Ağızdan Anüse Sindirim Sistemi


(Bahtın Atakan Soysal) #1

Gastrointestinal kanal özofagus, mide, ince bağırsak, kolon, rektum ve anüsü kapsayan boş bir tüp şeklindedir. Her bölge, bir araya geldiklerinde besinlerin alınması, işlemden geçirilmesi, emilimi ve artık maddelerin dışarı atılmasını düzenleyen, birbirleri ile ileri derecede ilişkili ve birbirlerini tamamlayan özgün fonksiyonlara sahiptir. Ayrıca, bağışıklık sisteminin yiyeceklerde ve bağırsak mikroplarında bulunan çeşitli antijenler ile karşılaştığı başlıca bölge bağırsaklardır. Bu nedenle, enfeksiyöz ve inflamatuar olayların ince bağırsaklar ve kolonda sıkça meydana gelmesi pek şaşırtıcı değildir. Son olarak, Batı toplumlarmda gastrointestinal neoplazilerin geliştiği en sık bölge kolondur. Bu bölümde, gastrointestinal kanalın herbir bölgesini etkileyen hastalıklar üzerinde durulacaktır. Crohn hastalığı gibi tipik olarak birden fazla bölgeyi etkileyen hastalıklar en sık olarak etkiledikleri bölgeye göre değerlendirilecektir.

AĞIZ BOŞLUĞU

Ağız boşluğunu etkileyen patolojik durumlar genel olarak, ağız mukozasını, tükürük bezlerini ve çene kemiklerini etkileyenler olarak gruplandırılırlar. Bu bölümde, bu bölgelerin daha sık olarak görülen hastalıklarından söz edilmekte ve sık görülmekle birlikte, dişlere ve destekleyici dokularına ait hastalıklardan bahsedilmemektedir. Bu konular için daha özelleşmiş kaynaklara başvurulması önerilir. Diş gelişimi ile ilgili epitelyal ve/veya mezenkimal dokulardan kaynaklanan odontojenik kistler ve tümörler de (benign ve malign) burada kısaca konu edilmektedir.

AĞZIN İNFLAMATUAR LEZYONLARI

Aftöz Ülserler

Bu sık görülen yüzeyel mukozal ülserasyonlar popülasyo- nun %40’mda görülmektedir. Hayatın ilk iki dekadında daha sık olup, son derece ağrılı ve tekrarlayıcı lezyonlardır. Aftöz ülserlerin nedeni bilinmemekle birlikte, bazı ailelerde daha sık görülme eğilimi vardır ve çölyak hastalığı, inflamatuar bağırsak hastalıkları ve Behçet hastalığı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Lezyonlar tek ya da birden fazla olabilir. Bunlar sığ, hiperemik ülserlerdir ve ince bir eksüda tabakası ile örtülüdürler. Çevrelerinde ince bir eritendi bölge vardır. Çoğu kez 7-10 gün içerisinde kendiliğinden iyileşirler, ancak yineleyebilirler.

Herpes Simpleks Virüsü Enfeksiyonları

Orofasyal herpes enfeksiyonlarının büyük bir kısmı Herpes simpleks virüsü tip Tin (HSV-1) neden olduğu enfeksiyonlardır. Geri kalanı ise HSV-2 enfeksiyonudur (genital herpes). Cinsel ilişki çeşitlilikleri nedeniyle oral HSV- 2 enfeksiyonları da sıkça görülmeye başlanmıştır. Primer enfeksiyonlar tipik olarak 2 ile 4 yaş arasındaki çocuklarda görülür, bunlar genellikle asemptomatiktir. Bununla birlikte, primer enfeksiyon olgularının %10-20’si akut herpetik jinjivostomatit şeklindedir. Bu tip enfeksiyonda ağız boşluğunda yaygın olarak ani gelişen vesiküller ve ülserasyonlar vardır. Yetişkinlerin büyük bir çoğunluğunda HSV-1 latent olarak bulunur ve reaktive olabilir. Reaktive olması reküran herpetik stomatit ile sonuçlanır. HSV reaktivasyonu ile ilişkili faktörler travma, alerjiler, ultraviyole ışınlara maruz kalma, üst solunum yolu enfeksiyonları, gebelik mensturasyon, immunsupresyon ve çok yüksek ve çok düşük sıcaklıklara maruz kalma olarak sıralanabilir. Primer enfeksiyonun meydana geldiği bölgede ya da bu bölge ile aynı sinir gangliyonunu paylaşan çevre mukozada oluşan bu reküran lezyonlar tipik olarak küçük boyutlu (1-3 mm) vezikül grupları şeklindedir. Dudaklar (herpes labialis), burun delikleri, bukkal mukoza, jinjiva ve sert damak en sık lezyon bölgeleridir. Lezyonlar 7-10 gün içerisinde iyileşmekle birlikte, bağışıklığı baskılanmış kişilerde kalıcı olabilirler. Bu kişilerde sistemik antiviral tedavi gereklidir. Morfolojik olarak, lezyonlar özofagusta (Resim 14-8) ve genital bölgelerde görülen herpes lezyonları ile benzer yapıdadır. Enfekte hücreler balonlaşır ve geniş eozinofilik intra- nükleer inklüzyonlar içerirler. Yanyana yerleşimli hücreler birleşerek multinükleer polikaryonları oluştururlar.

Oral Kandidiazis (Pamukçuk)

Kandidiazis ağız boşluğunun en sık görülen fungal enfeksiyonudur. Candida albicans normalde ağız florasında bulunur ve ancak normal dışı durumlarda hastalık yapar. Bu durumlar:
• İmmünsüpresyon
• C. albicans suşu
• Ağız içindeki mikrobik floranın (microbiota) yapısı Normal mikrobiata yapısını bozan geniş spektrumlu antibiyotikler de oral kandidiazis için zemin hazırlar. Oral kandidiazisin üç ana klinik şekli vardır: psödomembranöz, eritematöz ve hiperplastik. Psödomembranöz kandidiazis en sık görüleni olup, pamukçuk olarak bilinir. Bu tip kandidiazis yüzeyel, kesilmiş süt benzeri gri beyaz inflamatuar bir membran ile karakterizedir. Fibrinosup- puratif eksüda ile mikroorganizma kümelerinden oluşan bu membran eritemli zeminden kolayca kaldırılabilir. Bağışıklık sistemi hafif derecede baskılanmış ya da diyabetliler gibi direnci düşük kişilerde enfeksiyon genellikle yüzeyel kalırken, organ ya da hematopoietik kök hücre na- killilerinde, nötropeni ve kemoterapi ya da AİDS nedenli immusüpresyon durumlarında olduğu gibi daha ağır immünsüprese kişilerde derin dokulara yayılım gösterebilir.

AĞIZ BOŞLUĞUNUN PROLİFERATİF VE NEOPLASTİK LEZYONLARI

Fibröz Proliferatif Lezyonlar

Fibromlar, kronik iritasyon nedenli reaktif bağ dokusu gelişimi sonucu meydana gelen submuko- zal nodüler fibröz doku kitleleridir. Genellikle, bukkal mukozada ısırma çizgisi boyunca yerleşim gösterirler ve kronik iritasyona karşı reaksiyon oldukları düşünülmektedir. Tedavisi lezyonun cerrahi olarak çıkarılması ve iritasyon kaynağının yok edilmesidir.

Pyojenik granulomlar, çocuklarda, genç erişkinlerde ve gebelerde jinjivada görülen saplı kitlelerdir. Bu lezyonlar ileri derecede vasküler yapıda olup, ülserasyon gösterirler. Bazı durumlarda daha hızlı büyürler ve malignite kuşkusu doğururlar. Ancak, histolojik incelemede, granülasyon dokusundakine benzer şekilde im- matür damarların yoğun proliferasyonu saptanır. Pyojenik granülomlar regrese olabilirler, yoğun fibröz dokuya matürleşirler, ya da periferik kemikleşen (ossifying) fibroma dönüşürler. Cerrahi olarak tamamen çıkarılmaları kesin tedavi sağlar.

Lökoplaki ve Eritroplaki

Lökoplaki, Dünya Sağlık Örgütü tarafından “yüzeyden kazmamayan, klinik ve patolojik olarak başka bir hastalık ile karakterize olmayan beyaz leke ya da plak” olarak tanımlanmıştır. Bu klinik terim ağız boşluğunda bilinen herhangi bir etiyolojik faktör olmadan ortaya çıkan lezyonlar için kullanılır. Buna göre, bilinen kronik iritasyona bağlı olarak ya da liken planus, kandi- diazis gibi nedenlerle oluşan beyaz lekeler lökoplaki olarak adlandırılmazlar. Dünya nüfusunun yaklaşık %3’ün- de lökoplaki bulunur. Bunların %5-25’i premaligndir ve skuamöz hücreli karsinoma progrese olur. Sonuç olarak, histolojik inceleme ile aksi kanıtlanmadıkça, tüm lökoplaki lezyonları prekanseröz kabul edilmelidir. Bununla ilişkili, ancak daha az görülen bir lezyon olan eritroplaki ise kırmızı renkte, kadifemsi görünümde düz ya da çevre mukozadan hafif kabarık bir alan şeklindedir. Eritroplaki- nin malign transformasyon riski lökoplakininkinden daha yüksektir. Lökoplaki ve eritroplaki yetişkinlerde herhangi bir yaşta görülmekle birlikte, tipik olarak 40-70 yaş arası kişilerde daha sıktır ve 2/1 oranında erkeklerde daha fazla görülür. Etiyoloji multifaktöriyel olsa da, tütün kullanımı (sigara, pipo, sigar, tütün çiğneme) lökoplaki ve eritroplaki oluşumunda en sık risk faktörleridir.

Skuamöz Hücreli Karsinom

Ağız boşluğu kanserlerinin yaklaşık %95’i skuamöz hücreli karsinomdur. Geri kalanını ise, daha sonra konu edilecek olan, tükürük bezlerinin adenokarsinomları oluşturur. Bu agresif epitelyal malignite günümüzde dünyada en sık görülen kanserler arasında altıncı sırada yeralmaktadır. Tedavide birçok ilerleme kaydedilmiş olmakla birlikte, hayatta kalma oranı geçtiğimiz 50 yıl boyunca %50’den daha düşük olmuştur. Bu olumsuz gidişte birkaç faktörün rolü vardır. Bunlardan en önemlisi ağız kanserlerinin ileri evrelerde tanısının konabilmesidir.

Multipl primer tümörler, ilk tanı sırasında saptanabilir, fakat bunlar daha sıklıkla sonradan fark edilirler. Tahmini rastlanma oranı yılda %3-7’dir. İlk tanı konduktan sonra 5 yıl hayatta kalan hastalarda bu süre içerisinde yeni bir primer tümör gelişme riski %35’e kadar çıkmaktadır. Bu tümörlerin gelişmesi, ilk lezyonları küçük olan hastalarda özellikle yıkıcı sonuçlar doğurabilir. Küçük tümörü olan hastaların 5 yıllık sağ kalım oranı her ne kadar %50’den yüksek olsa da, bu hastalar genellikle ikinci primer tümör nedeniyle kaybedilirler. Sonuç olarak, yeni premalign lezyonlarm izlemi ve erken saptanması, ağız skuamöz hücreli kanser hastalarının uzun süreli sağ kalımı için kritik öneme sahiptir. Oral skuamöz hücreli karsinomlar klasik olarak tütün ve alkol kullanımı ile ilişkilidir, ancak HPV ilişkili lezyonlarm insidansı artış göstermektedir.

TÜKÜRÜK BEZİ HASTALIKLARI

Üç adet majör tükürük bezi parotis, submandibular ve sublingual bezler ve ağız mukozasında yaygın olarak sayısız minör tükürük bezi vardır.

Kserostomi

Kserostomi, tükürük salgısının azalmasından kaynaklanan kuru ağız olarak tanımlanır. İnsidansı toplumdan topluma değişmekle birlikte, 70 yaş üzeri kişilerin %20’sinde görüldüğü bildirilmektedir. Kuru ağız, otoimmun bir hastalık olan ve genellikle kuru göz özelliğinin de eşlik ettiği Sjögren sendromunun başlıca özelliğidir. Tükürük salgısının eksikliği radyasyon tedavisinin de başlıca komplikasyonudur. Bununla birlikte, kserostomi, genellikle antikolinerjikler, antidepresan/antipsikotilcler, diüretikler, antihipertansifler, sedatifler kas gevşeticiler, analjezikler ve antihistaminikler gibi sıkça reçete edilen birçok ilacın kullanımı sonucu görülür. Ağız boşluğunda, çatlakların ve ülserasyonları eşlik ettiği mukoza kuruluğu ve/veya dilde papilla atrofisi, ya da Sjögren sendromunda olduğu gibi tükürük bezlerinde inflamatuar nedenli büyüme vardır. Kserostomi komplikasyonları arasında diş çürüğü gelişimi ve kandidiazis insidansmda artış, yutma ve konuşma zorlukları sayılabilir.

Sialadenit

Sialadenit, ya da tükürük bezlerinin inflamasyonu travma, viral ya da bakteriyel enfeksiyon ya da otoimmun nedenli olabilir. En sık görülen viral sialadenit kabakulaktır. Bu hastalık tüm tükürük bezlerinde büyümeye sebep olmakla birlikte, özellikle parotisleri etkiler. Kabakulak virüsü influenza ve parainfluenza virüsleri ile ilişkili bir paramiksovirüstür. Kabakulakta, mononükleer inflamatuar infiltrat ile karakterize interstisyel bir inflamasyon mevcuttur. Çocuklarda görülen kabakulak çoğunlukla kendiliğinden iyileşen benign bir durum iken, yetişkinlerde pankreatite ya da kısırlık ile sonuçlanan orşite neden olabilir.
Mukosel tükürük bezlerinin en sık görülen inflamatuar lezyonudur. Tükürük bezi duktusunda parçalanma ya da tıkanmaya bağlı olarak tükürüğün çevre bağ dokusuna yayılımı sonucu gelişir. Sıklıkla küçük çocuklarda, genç erişkinlerde ve yaşlılarda gelişen kabakulakta tipik bulgu, alt dudakta yiyecekler ile ilişkili olarak değişkenlik gösteren şişmedir. Histolojik incelemede, inflamatuar granülasyon dokusu ya da fibröz bağ dokusu ile çevrili, müsin ve başta makrofajlar olmak üzere inflamatuar hücreler ile dolu kist benzeri boşluk olarak izlenir. Kistin ve minör tükürük bezi lobülünün tamamının çıkarılması tam tedavi sağlar.

Bakteriyel sialadenit, majör tükürük bezlerini, özellikle de submandibuler bezleri tutan bir enfeksiyondur. En sık olarak görülen patojenler Staphylococcus aureus ve Streptococcus viridans’dır. Duktuslarm taş (sialolitiazis) ile tıkanması enfeksiyonun en sık görülen öncülüdür. Yiyecek artıkları ya da hasara sekonder ödem de duktus tıkanması ve enfeksiyona zemin hazırlayabilir. Dehid- rasyon ve salgı fonksiyonlarının azalması da bakteri in- vazyonuna neden olabilir. Bunlar bazen uzun süreli fenotiazin tedavisi ile ilişkilidir. Bu tedavinin tükürük salgısını azaltıcı etkisi vardır. Sistemik dehidrasyonda tükürük salgısının azalması, özellikle büyük torasik ya da abdominal cerrahi geçiren yaşlı kişilerde suppuratif bakteriyal parotidite zemin hazırlar. Bu tıkanma süreci ve bakteri invazyonu etkilenen glandlarda nonspesifik bir inflamasyona yol açar. Bu inflamasyon genelde interstisyeldir, stafilokokal ya da diğer pyojenler nedeniyle meydana geldiğinde ise suppuratif nekroz ve abseleşme olur.

Neoplaziler

Tükürük bezleri, her ne kadar basit bir histolojiye sahip olsalar da en az 30 çeşit histolojik olarak farklı tümöre kaynak olurlar. Gösterildiği gibi, bu neoplazilerden sadece bir kaçı tüm tümörlerin %90’mı oluştutmaktadır. Aslında tükürük bezi tümörleri nadir görülürler, tüm insan tümörleinin %2’sinden azını oluştururlar. Yaklaşık %65-80’i parotisten, %10’u submandibuler bezden, geri kalam da minör tükürük bezlerinden ve sublingual bezden kaynaklanır. Parotis tümörlerinin yaklaşık %15-30’u maligndir. Buna karşın, submandibulerdekilerin %40’ı, minör tükürük bezlerindekilerin %50’si, sublingual bezdekilerin de %70-90’ı lcanseröz- dür. Yani, bir tükürük bezindeki tümörün malign olma olasılığı, kabaca bezin boyutu ile ters orantılıdır.

Tükürük bezi tümörleri genellikle, kadınlarda biraz daha sık olmak üzere, yetişkinlerde görülür. Bu tümörlerin yaklaşık %5’i 16 yaşından küçük çocuklardadır. Histolojik pattern ne olursa olsun, parotis bezi tümörleri kulağın önünde ve altında şişliğe sebep olur. Genelde, ilk tanı konduğunda benign lezyonlar da malignler de genellikle 4-6 cm çaplı olup, ihmal edilmiş malign kitleler dışındakiler palpasyonda hareketlidirler. Benign tümörler, klinik olarak dikkati çekene kadar aylar hatta yıllar boyunca kalabilirler. Kanserler ise hızlı büyüme gösterdikleri için sıklıkla daha ani olarak farkedilirler. Bununla birlikte, benign ile malign lezyonlar arasında ayrım için kesin olarak güvenilir klinik kriterler yoktur ve histolojik inceleme zorunludur.

Mukoepidermoid Karsinom

Mukoepidermoid karsinomlar skuamöz hücreler, mu- kus salgılayan hücreler ve intermedier hücrelerin karışımından meydana gelir. Bu neoplaziler tüm tükürük bezi tümörlerinin %15’ini oluştururlar. Çoğunlukla (%60- 70) parotis bezlerinde yeralırlar ve özellikle minör tükürük bezleri olmak üzere diğer tükürük bezlerindeki neoplazilerin de büyük bir kısmını oluştururlar. Mukoepidermoid karsinom tüm tükürük bezlerinin en sık görülen malign tümörüdür. Bu tümörler genellikle, Notch yolağında bir sinyal proteinini kodlayan MAML2 geninde kromozom yeniden düzenlenmesi ile ilişkilidir.

Klinik gidiş ve prognoz histolojik dereceye bağlıdır. Düşük dereceli tümörler lokal invazyon yapabilirler ve yaklaşık %15 oranında nüks ederler. Nadiren metastaz yaparlar, 5 yıllık sağ kalım oranı %90’ın üzerindedir. Bunun tam tersi, yüksek dereceli neoplaziler, ve daha az oranda orta dereceli tümörler invaziv olurlar ve cerrahi çıkarılmaları zordur. Sonuç olarak, olguların %25-30’u nüks eder ve yaklaşık %30’u uzak metastaz yapar. Beş yıllık sağ kalım oranı sadece %50’dir.

ODONTOJENİK KİSTLER VE TÜMÖRLER

İskelet sisteminin diğer bölgelerinden farklı olarak, çene kemiklerinde epitel ile döşeli kistler sık görülür. Bu kistlerin büyük bir çoğunluğu odontojenik epitel artıklarından gelişir. Genelde bu kistler inflamatuar ve gelişimsel olarak ikiye ayrılırlar. Burada bu kistlerden sadece en sık görülenleri konu edilmektedir.
Dentijeröz kist henüz çıkmamış olan bir dişin taç kısmı çevresinden gelişir. Bunun, dental follikülün (diş yüzeyindeki enamel tabakasını oluşturan ilkel doku) dejenerasyonu sonucu geliştiği düşünülmektedir. Radyolojik incelemede, bu uniloküler lezyonlar sıklıkla, çıkmamış olan üçüncü molar diş (yirmi yaş dişi) ile ilişkilidirler. Tipik olarak, altındaki bağ dokusunda yoğun bir kronik inflamatuar infiltrasyon gösteren, ince, çok katlı skuamöz epitel ile döşelidirler. Tedavi, lezyonun tam olarak çıkarılmasıdır.

Odontojenik keratokistler, 10 ile 40 yaş arasındaki kişilerde daha sık olmak üzere herhangi bir yaşta görülebilirler. Erkeklerde daha sıktırlar ve tipik olarak posterior mandibulada yeralırlar. Odontojenik keratokistin diğer odontojenik kistlerden diferansiye olması önemlidir, çünkü lokal agresifdir ve nüks riski yüksektir. Odontojenik keratokistler radyolojik incelemede, iyi sınırlı uniloküler ya da multiloküler radyolusent alanlar şeklinde görülürler. Histolojik incelemede, kistin kenarında, belirgin bazal tabakaya ve dalgalı luminal yüzeye sahip parakeratinize ya da ortokeratinize çok katlı skuamöz epitel izlenir. Tedavisi agresif ve tam bir cerrahi çıkarım gerektirir; nüks oranı tam olmayan çıkarım durumunda %60’lara kadar çıkar. Multipl odontojenik keratokistler, özellikle nevoid bazal hücreli karsinom sendromunda (Gorlin sendromu) görülebilir. Yukarıda tanımlanan gelişimsel kistlerin tam tersine, periapikal kistin etiyolojisi inflamatuardır. Bu son derece sık görülen lezyonlar diş apeksinde uzun süreli pulpit (ileri diş çürükleri ya da travma nedenli) durumunda meydana gelir. Pulpa dokusundaki nekrozun tüm diş kökü boyunca ilerleyip diş apeksinden çevre alveoler kemik dokusuna çıkması periapikal abse ile sonuçlanır. Zaman içerisinde granülasyon dokusu (döşeyici epitelli ya da epitelsiz) oluşur. Bunlara sıklıkla periapikal granülom adı verilir. Her ne kadar lezyon gerçek bir granülomatöz reaksiyon göstermese de, eski terminolojiden, tıpkı kötü alışkanlıklar gibi, vazgeçmek zordur. Bölgedeki bakteriler ve diğer ajanlar nedeniyle periapikal inflamatuar lezyonlar devamlılık gösterirler. Bu nedenle, başarılı bir tedavi için soruna yol açan materyalin tam olarak çıkarılması ve dişin kurtarılması ya da çekilmesini gerektirir.

Odontojenik tümörler birbirlerinden çok farklı histolojik görünüme ve klinik davranışa sahip, oldukça karışık bir tümör grubudur. Bunlardan bazıları benign ya da malign gerçek neoplazidir. Bazılarının ise hamartoma- töz olduğu düşünülmektedir. Odontojenik tümörler odontojenik epitelden, ektomezenkimden ya da ikisinden birden kaynaklanırlar. En sık görülen ve klinik önemi olan iki tümör ameloblastom ve odontomdur.

Ameloblastomlea odontojenik epitelden köken alırlar ve kondroid ve osseöz diferansiasyon göstermezler. Bunlar tipik olarak yavaş büyüyen kistik lezyonlardır. Lokal invaziv olsalar da yavaş klinik gidişlidirler.
Odontomlar en sık görülen odontojenik tümörlerdir. Bunlar epitelden kaynaklanırlar, fakat önemli ölçüde enamel ve dentin depolanması gösterirler. Odontomlar lokal eksizyon ile tedavi edilirler.

sindirim-sistemi-organlari

ÖZEFAGUS

Özefagus, ön bağırsağın kranial kısmından köken alır. Epiglottan gastroözofageal bileşkeye uzanan ve diyafragma üzerinde yerleşen, boş, ileri derecede genişleme kapasitesine sahip musktiler bir tüptür. Ozofagusun edinsel hastalıkları, ölümcül kanserlerden sternumda yanma hissine kadar, kronik güçten düşüren ağır hastalıklardan hafif rahatsızlıklara kadar değişen geniş bir çeşitliliğe sahiptir.

TlKAYICI VE VASKÜLER HASTALIKLAR

Mekanik Tıkanmalar

Atreziler, fistüller ve duplikasyonlar gastrointestinal kanalın herhangi bir bölgesinde görülebilir. Özefagusta geliştiklerinde, beslenme sırasında reflüye neden olduklarından doğumdan sonra kısa süre içerisinde fark edilirler ve hemen düzeltilmeleri gerekir. Özefagusun olmaması ya da agenezisi son derece nadirdir. Özefagusun bir segmenti yerinde kanalize olmayan ince bir bağ bulunması ile karakterize olan atrezi ise daha sık görülür. En sık olarak tralcea bifurkasyonunda ya da hemen yanında yer alır ve üst ya da alt özofagus poşlarmı bronşa ya da trakeaya bağlayan bir fistiil ile ilişkilidir. Bu anormal bağlantı, aspirasyon, boğulma, pnömoni ya da ağır sıvı ve elektrolit dengesizliklerine yol açabilir.

Özefagus stenozu varlığında gıdaların geçişi engellenebilir. Daralma genellikle, submukozanm fibröz kalınlaşması, musküler tabakanın atrofisi ve sekonder epitel hasarı nedeniyle gerçekleşir. Sterıoz en sık olarak, kronik gastroözofageal reflü, radyasyona maruz kalma ya da koroziv hasar nedeniyle meydana gelen inflamasyon ve skar gelişimi sonucu oluşur. Stenoz ilişkili disfaji genellikle progresiftir. Katı gıdaları yutma güçlüğü, sıvı gıdalar ile olan yutma probleminden çok daha önce meydana gelir.

Fonksiyonel Tıkanmalar

Yiyeceklerin ve sıvı gıdaların mideye sorunsuz şekilde aktarılması için peristaltik kasılmaların koordinasyonu gereklidir. Ozofagus dismotilitesinde bu işlev bozulmuştur. Farklı tipleri olmakla birlikte, bunların hepsi musküler tabakanın koordine olmayan kontraksiyonları ya da spazmı ile karakterizedir. Spazmlar, özofagus duvarındaki gerilmeyi artırdığından küçük divertiküllerin oluşmasına neden olur.
Alt özofageal sfinkter (AOS) tonusunda artış düz kasın gevşeyememesine ve sonuç olarak fonksiyonel özofagus tıkanmasına yol açar. Akalazya, AOS’iin tam olarak gevşe- yememesi, AOS tonusunda artış ve ozofagusta aperistalsis ile karakterizedir. Primer akalazya distal özofagustaki inhibitor nöronların etkisizliği nedeniyle ortaya çıkar ve aslında idiopatiktir. Sinir uyarılarında, özofagustan ya da elcstraözofageal vagus sinirinden ya da vagusun dorsal motor nöronundan kaynaklanan dejeneratif değişiklikler de olabilir. Sekonder akalazya Chaga hastalığından kaynaklanır. Bu hastalıkta Trypanosoma cruzi enfeksiyonu myenterik pleksusta harabiyet yaratır, AOS gevşemesi gerçekleşemez ve özofagus dilate olur. Duodenum, kolon ve üreterdeki myenterik pleksuslar da tutulabilirler. Diyabetik otonomik nöropati, malignite, amiloidoz, sarkoidoz gibi infiltratif hastalıklar ve polio ya da cerrahi çıkarım sebepli dorsal motor nukleuslarmdaki lezyonlar da akalazya benzeri hastalığa sebep olabilir.

Ektopi

Ektopik dokular (gelişimsel kalıntılar) gastrointestinal kanalda sıktır. En sik görüleni, girinti parçası (inlet patch) adı da verilen, ozofagusun üst l/31iik kısmındaki ektopik gastrik mukozadır. Bu dokunun varlığı genellikle asemp- tomatik olsa da, özofagus içerisinde gastrik mukozanın salgıladığı asit disfaji, özofajit, Barrett özofagusu ya da nadiren adenokarsinom ile sonuçlanabilir. Gastrik hete- rotopi, ince bağırsak ya da kolonda küçük gastrik mukoza parçaları varlığıdır. Çevre mukozada peptik ülsere neden olarak gizli kan kaybı sebebi olabilir.

Özofagus Varisleri

Gastrointestinal kanaldan gelen venöz kan direkt olarak kalbe gitmek yerine, inferior vena kavadan önce portal ven yoluyla karaciğere gelir. Bu dolaşım şekli, ilk geçiş etkisinden sorumludur. Bağısaklardan emilen ilaçlar ve diğer materyal sistemik dolaşıma girmeden önce karaciğerde işlem görürler. Bu dolaşımın aksaması portal hipertansiyon ile sonuçlanır. Portal hipertansiyon da özofagus kanamalarının önemli bir sebebi olan özofagus varislerine yol açar.

gaster

Klinik Özellikler

Varisler genellikle asemptomatiktir, ancak rupture olmaları masif hematemez ve ölüm ile sonuçlanabilir. Bu yüzden varis ruptürü bir tıbbi acil durumdur. Hastaların yaklaşık yarısı, müdaheleye rağmen ilk kanama seferinde, kanamanın direkt bir sonucu olarak ya da intraluminal kanama ve hipovolemik şok nedenli protein yüklenmesi yüzünden gelişen hepatik koma sonucu kaybedilir. Hayatta kalanların %50’sinden fazlasında ise potansiyel olarak ölümcül giden yeni kanamalar meydana gelir. Sonuç olarak, ileri siroz nedenli ölümlerin yarısından fazlasında ölüm sebebi varis kanamalarıdır.

ÖZOFAJİT

Laserasyonlar

En sık görülen özofagus laserasyonları, Mallory-Weiss yırtıklarıdır. Bunlar genellikle, akut alkol zehirlenmesi gibi sebeplerle meydaha gelen şiddetli öğürme ya da kusma ile ilişkilidir. Normalde, kusma sırasında antipe- ristaltik kasılma dalgasının hemen öncesinde gastroözefageal kasta refleks gevşeme olur. Uzun süreli kusmalarda bu gevşeme meydana gelemez. Mide içeriği mide girişini aşar ve özofagus duvarında gerilme ve yırtılma ile sonuçlanır. Hastalar çoğunlukla hemetemez ile başvururlar. Mallory-Weiss sendromu’nun kabaca lineer olan lase- rasyonları uzunlamasına yırtıklardır. Boyutları birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişebilir ve genellikle gastroözofageal bileşke bölgesini geçerler. Bu yırtıklar yüzeyeldir ve genellikle cerrahi miidahele gerektirmezler. iyileşme hızlı ve tamdır. Bunun tam tersi, Boerhaave sendromu, transmural özofegııs yırtıkları ve mediastenit ile karakterizedir. Bu katastrofik olay ender görülür. Bu sendroma neden olan faktörler Mallory-We- iss yırtıklarınmki ile benzer, ancak daha şiddetlidir.

Kimyasal ve Enfeksiyöz Özofajit

Özofagusun skuamöz mukozası, alkol, koroziv asitler ve alkaliler, çok sıcak sıvılar ve yoğun sigara içimi gibi çeşitli nedenlerle hasar görebilir, ilaçlar (haplar) direkt olarak mideye geçmek yerine özofagusta takılıp, burada çözünebilir. Bu durum hap nedenli özofajite neden olur. Kimyasal hasara bağlı özofajit genellikle kendiliğinden geçen ağrıya, özellikle de odinofajiye neden olur. Iatrojenik özofagus hasarı ise sitotoksik kemoterapi, radyasyon tedavisi ya da graft-versus-host hastalığı nedenli olabilir. Morfolojik değişiklikler ülserasyon ve nötrofil toplulukları olup, bunlar nonspesifiktir. Radyasyona maruz kalma kan damarı kalınlaşmalarına neden olduğundan bu durumda iskemik hasar da mevcuttur.

Enfeksiyöz özofajit tamamen sağlıklı olan kişilerde görülebilir, ancak en sık olarak ağır hasta, güçten düşmüş ya da immünsuprese kişilerde görülür. Bu hastalarda, herpes simpleks virüsleri, sitomegalovirüs (CMV) ve mantar (fungal) enfeksiyonları sıktır. Mantarlar arasında Candida en sık görüleni olup, mukormikozis ve aspergillozise de rastlanabilir. Büllöz pemfigoid ve epidermolizis bulloza gibi bazı deskuamatif deri hastalıklarında ve nadiren Crohn hastalığında da özofagus tutulumu olabilir.
Mantar ve bakteri enfeksiyonları primer olabilecekleri gibi daha önceden var olan bir ülserin üzerinde de gelişebilir. Ülser tabanında patojenik olmayan ağız bakterileri genellikle bulunur. Enfeksiyöz özofajit olgularının yaklaşık %10’undan sorumlu olan patojenik organizmalar ise lamina propriayı invaze ederek yüzeydeki mukozanın nekrozuna neden olurlar. Kandidiazis, en ileri olgularda, özofagus mukozasına yapışık, yoğun mantar hiflerinden ve inflamatuar hücrelerden oluşan gri-beyaz psödo- membranlar ile karakterizedir.

Viral özofajitte endoskopik inceleme, enfeksiyöz ajanın türü hakkında genellikle bir fikir verir. Herpes virüsleri tipik olarak zımba-deliği benzeri ülserlere neden olur. Histolojik incelemede, ülser kenarındaki dejenerasyon halindeki epitel hücrelerinde nükleer viral inklüzyonlar gözlenir. CMV ise bunun tam tersi olarak daha sığ ülserasyonlara neden olur ve karakteristik nükleer ve sitoplazmik inklüzyonlar kapiller endotelinde ve stroma hücrelerindedir. Viral antijenlere yönelik immuhistokimya destekleyici tanı yöntemi olarak kullanılabilir.

ozefagus-balon-2

Reflü Özefajit

Özefagunun skuamöz epiteli yiyeceklerin neden olabileceği aşınmalara dirençlidir ancak, aside duyarlıdır. Proksimal ve distal özofagustaki submukozal bezler müsin ve bikarbonat salgılayarak mukozanın korunmasına destek olur. Daha önemlisi, AOS (alt özofageal sfinkter) tonusu, pozitif basınç altındaki asidik mide içeriğinin reflüsünü engeller. Mide içeriğinin alt özofagusa reflüsü özofajitin en sık sebebidir ve Birleşik Devletler’de polikliniklerde en sık konulan gastrointestinal tanıdır. Bununla ilişkili klinik tablo gastroözofajeal reflü hastalığı (GÖRH) olarak adlandırılır.

Klinik Bulgular

GÖRH, en sık 40 yaş üstü erişkinlerde olmakla birlikte, infant ve çocuklarda da görülebilir. En sık olarak bildirilen semptomlar, sternumda yanma hissi (kalp yanması), disfaji ve daha az sıklıkta ekşi mide içeriğinin ağza gelmesidir. Nadiren kronik GÖRH, kalp hastalığı ile karıştırılabilecek kadar şiddetli göğüs ağrısı atakları ile dikkat çekebilir. Proton pompa inhibitörleri ile tedavi gastrik asiditeyi azaltır ve semptomatik rahatlama sağlar. Semptomların şiddeti, histolojik hasarın şiddeti ile yakın ilişkili değildir. Histolojik hasar hastalığın süresi uzadıkça artar. Reflü özofajitin komplikasyonları arasında özofagus ülserasyonları, hematemez, melena, striktür gelişimi ve Barrett özofagusu sayılabilir.
Hiatus hernisi, diyafram kruslarmm ayrılması ve ortaya çıkan aralıktan midenin toraks içine çıkıntı yapması ile karakterizedir. Doğumsal hiatus hernileri infantlarda ve çocuklarda görülür ancak çoğu herni hayatın daha sonraki dönemlerinde ortaya çıkar. Olguların %90’dan fazlasında hiatus hernisi asemptomatiktir. Bununla birlikte, GÖRH ile benzer olan semptomlar sıklıkla AÖS yetersizliğinin diğer sebepleri ile ilişkilidir.

Eozinofilik Özofajit

Eozinofilik özofajitin rastlanma sıklığı giderek artmaktadır. Semptomları, yetişkinlerde yiyecek takılması ve disfaji, çocuklarda yeme sorunları ve GÖRH benzeri semptomlardır. Başlıca histolojik özellik gastroözofajeal bileşke bölgesinden uzak bölgelerde, epitelde, özellikle yüzeyel kısımlarda şiddetli eozinofil infiltrasyonudur. Eozinofillerin çok olması, eozinofilik özofajitin, GÖRH, Crohn hastalığı ve diğer özofajit nedenlerinden ayrımında yardımcı bir özelliktir. Özellikle proton pompa inhibitörü tedavisine cevapsızlık ve asit reflüsü olmaması gibi bazı klinik özellikler tipiktir. Eozinofilik özofajit hastalarının büyük bir kısmı atopik olup, bunların çoğunda atopik dermatit, alerjik rinit, astım ya da hafif priferik eozinofili görülür. Tedavisi, inek sütü ve soya ürünleri gibi alerjik yiyeceklerden sakınma ve topikal ya da sistemik kortikosteroid kullanımıdır.

Barrett Özofagusu

Kronik GÖRH’mn bir komplikasyonu olan Barrett özofagusu, özofagusun skuamöz mukozasında intestinal metaplaziile karakterizedir. Barrett özofagusunun rastlanma sıklığı giderek artmaktadır. Semptomatik GÖRH hastalarının %10’unda var olduğu tahmin edilmektedir. En sık olarak beyaz erkeklerde görülür ve tipik olarak başvuru yaşı 40-60 yaşlar arasıdır. Barrett özofagusunun önemi özofagus adenokarsinomu riskini artırmasından kaynaklanmaktadır. Moleküler çalışmalarda Barrett epitelinin normal özofagus epitelinden çok adenokarsinoma benzediği saptanmıştır. Bu bulgu Barrett özofagusunun premalign bir durum olduğunu gösterir bir bulgudur. Buna göre, preinvaziv bir lezyon kabul edilen epitelyal displazi her yıl Barrett özofaguslu hastaların %0.2-1.0’mda gelişmektedir. Bu insidans semptomların süresi ve hasta yaşı ile birlikte artmaktadır. Özofagus adenokarsinomlarmm büyük bir bölümü Barrett özofagusu ile ilişkili olsa da, Barrett özofaguslu hastaların çoğunda özofagus kanseri gelişmediği unutulmamalıdır.

ozefagus-balon-2

Klinik Özellikler

Barrett özofagusu tanısı için endoskopi ve biyopsi gereklidir. Bunlar genellikle GÖRH semptomları nedeniyle yapılır. En iyi tedavi şeklinin ne olduğu tartışma konusudur. Birçok araştırmacı, displazinin belirlenebilmesi için endoskopik inceleme ve biyopsinin gerekli olduğu konusunda hemfikir olmakla birlikte, displazinin hangi sıklıkta meydana geldiği ve spontan olarak regrese olup olmadığı konusundaki belirsizlik klinik yaklaşımda kararsızlık yaratmaktadır. İntramukozal karsinom ise tedavi amaçlı girişim gerektirir. Tedavi seçenekleri arasında cerrahi olarak çıkarılmasının (özofajektomi) yanı sıra fotodinamik terapi, lazer ablasyon tedavisi ve mukozek- tomi gibi yeni tedavi yaklaşımları yeralır. İntramukozal ya da invaziv karsinoma ilerleme riski yüksek olan multifokal yüksek dereceli displazi intramukozal karsinomdakine benzer şekilde tedavi edilebilir.

ÖZOFAGUS TÜMÖRLERİ

Özofagus kanserlerinin büyük bir çoğunluğunu iki morfolojik varyant oluşturur: adenokarsinom ve skuamöz hücreli karsinom. Tüm dünyada, skuamöz hücreli karsinom daha sıktır, ancak Birleşik Devletler ve diğer Batı ülkelerinde adenokarsinom sıklığı artmaktadır. Oldukça nadir görülen diğer tümörler burada konu edilmeyeceklerdir.

Adenokarsinom

Özofagus adenokarsinomu tipik olarak Barrett özofagusu ve uzun süreli GÖRH zemininden kaynaklanır. Dokümente edilmiş displazisi olan hastalarda adenokarsinom riski daha yüksektir ve bu risk tütün kullanımı, obezite ve daha önceden yapılmış olan radyasyon tedavisi durumlarında daha da yükselir. Diğer taraftan, taze meyve ve sebzeden zengin diyetler adenokarsinom riskini azaltır.

Özofagus adenokarsinomu en sık olarak beyaz ırkta görülür ve belirgin cinsiyet farkı gözetir. Erkeklerde kadınlardakinden sekiz kat daha sıktır. Bununla birlikte, insidans tüm dünyada bölgeler arası 60 kat farklılık gösterir: Birleşik Devletler, Birleşik Krallık, Kanada, Avustralya, Hollanda gibi gelişmiş Batı ülkelerinde en yüksek insidans gözlenirken, Kore, Tayland, Japonya ve Ekvator’da en düşük seviyededir. Özofagus adenokarsino- munun daha sık görüldüğü ülkelerde insidans 1970’ten itibaren diğer kanser türlerinden çok daha fazla artış göstermiştir. Sonuç olarak, 1970’ten önce tüm özofagus kanserlerinin %5’ini oluşturan özofagus adenokarsinoadenokarsinomu, günümüzde Birleşik Devletler’de tüm özofagus kanserlerinin yarısını oluşturmaktadır

Klinik Özellikler

Özofagus adenokarsinomları, bazen GÖRH değerlendirmesi ya da Barrett özofagusu izlemi sırasında fark edilseler de, hastalar genellikle yutma sırasında ağrı ve yutmagüçlüğü, kilo kaybı, göğüs ağrısı ya da kusma ile başvururlar. Semptomlar ve bulgular ortaya çıktığında genellikle tümör çoktan submukozal lenfatiklere yayılmıştır. Tanı sırasında evre ileri olduğundan 5 yıllık sağ kalım oranı %25’ten azdır. Adenokarsinomun mukozada ya da submukozada sınırlı olduğu az sayıdaki hastada ise 5 yıllık sağ kalım %80’e ulaşmaktadır.

Skuamöz Hücreli Karsinom

Birleşik Devletler’de, özofagusun skuamöz hücreli karsi- nomu tipik olarak 45 yaş üstü erişkinlerde görülür ve erkeklerde kadmlardakinden dört kat daha sıktır. Alkol ve sigara kullanımı, fakirlik, koroziv madde ile özofagus yaralanmaları, akalazya, Plummer-Vinson sendromu, çok sıcak içeceklere sık maruz kalma ve mediastene daha önceden yapılan radyasyon tedavisi risk faktörleridir. Afrika kökenli Amerikalılarda beyazlardakinden 6 kat daha sık görülür, bu fark sadece alkol ve tütün kullanımı farkı ile açıklanamayacak kadar büyüktür. Özofagu- sun skuamöz hücreli karsinomunun rastlanma sıklığında ülkelerarası ve ülke içi 100 kattan daha fazla değişkenlik vardır; kırsal ve az gelişmiş bölgelerde daha sık görülür. En yüksek rastlanma sıklığı olan ülkeler İran, Çin’in orta kısımları, Hong Kong, Arjantin, Brezilya ve Güney Afrika’dır.

Klinik Özellikler

Özofagusun skuamöz hücreli karsinomunun klinik belirtileri sinsi başlar. Bunlar arasında disfaji, odinofaji (ağrılı yutma) ve tıkanma yer almaktadır. Diğer özofagus tıkanması tiplerinde olduğu gibi, hastalar giderek artan tıkanmaya diyetlerini katidan sıvıya doğru değiştirerek farkında olmadan uyum sağlarlar. İleri derecede kilo kaybı ve güçten düşme, hem beslenmenin bozulmasından hem de tümörün kendi etkilerinden kaynaklanır. Kanama ve sepsis tümör ülserasyonuna eşlik edebilir. Bazen, ilk semptomlar trakeoözofajeal fistül yoluyla gelişen aspirasyon nedeniyle meydana gelir. Endoskopik tarama yönteminin daha sık kullanılması sayesinde özofagus skuamöz hücreli kanserlerinin daha erken tanınması mümkün olmuştur. Zamanlanın büyük önemi vardır, çünkü 5 yıllık sağ kalım oram yüzeyel özofagus kanserlerinde %75 iken, daha ileri evrelerde bundan çok daha düşüktür. Lenf nodu metastazı sıktır ve kötü prognoz işaretidir. Beş yıllık sağ kalım oram %9’da kalmaktadır.

MİDE

mide1

Mide hastalıkları, başta inflamatuar ve neoplastik hastalıkları olmak üzere klinikte görülen sık hastalıklardandır. Birleşik Devletler’de mide asidi nedenli semptomlar, gastrointestinal hastalıklar için yapılan sağlık harcamalarının üçte birini oluşturmaktadır. Buna ek olarak, Birleşik Devletler de dahil olmak üzere belli bölgelerde rastlanma oranı düşse de, mide kanseri hala tüm dünyada kanser nedenli ölümlerin başta gelenidir.

Mide dört ana anatomik bölgeye ayrılır: kardiya, fundus, korpus ve antrum. Kardiya müsin salgılayan ve sığ glandlar meydana getiren foveolar hücreler ile döşelidir. Antral glandlar da kardiya glandlarma benzer fakat ek olarak G hücreleri gibi endokrin hücreler de içerirler. G hücreleri, mide fundusu ve korpusundaki parietal hücreleri lumene asit salgılamaları için uyaran gastrin maddesini salgılarlar. Korpus ve fundusun iyi gelişmiş glandları pepsin gibi sindirim enzimleri üreten ve salgılayan esas hücreler de içerirler.

MİDENİN İNFLAMATUAR HASTALIKLARI

Akut Gastrit

Akut gastrit, mukozadaki geçici bir inflamatuar olaydır. Asemptomatik olabilir ya da epidastrik ağrı, bulantı ve kusmaya yol açabilir. Daha şiddetli olgularda mukozada erozyon, ülserasyon, kanama, hematemez, melena ya da nadiren ciddi kan kaybı olabilir.

Akut Peptik Ülserasyon

Fokal, akut peptik hasar NSAİİ tedavisinin ve ağır fizyolojik stresin iyi bilinen komplikasyonlarmdandır. Bu lezyonlar:

• Stres ülserleri, en sık olarak şok, sepsis ve ağır travmalar gibi kritik hastalarda meydana gelir.
• Curling ülserleri, proksimal duodenumda görülür ve ağır yanıklar ve travmalar ile ilişkilidir.
• Cushing ülserleri, intrakanial hastalığı olan kişilerde, mide, duodenum ya da özofagusta meydana gelir ve perforasyon riski yüksektir.

Kronik Gastrit

Kronik gastrit ile ilişkili semptomlar ve bulgular tipik olarak akut gastrittekilerden daha az şiddetli fakat daha süreklidir. Bulantı ve üst abdominal hassasiyet olabilir, bazen kusma da eşlik edebilir, fakat hematemez sık görülmez. Kronik gastritin en sık sebebi Helicobacter pylori basili enfeksiyonudur. Atrofik gastritin en sık sebebi olan otoimmun gastrit ise kronik gastrit olgularının %10’dan azından sorumludur ve H. Pylori enfeksiyonu olmayan kişilerde görülen en sık kronik gastrit formudur. Daha az rastlanan sebepler radyasyon hasarı ve kronik safra reflüsüdür.

mide-ulseri-1

Helicobacter pylori Gastriti

Peptilc ülser hastalığı ile H. pylori arasındaki ilişkinin keşfi kronik gastrit anlayışında devrim yaratmıştır. Bu spiral şekilli ya da kıvrık basiller duodenal ülserli hastaların hemen hemen hepsinde, gastrik ülserli ya da kronik gastritli hastaların da büyük bir kısmında mide biyopsi spesi- menlerinde mevcuttur. Akut H. pylori enfeksiyonu, olguların büyük bir çoğunluğunda klinik açıdan dikkati çekecek kadar semptoma yol açmaz. Kronik gastritte ise etkilenen kişi tedavi ihtiyacı duyar. H. pylori organizmaları antrumu etkileyen kronik gastriti olan hastaların %90’ın da mevcuttur. Buna ek olarak, H. pylori gastritinde meydana gelen artmış asit salgısı midede ya da duodenumda peptik ülser ile sonuçlanabilir. Ayrıca, H. pylori enfeksiyonu mide kanseri riskinde artışa da sebep olur.

Epidemiyoloji

Birleşik Devletler’de, H. pylori enfeksiyonu fakirlik, kalabalık ev yaşamı, eğitim azlığı, Afrikalı-Amerikalı ya da Meksikalı-Amerikalı köken, sağlık koşullarının iyi olmadığı bölgelerde yaşama ve Birleşik Devletler dışında doğmuş olma ile ilişkili bulunmuştur. Kolonizasyon oram bazı toplumlarda %70’i geçer, tüm dünyada %10 ile %80 arasında değişir. Prevalansm yüksek olduğu bölgelerde enfeksiyon genellikle çocukluk döneminde başlar ve on yıllar boyunca devam eder. Sonuç olarak, H. pylori enfeksiyonu insidansı kişinin çocukluğunu geçirdiği ortamdaki sağlık ve temizlik koşulları ile yakından ilişkilidir.

Klinik Özellikler

Organizmanın histolojik olarak gözlemlenmesinin haricinde çeşitli diagnostik testler geliştirilmiştir. Bunlar arasında anti-H. pylori antikorlarının araştırıldığı noninvaziv serolojik test, fekal bakteri araştırılması ve bakteriyal üreazm ürettiği amonyağın değerlendirildiği üre nefes testi sayılabilir. Mide biyopsisi üzerinde de hızlı üre testi, bakteri kültürü ya da bakteriyal DNA’nm araştırıldığı polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testleri yapılabilir. Antibiyotik be proton pompa inhibitörü kombinasyonu etkin tedavi yöntemidir. H. pylori gastritli hastalar genellikle tedaviden yarar görürler. Ancak bakteri tamamen yok edilemediğinde ya da reenfeksiyon durumunda nüks olur.

Otoimmun Gastrit

Otoimmun gastrit kronik gastrit olgularının %10’dan azını oluşturur. H. pylori, nedenli gastritin tam tersi, otoimmun gastrit tipik olarak antrumu sağlam bırakır ve hi- pergastrinemiye sebep olur. Bu tip gastrit şu özellikler ile karakterizedir:
• Parietal hücrelere ve intrinsik faktöre karşı serumda ve gastrik salgılarda bulunan antikorlar
• Düşük serum pepsinojen I seviyeleri
• Antral endokrin hücre hiperplazisi
• Vitamin B12 eksikliği
• Yetersiz gastrik asit salgısı (achlorhydria)

Klinik Özellikler

Parietal hücrelere ve intrinsik faktöre karşı antikorlar hastalığın erken dönemlerinden itibaren mevcuttur. Ancak pernisyöz anemi hastaların küçük bir bölümünde gelişir. Tanı sırasındaki medyan yaş 60’tır ve kadınlarda hafif derecede baskındır. Otoimmun gastrit sıklıkla diğer otoimmun hastalıklar ile ilişkilidir, ancak spesifik bir human lökosit antijeni (HLA) aleli ile bağlantılı değildir.

Peptik Ülser Hastalığı

Peptik ülser hastalığı (PÜH) en sık olarak H. pylori enfeksiyonu ya da NSAİI kullanımı ile ilişkilidir. ABD’de NSAİİ kullanımı, mide ülserinin en sık sebebi haline gelmektedir. Bunu nedeni, H. pylori enfeksiyonu oranının düşmesi ve yaşlanan popülasyonda düşük doz aspirin kullanımının artmış olması olarak gösterilmektedir. PÜH gastrointestinal kanalın asidik mide sıvılarına maruz kalan herhangi bir bölgesinde meydana gelebilir, ancak en sık etkilenen bölgeler mide antrumu ve duodenumun birinci bölümüdür. Bunun dışında PÜH, GÖRH’nm ya da ektopik gastrik mukozanın ürettiği asit salgısının bir sonucu olarak özofagusta ve Meckel divertikülü içindeki gastrik he- terotopiye sekonder olarak ince bağırsakta da görülebilir.

Epidemiyoloji

PÜH sık görülür ve tüm dünyada oldukça sık bir doktora başvuru sebebidir. Birleşik Devletler’de her yıl PÜH nedenli 3 milyondan fazla tedavi, 190,000 hastane yatışı ve 5000 ölüm söz konusudur. Yaşam boyu ülser sahibi olma riski erkeklerde yaklaşık %10, kadınlarda %4’tür.

Klinik Özellikler

Peptik ülserler kronik ve tekrarlayıcı lezyonlar olup, sıklıkla orta yaş ya da daha yaşlı kişilerde görülür. Kronik gastrit dışında belirgin bir tetikleyici durum yoktur. Peptik ülserlerin büyük bir bölümünde hasta epigastrik yanma ya da ağrı olduğunda kliniğe başvurur. Diğer taraftan, azımsanmayacak miktarda hastada demir eksildiği anemisi, kanama ya da perforasyon gelişir. Ağrı gün içerisinde yemeklerden sonra 1-3 saat içinde ortaya çıkar, geceleri şiddetlenir ve alkaliler ya da yiyecek ile düzelir. Bulantı, kusma, şişkinlik ve geğirme görülebilir. İyileşme tedaviyle ya da tedavisiz gerçekleşebilir, ancak daha sonra yeniden ülser oluşumuna eğilim mevcuttur.

Eskiden PUH için çeşitli cerrahi yaklaşımlar vardı, fakat günümüzde tedavi, antibiyotikler ile H. Pylori’nin temizlenmesi ve mide asidinin proton pompa inhibitörleri ile nötralizasyonu şeklindedir. Bu yöntem sayesinde cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulan olgu sayısı önemli ölçüde azalmıştır. Cerrahi tedavi artık sadece kanama ya da perfore ülser varlığında başvurulan bir yöntemdir. PUH mortaliteden çok morbidite sebebidir.

MİDENİN NEOPLASTİK HASTALIKLARI

safra-kesesi-polipleri-hastalikvesaglik

Mide Polipleri

Çevre mukoza yüzeyinden çıkıntı oluşturan nodüller ya da kitleler olan poliplere, üst gastrointestinal kanal endoskopilerinin %5’inde rastlanır. Bunlar, epitelyal ya da stromal hücre hiperplazileri, inflamasyon, ektopi ya da neoplazi sonucu meydana gelirler. Her ne kadar midede birçok polip türü görülse de, sadece hiperplastik ve inflamatuar polipler, fundik gland polipleri ve adenomlar burada konu edilecektir.

İnflamatuar ve Hiperplastik Polipler

Tüm mide poliplerinin yaklaşık %75’i inflamatuar ya da hiperplastik poliplerdir. En sık olarak 50-60 yaşlar arası kişilerde, kronik gastrit zemininde gelişirler. Kronik gastrit, polip büyümesine yol açan hasarı ve reaktif hiperplaziyi başlatır. H. pylori gastriti ile ilişkili ise, bakterinin temizlenmesi sonrası polip regrese olabilir.

Fundik Gland Polipleri

Fundik gland polipleri sporadik olarak ve ailesel adenomatöz polipozisli (FAP) kişilerde görülür, ancak neoplastik potansiyeli yoktur. Bununla birlikte, proton pompa inhi- bitörlerinin kullanımı nedeniyle görülme sıklığı belirgin şekilde artmıştır. Azalmış asiditeye cevap olarak gastrin salgısının artması ve gastrin nedeniyle gelişen glandular hiperplazi poliplerin olası nedenidir. Fundik gland polipleri asemptomatik olabilir ya da bulantı, kusma ya da epigastrik ağrıya yol açabilir. Bu iyi sınırlı polipler mide korpusunda ve fundusunda görülürler ve sıklıkla multipldirler. Basıklaşmış parietal ve esas hücreler ile döşeli kistik dilate ve düzensiz glandlardan oluşurlar.

Mide Adenomu

Mide adenomları tüm mide poliplerinin %10’unu oluşturur. Görülme sıklığı yaşla artar ve mide adenokarsinomlarına paralel olarak toplumdan topluma çeşitlilik gösterir. Hastalar genellikle 50-60 yaş arası olup, erkekler kadınlardan 3 kat daha sık etkilenirler. Diğer gastrik displazi tiplerine benzer olarak adenomlar hemen hemen her zaman atrofi ve intestinal displazi gösteren kronik gastrit zemininde meydana gelirler. Mide adenomlarmda adenokarsinom gelişme riski lezyonun boyutu ile ilişkilidir ve özellikle çapı 2 cm’den büyük olan lezyonlar- da bu risk önemli ölçüde artmıştır. Tüm mide adenomlarının yaklaşık %30’unda karsinom görülebilir.

Mide Adenokarsinomu

Adenokarsinomlar midenin en sık görülen malignitesi olup, tüm mide kanserlerinin %90’ını oluştururlar. Kronik gastrit semptomlarına benzeyen erken semptomlar dispepsi, disfaji ve bulantıdır. Bunun sonucu olarak, Birleşik Devletler gibi düşük insidans bölgelerinde, ancak kilo kaybı, anoreksi, bağırsak alışkanlıklarında değişiklik ve kanama gibi klinik semptomlar nedeniyle diagnostik incelemelere başlandığında kanser ileri evrededir.

Epidemiyoloji

Mide kanseri oranları coğrafyaya göre belirgin değişkenlik gösterir. Japonya, Şili, Kosta Rica ve Doğu Avrupa’da rastlanma oranları Kuzey Amerika, Kuzey Avrupa, Afrika ve Güneydoğu Asya’dakinin 20 katıdır. Geniş endoslcopik tarama programları, Japonya gibi yüksek insidans bölgelerinde başarılı olmaktadır. Japonya’da yeni tanı konan olguların %35’i erken mide kanseri, yani mukoza ve submukozada sınırlı tümörlerdir. Ne yazık ki, geniş tarama programları insidansm düşük olduğu bölgelerde maliyet etkin değildir. Kuzey Amerika ve Kuzey Avrupa’da olguların %20’den daha azı erken evrede yakalanmaktadır.
Mide kanseri düşük sosyoekonomik düzeye sahip topluluklarda ve nıultifokal mukozal atrofi ve intestinal me- taplazûi kişilerde daha sıktır. PÜH, mide kanseri riskinde artışa sebep olmaz. Ancak PÜH nedenli parsiyel gast- rektomi yapılmış olan hastalarda kalan mide dokusunda hipoklorhidri, safra reflüsü ve kronik gastrit nedeniyle kanser gelişme riski hafif yükselmiştir.

bagirsak-polipleri

Birleşik Devletler’de 20. yüzyıl boyunca mide kanseri oranları %85’lik bir düşüş göstermiştir. Benzer düşüşlere diğer Batı ülkelerinin çoğunda rastlanmıştır. Bu durum çevresel ve beslenmeyle ilgili faktörlerin önemini yansıtmaktadır. Mide adenokarsinomu genelinde insidansta görülen bu düşüşe rağmen mide kardiya kanserleri artmaktadır. Kronik GÖRH ve obesite yaygınlığını da yansıtan bu durumun Barrett özofagusu oranlarındaki artışa bağlı olduğu düşünülmektedir.

Klinik Özellikler

Intestinal tip mide kanseri yüksek riskli bölgelerde, düz displazi ve adenom gibi öncül lezyonlardan gelişir. Ortalama rastlanma yaşı 55 olup, kadm/erkek oranı 2/1’dir. Diffüz mide kanserinin insidansı ülkelerarası değişkenlik göstermez, tanımlanmış öncül lezyonu yoktur ve kadınlar ve erkeklerde eşit sıklıkta görülür. Mide kanseri in- sidansındaki belirgin düşüş, atrofik gastrit ve intestinal metaplazi ile yakından ilişkili olan intestinal tip kanserlere bağlıdır. Sonuç olarak, intestinal ve diffüz tip mide kanserlerinin insidansları günümüzde bazı bölgelerde eşittir.

Tanı sırasındaki iııvazyon derinliği, lenf nodu ve uzak metastaz derecesi, mide kanserinde hala en önemli prognostik belirleyicilerdir. Duodenuma, pankreasa ve retroperi- tona lokal invazyon karakteristik özelliklerdendir. Mümkün olduğunda cerrahi rezeksiyon mide adenokarsinomları için tercih edilen tedavi yöntemidir. Erken mide kanserinde cerrahi rezeksiyondan sonra 5 yıllık sağ kalım oranı, lenf nodu metastazı olsa da, %90’m üzerindedir. İleri evre mide kanserinde ise bu oran hala %20’nin altındadır. Bunun kısmen nedeni kemoterapi rejimenlerinin minimal etkin olmasıdır. Birleşik Devlet- ler’de mide kanserlerinin çoğu tanı konduğu sırada ileri evrede olduğundan 5 yıllık sağ kalım oranı %30’un altındadır.

Lenfoma

Ekstranodal lenfomalar herhangi bir dokuda görülebilir, ancak en sık olarak gastrointestinal kanaldan, özellikle de mideden kaynaklanırlar. Allojenik hematopoietik kök hücre ya da organ transplant hastalarında, bağırsak Epstein-Barr virus pozitif B hücreli lenfoproliferasyonlarm en sık görüldüğü bölgedir. Mide malignitelerinin yaklaşık %5’i primer lenfomalardır. Bunların en sık görüleni ekstranodal marjinal zon B hücreli lenfomasıdır. Bu tümörler gastrointestinal kanalda mukoza ilişkili lenfoid doku (MALT) lenfoması ya da MALToma olarak adlandırılırlar. Bu antite ve gastrointestinal kanalın ikinci en sıklıkla görülen primer lenfoması olan diffüz büyük B hücreli lenfoma konu edilmektedir.

Karsinoid Tümör

Karsinoid tümörler nöroendokrin organlardan (örn, nö- roendokrin pankreas) ve nöroendokrin diferansiasyon gösteren gastrointestinal epitelden (örn, G hücreleri) köken alır. Büyük bir bölümü gastrointestinal kanalda, bunun %40’tan fazlası da ince bağırsakta görülür. Trakeobronşiyal ağaç ve akciğerler ikinci en sık tutulan bölgelerdir. Mide karsinoidleri, endokrin hücre hiperplazisi, kronik atrofik gastrit ve Zollinger-Ellison sendromu ile ilişkilidir. Bu tümörler “karsinoid” olarak adlandırılırlar, çünkü karsinomlardan daha yavaş büyürler. Son DSO sınıflaması bu tümörleri düşük ya da orta dereceli nöroendokrin tümörler olarak tanımlamaktadır. Derece (grad) mitotik aktivite ve bir mitotik belirleyici olan Ki67 ile immunreaksiyon gösteren hücrelerin oranına bağlıdır. Bununla birlikte, tümörün gastrointestinal kanalda bulunduğu bölge ve lokal invazyon derecesi de önemli prognostik belirleyicilerdir (daha sonra bahsedilecek). Nöroendokrin karsinom olarak adlandırılan yüksek dereceli nöroendokrin tümörler sıklıkla nekroz içerirler ve gastrointestinal kanalda en sık olarak jejunumda bulunurlar.

Klinik Özellikler

İnsidansın en yüksek olduğu yaşlar 6. dekaddır, ancak herhangi bir yaşta görülebilirler. Semptomlar üretilen hormonlara bağlıdır. Örneğin, karsinoid sendrom, tümör tarafından salgılanan vazoaktif maddeler nedeniyle meydana gelir ve ciltte allanma, terleme, bronkospazm, kolik tarzda karın ağrısı, ishal ve sağ kalpte kapaklarda fibrozis nedeni olur. Tümör bağırsakta sınırlı ise salgılanan vazoalctif maddeler karaciğerde metabolize edilerek inaktive olurlar. Bu, oral yolla alman ilaçlardakine benzer bir “ilk geçiş” etkisidir. Bu sayede karsinoid sendrom hastaların sadece %10’dan azında meydana gelir ve metastatik hastalıkla yakından ilişkilidir.

mide-ve-kalin-bagirsak-kanseri-belirtileri-nelerdir--8225237

Gastrointestinal karsinoid tümörlerde en önemli prognostik faktör tümörün yerleşim gösterdiği bölgedir:
• Ön bağırsak karsinoid tümörleri, mide, duodenumun Treitz ligamanı proksimalinde kalan bölümü ve özo- fagusta bulunurlar. Nadiren metastaz yaparlar ve cerrahi yöntemle çıkarılarak tedavi edilirler. Nadir görülen duodenal gastrin üreten karsinoid tümörler, yani gastrinomalar, proton pompa inhibitörü tedavisi ile ilişkili bulunmuştur.
• Orta bağırsak karsinoid tümörleri jejunum ve ileumdam köken alırlar. Sıklıkla multipl olup, agresif bir gidiş sergilerler. Bu tümörlerde lokal invazyon derinliğinin fazla olması, boyutun büyük olması ve nekroz ve mitoz varlığı kötü prognoz işaretleridir.
• Arka bağırsak karsinoidleri, apendiks ve kolorektum kökenli olup, genelde insidental olarak tanı alırlar. Apen- dikstekiler herhangi bir yaşta görülebilir ve hemen hemen her zaman benigndir. Rektal karsinoid tümörler polipeptid hormon üretmeye eğilimlidir. Karın ağrısı ve kilo kaybı sebebi olup, nadiren metastaz yaparlar.

Gastrointestinal Stromal Tümör

Mideden çok çeşitli mezenkimal tümörler köken alabilirler. Bunların çoğu en çok benzedikleri hücre tipine göre isimlendirilir. Örneğin, düz kas tümörleri leiomyom ya da leiomyosarkom, sinir kılıfı tümörleri schwannom, tırnak yatağındaki ve diğer bölgelerdeki glomus cisimciklerine benzeyenler glomus tümörü adını alırlar. Oldukça nadir görülen bu tümörler burada konu edilmeyecekler. Gastrointestinal stromal tümör (GIST) batında en sık görülen mezenkimal tümördür. Bu tümörlerin yarıdan fazlası mideden köken alır.

Epidemiyoloji

GİSTler erkeklerde kadınlardan biraz daha sık görülür. Mide GİSTlerinin en sık rastlandığı yaşlar 60 civarı olup, bu tümörlerin ancak %10 kadarı 40 yaş civarında görülür.

Klinik Özellikler

GİST semptomları en başta kitle etkileri ya da mukozal ülserasyon nedeniyle meydana gelir. Lokalize mide GİSTleri için primer tedavi kitlenin cerrahi olarak tam çıkarılmasıdır. Prognozu belirleyen faktörler, tümör boyutları, mitotik indeks ve tümörün yerleşim bölgesidir. Mide GİSTleri ince bağırsak kaynaklı GİSTlerden daha az agresiftir. Çapı 5 cm’den küçük olan mide GİSTlerinde nüks ya da metastaz nadirdir. Ancak 10 cm’den büyük ve mitotik olarak aktif GİSTlerde nüks ve metastaza sık rastlanır. Cerrahisi mümkün olmayan kitlesi, nüksü ya da metastatik hastalığı olan hastalar c-KIT’in ve PDGFRA’nm tirozin kinaz aktivitesinin inhibitörü olan imatinibe cevap verir. Bu ajan aynı zamanda kronik myelojenik lösemilerde BCR-ABL kinaz aktivitesini baskılamada etkindir (Bölüm 11). Ne yazık ki, GİSTler en sonunda imatinibe dirençli hale gelir. Diğer kinaz inhibitörlerinin imatinibe dirençli hastalıkta kullanımı hala değerlendirilmektedir.

İNCE VE KALSN BAĞIRSAKLAR

İnce bağırsak ve kolon gastrointestinal kanal uzunluğunun büyük bir bölümünü oluştururlar. Bu organlar, besin ve sıvı transportunu etkileyen çok çeşitli hastalıkların görüldüğü bölgelerdir. Bu hastalıkların yarattığı aksaklıklar malabsorbsiyon ve diyareye neden olur. Bağırsaklar ayrıca immün sistemin gıdalar ve bağırsak mikroplarında bulunan çok çeşitli antijenler ile karşılaştığı başlıca bölgedir. Gerçekten de intestinal bakteriler insan vücudunda bulunan ökaryotik hücrelerin 10 katı daha fazladır. Bu nedenle ince bağırsağın ve kolonun sıklıkla enfeksiyöz ve inflamatuar olaylarda etkilenmesi şaşırtıcı değildir. Son olarak, kolon Batı toplumlarmdaki gastrointestinal neoplazilerin en sık görüldüğü bölgedir.

BAĞIRSAK TIKANMALARI

ince-bagirsak-kanserinin-tedavisi-nedir

Gastrointestinal kanal tıkanması herhangi bir seviyede olabilir. Ancak en sık olarak etkilenen bölge lümeni nispeten daha dar olduğu için ince bağırsaktır. Herniler, bağırsak yapışıklıkları, intıısusepsiyon ve volvulus mekanik tıkanmaların %80’ini oluşturur. Geri kalanı ise, tümörler ve enfarktüs nedeniyle meydana gelir. Bağırsak tıkanmasının klinik sonuçları; karın ağrısı, karın şişkinliği, kusma ve konstipasyondur. Mekanik tıkanma ya da şiddetli enfarktüs durumlarında genellikle cerrahi girişim gerekir.

Hirschsprung Hastalığı

Hirschsprung hastalığı yaklaşık 5000 canlı doğumda 1 görülür ve kolondaki sinir uyarı sistemindeki bir sorundan kaynaklanır. İzole ya da başka gelişimsel anomaliler ile birlikte görülür. Erkeklerde daha sık rastlanırken, kızlarda daha ağır seyretmeye eğilimlidir. Hastaların sıvı ve elektrolit dengesizlikleri, perforasyon ve peritonittir. Agangliyonik segmentin cerrahi yöntemle çıkarılması ve normal kolon ile rektum arasında anastomoz yapılması etkin tedavi yöntemi olmakla birlikte, hastaların normal bağırsak fonksiyonlarını ve kontinansı sağlaması yıllar alabilir.

Abdominal Herni

Periton boşluğunun duvarındaki herhangi bir zayıflık ya da defekt seroza ile kaplı peritonun fıtıklaşmasına neden olur. Buna herni kesesi (fıtık kesesi) adı verilir. Edinsel herniler en sık olarak anteriorda, inguinal ve femoral kanallarda, göbek deliğinde ya da iyileşmiş cerrahi yara yerlerinde meydana gelir. Bu bölgeler visseral organların fıtıklaşması (eksternal herniasyon) açısından önemlidir. En sık olarak bağırsak kıvrımları fıtıklaşır ancak, omentum bölümleri ya da kaim bağırsak da fıtıklaşabilir ve fıtık kesesinin içinde sıkışabilir. Kesenin boynundaki basınç venöz drenajı bozarak staza ve ödeme yol açar. Bu değişiklikler fıtıklaşan segmentin hacmini artırır ve sıkışmanın devamlılık kazanmasına, yani inkarserasyona neden olur. Zaman içinde arteryal ve venöz dolaşım bozulduğu, başka deyişle strangülasyon meydana gelir ve bu durum enfarktüs ile sonuçlanır.

BAĞIRSAĞIN DAMARSAL HASTALIKLARI

Gastrointestinal kanalın büyük bir bölümünün kanlanması çölyak, superior mezenterik ve inferior mezenterik arterler tarafından sağlanır. Bu damarlar bağırsak duvarına yaklaştıklarında superior ve inferior mezenterik arterler mezenterik arkadları meydana getirirler. Arkadlar arasındaki bağlantılar ile birlikte proksimal çölyak, distal pudental ve iliak dolaşımlar arasındaki kollateraller sayesinde ince bağırsak ve kolon bir arterden gelen beslenmenin yavaş ve progresif kaybını tolere edebilir. Herhangi bir ana damarın ani yetmezliği ise birkaç metrelik bağırsak segmentinin enfarktüsü ile sonuçlanır.

İskemik Bağırsak Hastalığı

Bağırsak duvarındaki iskemik hasar, muskülaris mukozadan daha derine inmeyen mukozal enfarktüsten, mukoza ve submukozanm mural enfarktüsüne ve bütün tabakaların etkilendiği transmural enfarktüse kadar dağişen bir çeşitliliğe sahiptir. Mukozal ve mural enfarktüsler sıklıkla akut ya da kronik hipöperfüzyona sekonder gelişirken, transmural enfarktüs genellikle akut vasküler tıkanma sonucu meydana gelir. Akut arteriyel tıkanmaların başta gelen sebepleri ağır ateroskleroz (mezenterik damarların kökünde daha sıktır), aort anevrizması, hiper- koagülasyon durumları, oral kontraseptif kullanımı ve kardiyak vejetasyonlardan ya da aortadaki ateromlardan kaynaklanan embolilerdir. intestinal hipoperfüzyon kalp yetmezliği, şok, dehidrasyon ya da vazokonstriktif ilaçlardan kaynaklanabilir. Poliarteritis nodoza, Henoch-Schönlein purpurası ya da Wegener granülomatozisi gibi sistemik vaskülitler de intestinal arterlerde hasar oluşturabilir. Mezenterik venöz tromboz da iskemik hastalığa yol açabilir, ancak sık değildir. Diğer nedenler arasında invaziv neoplaziler, siroz, portal hipertansiyon, travma ve portal drenajı bozan batın kitleleri sayılabilir.

Klinik Özellikler

İskemik bağırsak hastalığı, kalp ya da damarsal hastalığı olan yaşlı kişilerde meydana gelmeye eğilimlidir. Akut transmural enfarktüste tipik olarak ani ve şiddetli karın ağrısı ve hassasiyeti söz konusudur. Bazen bunlara bulantı, kusma, kanlı ishal ve melena eşlik eder. Bu klinik tablo, kan kaybı nedeniyle saatler içerisinde şoka ve vasküler kollapsa kadar ilerleyebilir. Peristaltik sesler azalmış ya da tamaman yok olmuştur. Musküler spazm batın duvarının tahta sertliğinde olmasına yol açar. Bu fiziksel belirtiler, akut apandisit, perfore ülser, akut kolesistit gibi diğer abdominal acil durumlarmkiler ile ortak olduğundan, bağırsak enfarktüsünün tanısı gecikebilir ya da atlanabilir. Bu durumun çok ciddi sonuçları olabilir. Mukozal bariyer zarar gördüğünde bakteriler dolaşıma girerler ve sepsis gelişebilir. Mortalite oranı %50’yi geçer. İskemik enteritin progresyonu altta yatan nedene ve hasarın şiddetine bağlıdır:

  • Mukozal ve mural enfarktüsler kendi başlarına ölümcül olmayabilirler. Ancak, vasküler akım yeniden sağlanmazsa ya da kronik hastalıkta olduğu gibi yeterli kol- lateral damar gelişimi olmazsa, mukozal ve mural enfarktüsler daha yaygın ve şiddetli olan transmural enfarktüse ilerleyebilir.

  • Kronik iskemi aralarda iyileşme dönemleri gösteren kanlı ishal ataklarına neden olarak inflamatuar bağırsak hastalıklarını taklit eder.

  • CMV enfeksiyonunda endotel hücrelerine viral tropizm olduğundan virüsün endotel hücrelerini enfekte etmesi nedeniyle iskemik gastrointestinal hastalık görülür. CMV enfeksiyonu immunsupresif tedavinin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir.

  • Radyasyon enterokoliti gastrointestinal kanala radyasyon uygulandığında ortaya çıkar. Epitelyal hasarın yanı sıra ortaya çıkan radyasyon nedenli vasküler hasar önemlidir ve bu nedenle iskemik hastalık benzeri değişiklikler ortaya çıkar. Klinik hikayenin yanında, stromada garip şekilli "radyasyon fibroblastları"nm bulunması etiyolojiyi belirleme açısından önemli ipuçlarıdır. Akut radyasyon enteritinde anoreksi, abdominal kramplar ve malabsorptif ishal görülürken, kronik radyasyon enteriti ya da koliti daha hafif belirtiler verir ve inflamatuar kolit şeklinde prezante olabilir.

  • Nekrotizan enterokolit ince ve kaim bağırsağın akut bir hastalığıdır ve transmural nekroz sebebi olabilir. Ne- onatallerin en sık rastlanan gastrointestinal acilidir. Özellikle prematüre ya da düşük doğum ağırlıklı bebeklerde görülen bu durum sıklıkla oral beslenme başladığında meydana gelir (Bölüm 6). Patogenezde iskemik hasarın da katkısı vardır.

  • Anjiodisplazi, malforme mukozal ve submukozal kan damarlarının varlığı ile karakterizedir. En sık olarak çekum ve sağ kolonda görülür ve genellikle altıncı dekadan sonra prezante olur. Yetişkin popülasyonda anjiodisplazi prevalansı %1’den az olmakla birlikte, şiddetli alt intestinal kanama ataklannm%20’sini oluşturur. Intestinal kanama kronik ve aralıklı ya da akut ve şiddetli olur. Patogenezi bilinmemektedir.

Hemoroidler

Hemoroidler genel popülasyonun %5’inde görülür. En basit tanımıyla, bunlar hemoroid pleksustaki yükselmiş venöz basıncı dengelemek için portal ve kaval sistemleri birbirine bağlayan dilate anal ve perianal kollateral damarlardır. Her ne kadar özofagus varislerinden daha sık ve daha az ciddi olsalar da bu lezyonlarm patogenezleri benzerdir. Hemoroid oluşumuna zemin hazırlayan faktörler konstipasyon ve intraabdominal ve venöz basıncı artıran ıkınma, gebelikteki venöz staz ve portal hipertansiyondur.

Klinik Özellikler

Hemoroidler ağrıya ve özellikle tuvalet kağıdında taze kan şeklinde görülen rektal kanamaya neden olurlar. Gebe kadınlar dışında 30 yaş öncesi nadiren görülürler. Hemoroidler portal hipertansiyon nedeniyle de ortaya çıkabilirler. Bu durumun çok ciddi sonuçları olabilir. Hemoroid kanamaları genellikle bir tıbbi aciliyet oluşturmazlar. Tedavi seçenekleri arasında, skleroterapi, lastik bant bağlaması, kızılötesi koagülasyon yer alır. Ağır olgularda hemoroidler hemoroidektomi operasyonu ile cerrahi olarak çıkarılırlar.

İSHALLİ HASTALIKLAR

Malabsorpsiyon İshali

Diyare (ishal), enfeksiyon, inflamasyon, iskemi, malabzorpsiyon ve beslenme yetersizlikleri gibi birçok bağırsak hastalığının ortak semptomudur. Bu bölümde, sıklıkla kronik diyare ile prezante olan malabsorpsiyon üzerinde durulmaktadır. Malabsorpsiyon, yağların, yağ ve suda eriyen vitaminlerin, proteinlerin, karbonhidratların, elektrolitlerin, minerallerin ve suyun emiliminin bozulması ile karakterizedir. Sekretuar (örn, kolera) ve eksüdatif (örn, inflamatuar bağırsak hastalığı) tip diyare ile giden diğer hastalıklar ayrı bölümlerde konu edilmektedir.

Kronik malabsorpsiyon kilo kaybı, iştahsızlık (anoreksi), batında şişkinlik, karın gurultusu ve kas kaybına neden olur. Malabsorpsiyonun karakteristik özelliği steatoredir. Dışkıda fazla miktarda yağ bulunması anlamına gelen steatorede, dışkı büyük miktarda, köpüklü, yapışkan, sarı ya da kil rengidir. Birleşik Devletler’de en sık olarak karşılaşılan kronik malabsorpsiyon hastalıkları, pankreas yetmezliği, çölyak hastalığı ve Crohn hastalığıdır, intestinal graft versus host hastalığı, allojenik hematopoietik kökhücre nakillerinden sonra karşılaşılan önemli bir malab- sorpsiyon ve diyare sebebidir. Çevresel enteropati (daha önceden tropikal şupru olarak biliniyordu.) gelişmekte olan ülkelerdeki bazı toplulukda yaygındır.
Diyare, dışkı miktarında, sıklığında ya da sıvısallığm- da artış olarak tanımlanır. Tipik olarak, günde 200 mL’den daha büyük hacimlerdedir. Daha şiddetli olgularda dışkı hacmi günde 14 L’yi geçebilir. Sıvı desteği olmazsa bu durum ölümle sonuçlanır. Ağrılı, kanlı ve daha küçük miktarda diyare dizanteri olarak adlandırılır. Diyare başlıca dört kategoriye ayrılır:

  • Sekretuar diyare, izotonik dışkı ile karakterizedir. Açlık sırasında da devam eder.

  • Ozmotik diyare, laktaz eksikliğinde görülür. Emilimi yapılamamış olan lumen içi maddelerin neden olduğu ozmotik basınca bağlıdır. Diyare sıvısı plazmadan 50 mOsm daha konsantredir. Bu tip diyare açlık sırasında hafifler.

  • Malabsorptif diyare, yetersiz besin emilimi nedeniyle meydana gelir ve steatore ile ilişkilidir. Açlık sırasında diyare düzelir.

  • Eksiıdatif diyare, inflamatuar hastalıklar nedeniyle meydana gelir. Açlık sırasında da devam eden pürü- lan kanlı dışkılama ile karakterizedir.

Malabsorpsiyon, besin emiliminin dört döneminden en az birinde meydana gelen aksaklıktan kaynaklanır: (1) protein, karbonhidrat ve yağların emilebilir formlarına parçalandığı intraluminal sindirim, (2) ince bağırsak mukozasının fırçamsı kenarında karbonhidratların disak- karidazlar tarafından, peptidlerin de peptidazlar tarafından hidrolizinin gerçekleştiği terminal sindirim, (3) besin maddelerinin, sıvı ve elektrolitlerin ince bağırsak epite- linden geçtiği ve işlem gördüğü transepitelyal sindirim ve (4) emilimi yapılmış olan lipidlerin lenfatik transportu.

Birçok malabsorpsiyon hastalığında bu aşamalardan herhangi birindeki aksaklık daha baskındır, ancak sorun genelde birden fazla aşamadadır. Sonuç olarak, malabsorpsiyon sendromları birbirlerine benzerler. Belirtileri ve bulguları diyare (besin malabsorpsiyonu ve fazla intestinal sekresyon nedeniyle), gaz çıkarma, karın ağrısı ve kilo kaybıdır. Vitaminlerin ve minerallerin yetersiz emilimi piridoksin, folat ya da B12 vitamini eksikliği nedeniyle anemi ve mukozit, K vitamini eksikliği nedeniyle kanama, kalsiyum, magnezyum ya da D vitamini eksikliği nedeniyle osteopeni, A ya da B12 vitamini eksikliği nedeniyle nöropati ile sonuçlanır. Çeşitli endokrin ve deri hastalıkları da görülebilir.

Kistik Fibrozis

Kistik fibrozisden ayrıntılı bir şekilde başka bir bölümde bahsedilmektedir. Sadece kistik fibrozis nedenli malabsorpsiyon burada konu edilmektedir. Epitelyal kistik fibrozis transmembran ileti düzenleyicinin (CFTR-cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) yokluğu nedeniyle, kistik fibrozisli hastalarda intestinal ve pankreatik duktal klor iyonu salgılaması hatalıdır. Bu hatadan dolayı, bikarbonat, sodyum ve su sekres- yonunda sorun vardır. Bu sorun lumen içi hidrasyon eksikliği ile sonuçlanır. Hidrasyon sorunu mekonyum ile- usa neden olur. Kistik fibrozisli yeni doğanların %10’unda mekonyum ileus görülür. İn utero dönemde pankreasta intraduktal tıkaçlar oluşmaya başlar. Bu durum, tıkanmalar ve hafif dereceli pankreasın kendi kendini sindirmesi ile sonuçlanır. Sonuçta ortaya çıkan ekzokrin pankreas yetmezliği hastaların %80’inden fazlasında görülür. Bu hastalarda besin emiliminin intraluminal dönemi yetersizdir ve çoğu hasta oral enzim desteği ile etkin şekilde tedavi edilebilmektedir.

Çölyak Hastalığı

Çölyak hastalığı, diğer adlarıyla çölyak şupru ya da glütene duyarlı enteropati, buğday, çavdar, arpa gibi gluten içeren tahılların alınması ile tetiklenen immün aracılı bir enteropatidir. Popülasyonları ağırlıklı olarak Avrupa kökenli beyazlardan oluşan ülkelerde çölyak hastalığı sık rastlanan bir hastalıktır. Tahmini prevalansi %0.5-1’dir. Çölyak hastalığının primer tedavisi, glutensiz diyettir. Çok zor bir diyet olmasına rağmen, çoğu hastada semptomatik iyileşme sağlar.

Klinik Özellikler

Çölyak hastalığı yetişkinlerde en sık olarak 30-60 yaşlar arasında görülür. Ancak birçok olguda atipik prezantasyon nedeniyle oldukça uzun süreler klinik olarak dikkati çekmez. Bazı hastalarda sessiz çölyak hastalığı vardır. Bu hastalarda seroloji pozitif olup, villus atrofisi vardır, ancak semptomlar yoktur. Bazı hastalarda ise latent çölyak hastalığı söz konusudur. Seroloji pozitiftir, ancak villus atrofisi yoktur. Semptomatik yetişkin çölyak hastalığında anemi (demir eksikliği ya da daha nadiren B12 vitamini ve folik asit eksikliği nedeniyle), ishal, karın şişkinliği ve halsizlik görülür.

Pediatrik çölyak hastalığı kız ve erkek çocuklarda eşit sıklıkla görülür ve 6-24 aylık çocuklarda (glütenin diyete girmesinden sonra) klasik semptomlarla prezante olur. Klasik semptomlar, huzursuzluk, karın şişkinliği, iştahsızlık (anoreksi), ishal, büyüme geriliği, kilo kaybı ve kas kaybıdır. Klasik olmayan semptomlar, hastalık daha büyük çocuklarda prezante olduğunda görülür. Bunlar karın ağrısı, bulantı, kusma, karın şişliği ve kabızlıktır. Karakteristik kaşıntılı büllü deri lezyonu olan dermatitis herpetiformis hastaların %10’unda rastlanan bir lezyondur. Lenfositik gastrit ve lenfositik kolit insidansı da daha yüksektir.

Noninvaziv serolojik testler genellikle biyopsiden önce yapılır. En duyarlı testler, doku transglutaminazma karşı gelişen IgA antikorlarının ya da deamide gliadine karşı gelişen IgA ya da IgG antikorlarının varlığıdır. Antiendomisyum antikorları ise özgündür, ancak diğer antikorlardan daha az duyarlıdır. HLA-DQ2 ya da HLA- DQ8’in yokluğu yüksek negatif prediktif değeri nedeniyle değerlidir, ancak sık rastlanan bu alellerin varlığı tanıyı doğrulama açısından yararlı değildir.

Çölyak hastalığı olan kişilerde malignite oranı normalden daha yüksektir. Çölyak hastalığı ile ilişkili en sık kanser intraepitelyal T lenfositlerinin agresif bir tümörü olan enteropati ilişkili T hücreli lenfomaâvc. İnce bağırsak adenokarsinomu da daha sık görülür. Glutensiz diyete rağmen karın ağrısı, ishal ve kilo kaybı gibi semptomlar varsa, kanser ya da glutensiz diyete yanıtsızlık gelişimi olan refrakter şuprıı olasılıkları değerlendirilmelidir. Diğer taraftan, yineleyen semptomların en sık sebebi olan glutensiz diyete uyumsuzluk da akılda bulundurulması gereken bir konudur. Çölyak hastası olan birçok kişi diyet sınırlamalarına uyarak sağlıklı bir yaşam sürdürüyor ve bu hastalıkla ilişkisiz nedenlerden ölüyor.

Çevresel (Tropikal) Enteropati

Çevresel enteropati terimi, büyüme gelişme geriliği ve bağırsak fonksiyonlarında aksaklıklar ile giden bir sendromu tanımlamaktadır. Bu hastalık gelişmekte olan ülkelerde, örneğin Gambia gibi Sahra-altı Afrika ülkelerinde, Kuzey Avustralya’daki aborjin nüfusta, Güney Amerika ve Asya’da bazı toplumlarda, Brezilya , Guatemala, Hindistan, Pakistan’daki bazı fakir bölgelerde sıktır. Eskiden tropikal enteropati ya da tropikal şupru adı verilen çevresel enteropati tüm dünyada tahminen 150 milyondan fazla çocuğu etkileyen önemli bir hastalıktır. Her ne kadar malnütrisyon hastalığın patogenezinde rol oynasa da, tropikal enteropati de denilen bu hastalıkta destek gıdalar ya da vitamin ve mineral destekleri tam olarak düzelme sağlamak için yeterli değildir. Hayatın ilk 2-3 yılında meydana gelen tekrarlayan ishal atakları önemli ölçüde çevresel enteropati ile ilişkilidir. Bu ülkelerde endemik olan birçok patojen ishal ataklarıyla ilişkili olsa da tek bir enfeksiyöz ajan belirlenememiştir. İnce bağırsak biyopsi örnekleri olguların oldukça küçük bir bölümünde incele- nebilmektedir. Histolojik özellikler enfeksiyöz enteritten çok ağır çölyak hastalığının özellikleriyle benzerlik gösterir. Hipotezlerden bir tanesi tekrarlayan ishallerle, mukoza hasarı, malnütrisyon, enfeksiyon ve inflamasyon döngüsünün yerleştiğini öne sürmektedir. Çevresel enteropati için kabul gören diagnostik kriterler eksik olduğundan, bu hipotez kabul görmemektedir. Bu antite primer olarak fiziksel ve zihinsel büyüme gelişme değerlendirmesiyle epidemiyolojik olarak tanınmaktadır.

Laktaz (Disakkaridaz) Eksiklikliği

Laktaz da dahil olmak üzere disakkaridazlar, villuslarda- ki absorptif epitel hücrelerinin fırçamsı kenar membranında yerleşim gösterirler. Defekt biyokimyasal olduğundan biyopsiler özelliksizdir. İki tip laktaz eksikliği vardır:

  • Konjenital laktaz eksikliği otozomal resesif bir hastalık olup, laktazı kodlayan gendeki bir mutasyondan kaynaklanır. Nadir görülen bu hastalıkta süt içildikten sonra patlayıcı ishal şeklinde sulu köpüklü dışkılama ve karın şişkinliği olur. Süt ve süt ürünlerine maruz kalma sonlandırıldığmda semptomlar yok olur.

  • Edinsel laktaz eksikliği laktaz gen ekspresyonunun down regülasyonu sonucu ortaya çıkar ve özellikle Amerikan yerlilerinde, Afrikalı Amerikalılarda ve Çinlilerde sıktır. Gastrointestinal kanalda laktaz down re- gülasyonu çocukluk çağı sonrası meydana gelir. Bu durum bir bakıma, tarihte mandıra hayvancılığına başlanmadan önceki çağlarda, çocuklar anne sütünü bıraktıktan sonra artık laktaza gereksinim duymayacakları gerçeğinin bir yansıması olabilir. Edinsel laktaz eksikliği bazen viral ya da bakteriyal enterik enfeksiyonlar ile ilişkili olarak kendini gösterebilir.

Abetalipoproteinemi

Abetalipoproteinemi trigliseridden zengin lipoproteinlerin salgılanamaması ile karakterize otozomal resesif bir hastalıktır. Nadir olmasına rağmen, malabsorpsiyona yol açan transepitelyal transport defekti örneği olarak burada konu edilmektedir. Mikrozomal trigliserid transfer proteini mutasyonu nedeniyle enterositler lipoproteinleri ve serbest yağ asitlerini hücre dışına atamazlar. Sonuç olarak, monogliseridler ve trigliseridler epitel hücresi içinde birikir. Özellikle yağlı bir yemekten sonra, ince bağırsak hücrelerinde lipid vakuolleri görülür ve bunlar oil red O gibi özel boyalar ile boyanabilir. Abetalipoproteinemi kendini infantil dönemde gösterir ve klinik tablo büyüme gelişme geriliği, ishal ve steatoreyi içerir. Esansiyel yağ asitlerinin emiliminin de yapılamaması yağda eriyen vitaminlerin eksikliğine yol açar. Plazma membranlarmdaki lipid defektleri nedeniyle periferik kan yaymalarında akantositik eritrositler (mahmuz hücreleri) görülür.

İritabl Bağırsak Sendromu

İritabl bağırsak sendromu (IBS) kronik ve tekrarlayan karın ağrısı, şişkinlik ve dışkılama alışkanlıklarında ishal ve kabızlık şeklinde değişkenlik ile karakterizedir. Patogenezi tam olarak açıklanamamış olsa da, psikolojik stres, diyet ve anormal gastrointestinal motilite ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Semptomlar gerçektir, ancak çoğu IBS hastasında makroskopik ve mikroskopik hiçbir anomali yoktur. Bu nedenle, tanı klinik semptomlara dayanılarak konulur. İBS tipik olarak 20-40 yaş arasında kendini gösterir ve kadınlarda belirgin şekilde daha sıktır. Tanısal kriterlerdeki çeşitlilik nedeniyle insidansm belirlenmesi zordur, fakat gelişmiş ülkelerde bildirilen prevalans oranlan tipik olarak %5-10 arasındadır. İshalli hastalarda mikroskopik kolit, çölyak hastalığı, giardiazis, laktoz intoleransı, ince bağırsakta bakteriyel overgrowth, safra tuzu malabsorpsiyonu, kolon kanseri ve inflamatuar bağırsak hastalığı dışlanmalıdır (Her ne kadar inflamatuar bağırsak hastalığı olan hastalarda İBS sık görülse de). İBS’nin prognozu semptomların süresi ile yakından ilişkilidir. Semptom süresi uzadıkça hastalığın düzelme olasılığı azalır.

Mikroskopik Kolit

Mikroskopik kolit terimi iki antiteyi kapsamaktadır: Kollajenöz kolit ve lenfositik kolit. Her iki idiyopatik hastalık da kilo kaybına yol açmayan kronik, kanamasız, sulu ishal ile kendini gösterir. Primer olarak, orta yaşlı ya da yaşlı kadınlarda görülen kollajenöz kolit subepitelyal alanda yoğun bir kollajen tabakası, intraepitelyal lenfosit artışı ve lamina propriada mikst inflamatuar hücre infiltrasyonu ile karakterizedir. Lenfositik kolit histolojik olarak benzer özelliktedir, fakat subepitelyal kollajen tabakası normal kalınlıktadır ve intraepitelyal lenfosit miktarı çok daha fazla, beş kolon epitel hücresine bir T lenfositi oranının çok üstündedir. Lenfositik kolit, çölyak hastalığının yanı sıra, tiroidit, artrit ve otoimmun ya da lenfositik gastrit gibi otoimmun hastalıklar ile ilişkilidir.

Graft Versus Host Hastalığı

Graft versus host hastalığı allojenik hematopoietik kök hücre naklinden sonra meydana gelir. Çoğu olguda ince bağırsak ve kolon tutulumu olur. Her ne kadar graft versus host hastalığı donör T hücrelerinin alıcını epitel hücrelerindeki antijenleri hedef alması nedeniyle meydana gelse de, tipik özellik olarak lamina propriayı infiltre eden lenfositler seyrektir. Epitelyal, özellikle kript epitel hücrelerindeki apoptoz en sık görülen histolojik bulgudur. Intestinal graft versus host hastalığı sıklıkla sulu ishal şeklinde kendini gösterir.

Enfeksiyöz Enterokolit

Enterokolit, ishal, karın ağrısı, acil dışkılama ihtiyacı, perianal rahatsızlık, inkontinans ve kanama gibi çok çeşitli belirtiler ve bulgular ile kendini gösterir. Bu küresel sorun, gelişmekte olan ülkelerde günde 12.000’den fazla çocuk ölümünden, tüm dünyada ise 5 yaş altındaki çocuk ölümlerinin yarısından sorumludur. Enterotoksije- nik Escherichia coli gibi bakteriyel enfeksiyonlar sık olsa da en sık görülen patojenler yaşa, beslenmeye, konağın bağışıklık durumuna ve çevresel etkilere göre değişkenlik gösterir. Örneğin, kolera salgınları, halk sağlığı gereklerinin yetersiz olması sonucu ya da doğal afetler (örn, 2010 yılındaki Haiti depremi) ya da savaşlar nedeniyle sağlık koşullarının kötü olduğu bölgelerde çıkar. Sıklıkla enterik virüslerin neden olduğu pediatrik enfeksiyöz ishal, ağır dehidrasyon ve metabolik asidoza neden olabilir. Bazı bakteriyel enterokolit etkenlerinin epidemiyolojisi ve klinik özellikleri gösterilmektedir. Bakteriyel, viral ve parazitik enterokolitlerden örnekler aşağıda konu edilmektedir.

Kolera

Koleraya neden olan Vibrio cholerae organizmaları, virgül şeklinde gram negatif bakterilerdir. Kolera, Hindistan ve Bangladeş’te Ganj Vadisi’nde tarih boyunca endemiktir. V cholerae kirli içme suyu ile bulaşır. Ancak yiyecekler ile de geçebilir. Hatta deniz ürünleri ile ilişkili nadir olgular da vardır. Vibrio bakterisi sıcak havada hızla ürediği için hastalık çoğu iklimlerde belirgin mevsimsel bir varyasyon gösterir. Rezervuar olan hayvanlar sadece kabuklu deniz hayvanları ve planktondur. Nispeten, çok az V. cholerae serotipi patojeniktir, fakat diğer Vibrio türleri de hastalık sebebi olabilir.

Klinik Özellikler

Çoğu enfekte kişi asemptomatiktir ya da hafif bir diyare vardır. Ağır hastalığı olanlarda ise 1-5 günlük bir inkü- basyon döneminden sonra ani başlayan sulu diyare ve kusma söz konusudur. Dışkılama hızı saatte 1 L’ye ulaşabilir. Bu durum dehidrasyon, hipotansiyon, elektrolit dengesizlikleri, kas krampları, şok, bilinç kaybı ve ölüme yol açabilir. Ölümlerin büyük bir çoğunluğu hastalığın başlamasından sonra ilk 24 saat içerisinde gerçekleşir. Ağır kolera olgularında ölüm oram tedavisiz %50-70 olmakla birlikte, sıvı replasmanı sayesinde hastaların %99’undan daha fazlası kurtarılabilir.

Campylobacter Enterokoliti

Campylobacter jejuni, gelişmiş ülkelerde en sık rastlanan enterik patojen bakteridir ve seyahat ishalinin önemli bir etkenidir. Çoğu enfeksiyon yeterince pişirilmemiş tavuk yenmesi ile ilişkilidir. Ancak pastörize edilmemiş süt ve kirli sular nedeniyle salgınlar çıkabilir.

Klinik Özellikler

Sadece 500 adet C. jejuni organizmasının bile alınması hastalığa yol açabilir. Sekiz günlük bir inkübasyon süresinden sonra, akut ya da influenza benzeri bir prodro- mun ardından gelişen sulu ishal başlıca özelliğidir. Dizanteri hastaların %15-50’sinde gelişir. Hastalar klinik olarak iyileştikten sonra 1 ay ya da daha uzun süre boyunca bakteri yaymaya devam ederler. Hastalık kendiliğinden geçtiğinden genellikle tedavi gerekmez. Campylobacter kolitinin histolojik özellikleri spesifik olmadığından tanı gayta kültürü ile konur.

Shigellosis

Shigella organizmaları, kapsül içermeyen, hareketli olmayan, gram negatif fakültatif anaeroblardır. Bilinen tek rezervuarı insan olan Shigella en sık kanlı ishal nedenlerinden biridir. Tüm dünyada her yıl 165 milyon olgu olduğu tahmin edilmektedir. Bakteri fekal-oral yol ile ya da kon- tamine su ve yiyeceklerin alınması ile kolaylıkla geçer. Enfektif doz 100 mikroorganizmadan daha azdır ve hastalığın akut fazında gayta her gramında 109 organizma içermektedir.

Birleşik Devletler ve Avrupa’da, kreşlerdeki çocuklar, göçmen işçiler, gelişmekte olan ülkelere yolculuk edenler ve bakımevlerinde yaşayanlar en sık etkilenen kişilerdir. Shigella ilişkili enfeksiyonların ve ölümlerin çoğu 5 yaş altı çocuklarda olur. Shigella, endemik olduğu ülkelerde tüm pediatrik ishallerin yaklaşık %10’undan, ishal nedenli ölümlerin ise %75’inden sorumludur.

Klinik Özellikler

İnkübasyon süresi olan 1-7 günlük bir süreden sonra, Shigella yaklaşık 6 günlük ateş, ishal ve karın ağrısı ile karak- terize kendiliğinden iyileşen bir hastalığa yol açar. En baştaki sulu ishal hastaların yaklaşık %50’sinde ilerleyip dizanterik döneme girer. Yapısal semptomlar 1 aya kadar uzayabilir. Yetişkinlerin küçük bir bölümünde subakut prezantasyon görülebilir. Antibiyotik tedavisi klinik seyri ve organizmanın dışkıyla atıldığı süreyi kısaltır. Ancak, antidiyare ilaçları kontraendikedir, çünkü bu ilaçlar semptom süresini uzatarak bakterinin temizlenmesini geciktirirler.

Shigella enfeksiyonunun komplikasyonları ender görülür. Bunlar arasında, steril artrit, üretrit ve konjunktivitten oluşan bir triad olan reaktif artrit sayılabilir. Bu daha çok 20-40 yaş arası HLA-B27 pozitif erkekleri etkiler. Tipik olarak enterohemorajik Escherichia coli (EHEC) ile ilişkili olan hemolitik üremik sendrom, Shiga toksini salgılayan shigella enfeksiyonundan sonra da görülebilir.

Escherichia coli

Sağlıklı gastrointestinal kanalda kolonize olan gram negatif basil Escherichia coli’nin çoğu patojenik değildir. Fakat bir alt grup insanda hastalık yapar. Bu grup morfoloji, patogenez mekanizması ve in vitro davranışına göre sınıflandırılır. Burada patojenik mekanizmaları özetleyeceğiz:
• Enterotoksijenik E. coli (ETEC) organizmaları seya- hatçi ishalinin başlıca nedenidir ve fekal-oral yolla bulaşır. Kolera toksinine benzer ısıya duyarlı bir toksin (LT) ve ısıya dayanıklı bir toksin (ST) eksprese eder. LT’nin cAMP yükselmelerine yol açmasına benzer şekilde ST de intrasellüler cGMP’yi yükseltir.
• Enterohemorajik E. coli (EHEC) organizmaları 0157: H7 ve non-0157:H7 olarak iki serotipe ayrılır. Gelişmiş ülkelerdeki E. coli 0157:H7 salgınları yeterince pişirilmemiş sığır kıyması, süt ve sebzeler ile ilişkilidir. Her iki 0157:H7 ve non-0157:H7 serotipi de Shiga benzeri toksin üretir ve dizanteri sebebi olabilirler. Ayrıca hemolitik üremik sendroma da yol açabilirler. (Bölüm 13).
• Enteroinvasiv E. coli (EIEC) organizmaları bakteriyolojik olarak Shigella’ya benzerler ancak toksin üretmezler. Gastrointestinal kanal hücrelerini invaze ederler ve kanlı ishale sebep olurlar.
• Enteroagregatif E. coli (EAEC) organizmaları yapışma fimbriaları ile enterositlere yapışırlar. LT ve Shiga benzeri toksin salgılasalar da verdikleri histolojik hasar minimaldir.

Salmonellozis

Gram negatif basillerden Enterobacteriaceae ailesinin bir üyesi olan Salmonella türü ikiye ayrılır. Tifonun etken ajanı olan Salmonella typhi ve gastroenterite yol açan non-tifoid Salmonella suşları. Tifo dışı Salmonella enfeksiyonu genellikle Salmonella enteritidis nedenli olup, Birleşik Devletler’de her yıl 1 milyondan fazla olgudan ve 2000 ölümden sorumludur. Prevalansı başka birçok ülkede daha yüksektir. Enfeksiyon en sık olarak küçük çocuklarda ve yaşlılarda görülür. İnsidansm en yüksek olduğu dönem yaz ve sonbahar aylarıdır. Geçiş genellikle kontamine yiyecekler, özellikle de çiğ ya da az pişmiş kırmızı et, beyaz et, yumurta ve süt ile olur.

Tifo

Bağırsak ateşi (enterik ateş) olarak da adlandırılan tifo, Salmonella typhi ve Salmonella paratyphi’nin etken olduğu bir hastalıktır. Tüm dünyada her yıl 30 milyon kişiyi etkiler. Endemik bölgelerde S. typhi enfeksiyonu daha sıktır. Çocuklar ve adolesan yaştakiler daha sık olarak etkilenirler. S. paratyphi ise daha çok turistlerde ve gelişmiş ülkelerde yaşayanlarda görülür. Salmonella typhi ve Salmonella paratyphi’nin tek rezervuarı insandır. Geçiş kontamine yiyecek ve sular ile ya da kişiden kişiye olur. Safra kesesi kolonizasyonu, safra taşları ve kronik taşıyıcılık ile ilişkili olabilir.

Akut enfeksiyonda, kısa bir asemptomatik dönemden sonra bakteremi ve ateşli grip semptomlarının ardından, iştahsızlık, karın ağrısı, karın şişkinliği, bulantı, kusma ve kanlı ishal görülür. Organizmaların kan kültüründe saptandığı ve antibiyotik tedavisinin hastalığın daha da ilerlemesine engel olabildiği dönem bu dönemdir. Bu tedavi yapılmazsa, 2 haftaya kadar uzayan yüksek ateş ve apandisiti taklit eden batm hassasiyetinin görüldüğü febril dönem başlar. Gül lekeleri olarak adlandırılan eritemli makülopapüler lezyonlar göğüs ve karında görülür. Sistemik yayılım, ensefalopati, meninjit, nöbetler, en- dokardit, pnömoni ve kolesistit gibi ekstraintestinal komplikasyonlara yol açar. Özellikle orak hücreli anemi hastaları Salmonella osteomyelitine duyarlıdır.

S. enteritidis gibi S. typhi ve S. paratyphi de M hücreleri tarafından alınır ve sonra alttaki lenfoid dokuda bulunan mononükleer hücreler tarafından fagosite edilirler. Enfeksiyon, terminal ileumdaki Peyer plaklarının büyüyüp 8 cm’ye kadar çapa sahip plato benzeri yükseltiler haline gelmesine yol açar. Mukozanın dökülmesi ile- umun uzun ekseni boyunca uzanan oval ülserlerin oluşumunaneden olur. Ancak, S. Enteritidis’ten farklı olarak, S. typhi ve S. paratyphi lenfatik ve kan damarları ile yayılabilir. Bu, bölgeyi drene eden ve bakteri içeren fagositlerin toplandığı lenf nodlarınm reaktif hiperplazisine yol açar. Buna ek olarak, dalak büyür ve yumuşar. Soluk kırmızı pulpa, oblitere folliküler bölgeler ve belirgin fagosit hiperplazisi vardır. Karaciğerde, kemik iliğinde ve lenf nodlarmda makrofaj agregatları içeren tifoid nodül adı verilen küçük parenkimal nekroz odakları vardır.

Psödomembranöz Kolit

Genellikle Clostridium difficile’nin neden olduğu psödomembranöz kolit, antibiyotik ilişkili kolit ya da antibiyotik ilişkili ishal olarak da bilinir. Bu isimler, ishalin antibiyotik tedavisi sonrası gelişmesi nedeniyle verilmiştir ve ishal C. difficile nedeniyle değil, Salmonella, C. perfringens type A, ya da S. aureus nedeniyle de meydana gelebilir. Ancak, enterotoksin üreten son iki organizma gıda zehirlenmesine neden olan organizmalardır. Bunlar psödomembran yapmazlar. Normal kolonik mikrobial floranın antibiyotikler nedeniyle zarar görmesi C. difficile’nin fazla üremesine fırsat tanır. C. difficile tarafından salınan toksin, Rho gibi küçük GTPazlarm ribozlanmasma neden olarak, epitel hücre iskeletinin hasar görmesine, sıkı bağlantı bariyerinin kaybına, sitokin salınımına ve apoptoza yol açar.

438CE59900000578-4824972-image-a-79_1503708639452

Rotavirus

Enkapsüle rotavirüs, her jul 140 milyon insanı enfekte eder ve 1 milyon ölümden sorumludur. Bu nedenle rotavirüs, tüm dünyada ağır çocukluk dönemi ishalinin ve ishal nedenli ölümlerin en sık nedenidir. 6-24 ay arası yaştaki çocuklar en duyarlı gruptur. Hayatın ilk 6 ayında korunma, büyük olasılıkla anne sütünde rotavirüse karşı antikorların bulunması sayesinde sağlanır. İlk iki yıldan sonraki korunma ise, ilk enfeksiyondan sonra gelişen bağışıklık sayesindedir. Hastanelerde ve kreşlerde salgınlar sıktır ve enfeksiyon kolayca yayılır. Enfeksiyonun meydana gelebilmesi için gereken en az enfektif inokulum, sadece 10 viral partiküldür. Rotavirüs, seçici olarak matür (absorptif) enterositleri enfekte eder ve hasarlar. Villus yüzeyi immatür sekretııar hücrelerle yenilenir. Fonksiyonel kapasitedeki bu değişim, absorptif fonksiyonların kaybı ve su ve elektrolit sekresyonu ile sonuçlanır. Bu duruma, tam olarak absorbe edilememiş besinlerin neden olduğu ozmotik ishal de eşlik eder. Norovirüs gibi, rotavirüs de kısa bir inkübasyon döneminden sonra birkaç günlük kusma ve sulu ishal ile kendini gösteren enfeksiyona neden olur. Artık aşısı olduğundan, rotavirüs enfeksiyonun epidemiyolojisi değişmeye başlamıştır. Bilinmeyen nedenlerle, oral rotavirüs aşıları, en çok ihtiyacın duyulduğu gelişmekte olan ülkelerde daha az etkindir.

Parazitik Hastalık

Virüsler ve bakteriler, Birleşik Devletler’de en baskın enterik patojenler olsa da, parazitik hastalıklar ve protozoa enfeksiyonları dünya nüfusunun yarıdan fazlasını kronik ya da reküran olarak etkilemektedir. İnce bağırsak 20’ye yakın sayıda parazit tipine ortam oluşturabilir. Bunlar arasında, yuvarlak kurtlar Ascaris ve Strongylo- ides; kancalı kurtlar ve kılkurdu; yassı kurtlar ve şerit kurtlar dahil olmak üzere cestodlar, trematodlar ya da kan kurtları ve protozoa sayılabilir.

Ascaris lumbricoides: Bu nematod insandan insana fe- kal-oral kontaminasyon nedeniyle tüm dünyada 1 milyardan fazla insanı enfekte etmektedir. Sindirilen yumurtaları bağırsaklarda açılır ve larvalar intestinal mukozayı geçer. Buradan splanknik dolaşım ile karaciğere giderler ve karaciğer abseleri oluştururlar. Sonra sis- temik dolaşım yoluyla akciğere giderek Ascaris pnö- monitine yolaçarlar. Bu durumda larvalar trakeadan yukarıya ilerleyerek yutulurlar ve matüre olup yetişkin kurt halini alacakları bağırsaklara yeniden gelirler.

  • Strongyloides: Strongyloides larvaları fekal materyal ile kontamine olmuş toprakta yaşarlar ve yaralanmamış sağlam deriyi penetre edebilirler. Akciğerler yoluyla trakeaya giderler ve yutulup bağırsaklarda matüre olarak yetişkin kurda dönüşürler. Yumurta ya da larva dönemlerini insan vücudu dışında geçiren diğer bağırsak kurtlarından farklı olarak, Strongyloides yumurtaları bağırsaklarda açılabilir ve larvaları açığa çıkarak mukozayı penetre eder. Bu şekilde bir otoenfeksiyon kısır döngüsü oluştururlar. Sonuçta Strongyloides enfeksiyonu, hayat boyu devam eder. İmmunsuprese kişilerde ağır enfeksiyonlar gelişebilir.

Necator americanus ve Ancylostoma duodenale: Bu kancalı kurtlar tüm dünyada 1 milyardan fazla kişiyi enfekte ederler ve ciddi morbidite nedenidirler. Enfeksiyon, larvanın deriyi penetre etmesiyle başlar. Akciğerlerde bir miktar gelişim gösterdikten sonra larvalar trakea boyunca yukarı ilerleyip yutulurlar. Duodenu- ma geldiklerinde larva matüre olur ve yetişkin kurt mukozaya tutunur, kan emip üremeye başlar. Kan kurtları, gelişmekte olan ülkelerde demir eksikliği anemisinin başta gelen nedenlerindendir.

Giardia lamblia: Giardia duodenalis ya da Giardia intesti- ııalis de denilen bu flagellalı protozoa, insanda en sık görülen parazitik enfeksiyondan sorumludur. Fekal materyalle kontamine olmuş su ve yiyeceklerle yayılır. Enfeksiyon, 10 adet gibi oldukça az sayıda kistin yutulmasıyla meydana gelebilir. Kistler klora dayanıklı olduklarından Giardia organizmaları filtre edilmeyen su kaynaklarının kullanıldığı bölgelerde endemiktir. Midenin asidik ortamında kist açılır ve trofozoitler serbest kalırlar. Sekretuar IgA ve mukozal IL-6 cevabı Giardia enfeksiyonlarının temizlenmesinde önemlidir, immunsuprese, agamma globulinemik ya da beslenme bozukluğu olan kişiler sıklıkla etkilenirler. Giardia başlıca yüzey antijeni olan değişken yüzey proteinini sürekli değiştirerek immün sistem tarafından temizlenmekten kurtulur ve aralıklı olarak semptom vererek aylarca ya da yıllarca kalır. Giardia enfeksiyonu, laktaz gibi fırçamsı kenar enzimlerinin ekspresyonunu azaltır, mikrovillus hasarına ve ince bağırsak epitel hücrelerinde apoptoza neden olur. Giardia trofozoidleri invaziv değildir, duodenum biyopsilerinde karakteristik armut şekilleri sayesinde tanınırlar. Giardiazis klinik olarak akut ya da kronik ishal ile karakterize olup, malabsorpsiyona yol açar.

BAĞIRSAĞIN İNFLAMATUAR HASTALIKLARI

Sigmoid Divertikülit

Genelde divertiküler hastalık, kolon mukoza ve submu- kozasınm edinsel psödodivertiküler keseleşmeleri anlamına gelmektedir. Bu tür kolonik divertiküller, 30 yaşından genç kişilerde nadir olarak görülür. Ancak 60 yaşı geçmiş yetişkin Batı popülasyonlarmda prevalansı %50’ye ulaşmaktadır. Divertiküller genellikle multipldir ve bu durum divertikiilozis olarak adlandırılır. Bu hastalık Japonya’da ve endüstriyelleşmemiş ülkelerde muhtemelen diyete bağlı faktörler nedeniyle çok daha az görülür.

Klinik Özellikler

Divertiküler hastalığı olan çoğu kişide hastalık hayat boyu asemptomatik kalır. Bu kişilerin yaklaşık %20’sinde ise tekrarlayan kramp şeklinde ağrılar, devamlı alt batın rahatsızlığı, kabızlık ve ishal görülür. Uzun süreli çalışmalar, divertiküllerin erken dönemde regrese olabileceği gibi, zaman içinde sayıca arttığım ve boyutlarının büyüdüğünü göstermiştir. Yüksek lif içerikli diyetin bu progres- yonu önleyip önlemediği ya da divertikülitten koruyup korumadığı kesin olarak bilinmemektedir. Divertikülit gelişse bile, sıklıkla spontan olarak ya da antibiyotik tedavisinden sonra iyileşir ve az sayıdaki hastada cerrahi girişim gerekir.

KOLON POLİPLERİ VE NEOPLASTİK HASTALIKLARI

En sık olarak kolonda görülen polipler, özofagus, mide ve ince bağırsakta da bulunabilirler. Sapı olmayanlar sesil olarak adlandırılırlar. Sesil polipler büyürken, polipe komşu hücrelerin proliferasyonu ve polibin yaptığı luminal çıkıntının traksiyon etkisi nedeniyle sap oluşabilir. Saplı polipler pedünküllü olarak adlandırılırlar, intestinal polipler genelde non-neoplastik ve neoplastik olarak ikiye ayrılır. En sık görülen neoplastik polip, kansere dönüşme riski taşıyan adenomdur. Non-neoplastik kolon polipleri, inflamatuar, hamartomatöz ve hiperplastik olarak sınıflandırılırlar.

İnflamatuar Polipler

Soliter rektal ülser serıdromunun bir parçasını oluşturan polip, saf inflamatuar olan lezyonlara bir örnektir. Hastalar rektal kanama, mukus akıntısı ve anterior rektal duvarda inflamatuar lezyondan oluşan klinik triad ile prezante olurlar. Altta yatan neden anorektal sfinkterin gevşeme sorunudur. Bu durum, anterior rektal çıkıntıda keskin bir açı yaratarak, yüzeydeki rektal mukozada tekrarlayan abrasyona ve ülserasyona neden olur. Kronik hasar ve iyileşme döngüsü, inflamasyonlu ve reaktif mukozal dokudan meydana gelen polipoid kitle oluşumuna yol açar.

Hamartomatöz Polipler

Hamartomatöz polipler sporadik olarak ya da çeşitli genetik ve edinsel sendromların bir komponenti olarak meydana gelir. Daha önce de bahsedildiği gibi, hamartomlar, polibin geliştiği bölgede normalde bulunan matür hücre tiplerinden meydana gelen tümör benzeri disorganize büyümelerdir. Hamartomatöz polipozis sendromları nadir görülür, ancak intestinal ve ekstraintestinal sonuçları, ve aile bireylerini tarama gereği nedeniyle bunları tanımak önemlidir.

Jüvenil Polipler

Jüvenil polip, en sık görülen polip tipidir. Sporadik ya da sendromik olarak gelişirler. Yetişkinlerde görülen sporadik formu bazen, özellikle de yoğun inflamatuar infilt- rasyon varlığında, inflamatuar polip adım alır. Jüvenil poliplerin büyük bir bölümü 5 yaşından küçük çocuklarda görülür. Jüvenil polipler karakteristik olarak rektumda lokalizedirler ve çoğu rektal kanamayla kendini gösterir. Bazı olgularda prolaps olur ve polip anal sfinkterden dışarı doğru uzanır. Sporadik jüvenil polipler genellikle soliterdir, ancak otozomal dominant jüvenil polipozis send- romu olan kişilerde, sayıları 3 ile 100 arasında değişir. Jüvenil polipoziste polip ülserasyonu nedeniyle meydana gelen kanamayı kontrol altına alabilmek için kolektomi gerekebilir. Bu poliplerin çok az bir kısmında (bunların çoğu sendrom ile ilişkilidir) displazi gelişir. Jüvenil polipozis sendromunda kolon adenokarsinomu gelişimi riski yüksektir.

Hiperplastik Polipler

Kolonun hiperplastik polipleri, tipik olarak hayatın altıncı ve yedinci dekadlarmda sıkça görülen epitelyal proliferasyonlardır. Hiperplastik poliplerin patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak bu lezyonlarm oluşumunun, epitelyal hücre döngüsünün yavaşlamasından ve yüzey epitel hücrelerinin dökülmesindeki gecikmeden, böylece goblet hücrelerinin birikiminden kaynaklandığı düşünülmektedir. Her ne kadar bu lezyonlar malignite potansiyeli taşımasa da, histolojik olarak benzer lezyonlar olan ve malignite potansiyeli taşıyan sesil serrated adenomlardan ayırıcı tanısının yapılması gereklidir.

Adenomlar

Gastrointestinal kanaldaki herhangi bir neoplastik kitlesel lezyon mukozal çıkıntı ya da polip oluşturabilir. En sık görülen ve klinik olarak en önemli neoplastik polipler, kolorektal adenokarsinonılann çoğuna kaynaklık eden benign polipler olan kolon adenomlandvc. Yine de çoğu ade- nom adenokarsinoma ilerlemez. Kolorektal adenomlar epitelde displazi varlığı ile karakterizedirler. Bu lezyonlar, sıklıkla pedünküllü küçük poliplerden büyük boyutlarda sesil lezyonlara kadar değişkenlik gösterirler. Cinsiyetler arası fark yoktur. Batı dünyasında yaşayan, 50 yaş ve üstü yetişkinlerin yaklaşık %50’sinde adenom mevcuttur. Bu polipler kolorektal kanser öncülü olduklarından, Birleşik Devletler’de 50 yaşından itibaren tüm yetişkinlere tarama amaçlı kolonoskopi yapılması güncel yaklaşımdır. Aile hikayesi olan ki şilerde daha erken yaşta kolon kanseri gelişme riski nedeniyle, bu kişiler akrabalarının tanı aldığı yaştan 10 yıl daha erken yaşta tarama programına alınırlar. Adenomlar Asya ülkelerinde daha az sıklıkla görülürken, bu ülkelerde Batı tipi beslenme ve hayat tarzı yaygınlaştıkça, (kolorektal adenokarsinomun artan insidansma paralel olarak) adenom sıklığı da artmaktadır.