznesi görülebilir. İyi penetre olmuş bir filmde altlardaki torasik vertebra aralıkları ve sol alt lob kalp gölgesinden zorlukla seçilebilir. Eğer bu aralıklar kolaylıkla görülemiyorsa film daha yakından çekilmelidir.

Dik bir pozisyonda değerlendirildiken sonra klinisyen filmdeki akciğer yapısını ve pulmoner vaskulariteyi de değerlendirerek muayeneye devam etmeli, toraks kemik yapısı, kalp ve büyük damarlar, diyafram, plevra mediasten, yumuşak doku anormalliklerini ekarte etmelidir. Akciğer grafisi ile infiltrasyon, interstiel hastalık, vasküler patolojiler, kitleler, plevral efüzon ve plevral kalınlaşma, kaviter akciğer hastalıkları, kalp genişlemesi ve bazı hava yolu bozuklukları gibi yapısal bozukluklar ayırt edilebilmelidir. Düz radyografi, hikaye ve fizik muayenenin birlikte olması göğüs hastalıklarında tanı için genellikle yeterlidir. Birçok durumda hastalığın yapısını daha açıkça tanımlamak için ilave görüntülerne teknikleri gerekli olur. Bilgisayarlı tomografi görüntülernesi göğüs hastalıklarında talep görür ve üst üste görüntü gölgesi olmadığı için direk radyografi ile saptanamayan bilgi sağlar. BT görüntülerne yöntemi 1 cm kalınlığında inceltilmiş kesitler alınarak yapılır. Birçok kesitte aksiyel ışınlarla ve çapraz karşılaştırmalı görüntülerle bilgisayarda değerlendirilir. Birkaç saniyelik aralıklarla ard arda BT görüntülerne dinamik BT olarak adlandırılır. Şüpheli bir yapıda ilerleyici bir opasifikasyon bunun bir kan damarı veya aşırı kanlanan bir lezyon olduğunu düşündürür.

BT görüntüiemenin önemli kullanım alanları pulmoner nodül ve kitlenin değerlendirilmesi, plevral kalınlaşmayı plevral mayiden ayırmada, kalp büyüklüğünün tahmin edilmesinde ve perikardiyal sıvı veya kalınlaşmanın belirlenmesinde, interstiyel akciğer hastalıklarının içeriğini ayırmada, kaviteyi tespit edip tanımlamada, mantar veya sıvı gibi kavite içi oluşumları tanımlamada, amfizemin büyüklüğünü ve dağılımını belirlemede, mediastinal adenopati ve kitlenin tespit edilmesi ve ölçümünde, pulmoner arterin proksimalindeki pıhtının değerlendirilmesinde kullanılır. Spiral BT’ye artmış bir ilgi vardır çünkü akut pulmoner emboli şüphesi olan hastalarda kullanışlı bir görüntüleme tekniğidir ve bu test birçok kururnda tercih edilen bir teknik haline gelmiştir. Bazı şekiller kalsifiye pulmoner nodüller, yumurta kabuğu görünümü veya patlamış mısır görünümü gibi malignensiden ayrılmalı ve invaziv tanı yöntemlerine ihtiyaç olmalıdır. Yüksek çözünürlüklü BT (HRCT) bir BT çeşididir ve ince kolimasyonlarla (1-2 mm kalınlığında kesitler) özel bir yapılanma a]goritmasıdır. Yumuşak dokunun net görüntülenmesini ve yapılanmayı gösterir. Diğerleri arasında akciğer parankiminin üstten görünmesini sağlayan ikinci lobu ve interlobuler septayı da gösteren bir tekniktir. HRCT interstiyel akciğer hastalığı ve bronşektazisi olan hastalarda tanıda çok faydalıdır. MR! bilgisayarlı bir görüntüleme yöntemidir ki genellikle hidrojen gibi elementlerin çekirdeğini hedef alan güçlü bir mıknatıs alanının düzene sokması ile oluşur.

Bir radyofrekans sinyalinin uyarımına yanıt olarak aynı frekansla bir sinyal verir, değişen sürelerle uyarılar arasında ve maksimum sinyalden sonra da başka görüntüler elde edilebilir. Yağ güçlü sinyal üretir, hava ve hava içerikli akciğer, kemik ve akmakta olan kan zayıf sinyaller üretir. MRI tümörün normal dokuda pnömoni veya atelektaziden ayrımını sağlar. Pulmoner anjiografi pulmoner damarlanmayı değerlendirmek için yapılır. IV kontrast verildikten sonra xray ile akciğer görüntülenir. Bu uygulama akut pulmoner emboli olan hastaların tanısında altın standart olarak kabul edilir. Başlıca risk faktörleri; kanarna, allerjik reaksiyonla, pulmoner hipertansiyondur. Pozitron-emisyon tomografisi (PET) akciğer kanserinin tanı ve evrelenmesinde yardımcıdır. Bir cm den büyük aktif nodüllerin metabolitesini saptar ve büyüyen mediastinal nodların duyarlılığını algılar. Bununla birlikte enflamasyon ve malignite arasındaki farkı ayırt edemez, endemik fungal akciğer varlığında alanı da ayıramaz.

bronko2

Fiberoptik bronkoskopi göğüsçüler tarafından sedasyon altında yapılan yaygın bir yöntemdir. Bronkoskopi burundan ağızdan direk yapay bir havayolundan veya trakeostomiden girilebilir. Bu yöntem havayollarının direk görülmesine izin verir. Bronşiyal yıkama daha proksimal hava yollarından sıvı örneklemesine izin verir, bununla birlikte bronkoalveoler lavaj distal hava yollarından sıvının örneklemesine ve çalışma yapılabilmesine izin verir (sitoloji, hücre sayımı, kültür, özel boyama gibi), bronşiyal fırçalama ile bronşiyal mukozadan döküntü alınabilir. Bronşiyal dokudan direk bronşiyal doku alınırken, transbronşiyal biyopsi forseps ile yapılır ve distal havayoııannın ve akciğer parankiminin örneklenmesine izin verir. Bronkoskopi en çok havayoııannı değerlendirmek ve enfeksiyonu araştırmak için yapılır. Bununla birlikte yabancı cisimleri çıkarmak, salgıları çekmek ve atelektazik alanların tekrar genişlemesini sağlamak için Neodmiyum-ittrium-aliminyum-garnet (YAG) lazer tedavisini endobronşiyal lezyonlarda yapmak için zor endotrakeal entübasyonlara yardım etmede veya akciğer kanserinde brakiterapi için kateterin kaydırılarak yerleştirmede yardımcı olabilir. Bu ana komplikasyonları da olabilen (kanama, pnömotoraks, solunum hasarı gibi) güvenilir bir yöntemdir ki bu komplikasyonlar hastaların %0.1-0. 7’ sinde görülürken mortalite %0.01- 0.1 ’ dir. Transbronşiyal biyopside komplikasyon ihtimali daha fazladır. Göğüs cerrahiarı ve büyük çalışmalar yapan göğüsçüler (invaziv göğüsçüler) genel anestezi altında ameliyathane şartlarında rijid bronkoskopi yaparlar. Bu hemoptizi değerlendirileceği zaman ve masif hemoptiziye müdahale edileceği zaman tercih edilir. İntraluminal büyük lezyonların lazerle ablasyonunda, yabancı cisimlerin çıkarılmasında ve hava yolu stentinin takılmasında ve trakeobronşiyal darlıkları genişletmede kullanılır.

Perkütanöz transtorasik aspirasyon ve biyopsi akciğer lezyonlarında floroskop altında sonografik veya BT eşliğinde yapılır. Bu yöntem başlıca malignensinin sitolojik tanısı için yapılır. Malignensi için tanısal kazanç %82-97 kadardır ve benign hastalıklarda bu %73-94 kadardır. Mediastinoskopi mediastinuma önden bir aletle girilerek yapılan bir yöntemdir ve sternurnun posterioruna geçilir trakeanın önüne gelinir lenf nodu örneklemesi bu alandan ve subkarinal alandan yapılır, hasta ampirik tedaviye yanıt vermediğinde klinisyen histolojik bulguların tedavinin yönetilmesinde etki edeceği ne inanıyorsa yapılır. Son zamanlarda video yardımlı torakoskopik rehberli biyopsi doku örneklemesine izin vererek olağan morbiditeyi azaltır.